Entlassmanagementbrief

Entlassmanagementbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Entlassmanagementbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt

Version:	1.1
Datum:	4. Dezember 2020
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Copyright © 2017-2021: HL7 Deutschland e. V.

Anna-Louisa-Karsch-Str. 2

10178 Berlin

Kontributoren
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln
	MEDIVERBUND AG	Stuttgart
	AOK Baden-Württemberg	Stuttgart
	fBeta GmbH	Berlin
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	UniversitätsKlinikum Heidelberg	Heidelberg
	RKH Ludwigsburg	Ludwigsburg
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Ansprechpartner und Autoren

• Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
• Simon Beuerle, Oliver Lowens, Horst Kakuschke und Hanna Pfenning (Nutzervertreter AOK Baden-Württemberg, HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG und MEDIVERBUND AG)
• Dr. med. Thies Eggers (Scrum Master, fbeta GmbH)
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Einleitung

Der Entlassmanagementbrief dient dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus wird der Termin für die Entlassung bekannt gegeben. Am Tag der Entlassung sind noch einige Formalitäten zu erledigen unter anderem erhält die Patientin/der Patient den Entlassmanagementbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Ärztliche Entlassbriefe sind im Rahmen der intersektoralen Kommunikation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Sie sind für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt und enthalten für die Weiterbehandlung wesentliche medizinisch relevante Informationen. Der Entlassbrief ist darüber hinaus aufgrund seiner wichtigen Rolle in Deutschland zwingender Bestandteil des Entlassmanagements gemäß Rahmenvertrag nach §39 SGB V.

Der Entlassbrief dient dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt erhält die Patientin/der Patient den Entlassbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „Entlassmanagementbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassmanagementbrief in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Entlassmanagementbrief basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. Arztbrief Plus

Einsatz des Implementationsleitfadens im Rahmen der elektronischen Arztvernetzung

Ziel der Fachanwendung "elektronischer Einweisungs- und Entlassbrief" (eEE) innerhalb der partnerschaftlich von HÄVG, MediVerbund und AOK Baden-Württemberg betriebenen elektronischen Arztvernetzung (eAV) im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist es, die Versorgung von Patienten beim Übergang von haus- und fachärztlicher Versorgung in das Krankenhaus sowie vom Krankenhaus in die haus- und fachärztlicher Versorgung zu verbessern.

Bei der Fachanwendung eEE-Brief handelt es sich um eine anlassbezogene arztbriefbasierte Kommunikation im Rahmen von Überweisungen und Einweisungen ins Krankenhaus sowie Entlassung aus dem Krankenhaus heraus auf Basis von einheitlichen Standards und Funktionen. Die Inhalte und Funktionalitäten der Fachanwendung eEE wurden gemeinsam mit Nutzervertretern erarbeitet und definiert. Die Nutzung soll aus den Primärsystemen der Nutzer erfolgen und gewährleisten, dass die wesentlichen Informationen der Patienten, unabhängig von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen oder Krankenhausinformationssystemen, ausgetauscht werden können. Der elektronische Entlassbrief soll auch als [1] Version angeboten werden um die flächendeckende Nutzbarkeit gemäß den technischen Voraussetzungen in der Krankenhauslandschaft zu gewährleisten

Im Rahmen der eAV werden bereits jetzt IHE-konforme Infrastrukturen betrieben, um elektronische Arztbriefe, Medikationsinformationen (Fachanwendung Hauskomet) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Fachanwendung eAU) über interoperable Datenaustauschformate nach HL7 zu kommunizieren. Diese Infrastruktur wird zukünftig in Verbindung mit der Infrastruktur des AOK Netzwerks auch für die Fachanwendung "eEE" genutzt, um unter Nutzung des in diesem Implementationsl eitfaden beschriebenen Datenaustauschformats Entlassbriefe aus dem Krankenhaus an niedergelassene Ärzte zu übermitteln.

Enthaltene Angaben im Entlassmanagementbrief

Der Entlassmanagementbrief enthält wichtige Informationen und Empfehlungen für die weitere Behandlung nach einem Krankenhausaufenthalt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie an andere Gesundheitsdiensteanbieter (z.B. Physiotherapeuten, Altenpflege, Seniorenheime), die bei Bedarf die anschließende Betreuung oder Pflege übernehmen.

Ein Entlassmanagementbrief ist meist nach einem bestimmten Schema aufgebaut. Zu Beginn folgt eine Begrüßungsformel, anschließend ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.

