Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister (Traumamodul)

Dokumentationsmodule des DIVI-Notaufnahmeprotokolls zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
–Traumamodul–

Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister (Traumamodul)

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt

Version:	1.23
Datum:	13. Oktober 2017
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015-2017: HL7 Deutschland e. V.

Anna-Louisa-Karsch-Str. 2

10178 Berlin

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
1.01	04.05.2017	Abstimmung	Deutschland
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1.20	06.07.2017	Abgestimmt	Deutschland
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1.21	07.07.2017	Abgestimmt	Deutschland
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1.22	27.07.2017	Abgestimmt	Deutschland
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1.23	13.10.2017	Abgestimmt	Deutschland
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Kontributoren
	Dr. Dominik Brammen, AKTIN Projekt	Magdeburg
	Dr. Dominik Brammen, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg	Magdeburg
	Prof. Dr. Rainer Röhrig, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg	Oldenburg
	Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein	Krefeld
	TMF e.V.	Berlin
	Universität Witten/ Herdecke	Witten/ Herdecke
	HL7 Deutschland e. V.	Köln

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters" (AKTIN, ) zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Disclaimer

Disclaimer

• Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
• Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkte oder indirekte Schäden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Dieser Leitfaden basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Danksagung

Das Projekt ist BMBF gefördert, Förderkennzeichen 01KX1319B.

Einleitung

Rationale

Verbundforschungsprojekt "AKTIN"

Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters

Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existieren keine bundesweiten Daten. Außer stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien sind keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden. Eine Verbesserung der medizinischen Versorgung der geschätzt über 21 Millionen Notfallpatienten pro Jahr durch Versorgungsforschung, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Gesundheitssurveillance sind daher aktuell im Bereich der innerklinischen Notfallmedizin kaum möglich. Mit dem Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, sollen die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet werden.

Vorarbeiten

Die Basis des Projektes ist das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Datensatz mit dazugehörigem Papierprotokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können ist der Aufbau einer dezentralen IT-Infrastruktur geplant. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt. In dem Projekt soll mit anonymisierten Daten gearbeitet werden.

Zielsetzung

Im Rahmen des Projekts sollen die Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters auf der Basis von CDA definiert werden. Den Anfang machte das CDA-Dokument für das so genannte Basismodul, welches auf der Grundlage des zugehörigen Datensatzes erstellt und abgestimmt wird. Nunmehr ist auch das Traumamodul fertiggestellt.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Struktureller Aufbau

Die Sektion Notaufnahmeprotokoll hat einen modularen Datensatz entwickelt. Das AKTIN-Projekt setzt die Entwicklung der Sektion Notaufnahmeprotokoll als CDA-Dokumente um. Neben den Modulen

• Basis,
• Konsil und
• Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

• Trauma
• Anästhesie
• Neurologie.

Die Module sollen allesamt als CDA-Dokumente abgebildet werden. Zunächst liegen diese für das Basismodul und das hier vorliegende Traumamodul vor. Für die weiteren Module wurden zumindest die Datensätze übernommen, weitere CDA-Spezifikationen könnten folgen.

Der Datensatz / das Szenario des Traumamodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

• HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
• HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus"
• IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

• HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, January 2016
• HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, May 2017, HL7 Normative Ballot
• HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
• CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

• Kardinalität, Konformität [1]
• NullFlavor [2]

hingewiesen.

• Erläuterungen zur CDA-XML-Repräsentation im Basismodul [3]

Teilweise wurden Templates und Value Sets doppelt angelegt: eine Version enthielt SNOMED-CT-Codes (deren Erhebung und Evaluation im Rahmen des Projekts zum wissenschaftlichen Teil gehörten), eine zweite Version war frei von SNOMED-CT-Codes. Erstere sind allesamt mit dem Status deprecated versehen und dienen nur der wissenschaftlichen Evaluation. Letztere sind die für die Implementierung zu verwendenden Versionen.

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

• zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
• dem Patienten
• dem Ersteller (Autor)
• der Organisation die das Dokument verwaltet
• die Dienstleistung/Behandlung.

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über alle Module

Modul	LOINC-Kode	Beschreibung
Basis	68552-9	Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil	11488-4	Consult note
Überwachung	53576-5	Personal health monitoring report Document
Trauma	74198-3	Trauma Summary registry report
Anästhesie	34750-0	Anesthesiology Note
Neurologie	34905-0	Neurology Note

Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen. Bisher liegt neben der Spezifikation für das Traumaodul auch das Basismodul vor.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht.

