Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
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Version vom 6. Oktober 2020, 22:20 Uhr
Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief (0.90). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdapab an. |
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
Version: | 0.90 |
Datum: | 6. Oktober 2020 |
Status: | Abstimmung |
Verfahren: | Standard zur Probe (STU) |
Realm: | Deutschland |
Kontributoren | ||
---|---|---|
HL7 Deutschland e. V. | Berlin | |
Technische Universität Dresden | Dresden | |
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Dresden |
Inhaltsverzeichnis
- 1 Dokumenteninformationen
- 2 Einleitung und Motivation
- 3 Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie
- 3.1 Anrede 0...1 R 7
- 3.2 Patient 1...1 R 1
- 3.3 Autor 1...1 R 2
- 3.4 Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R 3
- 3.5 Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R 4
- 3.6 Art der Versorgung 1...1 R 5
- 3.7 Vertraulichkeit 1...1 R 26
- 3.8 Diagnosen 0...* R 8
- 3.9 Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R 9
- 3.10 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R
27
- 3.10.1 Biografische Anamnese 0...1 R 22
- 3.10.2 Soziale Anamnese 0...1 R 11
- 3.10.3 Suchtanamnese 0...1 R 32
- 3.10.4 Anamnese des Essverhaltens 0...1 R 34
- 3.10.5 Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R 45
- 3.10.6 Sonstige psychische Anamnese 0...1 R 46
- 3.10.7 Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R 10
- 3.10.8 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R 29
- 3.11 Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
- 3.11.1 Eigenanamnese 0...1 R 30
- 3.11.2 Familienanamnese 0...1 R 14
- 3.11.3 Vegetative Anamnese 0...1 R 13
- 3.11.4 Gynäkologische Anamnese 0...1 R 31
- 3.11.5 Sexualanamnese 0...1 R 33
- 3.11.6 Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R 35
- 3.11.7 Medikamentenanamnese 0...1 R 36
- 3.11.8 Medikation bei Aufnahme 0...1 R 15
- 3.12 Befunde 0...1 R 37
- 3.13 Behandlung 0...1 R 21
- 3.14 Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C 24
- 3.15 Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C 43
- 3.16 Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R 44
- 3.17 Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C 23
- 3.18 Entlassungsmedikation 0...1 R 25
- 4 CDA Document Level Templates
- 5 CDA Section Level Templates
- 5.1 Anamnese des Essverhaltens
- 5.2 Aufnahmebefunde
- 5.3 Beschwerden bei Vorstellung
- 5.4 Gynäkologische Anamnese
- 5.5 Medikamentenanamnese
- 5.6 Organmedizinische Anamnese und Befund
- 5.7 Psychischer Befund bei Aufnahme
- 5.8 Psychosoziale Anamnese
- 5.9 Sexualanamnese
- 5.10 Sozialmedizinische Einschätzung
- 5.11 Suchtmittelanamnese
- 5.12 Testpsychologische Diagnostik
- 5.13 Vegetative Anamnese
- 6 Bestehende Templates
- 7 Anhang
Dokumenteninformationen
Dokumentenhistorie
Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Status | Typ | Version | Datum | Wiki | ART-DECOR | Abstimmung |
|||||||||||||||||||||||||||||
Final | STU | 1.01 | 05.01.2021 |
Technische Korrektur (Layoutanpassungen) zu 1.00 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Final | STU | 1.00 | 18.12.2020 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Abgleich | STU | 0.90 | 08.12.2020 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Entwurf | STU | 0.10 | 24.08.2020 | - |
|
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Impressum
Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]
Ansprechpartner und Autoren
Person | Institutionaler Hintergrund | Verantwortlichkeit |
---|---|---|
Frau Dr. Schellong | Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden | Fachliche Spezifikation |
Herr Dr. Heitmann | HL7 Deutschland e.V. | Technische Spezifikation |
Herr Scheplitz | Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung | Interdisziplinäre Begleitung |
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
|
Disclaimer
Disclaimer Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die IP-Rechte, das Affiliate Agreement, das Governance and Operations Manual und die Bylaws zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene Ballotierungsverfahren durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden. |
Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.
Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.
Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
Einleitung und Motivation
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.
In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [1]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.
Zielgruppe
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.
Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.
Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.
Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief | Ergänzende Hinweise und Erklärungen | |
---|---|---|
Anrede | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
| |
Sub-Typ | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
| |
Art der Versorgung/Stellungnahme | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
| |
Vertraulichkeit | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
| |
Diagnosen | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z) | |
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches | |
Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte | |
Biografische Anamnese | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf) | |
Soziale Anamnese | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation | |
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes | |
Psychotherapeutische Vorbehandlung | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu | |
Organmedizinische Anamnese | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte | |
Eigenanamnese | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten | |
Familienanamnese | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten | |
Vegetative Anamnese | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität | |
Gynäkologische Anamnese | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten | |
Suchtmittelanamnese | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten | |
Sexualanamnese | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen | |
Anamnese des Essverhaltens | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging | |
Sonstige Anamnese | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese | |
Medikamentenanamnese | Angabe über Medikamente, die der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz | |
Medikation bei Aufnahme | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation | |
Befunde | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte | |
Körperlicher Befund bei Aufnahme | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung | |
Konsile | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen | |
Organmedizinische Diagnostik | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc. | |
Labor | Laborbefunde; eventuell im Verlauf | |
Psychischer Befund bei Aufnahme | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP | |
Testpsychologische Diagnostik | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) | |
Behandlung | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte | |
Behandlungseinheiten | Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.) | |
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis | |
Behandlungsverlauf | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden | |
Entlassmanagement und Therapieempfehlung | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden | |
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung | Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen | |
Sozialmedizinische Einschätzung | Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration | |
Zusammenfassung | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte | |
Entlassungsmedikation | Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung |
Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.
Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.
Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA), der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief Plus um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.
Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.
Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.
Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.
Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.
Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.
Anrede 0...1 R
7
Wertedomäne: Text
Patient 1...1 R
1
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Autor 1...1 R
2
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Art der Versorgung 1...1 R
5
Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme
Synonyme:
- Art der Stellungnahme
- Art der Betreuung
- Art des Aufenthalts
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (3)
Konzept |
---|
stationär |
teil-stationär |
ambulant |
Vertraulichkeit 1...1 R
26
Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen
Synonyme:
- Vertraulichkeitsstufe
- Vertraulichkeitsgrad
Wertedomäne: Kode
Konzeptliste (2)
Konzept |
---|
normal |
streng vertraulich |
Diagnosen 0...* R
8
Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9
Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten;
Anlass des Hilfegesuches
Kommentar
Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
(z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
Arztbriefe verfassen.
Wertedomäne: Text
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R
27
Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen
Biografische Anamnese 0...1 R
22
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst
- Alter und Beruf der Eltern,
- Geschwister,
- Umstände und Beziehungen,
- Herkunftsfamilie,
- Lebensumstände,
- chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
Wertedomäne: Text
Soziale Anamnese 0...1 R
11
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft),
evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
Wertedomäne: Text
Suchtanamnese 0...1 R
32
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben
der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer,
Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
Wertedomäne: Text
Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten,
Essstörungen, Purging
Wertedomäne: Text
Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R
45
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes
Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
Wertedomäne: Text
Sonstige psychische Anamnese 0...1 R
46
Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw.
forensische Anamnese
Wertedomäne: Text
Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10
Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl.
Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
Kommentar
Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen
nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt
und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen,
sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache
mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte
Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen
(z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde,
ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte
Arztbriefe verfassen.
Synonyme:
- Traumaanamnese
- Anamnese kritischer Lebensereignisse
Wertedomäne: Text
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R
29
Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen
Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante
Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen
oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin,
des Patienten dazu
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12
Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme
Eigenanamnese 0...1 R
30
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
Wertedomäne: Text
Familienanamnese 0...1 R
14
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen
leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
Wertedomäne: Text
Vegetative Anamnese 0...1 R
13
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß,
Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
Wertedomäne: Text
Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
Wertedomäne: Text
Sexualanamnese 0...1 R
33
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen,
Operationen
Wertedomäne: Text
Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R
35
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht
erwähnte Umstände
Wertedomäne: Text
Medikamentenanamnese 0...1 R
36
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
Wertedomäne: Text
Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15
Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Synonyme:
- Medikamente bei Aufnahme
Wertedomäne: Text
Befunde 0...1 R
37
Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.
Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16
Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
Synonyme:
- Körperlicher Befund
Wertedomäne: Text
Konsile 0...1 R
20
Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
Synonyme:
- Konsiliarbefunde
Wertedomäne: Text
Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38
Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen
etc.