Nach den Vorgaben im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach §39 SGB V werden bestimmte Inhalte festgelegt. Paragraph 9 „Dokumentation an die weiterbehandelnden Ärzte“ findet sich im Absatz 3 eine Liste an Mindestinhalten, die ein Entlassmanagementbrief von Kliniken ab dem 1.7.2017, ggf. auch erst ab dem 1.10.2017, enthalten muss. Im Folgenden sind dies:

• Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
• Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
• Kennzeichnung „vorläufiger" oder „endgültiger" Entlassmanagementbrief
• Grund der Einweisung
• Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
• Entlassungsbefund
• Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inklusive Prozeduren)
• Weiteres Prozedere/Empfehlungen
• Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke und Beachtung von § 115c SGB V; Dar-reichungsform inklusive Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen; Dosierung bei Aufnah-me/Entlassung mit Therapiedauer, Erläuterung bei Veränderungen, bekannte Arzneimittelun-verträglichkeiten) und der Medikationsplan; § I Abs. 3a Arzneimittel-Richtlinie ist zu beachten; Information über mitgegebene Arzneimittel
• Alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach $ 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
• Nachfolgende Versorgungseinrichtung
• Mitgegebene Befunde
• Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung

Aufbau und Besonderheiten des Entlassmanagementbriefs

Bezug zum Arztbrief 2014/2015 und Arztbrief Plus

Der Entlassmanagementbrief basiert auf dem Arztbrief Plus. Dieser Leitfaden enthält die Profilierungen und Ergänzungen, um den Arztbrief für die Spezialitäten eines Entlassmanagementbrief verwenden zu können.

Der Header des Entlassmanagementbriefs entspricht dem des Arztbriefs 2014/2015 bzw. Arztbrief Plus. Hinzugekommen ist die Abbildung der Vorläufigkeit eines Dokuments inklusive Value Set.

Im Body sind folgende Sektionen hinzugekommen:

• Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen
• Entlassungsbefund
• Infektionsbesiedlungen

alle weiteren Sektionen sind aus dem Arztbrief übernommen. Entrys, auch der neuen Bodysektionen, sind aus dem Arztbrief Plus und dem Medikationsplan übernommen worden.

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbriefs

Am Tag der Entlassung erhält die Patientin/der Patient entweder einen vorläufigen oder bereits den endgültigen Entlassmanagementbrief. Ist der endgültige Entlassmanagementbrief am Tag der Entlassung noch nicht fertig, erhält die Patientin/der Patient eine Art Kurzbericht mit den wichtigsten Informationen für die weitere Behandlung bei der niedergelassenen Ärztin/beim niedergelassenen Arzt. Den ausführlichen (endgültigen) Brief erhalten Patientinnen/Patienten oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt per Post oder auf elektronischem Weg.

Die Patientin/Der Patient entscheiden, wer – außer der einweisenden Ärztin/dem einweisenden Arzt – den Entlassmanagementbrief erhalten soll. Ist der endgültige Entlassmanagementbrief am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht fertig, gibt der Patient der Krankenhausärztin/dem Krankenhaussarzt bekannt, welche weiterbehandelnden Ärztinnen/Ärzte eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs bekommen sollen bzw. ob Sie selbst eine Kopie Ihres Entlassmanagementbrief möchten. Häufig kommen Befunde erst in den nächsten 14 Tagen nach der Entlassung (z.B. mikroskopische Befunde von Probenentnahmen, seltene Laboruntersuchungen).

Hierarchische Ansicht des Entlassmanagementbriefs

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Entlassmanagementbrief.

Document  Entlassmanagement Brief (1.2.276.0.76.10.1026) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021) Header  CDA docStatusCode (1.2.276.0.76.10.2051) Section  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001) Section  Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002) Entry  Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger (1.2.276.0.76.10.3110) Section  Entlassungsbefunde (1.2.276.0.76.10.3111) Section  Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100) Entry  Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253) Entry  Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022) Section  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032) Entry  Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085) Entry  Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021) Section  Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033) Section  Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028) Section  Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012) Section  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen (1.2.276.0.76.10.3109) Section  Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung (1.2.276.0.76.10.3146) Section  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034) Section  CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038) Section  CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036)