Document  Trauma Summary CDA document (1.2.276.0.76.10.1021) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  CDA recordTarget (nnar) (1.2.276.0.76.10.2032) Header  Patientenidentifikation (1.2.276.0.76.10.90024) Header  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Dienstleistung/Behandlung (Trauma) (1.2.276.0.76.10.2042) Section  Unfallereignis (1.2.276.0.76.10.3068) Entry  Injury Event Detail (1.2.276.0.76.10.4088) Entry  Trauma Injury Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4089) Entry  Traumatic Injury Observation (1.2.276.0.76.10.4092) Entry  Injury Severity Score Body Region Observation (1.2.276.0.76.10.4168) Entry  Injury Severity Observation (1.2.276.0.76.10.4167) Entry  Injury Cause Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4090) Entry  Primary Injury Cause Observation (1.2.276.0.76.10.4095) Entry  Safety Equipment Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4091) Entry  Safety Equipment Used Observation (1.2.276.0.76.10.4096) Entry  Pre-trauma ASA score (1.2.276.0.76.10.4169) Section  Präklinik (Episode) (1.2.276.0.76.10.3069) Entry  PreHospital Encounter Entry (1.2.276.0.76.10.4097) Entry  Prehospital Encounter Response Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4099) Entry  Prehospital Encounter Response Unit Scene Arrival Observation (1.2.276.0.76.10.4163) Entry  Prehospital Encounter Response Unit Scene Departure Observation (1.2.276.0.76.10.4164) Entry  Transportation Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4100) Entry  Alarmierungszeit Rettungsmittel (1.2.276.0.76.10.4098) Entry  Vital Sign Observations Organizer (1.2.276.0.76.10.4101) Entry  Atemfrequenz (1.2.276.0.76.10.4030) Entry  Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.10.4031) Entry  Sauerstoffpartialdruck (1.2.276.0.76.10.4251) Entry  Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.10.4032) Entry  Herzfrequenz (1.2.276.0.76.10.4033) Entry  Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.10.4034) Entry  Pupillenweite (1.2.276.0.76.10.4046) Entry  Pupillenreaktion (1.2.276.0.76.10.4047) Entry  Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.10.4035) Entry  Schmerz (1.2.276.0.76.10.4036) Entry  Endtidales CO2 (1.2.276.0.76.10.4103) Entry  Intoxications Observations Organizer (1.2.276.0.76.10.4102) Entry  Intoxication Alcohol Drug Observation (1.2.276.0.76.10.4104) Entry  FAST Befunde (1.2.276.0.76.10.4105) Entry  FAST Befunde freie Flüssigkeit (1.2.276.0.76.10.4134) Entry  Prehospital procedures performed Organizer (1.2.276.0.76.10.4106) Entry  HWS Immobilisation (1.2.276.0.76.10.4107) Entry  Endotracheale Intubation (1.2.276.0.76.10.4108) Entry  Supraglottische Atemwegshilfe (1.2.276.0.76.10.4109) Entry  Chirurgische Atemwegssicherung (1.2.276.0.76.10.4110) Entry  Thoraxdrainage (1.2.276.0.76.10.4111) Entry  Sauerstoffapplikation (j/n) (1.2.276.0.76.10.4112) Entry  Periphervenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4113) Entry  Zentralvenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4114) Entry  Arterieller Zugang (1.2.276.0.76.10.4115) Entry  Intraossärer Zugang (1.2.276.0.76.10.4116) Entry  Defibrillation (1.2.276.0.76.10.4118) Entry  Blutstillung (1.2.276.0.76.10.4119) Entry  Frakturbehandlung (1.2.276.0.76.10.4120) Entry  Beckengurt (1.2.276.0.76.10.4121) Entry  Analgosedierung (1.2.276.0.76.10.4122) Entry  Thermoprotektion (1.2.276.0.76.10.4123) Entry  Herzdruckmassage (1.2.276.0.76.10.4117) Entry  Kristalloide Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4125) Entry  Kolloidale Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4126) Entry  Small-volume Gabe (1.2.276.0.76.10.4252) Entry  Katecholamine (1.2.276.0.76.10.4127) Entry  Tranexamsäure (1.2.276.0.76.10.4128) Section  Körperliche Untersuchung (1.2.276.0.76.10.3072) Section  Klinik (Episode) (1.2.276.0.76.10.3073) Entry  Hospital Care Episode Encounter (1.2.276.0.76.10.4133) Entry  Inpatient Hospital Encounter Detail Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4136) Entry  Relevant Blood Loss (1.2.276.0.76.10.4137) Entry  Endtidales CO2 (1.2.276.0.76.10.4103) Entry  FAST Befunde (1.2.276.0.76.10.4105) Entry  FAST Befunde freie Flüssigkeit (1.2.276.0.76.10.4134) Entry  Bildgebende Befunde (1.2.276.0.76.10.4135) Section  Schockraum (Episode) (1.2.276.0.76.10.3071) Entry  Emergency Room Encounter Entry (1.2.276.0.76.10.4129) Entry  Emergency Room procedures performed Organizer (1.2.276.0.76.10.4130) Entry  HWS Immobilisation (1.2.276.0.76.10.4107) Entry  Endotracheale Intubation (1.2.276.0.76.10.4108) Entry  Supraglottische Atemwegshilfe (1.2.276.0.76.10.4109) Entry  Chirurgische Atemwegssicherung (1.2.276.0.76.10.4110) Entry  Thoraxdrainage (1.2.276.0.76.10.4111) Entry  Sauerstoffapplikation (j/n) (1.2.276.0.76.10.4112) Entry  Periphervenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4113) Entry  Zentralvenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4114) Entry  Arterieller Zugang (1.2.276.0.76.10.4115) Entry  Intraossärer Zugang (1.2.276.0.76.10.4116) Entry  Defibrillation (1.2.276.0.76.10.4118) Entry  Blutstillung (1.2.276.0.76.10.4119) Entry  Frakturbehandlung (1.2.276.0.76.10.4120) Entry  Beckengurt (1.2.276.0.76.10.4121) Entry  Analgosedierung (1.2.276.0.76.10.4122) Entry  Thermoprotektion (1.2.276.0.76.10.4123) Entry  Herzdruckmassage (1.2.276.0.76.10.4117) Entry  Kristalloide Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4125) Entry  Kolloidale Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4126) Entry  Small-volume Gabe (1.2.276.0.76.10.4252) Entry  Katecholamine (1.2.276.0.76.10.4127) Section  Aufnahmelabor (1.2.276.0.76.10.3074) Entry  Laboratory Results Organizer (1.2.276.0.76.10.4138) Entry  pH (1.2.276.0.76.10.4139) Entry  Base Excess (1.2.276.0.76.10.4140) Entry  Sauerstoffpartialdruck (1.2.276.0.76.10.4251) Entry  Hb (1.2.276.0.76.10.4141) Entry  Thrombozytenzahl (1.2.276.0.76.10.4142) Entry  Quick (1.2.276.0.76.10.4144) Entry  aPTT (1.2.276.0.76.10.4145) Entry  INR (1.2.276.0.76.10.4146) Entry  Fibrinogen (1.2.276.0.76.10.4147) Entry  Ionisiertes Kalzium (1.2.276.0.76.10.4148) Entry  Ethanol (Plasma) (1.2.276.0.76.10.4149) Entry  ROTEM (1.2.276.0.76.10.4150) Entry  ROTEM EXTEM-CT (1.2.276.0.76.10.4151) Entry  ROTEM EXTEM-MCF (1.2.276.0.76.10.4152) Entry  ROTEM A10 FIBTEM (1.2.276.0.76.10.4153) Section  Antikoagulation (1.2.276.0.76.10.3075) Entry  Antikoagulans (1.2.276.0.76.10.4154) Section  Notfalleingriffe (1.2.276.0.76.10.3076) Entry  Hirndruckentlastung (1.2.276.0.76.10.4155) Entry  Laminektomie (1.2.276.0.76.10.4156) Entry  Thorakotomie (1.2.276.0.76.10.4157) Entry  Laparotomie (1.2.276.0.76.10.4158) Entry  Revaskularisation (1.2.276.0.76.10.4159) Entry  Embolisation (1.2.276.0.76.10.4160) Entry  Beckenstabilisierung (1.2.276.0.76.10.4161) Entry  Stabilisierung Extremitäten (1.2.276.0.76.10.4162) Section  Imaging Results (1.2.276.0.76.10.3078) Section  Abschlussdiagnosen (Trauma) (1.2.276.0.76.10.3077) Entry  Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) (1.2.276.0.76.10.4048) Entry  Problem Observation (Abschlussdiagnose) (1.2.276.0.76.10.4049) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

• Document Level Templates
• Header Level Templates
• Section Level Templates (Abschnitte)
• Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.

