Aufbau trauma
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister.
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Inhaltsverzeichnis
Struktureller Aufbau
Die Sektion Notaufnahmeprotokoll hat einen modularen Datensatz entwickelt. Das AKTIN-Projekt setzt die Entwicklung der Sektion Notaufnahmeprotokoll als CDA-Dokumente um. Neben den Modulen
- Basis,
- Konsil und
- Überwachung
wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich
- Trauma
- Anästhesie
- Neurologie.
Die Module sollen allesamt als CDA-Dokumente abgebildet werden. Zunächst liegen diese für das Basismodul und das hier vorliegende Traumamodul vor. Für die weiteren Module wurden zumindest die Datensätze übernommen, weitere CDA-Spezifikationen könnten folgen.
Der Datensatz des Traumamodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.
Verwendete Standards und Spezifikationen
In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.
Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
- HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
- HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus"
- IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:
- HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, January 2016
- HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, May 2017, HL7 Normative Ballot
- HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
- CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
Besondere Hinweise zur Modellierung
Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen
hingewiesen.
- Erläuterungen zur CDA-XML-Repräsentation im Basismodul [3]
Teilweise wurden Templates und Value Sets doppelt angelegt: eine Version enthielt SNOMED-CT-Codes (deren Erhebung und Evaluation im Rahmen des Projekts zum wissenschaftlichen Teil gehörten), eine zweite Version war frei von SNOMED-CT-Codes. Erstere sind allesamt mit dem Status deprecated versehen und dienen nur der wissenschaftlichen Evaluation. Letztere sind die für die Implementierung zu verwendenden Versionen.
Übersicht CDA Header und Body
Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.
Header
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
- zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
- dem Patienten
- dem Ersteller (Autor)
- der Organisation die das Dokument verwaltet
- die Dienstleistung/Behandlung.
Dokumenten-Level-Kodes für die Module
Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über alle Module
| Modul | LOINC-Kode | Beschreibung |
|---|---|---|
| Basis | 68552-9 | Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note |
| Konsil | 11488-4 | Consult note |
| Überwachung | 53576-5 | Personal health monitoring report Document |
| Trauma | 74198-3 | Trauma Summary registry report |
| Anästhesie | 34750-0 | Anesthesiology Note |
| Neurologie | 34905-0 | Neurology Note |
Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen. Bisher liegt neben der Spezifikation für das Traumaodul auch das Basismodul vor.
Body
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht.
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Verwendung von Templates
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.
In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:
- Document Level Templates
- Header Level Templates
- Section Level Templates (Abschnitte)
- Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)
Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
