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(Teildokument von Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister)
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Dieses Material ist Teil des Leitfadens Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister.
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Struktureller Aufbau

Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen

  • Basis,
  • Konsil und
  • Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

  • Trauma
  • Anästhesie
  • Neurologie.

Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.

Der Datensatz des Basismodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
  • HL7 Deutschland: eArztbrief
  • IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

  • IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
  • CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
  • Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
  • Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität [1]
  • NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

Ein weiteres Beispiel: Zwölfkanal-EKG nicht durchgeführt. Zu beachten ist, dass effectiveTime hier den Zeitpunkt darstellt, zu dem diese Angabe gemacht wird. Der Wert in value wird einfach mit einem nullFlavor (NAV, noch nicht verfügbar) bedacht.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>

Wenn ausgedrückt werden soll: Es ist unbekannt, ob ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt wurde (nullFlavor=UNK)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" nullFlavor="UNK">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>

Im folgenden Beispiel wurde ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt und zwar mit pathologischem Befund.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" code="PB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" 
           displayName="path. Befund"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist auch die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. [1], [2]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

  • V  für eine Verdachtsdiagnose
  • G  für eine gesicherte Diagnose
  • A  für eine ausgeschlossene Diagnose
  • Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Auch für die Notaufnahme-Register soll es möglich sein, diese Information übermittelt zu bekommen. Daher werden diese Zusatzkennzeichen wie in den folgenden Beispiele zu sehen übermittelt.

Verdacht auf Botulismus ICD10

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>
  <code code="DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>

Botulismus ICD10 (Gesichert)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>
  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>

Die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen besagen, dass immer auch die entsprechende Wiedergabe wie

  • "Ausschluss von" (negationInd=true)
  • "Verdacht auf (siehe Beispiel)
  • "Gesichert" (siehe Beispiel)
  • "Zustand nach" (effectiveTime.high muss gesetzt sein)

auch redundant mitgeführt werden müssen. Auch für stationäre Diagnosen sind damit zusätzliche Angaben möglich (die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V sind im stationären Bereich nicht zugelassen).

Im Rahmen des AKTIN-Projekts werden nur die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V ausgewertet, da man zunächst nur an den Abrechnungskennzeichen interessiert ist. Gleichwohl müssen die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen eingehalten werden.

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

  • zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
  • dem Patienten
  • dem Ersteller (Autor)
  • der Organisation die das Dokument verwaltet
  • die Dienstleistung/Behandlung
  • der Patientenkontakt sowie
  • mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht.

Modul LOINC-Kode Beschreibung
Basis 68552-9 Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil 11488-4 Consult note
Überwachung 53576-5 Personal health monitoring report Document
Trauma 74198-3 Trauma Summary registry report (panel)
Anästhesie 34750-0 Anesthesiology Note
Neurologie 34905-0 Neurology Note

Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

  1. Document
    Emergency medicine Note CDA document (1.2.276.0.76.10.1019)
    1. Header
      CDA recordTarget (nnar) (1.2.276.0.76.10.2032)
      1. Header
        CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
        1. Header
          CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
          1. Header
            CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
            1. Header
              CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022)
              1. Header
                Dienstleistung/Behandlung (Basis) (1.2.276.0.76.10.2035)
              2. Header
                CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (Basis) (1.2.276.0.76.10.2036)
              3. Section
                Transportmittel (1.2.276.0.76.10.3045)
                1. Entry
                  Transportmethode (1.2.276.0.76.10.4037)
              4. Section
                Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
                1. Entry
                  Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
              5. Section
                Notfallanamnese (1.2.276.0.76.10.3053)
              6. Section
                Beschwerden bei Vorstellung (1.2.276.0.76.10.3048)
                1. Entry
                  Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
                  1. Entry
                    Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
              7. Section
                Klinische Basisinformationen (1.2.276.0.76.10.3047)
                1. Entry
                  Status Schwangerschaft (1.2.276.0.76.10.4043)
                2. Entry
                  Immunisierung Clostridium tetani (1.2.276.0.76.10.4044)
                3. Entry
                  Modified Rankin Scale (1.2.276.0.76.10.4045)
                4. Entry
                  Problem Concern Act (Multidrug-resistant organism) (1.2.276.0.76.10.4072)
                  1. Entry
                    Problem Observation (Multidrug-resistant organism) (1.2.276.0.76.10.4073)
              8. Section
                Vitalparameter (1.2.276.0.76.10.3044)
                1. Entry
                  Atemfrequenz (1.2.276.0.76.10.4030)
                2. Entry
                  Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.10.4031)
                3. Entry
                  Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.10.4032)
                4. Entry
                  Herzfrequenz (1.2.276.0.76.10.4033)
                5. Entry
                  Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.10.4034)
                6. Entry
                  Pupillenweite (1.2.276.0.76.10.4046)
                7. Entry
                  Pupillenreaktion (1.2.276.0.76.10.4047)
                8. Entry
                  Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.10.4035)
                9. Entry
                  Schmerz (1.2.276.0.76.10.4036)
              9. Section
                Diagnostik (1.2.276.0.76.10.3050)
                1. Entry
                  Diagnostik Plain chest X-ray (1.2.276.0.76.10.4050)
                2. Entry
                  Diagnostik Radiography of spine (1.2.276.0.76.10.4051)
                3. Entry
                  Diagnostik Pelvis X-ray (1.2.276.0.76.10.4052)
                4. Entry
                  Diagnostik Plain radiography limb structure (1.2.276.0.76.10.4053)
                5. Entry
                  Diagnostik Plain radiography (1.2.276.0.76.10.4054)
                6. Entry
                  Diagnostik Computed tomography of entire head (1.2.276.0.76.10.4055)
                7. Entry
                  Diagnostik Computed tomography scan - whole body (1.2.276.0.76.10.4056)
                8. Entry
                  Diagnostik Laboratory test (1.2.276.0.76.10.4057)
                9. Entry
                  Diagnostik Magnetic resonance imaging (1.2.276.0.76.10.4058)
                10. Entry
                  Diagnostik Blood gas analysis (1.2.276.0.76.10.4059)
                11. Entry
                  Diagnostik Urinalysis, reagent strip without microscopy (1.2.276.0.76.10.4060)
                12. Entry
                  Diagnostik 12 lead electrocardiogram (1.2.276.0.76.10.4061)
                13. Entry
                  Diagnostik Diagnostic ultrasonography (1.2.276.0.76.10.4062)
                14. Entry
                  Diagnostik Computerized axial tomography (1.2.276.0.76.10.4063)
                15. Entry
                  Diagnostik Echocardiography (1.2.276.0.76.10.4064)
              10. Section
                Allergien und Unverträglichkeiten (1.2.276.0.76.10.3051)
                1. Entry
                  Allergy Concern Act (1.2.276.0.76.10.4065)
                  1. Entry
                    Allergy / Intolerance Observation (1.2.276.0.76.10.4066)
              11. Section
                Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (1.2.276.0.76.10.3054)
                1. Entry
                  Isolation (1.2.276.0.76.10.4068)
                  1. Entry
                    Isolation Indication (1.2.276.0.76.10.4069)
              12. Section
                Abschlussdiagnosen (Basis) (1.2.276.0.76.10.3055)
                1. Entry
                  Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) (1.2.276.0.76.10.4048)
                  1. Entry
                    Problem Observation (Abschlussdiagnose) (1.2.276.0.76.10.4049)
              13. Section
                Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.10.3049)
                1. Entry
                  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.10.4042)
              14. Section
                Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (1.2.276.0.76.10.3056)
                1. Entry
                  Weiterbehandlung Verlegung (1.2.276.0.76.10.4067)
              15. Section
                Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (1.2.276.0.76.10.3057)
                1. Entry
                  Zusätzliche externe Dokumentation (1.2.276.0.76.10.4070)
                  1. Entry
                    External Document Reference (1.2.276.0.76.10.4071)

            Verwendung von Templates

            Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

            Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

            In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

            • Document Level Templates
            • Header Level Templates
            • Section Level Templates (Abschnitte)
            • Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

            Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

            Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
            1. Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824
            2. FAQ-Center Klassifikationen ICD-10: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/faq/icd-10/icd-10-gm/faq_1010.htm_319159480.htm