CDA Document Level Templates

Trauma Summary CDA document

Id	1.2.276.0.76.10.1021	Gültigkeit	2016‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label	v1
Name	TraumaSummaryCDAdocument	Anzeigename	Trauma Summary CDA document
Beschreibung	Informationen im Rahmen des AKTIN Traumamoduls als CDA Dokument
Kontext	Pfadname /
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 18 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90005 Inklusion CDA title DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90007 Inklusion CDA confidentialityCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2032 Inklusion CDA recordTarget (nnar) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2033 Inklusion CDA author DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2034 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2042 Inklusion Dienstleistung/Behandlung (Trauma) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3068 Containment Unfallereignis DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3069 Containment Präklinik (Episode) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3072 Containment Körperliche Untersuchung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3077 Containment Abschlussdiagnosen (Trauma) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07) Version: Template 1.2.276.0.76.10.1015 (2014‑09‑18) Version: Template 1.2.276.0.76.10.1019 (2016‑06‑01)
Beispiel	Beispiel <ClinicalDocument>   <!-- CDA Header -->   <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="1.2.276.0.76.10.1021"/>  <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/>  <code code="74198-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Trauma Summary registry report"/>  <effectiveTime value="20160908123456"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>     <!-- .. -->   </recordTarget>  <author>     <!-- .. -->   </author>  <custodian>     <!-- .. -->   </custodian>  <participant>     <!-- .. -->   </participant>  <!-- CDA Body -->   <component>     <structuredBody>       <component>         <!-- .. -->       </component>    </structuredBody>  </component></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (Tra...ent) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M (Tra...ent) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1021 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:code CE 1 … 1 M (Tra...ent) @code CONF 1 … 1 F 74198-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)   Beispiel <title>Trauma Summary registry report 2016-09-08 12:34:56</title> hl7:title ST 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (Tra...ent)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M (Tra...ent) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M (Tra...ent)   aktin-data​element2016(1)-15  Patient  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(2)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2014.1-b @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:patientRole 1 … 1 (Tra...ent) @classCode 0 … 1 F PAT Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 R (Tra...ent)   aktin-data​element2015(2)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2016(1)-7835  Patienten ID im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-766  Patienten ID im Traumaregister  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t   Beispiel eGK Nummer als Patientenidentifikation <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/> hl7:addr AD 0 … 1 (Tra...ent)   aktin-data​element2014(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:telecom TEL 0 … * (Tra...ent) hl7:patient 1 … 1 R (Tra...ent) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19620219"/></patient> hl7:name PN 1 … * R (Tra...ent)   aktin-data​element2016(1)-851  Patientenname im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.2-b hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R (Tra...ent)   aktin-data​element2016(1)-856  Patientengeschlecht im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.2-b   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS 1 … 1 R (Tra...ent)   aktin-data​element2015(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2016(1)-861  Geburtsdatum im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2014.1-b Eingefügt 1 … * M von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC) hl7:author 1 … * M (Tra...ent) @typeCode 0 … 1 F AUT hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:assignedAuthor 1 … 1 M (Tra...ent) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R (Tra...ent) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Tra...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Tra...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M (Tra...ent) @typeCode 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Tra...ent) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Tra...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Tra...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * (Tra...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:id II 1 … * R (Tra...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Tra...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Tra...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Tra...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Tra...ent) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2042 Dienstleistung/Behandlung (Trauma) (DYNAMIC) hl7:documentationOf 1 … 1 M (Tra...ent) @typeCode 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (Tra...ent) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:performer 0 … 1 R (Tra...ent) wo [@typeCode='PRF']   aktin-data​element2016(1)-469  Unterschrift Traumaleader  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:functionCode CE 1 … 1 M (Tra...ent) @code CONF 1 … 1 F LA18712-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Tra...ent) @classCode 1 … 1 F ASSIGNED   Beispiel <assignedEntity classCode="ASSIGNED">   <id nullFlavor="NA"/>  <assignedPerson>     <name>Dr. No T. Fall</name>  </assignedPerson></assignedEntity> hl7:id II 1 … 1 R (Tra...ent) @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:assigned​Person 1 … 1 R (Tra...ent) hl7:name PN 1 … 1 R Name (Tra...ent) hl7:performer 0 … * R (Tra...ent) wo [@typeCode='SPRF']   aktin-data​element2016(1)-12  Schockraumteam  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @typeCode 1 … 1 F SPRF   Beispiel <performer typeCode="SPRF">   <assignedEntity>     <id nullFlavor="NA"/>    <functionCode code="ANAE" codeSystem="1.2.276.0.76.5.86" displayName="Anästhesist"/>    <assignedPerson>       <name>Dr. Anasthesia Narkos</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></performer> hl7:functionCode CE 1 … 1 M (Tra...ent)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.86 Notaufnahmeteam (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Tra...ent) @classCode 1 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R (Tra...ent) @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:assigned​Person 1 … 1 R (Tra...ent) hl7:name PN 1 … 1 R Name (Tra...ent)   aktin-data​element2016(1)-590  Notaufnahmeteam: sonstiges Teammitglied  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-586  Notaufnahmeteam: Anästhesie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-588  Notaufnahmeteam: Radiologie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-587  Notaufnahmeteam: Chirurgie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-591  Notaufnahmeteam: MTRA  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-589  Notaufnahmeteam: Notaufnahmepersonal  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t hl7:component (Tra...ent) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:structuredBody (Tra...ent) @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3068 Unfallereignis (DYNAMIC) (Tra...ent) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '74209-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3069 Präklinik (Episode) (DYNAMIC) (Tra...ent) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '74207-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3072 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC) (Tra...ent) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '29545-1' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3073 Klinik (Episode) (DYNAMIC) (Tra...ent) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '74211-4' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3077 Abschlussdiagnosen (Trauma) (DYNAMIC) (Tra...ent) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '78322-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true

