Aktuelle Version vom 27. Januar 2019, 14:39 Uhr

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Inhaltsverzeichnis

1 Struktureller Aufbau

Struktureller Aufbau

Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen

Basis,
Konsil und
Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

Trauma
Anästhesie
Neurologie.

Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.

Der Datensatz des Basismodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
HL7 Deutschland: eArztbrief
IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

Kardinalität, Konformität [1]
NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

Ein weiteres Beispiel: Zwölfkanal-EKG nicht durchgeführt. Zu beachten ist, dass effectiveTime hier den Zeitpunkt darstellt, zu dem diese Angabe gemacht wird. Der Wert in value wird einfach mit einem nullFlavor (NAV, noch nicht verfügbar) bedacht.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>

Wenn ausgedrückt werden soll: Es ist unbekannt, ob ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt wurde (nullFlavor=UNK)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" nullFlavor="UNK">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" nullFlavor="NAV"/>
</observation>

Im folgenden Beispiel wurde ein Zwölfkanal-EKG durchgeführt und zwar mit pathologischem Befund.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.4061"/>
    <code code="34534-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          displayName="EKG 12 channel panel"/>
    <text>
        <reference value="#proc-12"/>
    </text>
    <statusCode code="completed"/>
    <effectiveTime value="201503261234"/>
    <value xsi:type="CE" code="PB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" 
           displayName="path. Befund"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist auch die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. ^[1], ^[2]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

V für eine Verdachtsdiagnose
G für eine gesicherte Diagnose
A für eine ausgeschlossene Diagnose
Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Auch für die Notaufnahme-Register soll es möglich sein, diese Information übermittelt zu bekommen. Daher werden diese Zusatzkennzeichen wie in den folgenden Beispiele zu sehen übermittelt.

Verdacht auf Botulismus ICD10

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>
  <code code="DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.73" displayName="Verdacht"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>

Botulismus ICD10 (Gesichert)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4049"/>
  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>
  <code code="75324-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>
  <text>
    <reference value="#compl-1"/>
  </text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>
  </effectiveTime>
  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
    </qualifier>
    <qualifier>
      <name code="FSTAT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.72" displayName="Befundstatus"/>
      <value code="CONF" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.69" displayName="Gesichert"/>
    </qualifier>
  </value>
</observation>

Die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen besagen, dass immer auch die entsprechende Wiedergabe wie

"Ausschluss von" (negationInd=true)
"Verdacht auf (siehe Beispiel)
"Gesichert" (siehe Beispiel)
"Zustand nach" (effectiveTime.high muss gesetzt sein)

auch redundant mitgeführt werden müssen. Auch für stationäre Diagnosen sind damit zusätzliche Angaben möglich (die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V sind im stationären Bereich nicht zugelassen).

Im Rahmen des AKTIN-Projekts werden nur die Zusatzkennzeichen nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V ausgewertet, da man zunächst nur an den Abrechnungskennzeichen interessiert ist. Gleichwohl müssen die Vorgaben zur Übermittlung der Zusatzkennzeichen eingehalten werden.

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
dem Patienten
dem Ersteller (Autor)
der Organisation die das Dokument verwaltet
die Dienstleistung/Behandlung
der Patientenkontakt sowie
mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht.

Modul	LOINC-Kode	Beschreibung
Basis	68552-9	Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil	11488-4	Consult note
Überwachung	53576-5	Personal health monitoring report Document
Trauma	74198-3	Trauma Summary registry report (panel)
Anästhesie	34750-0	Anesthesiology Note
Neurologie	34905-0	Neurology Note

Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

Document
Emergency medicine Note CDA document (1.2.276.0.76.10.1019)
1. Header
  CDA recordTarget (nnar) (1.2.276.0.76.10.2032)
2. Header
  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
3. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
4. Header
  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
5. Header
  CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022)
6. Header
  Dienstleistung/Behandlung (Basis) (1.2.276.0.76.10.2035)
7. Header
  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (Basis) (1.2.276.0.76.10.2036)
8. Section
  Transportmittel (1.2.276.0.76.10.3045)
  1. Entry
    Transportmethode (1.2.276.0.76.10.4037)
9. Section
  Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
  1. Entry
    Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
10. Section
  Notfallanamnese (1.2.276.0.76.10.3053)
11. Section
  Beschwerden bei Vorstellung (1.2.276.0.76.10.3048)
  1. Entry
    Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
    1. Entry
      Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
12. Section
  Klinische Basisinformationen (1.2.276.0.76.10.3047)
  1. Entry
    Status Schwangerschaft (1.2.276.0.76.10.4043)
  2. Entry
    Immunisierung Clostridium tetani (1.2.276.0.76.10.4044)
  3. Entry
    Modified Rankin Scale (1.2.276.0.76.10.4045)
  4. Entry
    Problem Concern Act (Multidrug-resistant organism) (1.2.276.0.76.10.4072)
    1. Entry
      Problem Observation (Multidrug-resistant organism) (1.2.276.0.76.10.4073)
13. Section
  Vitalparameter (1.2.276.0.76.10.3044)
  1. Entry
    Atemfrequenz (1.2.276.0.76.10.4030)
  2. Entry
    Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.10.4031)
  3. Entry
    Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.10.4032)
  4. Entry
    Herzfrequenz (1.2.276.0.76.10.4033)
  5. Entry
    Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.10.4034)
  6. Entry
    Pupillenweite (1.2.276.0.76.10.4046)
  7. Entry
    Pupillenreaktion (1.2.276.0.76.10.4047)
  8. Entry
    Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.10.4035)
  9. Entry
    Schmerz (1.2.276.0.76.10.4036)
14. Section
  Diagnostik (1.2.276.0.76.10.3050)
  1. Entry
    Diagnostik Plain chest X-ray (1.2.276.0.76.10.4050)
  2. Entry
    Diagnostik Radiography of spine (1.2.276.0.76.10.4051)
  3. Entry
    Diagnostik Pelvis X-ray (1.2.276.0.76.10.4052)
  4. Entry
    Diagnostik Plain radiography limb structure (1.2.276.0.76.10.4053)
  5. Entry
    Diagnostik Plain radiography (1.2.276.0.76.10.4054)
  6. Entry
    Diagnostik Computed tomography of entire head (1.2.276.0.76.10.4055)
  7. Entry
    Diagnostik Computed tomography scan - whole body (1.2.276.0.76.10.4056)
  8. Entry
    Diagnostik Laboratory test (1.2.276.0.76.10.4057)
  9. Entry
    Diagnostik Magnetic resonance imaging (1.2.276.0.76.10.4058)
  10. Entry
    Diagnostik Blood gas analysis (1.2.276.0.76.10.4059)
  11. Entry
    Diagnostik Urinalysis, reagent strip without microscopy (1.2.276.0.76.10.4060)
  12. Entry
    Diagnostik 12 lead electrocardiogram (1.2.276.0.76.10.4061)
  13. Entry
    Diagnostik Diagnostic ultrasonography (1.2.276.0.76.10.4062)
  14. Entry
    Diagnostik Computerized axial tomography (1.2.276.0.76.10.4063)
  15. Entry
    Diagnostik Echocardiography (1.2.276.0.76.10.4064)
15. Section
  Allergien und Unverträglichkeiten (1.2.276.0.76.10.3051)
  1. Entry
    Allergy Concern Act (1.2.276.0.76.10.4065)
    1. Entry
      Allergy / Intolerance Observation (1.2.276.0.76.10.4066)
16. Section
  Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (1.2.276.0.76.10.3054)
  1. Entry
    Isolation (1.2.276.0.76.10.4068)
    1. Entry
      Isolation Indication (1.2.276.0.76.10.4069)
17. Section
  Abschlussdiagnosen (Basis) (1.2.276.0.76.10.3055)
  1. Entry
    Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) (1.2.276.0.76.10.4048)
    1. Entry
      Problem Observation (Abschlussdiagnose) (1.2.276.0.76.10.4049)
18. Section
  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.10.3049)
  1. Entry
    Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.10.4042)
19. Section
  Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (1.2.276.0.76.10.3056)
  1. Entry
    Weiterbehandlung Verlegung (1.2.276.0.76.10.4067)
20. Section
  Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (1.2.276.0.76.10.3057)
  1. Entry
    Zusätzliche externe Dokumentation (1.2.276.0.76.10.4070)
    1. Entry
      External Document Reference (1.2.276.0.76.10.4071)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

Document Level Templates
Header Level Templates
Section Level Templates (Abschnitte)
Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.

↑ Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824
↑ FAQ-Center Klassifikationen ICD-10: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/faq/icd-10/icd-10-gm/faq_1010.htm_319159480.htm

[1] Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation: http://www.aerzteblatt.de/archiv/80824

[2] FAQ-Center Klassifikationen ICD-10: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/faq/icd-10/icd-10-gm/faq_1010.htm_319159480.htm

[1]

[2]

Aufbau

Aktuelle Version vom 27. Januar 2019, 14:39 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Struktureller Aufbau

Verwendete Standards und Spezifikationen

Besondere Hinweise zur Modellierung

Übersicht CDA Header und Body

Header

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Body

Verwendung von Templates

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