IG:Hauskomet

Hauskomet-Medikationstherapieplan
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Hauskomet-Medikationstherapieplan

Implementierungsleitfaden

Entwurf

Version:	0.8
Datum:	6. September 2018
Status:	Entwurf
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Copyright © 2018: HL7 Deutschland

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.80	06.09.2018	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Vernetzungsprojekts "Hauskomet" entstanden, im Interoperabilitätsforum und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. vorgestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. .

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Disclaimer

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

• Dr. med. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
• N.N.

Einleitung

Ein Grundpfeiler der selektivvertraglichen Versorgung ist die enge Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten in der Betreuung eines Patienten. Diese Zusammenarbeit ist nur durch extensive Kommunikation erreichbar. Ein wesentlicher Bestandteil des ärztlichen Austausches betrifft die Medikation eines Patienten. Die Komplexität heutiger Medikationsmöglichkeiten - insbesondere multimorbider Patienten - begründet zwangsläufig den Bedarf nach einer zentral ärztlich kuratierten medikamentösen Therapie.

In der Vernetzungsfunktion HAUSKOMET wird den Anforderungen moderner hausärztlich kontrollierter medikamentöser Therapie Rechnung getragen. Mit der Funktion steht den Vernetzungsteilnehmern eine vom Hausarzt kontrollierte Übersicht der aktuellen Medikation eines Patienten zur Verfügung. Das ist die Grundlage für eine sinnvolle Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Neben Medikations- und Unverträglichkeitsdaten stellt HAUSKOMET deswegen eine Anbindung an ein AMTS-Prüfmodul bereit. Dieses erleichtert den Haus- und Fachärzten die Beurteilung eventueller Therapierisiken von Bestandsmedikation und Neuverordnungen wesentlich. Vor allem ermöglicht es eine frühzeitige Erkennung von Risiken.

Funktionale Beschreibung zum Hauskomet-Medikationstherapieplan

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Hauskomet-Medikationstherapieplan und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Hauskomet-Medikationstherapieplan" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Patient 1..1 R 2 Name 1..1 R 3 Titel (String) 0..1 R 4 Vorname (String) 1..1 R 5 Namenszusatz (String) 0..1 R 6 Vorsatzwort (String) 0..1 R 7 Nachname (String) 1..1 R 8 Versicherten-ID (Identifier) 1..1 R 9 Patienten-ID (Identifier) 0..* R 10 Geburtsdatum (Datum) 1..1 R 11 Geschlecht (Kode) 0..1 R 12 weiblich männlich unbestimmt Hauskomet Pflegearzt(Kurator) 1..1 R 85 LANR (Identifier) 1..1 R 88 Titel (String) 1..1 R 89 Vorname (String) 1..1 R 90 Nachname (String) 1..1 R 91 Klinische Parameter 0..1 R 14 Körpergröße (Quantität) 0..1 R 30 Körpergewicht (Quantität) 0..1 R 15 Kreatinin 0..1 R 31 Kreatinin-Wert (Quantität) 1..1 R 16 Datum (Datum/Zeit) 1..1 R 32 Allergie/Unverträglichkeit 0..* R 17 Typ (Kode) 0..1 R 18 Allergie Unverträglichkeit Agens (Kode) 1..1 R 19 Reaktion/Manifestation (Kode) 0..1 R 20 Kritikalität (Kode) 0..1 R 21 hoch niedrig nicht bestimmbar Zeitangaben 0..1 R 22 Seit (Datum) 0..1 R 23 Bis (Datum) 0..1 R 24 Schwangerschaft 0..1 R 26 Schwanger? (Boolean) 1..1 R 27 Entbindungstermin (Datum) 1..1 R 28 Mutter stillend? (Boolean) 0..1 R 29 Sozialanamnese 0..1 R 103 Rauchen (Boolean) 0..1 R 33 Alkohol (Quantität) 0..1 R 35 Leistungssportler (Boolean) 0..1 R 34 Medikationseintrag 0..* R 36 Identifikation (Identifier) 1..1 R 37 Status (Kode) 1..1 R 38 aktiv abgeschlossen geplant unterbrochen abgebrochen unbekannt Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur 0..1 R 39 Arzneimittel 0..1 R 40 Arzneimittel-Name (String) 1..1 R 41 Arzneimittel-Code (Kode) 0..1 R 42 Wirkstärke (String) 0..1 R 43 Rezeptur 0..1 R 44 Freitextzeile (String) 1..1 R 45 Wirkstoff 0..1 R 46 Wirkstoff-Name (String) 1..1 R 47 Wirkstoff-Code (Kode) 0..1 R 48 Menge (Quantität) 0..1 R 49 Darreichungsform (Kode) 0..1 R 50 Darreichungsform (Kode) 1..1 R 51 Einnahmedauer 0..1 R 53 Startdatum Einnahme (Datum) 0..1 R 54 Enddatum Einnahme (Datum) 0..1 R 55 Dauer der Einnahme (Count) 0..1 R 56 Dosierung 0..1 R 57 Reihenfolge (Count) 1..1 R 58 Freitext (String) 1..1 R 59 Zeitangabe 1..1 R 60 Zeitpunkt (Datum/Zeit) 0..1 R 61 Wiederholung 0..1 R 62 Ereignis (Kode) 1..1 R 63 Offset (Quantität) 1..1 R 64 Einnahme bei Bedarf (Boolean) 1..1 R 65 Art der Anwendung (Kode) 0..1 R 66 Dosis 1..1 R 67 Dosiermenge (Quantität) 1..1 R 68 Dosiereinheit (Kode) 1..1 R 69 Hinweis (String) 0..1 R 72 Behandlungsgrund (String) 0..* R 73 Datum des Eintrags (Datum) 1..1 R 76 Kategorie (Kode) 1..1 R 96 Bestand Hinzufügung Änderung / Löschung Letztes Änderungsdatum Kategorie (Datum) 1..1 R 97 Verfasser des Eintrags 1..1 R 98 LANR (Identifier) 1..1 R 99 Titel (String) 1..1 R 100 Vorname (String) 1..1 R 101 Nachname (String) 1..1 R 102 Letzte AMTS-Prüfung 0..1 R 84 Datum (Count) 1..1 R 86 Ausführender 1..1 R 87 LANR (Identifier) 1..1 R 92 Titel (String) 1..1 R 93 Vorname (String) 1..1 R 94 Nachname (String) 1..1 R 95