CDA Header Level Templates

CDA recordTarget (nnar)

Id	1.2.276.0.76.10.2032	Gültigkeit	2014‑09‑17 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDArecordTargetnnar	Anzeigename	CDA recordTarget (nnar)
Beschreibung	Patient
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 19 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-15  Patient  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2014(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2016(1)-856  Patientengeschlecht im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(2)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2016(1)-851  Patientenname im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2016(1)-861  Geburtsdatum im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2014(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(2)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.2-b
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1015 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v1) 2014‑09‑18 1.2.276.0.76.10.1019 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v2) 2016‑06‑01 1.2.276.0.76.10.1021 Inklusion Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90024 Inklusion Patientenidentifikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 (2005‑09‑07) Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2001 (2013‑07‑10)
Beispiel	Beispiel <recordTarget>   <patientRole>     <id root="2.16.840.1.113883.2.4.6.3" extension="100202020"/>    <addr use="H">       <streetAddressLine>Raiffeisenstr. 30</streetAddressLine>      <postalCode>39112</postalCode>      <city>Magdeburg</city>    </addr>    <telecom value="tel:++493916367866"/>    <patient>       <name>         <given>Jan</given>        <family>Schmitz</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19620219"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (CDA...nar)   aktin-data​element2016(1)-15  Patient  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(2)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2014.1-b @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:patientRole 1 … 1 (CDA...nar) @classCode 0 … 1 F PAT Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 R (CDA...nar)   aktin-data​element2015(2)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2016(1)-7835  Patienten ID im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-766  Patienten ID im Traumaregister  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t   Beispiel eGK Nummer als Patientenidentifikation <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/> hl7:addr AD 0 … 1 (CDA...nar)   aktin-data​element2014(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:telecom TEL 0 … * (CDA...nar) hl7:patient 1 … 1 R (CDA...nar) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19620219"/></patient> hl7:name PN 1 … * R (CDA...nar)   aktin-data​element2016(1)-851  Patientenname im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.2-b hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R (CDA...nar)   aktin-data​element2016(1)-856  Patientengeschlecht im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.2-b   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS 1 … 1 R (CDA...nar)   aktin-data​element2015(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2016(1)-861  Geburtsdatum im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2014.1-b

CDA author

Id	1.2.276.0.76.10.2033	Gültigkeit	2014‑09‑17 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDAauthor	Anzeigename	CDA author
Beschreibung	Autor des Dokuments
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 2 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1015 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v1) 2014‑09‑18 1.2.276.0.76.10.1019 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v2) 2016‑06‑01 1.2.276.0.76.10.1021 Inklusion Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 (2005‑09‑07) Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2002 (2013‑07‑10)
Beispiel	Beispiel <author>   <time value="20131020"/>  <assignedAuthor>     <id extension="HCP89567" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.1.997788"/>    <assignedPerson>       <name>         <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>The World's Best Vaccination Service Delivery Location</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author 1 … * M (CDA...hor) @typeCode 0 … 1 F AUT hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M (CDA...hor) hl7:assignedAuthor 1 … 1 M (CDA...hor) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R (CDA...hor) hl7:assigned​Person 0 … 1 (CDA...hor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (CDA...hor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (CDA...hor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (CDA...hor) hl7:name ON 1 … 1 M (CDA...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (CDA...hor) hl7:addr AD 0 … 1 (CDA...hor)

CDA custodian

Id	1.2.276.0.76.10.2034	Gültigkeit	2014‑09‑17 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDAcustodian	Anzeigename	CDA custodian
Beschreibung	Mit der Verwaltung des Dokuments betraute Organisation
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1015 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v1) 2014‑09‑18 1.2.276.0.76.10.1019 Inklusion Emergency medicine Note CDA document (v2) 2016‑06‑01 1.2.276.0.76.10.1021 Inklusion Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.104 (2005‑09‑07) Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2003 (2013‑07‑10)
Beispiel	Beispiel <custodian>   <assignedCustodian>     <representedCustodianOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.997788"/>      <name>Städtisches Klinikum München GmbH</name>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian 1 … 1 M (CDA...ian) @typeCode 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (CDA...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 0 … 1 (CDA...ian) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (CDA...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (CDA...ian) hl7:telecom TEL 0 … * (CDA...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (CDA...ian)

CDA informationRecipient

Id	1.2.276.0.76.10.2005	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	CDA informationRecipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>       <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>         <streetAddress>Mühlenweg 1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient 0 … * (Hea...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R (Hea...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

Dienstleistung/Behandlung (Trauma)