CDA Document Level Templates

Id	1.2.276.0.76.10.1026	Gültigkeit	2017‑07‑13
Status	Entwurf	Versions-Label	v1.1
Name	EntlassmanagementBrief	Bezeichnung	Entlassmanagement Brief
Beschreibung Mit dem Projekt soll eine Spezifikation für vorläufige wie endgültige Entlassbriefe nach Rahmenvertrag zum Entlassmanagement §39 SGB V erarbeitet werden. Ausgehend von der konsentierten Fassung des Arzbrief Plus werden ergänzende Bereiche formuliert, um den Vorgaben des Rahmenvertrages komplett zu entsprechen.
Kontext	Pfadname /
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 33 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2007 Inklusion CDA author Person DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2051 Inklusion CDA docStatusCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede 2013‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3002 Containment Grund der Überweisung Section DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3027 Containment Entlassungsdiagnose DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3110 Containment Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3111 Containment Entlassungsbefunde DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3100 Containment Befunde/Ergebnisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3022 Containment Jetzige Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3032 Containment Prozeduren und Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3021 Containment Zusammenfassung des Aufenthalts DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3033 Containment Weitere empfohlene Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3028 Containment Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3012 Containment Verabreichte Impfungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3029 Containment Medikation bei Einweisung (Historie) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3030 Containment Verabreichte Medikation während des Aufenthalts DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3031 Containment Medikation bei Entlassung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3109 Containment Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3146 Containment Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3034 Containment Abschließende Bemerkungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3038 Inklusion CDA nonXMLBody (eingebettet) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3036 Inklusion CDA nonXMLBody (referenziert) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.2 CDA ClinicalDocument (with StructuredBody) (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument M (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1026 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ief) @code CONF 1 … 1 F 34105-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Hospital Discharge summary hl7:title ST 1 … 1 R Der Titel sollte bei einem vorläufigen Entlassbrief das Wort vorläufig enthalten. Beispiel: Vorläufiger chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis. (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N) (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Ent...ief)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Ent...ief)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Ent...ief) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Ent...ief) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Ent...ief) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Ent...ief) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Ent...ief) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Ent...ief) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Ent...ief) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Ent...ief) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Ent...ief) hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:guardian​Organization (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:language​Communication 0 … * (Ent...ief) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC) hl7:author 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Ent...ief) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Ent...ief) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:assigned​Person  … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Ent...ief)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … 1 (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:received​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) hl7:legalAuthenticator 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Ent...ief) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (Ent...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … * R von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) hl7:participant 0 … * R (Ent...ief) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Ent...ief) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:code CE 0 … 1 (Ent...ief) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:associated​Person 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) hl7:componentOf 0 … * (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Ent...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Ent...ief) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Ent...ief) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Ent...ief) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (Ent...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 1 … * M (Ent...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2051 CDA docStatusCode (DYNAMIC) hl7:documentationOf 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode cs 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.236 CompositionStatus (DYNAMIC) hl7:setId II 0 … 1 (Ent...ief) hl7:versionNumber INT 0 … 1 (Ent...ief) hl7:component 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Auswahl 1 …  Elemente in der Auswahl: hl7:structuredBody hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:structuredBody (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3110 Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3111 Entlassungsbefunde (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3109 Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3146 Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (Ent...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Ent...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (Ent...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Ent...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Ent...ief) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

CDA Header Level Templates

Dokumentenstatus: CDA Service Event

Id	1.2.276.0.76.10.2051	Gültigkeit	2020‑05‑28 14:22:58
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDAdocStatusCode	Bezeichnung	CDA docStatusCode
Beschreibung	Dieses Service Event beschreibt den Bearbeitungsstand des Briefes (Vorläufig oder Entgültig)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.110 CDA documentationOf (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent classCode="ACT" moodCode="EVN">     <code code="preliminary" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.1.237" displayName="Preliminary"/>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf 1 … 1 R (CDA...ode) @typeCode cs 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (CDA...ode) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R (CDA...ode)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.236 CompositionStatus (DYNAMIC)

Patient: CDA recordTarget

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id	1.2.276.0.76.10.2007	Gültigkeit	2013‑10‑11
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthorPerson	Bezeichnung	CDA author Person
Beschreibung	Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...son) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...son)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Hea...son) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...son) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...son) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...son) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...son) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...son)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...son) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id	1.2.276.0.76.10.2020	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderLegalAuthenticator	Bezeichnung	CDA legalAuthenticator
Beschreibung	Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <legalAuthenticator typeCode="LA">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Hea...tor) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Unterzeichner: CDA legalAuthenticator

Id	1.2.276.0.76.10.2019	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	CDA authenticator
Beschreibung	Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <authenticator typeCode="AUTHEN">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator 0 … * (Hea...tor) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id	1.2.276.0.76.10.2022	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Participant​Kostentraeger	Bezeichnung	CDA participant Kostentraeger
Beschreibung Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="HLD">   <associatedEntity classCode="POLHOLD">     <!-- eGK Nummer -->     <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->     <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>       <name>         <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- IK-NR -->       <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->       <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ger) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ger) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Hea...ger)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ger) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (Hea...ger) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (Hea...ger)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Hea...ger) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ger)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ger) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger)

Weitere Beteiligte: CDA Participant Weitere Beteiligte

Id	1.2.276.0.76.10.2024	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderParticipant	Bezeichnung	CDA participant Weitere Beteiligte
Beschreibung Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * (Hea...ant) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Hea...ant) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Hea...ant) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ant) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id	1.2.276.0.76.10.2027	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	In Revision	Versions-Label	1.1
Name	Header​Encompassing​Encounter	Bezeichnung	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
Beschreibung Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt. Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90021 Inklusion Encounter Location DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <componentOf>   <encompassingEncounter>     <!-- Aufenthalts-Identifikation -->     <id root="1.2.276.0.76.3.87686" extension="657827456837"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->     <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->     <effectiveTime>       <low value="20081224082015"/>      <high value="20081225113000"/>    </effectiveTime>    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->     <responsibleParty>       <assignedEntity>         <!-- ... -->       </assignedEntity>    </responsibleParty>    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->     <location>       <healthCareFacility>         <serviceProviderOrganization>           <!-- ... -->         </serviceProviderOrganization>      </healthCareFacility>    </location>  </encompassingEncounter></componentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:componentOf (Hea...ter) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Hea...ter) hl7:code CE 1 … 1 M (Hea...ter)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Hea...ter) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Hea...ter) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Hea...ter)