Synonyme:
- Organmedizinischer Befund
Wertedomäne: Text
Laborbefunde 0...1 R
17
Laborbefunde; eventuell im Verlauf
Synonyme:
- Laborwerte
Wertedomäne: Text
Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18
Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag
oder im Beruf (ICF)
Synonyme:
- Psychischer Befund
Wertedomäne: Text
Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39
Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik;
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD),
ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische
Abschlusstestung
Wertedomäne: Text
Behandlung 0...1 R
21
Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf
Behandlungseinheiten 0...1 R
40
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, enthält Angaben zu:
- Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
- Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie, Systemisch, etc.)
- eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
Wertedomäne: Text
Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41
Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
Wertedomäne: Text
Behandlungsverlauf 0...1 R
42
Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten,
Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung
spezifischer Behandlungsmethoden
Wertedomäne: Zähler
Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24
Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43
Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung
Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44
Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen
Integration
Wertedomäne: Text
Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23
Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
Wertedomäne: Text
Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung
Entlassungsmedikation 0...1 R
25
Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.
Wertedomäne: Text
CDA Document Level Templates
Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär
Id | 1.2.276.0.76.10.1033 | Gültigkeit | 2020‑12‑18 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | v2.0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Arztbrieftelenepsambulant | Bezeichnung | Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Kontext | Pfadname / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Document Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.1020 Arztbrief Plus (2017‑02‑01) ref abde- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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CDA Section Level Templates
Anamnese des Essverhaltens
Id | 1.2.276.0.76.10.3172 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Dietandnutrition | Bezeichnung | Anamnese des Essverhaltens | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3172 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Aufnahmebefunde
Id | 1.2.276.0.76.10.3140 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Mentalhealthhistory | Bezeichnung | Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Beschwerden bei Vorstellung
Id | 1.2.276.0.76.10.3139 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 14:26:43 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Chiefcomplaintreasonforvisit2 | Bezeichnung | Beschwerden bei Vorstellung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3139 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (2015‑01‑10) ref aktin- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.13 Chief Complaint and Reason for Visit Section (DYNAMIC) ref ccda- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Gynäkologische Anamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3169 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Gynecologyhistoryandphysicalnote | Bezeichnung | Gynäkologische Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Gynäkologische Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3169 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Medikamentenanamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3173 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Historyofmedicationuse | Bezeichnung | Medikamentenanamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Medikamentenanamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3173 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Organmedizinische Anamnese und Befund
Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.
Psychischer Befund bei Aufnahme
Id | 1.2.276.0.76.10.3174 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Mentalhealthadmissionevaluationnote | Bezeichnung | Psychischer Befund bei Aufnahme | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3174 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Psychosoziale Anamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3141 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | MentalhealthHistoryandphysical | Bezeichnung | Psychosoziale Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Psychosoziale Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sexualanamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3171 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Historyofsexualbehaviornarrative | Bezeichnung | Sexualanamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Sexualanamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3171 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sozialmedizinische Einschätzung
Id | 1.2.276.0.76.10.3145 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Medicalsocialservicesassessmentinformation | Bezeichnung | Sozialmedizinische Einschätzung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Suchtmittelanamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3170 | Gültigkeit | 2020‑10‑05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Abusebehavior | Bezeichnung | Suchtanamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Testpsychologische Diagnostik
Id | 1.2.276.0.76.10.3144 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Mentalhealthdiagnosticstudy | Bezeichnung | Testpsychologische Diagnostik | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Vegetative Anamnese
Id | 1.2.276.0.76.10.3143 | Gültigkeit | 2019‑06‑02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | ReviewofsystemsoverviewReported | Bezeichnung | Vegetative Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Vegetative Anamnese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Beziehung | Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Bestehende Templates
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen und stehe nicht zur Abstimmung:
- 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget
- 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian
- 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient
- 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person
- 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt
- 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt
- 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant
- 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator
- 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator
- 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige
- 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger
- 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser
- 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte
- 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner
- 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation
- 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
- 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede
- 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts
- 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese
- 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus)
- 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose
- 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie)
- 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung
- 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen
- 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen
- 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse
- 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde
- 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry
- 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment
- 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation
- 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen
- 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext
- 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament
- 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen
- 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation
- 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act
- 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation
- 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz
- 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung
- 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation
- 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act
- 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation
- 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation
- 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme
- 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz
- 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation
- 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation
- 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer
- 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis
- 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention
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- 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname
Anhang
Referenzen
- ↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
- ↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de