Id	1.2.276.0.76.10.2042	Gültigkeit	2017‑04‑20 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDADocumentationOfTrauma	Anzeigename	Dienstleistung/Behandlung (Trauma)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 8 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-590  Notaufnahmeteam: sonstiges Teammitglied  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-586  Notaufnahmeteam: Anästhesie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-588  Notaufnahmeteam: Radiologie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-469  Unterschrift Traumaleader  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-587  Notaufnahmeteam: Chirurgie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-591  Notaufnahmeteam: MTRA  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-589  Notaufnahmeteam: Notaufnahmepersonal  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-12  Schockraumteam  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Inklusion Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2027 (2014‑08‑25)
Beispiel	Beispiel <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent classCode="ACT" moodCode="EVN">     <performer typeCode="PRF">       <functionCode code="LA18712-2" displayName="Primary patient caregiver-at scene" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>      <assignedEntity classCode="ASSIGNED">         <id nullFlavor="NA"/>        <assignedPerson>           <name>Dr. No T. Fall</name>        </assignedPerson>      </assignedEntity>    </performer>    <performer typeCode="SPRF">       <functionCode code="ANAE" codeSystem="1.2.276.0.76.5.86" displayName="Anästhesist"/>      <assignedEntity classCode="ASSIGNED">         <id nullFlavor="NA"/>        <assignedPerson>           <name>Dr. Anasthesia Narkos</name>        </assignedPerson>      </assignedEntity>    </performer>    <performer typeCode="SPRF">       <functionCode code="CHIR" codeSystem="1.2.276.0.76.5.86" displayName="Chirurg"/>      <assignedEntity classCode="ASSIGNED">         <id nullFlavor="NA"/>        <assignedPerson>           <name>Dr. B. Schnitt</name>        </assignedPerson>      </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf (CDA...uma) @typeCode 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (CDA...uma) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:performer 0 … 1 R (CDA...uma) wo [@typeCode='PRF']   aktin-data​element2016(1)-469  Unterschrift Traumaleader  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:functionCode CE 1 … 1 M (CDA...uma) @code CONF 1 … 1 F LA18712-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (CDA...uma) @classCode 1 … 1 F ASSIGNED   Beispiel <assignedEntity classCode="ASSIGNED">   <id nullFlavor="NA"/>  <assignedPerson>     <name>Dr. No T. Fall</name>  </assignedPerson></assignedEntity> hl7:id II 1 … 1 R (CDA...uma) @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:assigned​Person 1 … 1 R (CDA...uma) hl7:name PN 1 … 1 R Name (CDA...uma) hl7:performer 0 … * R (CDA...uma) wo [@typeCode='SPRF']   aktin-data​element2016(1)-12  Schockraumteam  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @typeCode 1 … 1 F SPRF   Beispiel <performer typeCode="SPRF">   <assignedEntity>     <id nullFlavor="NA"/>    <functionCode code="ANAE" codeSystem="1.2.276.0.76.5.86" displayName="Anästhesist"/>    <assignedPerson>       <name>Dr. Anasthesia Narkos</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></performer> hl7:functionCode CE 1 … 1 M (CDA...uma)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.86 Notaufnahmeteam (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (CDA...uma) @classCode 1 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R (CDA...uma) @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:assigned​Person 1 … 1 R (CDA...uma) hl7:name PN 1 … 1 R Name (CDA...uma)   aktin-data​element2016(1)-590  Notaufnahmeteam: sonstiges Teammitglied  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-586  Notaufnahmeteam: Anästhesie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-588  Notaufnahmeteam: Radiologie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-587  Notaufnahmeteam: Chirurgie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-591  Notaufnahmeteam: MTRA  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-589  Notaufnahmeteam: Notaufnahmepersonal  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t

CDA Section Level Templates

Abschlussdiagnosen (Trauma)

Id	1.2.276.0.76.10.3077	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	EDdiagnosistrauma	Anzeigename	Abschlussdiagnosen (Trauma)
Beschreibung	Section: Abschlussdiagnosen, Todesursache (Trauma)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3077
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-4710  Abschlussdiagnosen  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Containment Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4048 Containment Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3077"/>  <code code="11301-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="ED diagnosis"/>  <title>Abschlussdiagnosen / Todesursache</title>  <text>     <list>       <item ID="diag-1">Abschlussdiagnosen: Fraktur Schienbein links</item>      <item ID="diag-compl">Diagnostik vor Aufnahme ICU komplett: Ja</item>    </list>    <paragraph ID="cod">Organversagen</paragraph>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (EDd...uma)   aktin-data​element2016(1)-4710  Abschlussdiagnosen  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (EDd...uma) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3077 hl7:code CE 1 … 1 M (EDd...uma) @code CONF 1 … 1 F 78322-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (EDd...uma)   CONF Elementinhalt muss "Abschlussdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Abschlussdiagnosen / Todesursache" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (EDd...uma) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4048 Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) (DYNAMIC) (EDd...uma) wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Antikoagulation

Id	1.2.276.0.76.10.3075	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Anticoagulationnote	Anzeigename	Antikoagulation
Beschreibung	Section: Antikoagulation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3075
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-7823  Antikoagulation  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4154 Containment Antikoagulans DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3075"/>  <code code="34856-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Evaluation and management of anticoagulation note"/>  <title>Antikoagulation</title>  <text>     <list>       <item>Antikoagulation: Nein</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ant...ote)   aktin-data​element2016(1)-7823  Antikoagulation  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Ant...ote) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3075 hl7:code CE 1 … 1 M (Ant...ote) @code CONF 1 … 1 F 34856-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Ant...ote)   CONF Elementinhalt muss "Antikoagulation" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Ant...ote) hl7:entry 1 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4154 Antikoagulans (DYNAMIC) (Ant...ote) wo [hl7:substanceAdministration] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Aufnahmelabor

Id	1.2.276.0.76.10.3074	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Relevantdiagnostictestslaboratorydata	Anzeigename	Aufnahmelabor
Beschreibung	Section: Aufnahmelabor
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3074
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-16  Aufnahmelabor  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4138 Containment Laboratory Results Organizer DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3074"/>  <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests &or laboratory data"/>  <title>Aufnahmelabor</title>  <text>     <list>       <item>pH</item>      <item>Base Excess</item>      <item>Hb</item>      <item>Thrombozytenzahl</item>      <item>Thrombelastogramm</item>      <item>Quick</item>      <item>aPTT</item>      <item>INR</item>      <item>Fibrinogen</item>      <item>ionisiertes Kalzium </item>      <item>Ethanol (Plasma)</item>      <item>ROTEM</item>      <item>ROTEM Uhrzeit</item>      <item>ROTEM EXTEM-CT</item>      <item>ROTEM EXTEM-MCF</item>      <item>ROTEM FIBTEM A10</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rel...ata)   aktin-data​element2016(1)-16  Aufnahmelabor  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Rel...ata) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3074 hl7:code CE 1 … 1 M (Rel...ata) @code CONF 1 … 1 F 30954-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Rel...ata)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmelabor" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Rel...ata) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4138 Laboratory Results Organizer (DYNAMIC) (Rel...ata) wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '11502-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Imaging Results

Id	1.2.276.0.76.10.3078	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ImagingResults	Anzeigename	Imaging Results
Beschreibung	Section: Bildgebende Befunde
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3078
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-635  Ergebnisse der Bildgebung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-7820  Ergebnisse Bildgebung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3078"/>  <code code="19005-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Imaging study"/>  <title>Bildgebende Befunde</title>  <text>     <list>       <!-- ... -->     </list>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ima...lts)   aktin-data​element2016(1)-7820  Ergebnisse Bildgebung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Ima...lts) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3078 hl7:code CE 1 … 1 M (Ima...lts) @code CONF 1 … 1 F 19005-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Ima...lts)   CONF Elementinhalt muss "Bildgebende Befunde" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Ima...lts)   aktin-data​element2016(1)-635  Ergebnisse der Bildgebung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t