CDA-Spezifikation

Ein Hauskomet-Medikationstherapieplan - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, dem Header mit

• Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient (Versicherter), Autor etc.,
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

• mit Abschnitten für den Text (Sections)
• und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Hierarchische Ansicht des Hauskomet-Medikationstherapieplan

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Hauskomet-Medikationstherapieplan.

Document  Hauskomet-Medikationstherapieplan (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.1) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  CDA recordTarget (pmp) (1.2.276.0.76.10.2028) Header  Patientenidentifikation (1.2.276.0.76.10.90024) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author (pmp) (1.2.276.0.76.10.2029) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (pmp) (1.2.276.0.76.10.2030) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Klinische Parameter (1.2.276.0.76.10.3039) Entry  Körpergewicht (1.2.276.0.76.10.4016) Entry  Körpergröße (1.2.276.0.76.10.4262) Entry  Kreatinin (1.2.276.0.76.10.4017) Section  Allergien und Unverträglichkeiten (1.2.276.0.76.10.3040) Entry  Allergie/Unverträglichkeit Concern Act (1.2.276.0.76.10.4256) Entry  Allergie/Unverträglichkeit Observation (1.2.276.0.76.10.4257) Entry  Reaktion/Manifestation (1.2.276.0.76.10.4258) Entry  Kritikalität (1.2.276.0.76.10.4259) Section  Sozialanamnese (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.7) Entry  Tabakgebrauch (1.2.276.0.76.10.4290) Entry  Alkoholgebrauch (1.2.276.0.76.10.4291) Entry  Leistungsportler (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.4) Section  Gesundheitsbelange (1.2.276.0.76.10.3043) Entry  Status Schwangerschaft (1.2.276.0.76.10.4020) Entry  Erwarteter Geburtstermin (1.2.276.0.76.10.4255) Entry  Stillzeit (1.2.276.0.76.10.4021) Section  Aktuelle Medikation (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.5) Entry  Medikation (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.6) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Hauskomet Pflegearzt (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.2) Entry  CDA PlayingEntity (2.16.840.1.113883.10.12.313) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.8) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  AMTS Prüfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.3) Section  Wichtige Angaben (1.2.276.0.76.10.3042)

Des Weiteren wird verwiesen auf die Ausführungen Abschnitt "Arztbriefstruktur" im Arztbrief Plus zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor und den besonderen Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs).

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR.

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

CDA Section Level Templates

CDA Entry Level Templates

Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden.

• Author (Body) 1.2.276.0.76.10.90025

Terminologien

Value Sets

Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

• "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
• HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

Abbildungen

Tabellen