Klinik (Episode)

Id	1.2.276.0.76.10.3073	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Clincalepisode	Anzeigename	Klinik (Episode)
Beschreibung	Section: Klinische Episode
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3073
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-6190  Klinik  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 6 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Containment Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4133 Containment Hospital Care Episode Encounter DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3071 Containment Schockraum (Episode) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3074 Containment Aufnahmelabor DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3075 Containment Antikoagulation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3076 Containment Notfalleingriffe DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3078 Containment Imaging Results DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3073"/>  <code code="74211-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency department+Hospital Summary of episode note"/>  <title>Klinik (Episode)</title>  <text>     <list>       <item>Relevanter gefühlter Blutverlust: Nein</item>      <item>Endtidales CO2: ?</item>      <item>FAST: -</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry>  <component>     <!-- .. -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Cli...ode)   aktin-data​element2016(1)-6190  Klinik  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Cli...ode) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3073 hl7:code CE 1 … 1 M (Cli...ode) @code CONF 1 … 1 F 74211-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Cli...ode)   CONF Elementinhalt muss "Klinik (Episode)" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Cli...ode) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4133 Hospital Care Episode Encounter (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:encounter [hl7:code [(@code = 'IMP' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3071 Schockraum (Episode) (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '74211-4' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3074 Aufnahmelabor (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '30954-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3075 Antikoagulation (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '34856-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3076 Notfalleingriffe (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '78322-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3078 Imaging Results (DYNAMIC) (Cli...ode) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '19005-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true

Körperliche Untersuchung

Id	1.2.276.0.76.10.3072	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PhysicalfindingsNarrative	Anzeigename	Körperliche Untersuchung
Beschreibung	Section: Körperliche Untersuchung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3072
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-470  Körperliche Untersuchung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-7825  Körperliche Untersuchung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Containment Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3072"/>  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/>  <title>Körperliche Untersuchung</title>  <text>(hier folgt ein Text der der Körperliche Untersuchung entspricht)</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Phy...ive)   aktin-data​element2016(1)-7825  Körperliche Untersuchung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Phy...ive) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3072 hl7:code CE 1 … 1 M (Phy...ive) @code CONF 1 … 1 F 29545-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Phy...ive)   CONF Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Phy...ive)   aktin-data​element2016(1)-470  Körperliche Untersuchung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t

Notfalleingriffe

Id	1.2.276.0.76.10.3076	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Surgeryprocedurenote	Anzeigename	Notfalleingriffe
Beschreibung	Section: Notfalleingriffe
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3076
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-2000  Notfalleingriffe  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 8 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4155 Containment Hirndruckentlastung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4156 Containment Laminektomie DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4157 Containment Thorakotomie DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4158 Containment Laparotomie DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4159 Containment Revaskularisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4160 Containment Embolisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4161 Containment Beckenstabilisierung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4162 Containment Stabilisierung Extremitäten DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3076"/>  <code code="78322-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Surgery procedure note"/>  <title>Notfalleingriffe</title>  <text>     <list>       <item>Hirndruckentlastung: Nein</item>      <item>Laminektomie: Nein</item>      <item>Thorakotomie: Nein</item>      <item>Laparotomie: Nein</item>      <item>Revaskularisation: Nein</item>      <item>Embolisation: Nein</item>      <item>Beckenstabilisierung: Nein</item>      <item>Stabilisierung Extremitäten: Ja</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sur...ote)   aktin-data​element2016(1)-2000  Notfalleingriffe  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Sur...ote) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3076 hl7:code CE 1 … 1 M (Sur...ote) @code CONF 1 … 1 F 78322-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Sur...ote)   CONF Elementinhalt muss "Notfalleingriffe" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Sur...ote) hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Hirndruckentlastung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4155 Hirndruckentlastung (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'HDE' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Laminektomie Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4156 Laminektomie (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'LAM' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Thorakotomie Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4157 Thorakotomie (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'THX' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Laparotomie Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4158 Laparotomie (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'LPX' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Revaskularisation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4159 Revaskularisation (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'RVS' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Embolisation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4160 Embolisation (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'EMB' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Beckenstabilisierung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4161 Beckenstabilisierung (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'BSB' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:entry 0 … 1 R Eingriff: Stabilisierung Extremitäten Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4162 Stabilisierung Extremitäten (DYNAMIC) (Sur...ote) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = 'STE' and @codeSystem = '1.2.276.0.76.5.79')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Präklinik (Episode)

Id	1.2.276.0.76.10.3069	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Prehospitalsummary	Anzeigename	Präklinik (Episode)
Beschreibung	Section: Präklinische Episode
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3069
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-1000  Präklinik  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Containment Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4097 Containment PreHospital Encounter Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3069"/>  <code code="74207-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prehospital summary"/>  <title>Präklinische Zusammenfassung</title>  <text>      (generierter Text aus den Entries)     <paragraph>Transport</paragraph>    <list>       <item>Alarmierungszeit des Rettungsmittels: 2. Januar 2017, 6:51 Uhr</item>      <item>Eintreffzeit des Rettungsmittels: 2. Januar 2017, 7:07 Uhr</item>      <item>Transportbeginn: 2. Januar 2017, 7:09 Uhr</item>    </list>    <paragraph>Vitalparameter</paragraph>    <list>       <item>Atemfrequenz: 14/min</item>      <item>Sauerstoffsättigung: 99%</item>      <item>CO2</item>      <item>Blutdruck systolischer: 140 mmHg</item>      <item>Herzfrequenz: 90/min</item>      <item>GCS: (Augenöffnen: spontan, verbale Antwort: orientiert, motorische Antwort: gezielte Bewegung auf Schmerzreiz)</item>      <item>Pupillenweite: L mittel, R mittel</item>      <item>Lichtreaktion: prompt</item>      <item>Körperkerntemperatur: 37,4°C</item>    </list>    <paragraph>Initiale Präklinische Befunde</paragraph>    <list>       <item>Schmerz: 4</item>      <item>Intoxikation: kein Verdacht</item>      <item>Alkoholintoxikation: kein Verdacht</item>      <item>Drogenintoxikation: kein Verdacht</item>      <item>FAST Befunde: -</item>    </list>    <paragraph>Präklinische Maßnahmen</paragraph>    <list>       <item>HWS Immobilisation: Nein</item>      <item>Intubation: Nein</item>      <item>Supraglottische Atemwegshilfe: Nein</item>      <item>chirurgische Atemwegssicherung: Nein</item>      <item>Thoraxdrainage: Nein</item>      <item>Sauerstoff: Nein</item>      <item>periphervenöser Zugang: Ja</item>      <item>arterieller Zugang</item>      <item>ZVK: Nein</item>      <item>IO Zugang: Nein</item>      <item>Kristalloidgabe: Ja</item>      <item>Kristalloide Menge: 1000 ml</item>      <item>Kolloidgabe: Nein</item>      <item>Herzdruckmassage: Nein</item>      <item>Defibrillation: Nein</item>      <item>Katecholamine: Ja</item>      <item>Blutstillung: Nein</item>      <item>Fraktur- / Luxationsbehandlung: Ja</item>      <item>Frakturbehandlung mit Reposition: Nein</item>      <item>Frakturbehandlung mit Immobilisierung: Ja</item>      <item>Frakturbehandlung mit achsengerechter Lagerung: Ja</item>      <item>Analgosedierung: Ja</item>      <item>Thermoprotektion: Nein</item>      <item>Reanimation: Nein</item>      <item>Kapnometrie durchgeführt: Nein</item>      <item>Tranexamsäure: Nein</item>      <item>Beckengurt: Nein</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pre...ary)   aktin-data​element2016(1)-1000  Präklinik  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Pre...ary) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3069 hl7:code CE 1 … 1 M (Pre...ary) @code CONF 1 … 1 F 74207-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Pre...ary)   CONF Elementinhalt muss "Präklinische Zusammenfassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pre...ary) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4097 PreHospital Encounter Entry (DYNAMIC) (Pre...ary) wo [hl7:encounter [hl7:code [(@code = 'FLD' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Schockraum Episode

Id	1.2.276.0.76.10.3071	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Emergencyroomepisode	Anzeigename	Schockraum (Episode)
Beschreibung	Section: Schockraum Episode
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3071
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-3000  Schockraum Therapie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3073 Containment Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4129 Containment Emergency Room Encounter Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3071"/>  <code code="74211-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Summary of episode note"/>  <title>Schockraum Episode</title>  <text>      (generierter Text aus den Entries)     <list>       <item>HWS Immobilisation: Nein</item>      <item>Endotracheale Intubation: Nein</item>      <item>Supraglottische Atemwegshilfe: Nein</item>      <item>chirurgische Atemwegssicherung: Nein</item>      <item>Thoraxdrainage: Nein</item>      <item>Sauerstoffapplikation: Ja</item>      <item>Periphervenöser Zugang: Ja</item>      <item>Zentralvenöser Zugang: Nein</item>      <item>Arterieller Zugang: Nein</item>      <item>Intraossärer Zugang: Nein</item>      <item>kristalloide Infusionslösungen: Ja, 2000 ml</item>      <item>kolloidale Infusionslösungen: Ja, 500 ml</item>      <item>Herzdruckmassage: Nein</item>      <item>Defibrillation: Nein</item>      <item>Katecholamine: Nein</item>      <item>Blutstillung: Nein</item>      <item>Frakturbehandlung: Nein</item>      <item>Beckengurt: Nein</item>      <item>Analgosedierung: Ja, 9:00 Uhr</item>      <item>Thermoprotektion: Nein</item>      <item>Reanimation: Nein</item>      <item>Ende der Notaufnahmeversorgung: 2. Januar 2017, 11:08 Uhr</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Eme...ode)   aktin-data​element2016(1)-3000  Schockraum Therapie  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Eme...ode) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3071 hl7:code CE 1 … 1 M (Eme...ode) @code CONF 1 … 1 F 74211-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Eme...ode)   CONF Elementinhalt muss "Schockraum Episode" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Eme...ode) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4129 Emergency Room Encounter Entry (DYNAMIC) (Eme...ode) wo [hl7:encounter [hl7:code [(@code = 'EMER' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Unfallereignis

Id	1.2.276.0.76.10.3068	Gültigkeit	2017‑01‑10 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Injuryeventsummary	Anzeigename	Unfallereignis
Beschreibung	Section: Unfallereignis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3068
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-3  Ereignis  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 1 Template, Benutzt 1 Template Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.1021 Containment Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4088 Containment Injury Event Detail DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3068"/>  <code code="74209-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Injury event summary"/>  <title>Unfallereignis</title>  <text>      (generierter Text aus den Entries)     <list>       <item>Angemeldetes Verletzungsmuster: Sturz etc</item>      <item>Unfalldatum: 2. Januar 2017</item>      <item>Unfallzeit: 6:50 Uhr</item>      <item>Prätraumatische ASA Einstufung: ASA I</item>      <item>Unfallursache: Unfall</item>      <item>Unfallmechanismus: stumpf</item>      <item>Unfallart: Sturz mit Fallhöhe >= 3m</item>      <item>Unfallart: Beschreibung des Verkehrsunfalls bei Sonstiges</item>      <item>Passives Sicherheitssystem: Nein</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- .. -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Inj...ary)   aktin-data​element2016(1)-3  Ereignis  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 (Inj...ary) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3068 hl7:code CE 1 … 1 M (Inj...ary) @code CONF 1 … 1 F 74209-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:title ST 1 … 1 M (Inj...ary)   CONF Elementinhalt muss "Unfallereignis" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Inj...ary) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4088 Injury Event Detail (DYNAMIC) (Inj...ary) wo [hl7:act [hl7:code [(@code = '74209-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

CDA Entry Level Templates

Alarmierungszeit Rettungsmittel

Id	1.2.276.0.76.10.4098	Gültigkeit	2017‑02‑09 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AlarmierungszeitRettungsmittel	Anzeigename	Alarmierungszeit Rettungsmittel
Beschreibung	Alarmierungszeit des Rettungsmittels
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4098
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-444  Präklinik: Alarmierungszeit des Rettungsmittels  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 4 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.4100 Containment Transportation Observation Organizer 2017‑02‑08 1.2.276.0.76.10.4097 PreHospital Encounter Entry 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3069 Präklinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07) Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.3.2898.10.6112 (2015‑09‑09)
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4098"/>  <code code="69471-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Responding unit was notified by dispatch [Date and time] Vehicle NEMSIS"/>  <!-- Alarmierungszeit des Rettungsmittels -->   <value xsi:type="TS" value="201301090945"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ala...tel) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Ala...tel) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4098 hl7:code 1 … 1 M (Ala...tel) @code CONF 1 … 1 F 69471-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:text ED 0 … 1 Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section (Ala...tel) hl7:reference TEL 1 … 1 (Ala...tel) hl7:value TS 1 … 1 R Alarmierungszeit des Rettungsmittels (Ala...tel)   aktin-data​element2016(1)-444  Präklinik: Alarmierungszeit des Rettungsmittels  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t

Analgosedierung

Id	1.2.276.0.76.10.4122	Gültigkeit	2017‑02‑09 Andere Versionen mit dieser Id: Analgosedierung vom 2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Analgosedierung	Anzeigename	Analgosedierung
Beschreibung	Maßnahme: Analgosedierung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4122
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-559  Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-518  Zeitpunkt Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-5590  Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-492  Präklinik: Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 8 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.4106 Containment Prehospital procedures performed Organizer 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.4097 PreHospital Encounter Entry 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3069 Präklinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 1.2.276.0.76.10.4130 Containment Emergency Room procedures performed Organizer 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.4129 Emergency Room Encounter Entry 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3071 Schockraum (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3073 Klinik (Episode) 2017‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4122"/>  <code code="ANS" codeSystem="1.2.276.0.76.5.79" displayName="Analgosedierung"/>  <text>     <reference value="#xxx-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="BL" value="true"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ana...ung)   aktin-data​element2016(1)-5590  Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Ana...ung) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4122 hl7:code 1 … 1 M (Ana...ung) @code CONF 1 … 1 F ANS @codeSystem 1 … 1 F 1.2.276.0.76.5.79 hl7:text ED 0 … 1 Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section (Ana...ung) hl7:reference TEL 1 … 1 (Ana...ung) hl7:statusCode 1 … 1 M (Ana...ung) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 0 … 1 R Zeitpunkt (Ana...ung)   aktin-data​element2016(1)-518  Zeitpunkt Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t hl7:value BL 1 … 1 R (Ana...ung)   aktin-data​element2016(1)-559  Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-492  Präklinik: Analgosedierung  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t

Antikoagulans

Id	1.2.276.0.76.10.4154	Gültigkeit	2017‑02‑08 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Antikoagulans	Anzeigename	Antikoagulans
Beschreibung	Medikation: Antikoagulans
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4154
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-777  Antikoagulation  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.3075 Containment Antikoagulation 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3073 Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 (2005‑09‑07)
Beispiel	Vitamin K-Antagonisten als Antikoagulans gegeben <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4154"/>  <text>     <reference value="#xxx-1"/>  </text>  <consumable>     <manufacturedProduct classCode="MANU">       <manufacturedMaterial>         <code code="B01AA" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName="Vitamin K antagonists"/>      </manufacturedMaterial>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration>
Beispiel	Keine Antikoagulanzien gegeben <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN" negationInd="true">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4154"/>  <text>     <reference value="#xxx-1"/>  </text>  <consumable>     <manufacturedProduct classCode="MANU">       <manufacturedMaterial>         <code code="B01A" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName="Antithrombotic agents"/>      </manufacturedMaterial>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration (Ant...ans) @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F EVN @negationInd bl 1 … 1 R Wenn Medikation nicht gegeben wurde, ist negationInd true hl7:templateId 1 … 1 M (Ant...ans) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4154 hl7:text ED 0 … 1 Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section (Ant...ans) hl7:reference TEL 1 … 1 (Ant...ans) hl7:effectiveTime TS 0 … 1 R Zeitpunkt (Ant...ans) hl7:consumable 1 … 1 M (Ant...ans) hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M (Ant...ans) @classCode 1 … 1 F MANU hl7:manufactured​Material 1 … 1 (Ant...ans) @classCode 0 … 1 F MMAT @determiner​Code 0 … 1 F KIND hl7:code CV 1 … 1 R (Ant...ans)   aktin-data​element2016(1)-777  Antikoagulation  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.83 Antikoagulanzien (DYNAMIC)

aPTT

Id	1.2.276.0.76.10.4145	Gültigkeit	2017‑03‑01 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	aPTT	Anzeigename	aPTT
Beschreibung	Labor: aPTT
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4145
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-847  Aufnahmelabor: aPTT  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 4 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.4138 Containment Laboratory Results Organizer 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3074 Aufnahmelabor 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3073 Klinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4145"/>  <code code="52767-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Activated partial thromboplastin time (aPTT) in Platelet poor plasma by Coagulation assay -- after addition of protein C activator/Activated partial thromboplastin time (aPTT)"/>  <text>     <reference value="#xxx-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="PQ" value="..." unit="s"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (aPTT) @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (aPTT) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4145 hl7:code 1 … 1 M (aPTT) @code CONF 1 … 1 F 52767-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) hl7:text ED 0 … 1 Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section (aPTT) hl7:reference TEL 1 … 1 (aPTT) hl7:statusCode 1 … 1 M (aPTT) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 0 … 1 R Zeitpunkt Abnahme (aPTT) hl7:value PQ 1 … 1 R Messwert (aPTT)   aktin-data​element2016(1)-847  Aufnahmelabor: aPTT  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t   CONF @unit ist "s"

Arterieller Zugang

Id	1.2.276.0.76.10.4115	Gültigkeit	2017‑02‑09 Andere Versionen mit dieser Id: ArteriellerZugang vom 2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ArteriellerZugang	Anzeigename	Arterieller Zugang
Beschreibung	Maßnahme: Arterieller Zugang
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4115
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz aktin-data​element2016(1)-8  Arterieller Zugang  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-528  arterieller Zugang  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-819  Präklinik: arterieller Zugang  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-583  Zeitpunkt arterieller Zugang  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 8 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.4106 Containment Prehospital procedures performed Organizer 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.4097 PreHospital Encounter Entry 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3069 Präklinik (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.1021 Trauma Summary CDA document (v1) 2016‑11‑01 1.2.276.0.76.10.4130 Containment Emergency Room procedures performed Organizer 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.4129 Emergency Room Encounter Entry 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3071 Schockraum (Episode) 2017‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3073 Klinik (Episode) 2017‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS