Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (2024)

Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
–Basismodul–

Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (2024)

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abstimmung

Version:	0.6.0
Datum:	21. August 2024
Status:	{{{Period}}}
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	{{{Realm}}}

Copyright © 2024: HL7 Deutschland

Kontributoren
	AKTIN e.V. - Aktionsbündnis zur Verbesserung der Kommunikations- und Informationstechnologie in der Intensiv- und Notfallmedizin, c/o Uniklinik RWTH Aachen, Institut für Medizinische Informatik	Aachen
	Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI)	Berlin
	Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA)	Berlin
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin, Köln

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.6.0	21.08.2024	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des "AKTIN e.V. - Aktionsbündnis zur Verbesserung der Kommunikations- und Informationstechnologie in der Intensiv- und Notfallmedizin" (AKTIN, ) zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services

Disclaimer

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• Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
• Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkte oder indirekte Schäden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Dieser Leitfaden basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Rationale

Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existierten lange Zeit keine bundesweiten Daten. Außer lokalen oder stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien waren keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden.

Ab 2013 wurde in dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung - BMBF geförderten Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet. Die Basis des Projektes war das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können, wurde dezentrale IT-Infrastruktur aufgebaut. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt.

Rückblick und Errungenschaften

Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung

Der Datensatz Notaufnahme mit seinen abgeleiteten Szenarios hat eine lange Geschichte. Als Papierbögen wurde der Kerndatensatz mit den Modulen Basis, Überwachung, Konsil und Trauma entworfen und 2010 durch das Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) konsentiert.

Im bereits erwähnten AKTIN-Projekt wurden ab 2013 digitale Dokumentationsmodule für das Nationale Notaufnahmeregister entwickelt.

Neben dem Datensatz für das Basismodul und das Traumamodul wurden auch semantische Annotationen vorgenommen. Die semantische Kodierung erfolgte mit LOINC, ICD10, OPS und proprietären Codes. Während der Laufzeit des Projekts konnte die Eignung von SNOMED CT mit einer "Forschungslizenz" evaluiert werden. Da bis zum Ende des Projekts aber noch keine Mitgliedschaft Deutschlands bei SNOMED International bestand, mussten die SNOMED CT Codes zunächst wieder „auf Eis“ gelegt und durch andere Codes ersetzt werden.

Seinerzeit wurden schließlich Leitfäden auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 (CDA) definiert, abgestimmt und veröffentlicht. Der entwickelte HL7-CDA Implementierungsleitfaden für das Basismodul wurde in einem öffentlichen Abstimmungsverfahren im Interoperabilitätsforum positiv bewertet und erstmals im November 2015 veröffentlicht. Im Mai 2017 wurde auch das HL7-CDA des Traumamodul im Abstimmungsverfahren positiv bewertet und veröffentlicht.

Bisherige Datensätze, Szenarien und Leitfäden (Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA)

Heutige Implementierungen und Infrastrukturen

Die Spezifikationen sind mittlerweile in etwa 60 universitären und nicht-universitären Notaufnahmen im gesamten Bundesgebiet implementiert. Im Rahmen des Netzwerk Universitätsmedizin (NUM) AKTIN2.0 Vorhabens sind weitere Anbindungen von Notaufnahmen ab 2025 geplant, mit der die Zahl auf über 70 angebundene Notaufnahmen ansteigen soll.

Übersicht über die an AKTIN angeschlossenen universitären und nicht-universitären Notaufnahmen im gesamten Bundesgebiet

Auszug aus "Betrieb einer AKTIN-Infrastruktur und des Notaufnahmeregisters" AKTIN@NUM

In der AKTIN-Infrastruktur werden Daten aus den jeweiligen Dokumentationssystemen über eine standardisierte Schnittstelle (HL7 CDA) kontinuierlich an ein lokales Data-Warehouse (DWH) übertragen. Im DWH gespeichert, stehen die Daten für die verschiedenen Anwendungen zur Verfügung und bleiben dabei primär im Verantwortungsbereich und unter der Kontrolle der jeweiligen Einrichtung. Anfragen zu spezifischen Forschungsfragen werden den DWHs über einen Broker zur Verfügung gestellt. Gibt die Einrichtung ihre Daten für eine spezifische Anfrage frei, werden diese in einem Aggregator gesammelt erfasst und im Trusted Research Environment aufgearbeitet.“

– aus AKTIN@NUM – Betrieb einer AKTIN-Infrastruktur und des Notaufnahmeregisters

Die resultierenden Routinedaten dienen der Qualitätssicherung, Public Health Surveillance und Versorgungsforschung in der Akut- und Notfallmedizin, Echtzeitforschung mit dem AKTIN-Register, für Pandemieradar und Notaufnahmeberichte, um nur einige Aspekte zu nennen. Schließlich kann auch die Gesundheitspolitik Nutzen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung daraus ziehen.

Mittlerweile stellt AKTIN@NUM eine Infrastruktur für Echtzeitforschung und Überwachung im Gesundheitswesen dar, speziell in der Notfall- und Akutmedizin. Die Entwicklung und Pflege von Dokumentations- und Interoperabilitätsstandards im Bereich der Akut- und Notfallmedizin sowie eine technische und organisatorische Plattform auf Basis dieser Standards wird weiter vorangetrieben.

Weitere Informationen zur Forschungsinfrastruktur AKTIN@NUM, zur Umsetzung und dem Projekt-Setup sowie den resultierenden Mehrwerten finden sich auf den Seiten des Netzwerks Universitaetsmedizin.

Näheres findet sich auch auf den Webseiten des AKTIN e. V., insbesondere die bisherige Umsetzung und der bei Sektion Notfalldokumentation der DIVI.

Weiterentwicklungen

Die Sektion Notfalldokumentation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) hat in vergangenen Jahren den zugrundeliegende Datensatz konsolidiert und mit dem Datensatz für Notaufnahme-Dokumentationssysteme Stand November 2019 eine weitere Version als Notaufnahmeprotokoll V2020 veröffentlicht, die weitere Aspekte der Notfallversorgung definitorisch aufgenommen hat.

Die neue Notfalldokumentation 2025 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. und des Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations-Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin (AKTIN) e. V. schließt nun neben der bisher betrachteten Notfallaufnahme inkl. Weiterbehandlung bzw. Verbleib der Patientinnen und Patienten auch den präklinischen Bereich mit ein und umschreibt damit einen umfassenden Datensatz für Notfallbehandlungen.

Als ersten wichtigen Schritt, die Notfalldokumentation 2025 in der Fläche zum Einsatz zu bringen, ist die Bereitstellung der Interoperabilitätsstandards für Datenformate mit den zugehörigen Terminologien für das Szenario Notaufnahmeregister.

Rationale für Clinical Document Architecture (CDA)

Im europäischen Kontext gibt es noch erheblichen Implementierungen und Investitionen in Lösungen auf der Basis der Clinical Document Architecure CDA. So fußt die österreichische Gesundheitsakte ELGA auf CDA. Im Allgemeinen wird jedoch die nächste Generation der HL7 Standards anvisiert und Interoperabilitätslösungen etabliert, die auf FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) aufbauen (vgl. ).

Zugleich werden immer mehr europäische Ländern Mitglied bei SNOMED International und der Einführung von SNOMED CT als Terminologiesystem steht nicht mehr im Wege. Auch Deutschland ist seit Januar 2021 Mitglied und kann SNOMED CT für Interoperabilitätslösungen nutzen.

Die bisherigen Erfolge bei der flächendeckenden Implementierung der digitalen Dokumentation auf Basis von CDA und Umsetzung in der Infrastruktur legen nahe, dass für den nächsten Schritt

• die Errungenschaften der weitergeführten fachinhaltlichen Modellierung in Bezug auf den Datensatz und die Szenarien, insbesondere das Notaufnahmeregister
• die bisherigen Implementierungen und vom Team aus Projektmitwirkenden und Herstellern gesammelten Erfahrungen

zunächst eine natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation bereitgestellt wird. Damit soll vor allem den Herstellern, die bereits AKTIN-Informationen zur Verfügung stellen, ein möglichst rascher Übergang der Implementierungen auf den neuen Stand ermöglichen.

Das hier vorliegende Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) dient demnach zur technischen Umsetzung mit potenziell geringem Aufwand.

Ausblick

Zugleich wird eine korrespondierende Sammlung von FHIR-Profilen für das Notaufnahmeregister 2025 FHIR erstellt, sukzessive in Leitfäden überführt und in Kommentierungsverfahren diskutiert. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden. Deshalb werden die zurzeit noch im CDA-Leitfaden veröffentlichten Terminologien in einen eigenständigen Leitfaden überführt und selbständig fortgeschrieben und konsentiert.

Dabei spielt nicht nur das Notaufnahmeregister allein eine Rolle, sondern weitere moderne niederschwellige Lösungen aus dem FHIR-Repertoire, um Prinzipien zur Ausrüstung auch anderer Register zur Notfalldokumentation zu etablieren, wie zum Beispiel FHIR Questionnaires als Szenario-basierten, summarischen, spezifischen und agilen Ansatz für Registermeldungen (siehe auch folgendes Kapitel "Implementierungsleitfaden Szenario Notaufnahmeregister").

Der Übergang zu FHIR markiert auch die Einführung des Konzepts der AKTIN Akte „Notfalldokumentation“. Dabei werden „bekannte“ Bausteine, die derzeit in weiter in Zukunft in den Systemen etabliert werden (z. B. Module zur Datenübermittlung nach § 373 SGB V –Informationssysteme im Krankenhaus) um die AKTIN-spezifischen Bausteine der Notfall- und Intensivmedizin wie Ersteinschätzung, Notfallanamnese etc.

Übersicht über die AKTIN Akte „Notfalldokumentation“

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Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"

Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung

An sich liegt es auf der Hand, dass es sich bei diesem Leitfaden um die Spezifikation einer Registermeldung geht.

Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie

• stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
• erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
• fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).

Weitere an die Notfalldokumentation angeschlossene Register wie beispielsweise das Traumaregister sind vom Character her diese eben beschriebenen Registermeldungen. An anderer Stelle werden wir ausführlicher auf Registermeldungen und deren technische Umsetzung, in der Regel durch summarische, spezifische und agile Fragebögen (Questionnaires) eingehen.

Tatsächlich kommt im Fall des hier fokussierten Szenarios "Notaufnahmeregister" wegen des bereits erwähnten Konzepts, dass die Informationen so wie in der Versorgung entstanden in einem lokalen Data Warehouse (DWH) abgespeichert und zu gegebener Zeit lokal ausgewertet werden, eher einer Zusammenfassung einer Versorgungsgepisode gleich, wie beispielsweise eine Arztbrief oder ein Entlassbrief. Daher wurde und wird die CDA-Fassung als Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister bezeichnet.

Leitfaden

Bereits Anfang des Jahres 2024 wurde ein Kommentierungsverfahren zum Szenario Notaufnahmeregister mit den erweiterten Datensatzdefinitionen durchgeführt, welches vor allem von den fachlich-inhaltlichen Expertinnen und Experten begleitet wurde.

Mit diesem Leitfaden liegt nun die technische Umsetzung mit Datenformaten und Terminologien vor. Das Verfahren beinhaltet folgende Sammlungen von Artefakten:

• das Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation für das Notaufnahmeregister 2025 CDA Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) als natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation,
• die zugehörigen Updates zu den zu verwendeten Terminologien (Value Sets, Code Systeme) zum Einsatz für Implementierungen des Notaufnahmeregisters 2025.

Etwa zeitgleich wird eine Sammlung der Fast Healthcare Interoperability Resources FHIR-Profile für das Notaufnahmeregister zur Kommentierung bereitgestellt. Diese Profile sollen – nach Einbindung in den FHIR Implementierungsleitfaden – für neue Implementierungen genutzt werden und stellen die Migration in die FHIR-Welt dar. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden.

Ergänzungen im jetzigen Leitfaden

Bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) wurden entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Grundsätzlich ist das CDA-Dokument im Header-Teil überwiegend gleichgeblieben. Der Body-Teil besteht aus in etwa den gleichen Sektionen, allerdings ausgerichtet auf die Änderungen versehenen mit Neuerungen und Ergänzungen.

Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA

Wichtigste Themen für die Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte sind

• abgeleitete Informationen zum Alter des Patienten bei Versorgungsbeginn
• Informationen zur ungeplanten Wiedervorstellung zum selben Grund im Rahmen der Notfallanamnese
• die generische allgemeingültige Triage-Information
• das Präsentationdiagramm für das Manchester-Triage-System MTS
• Indikatoren für Manchester-Triage-System MTS und Emergency Severity Index ESI
• Medikation als Maßnahmen.

Einfluss auf die gesamte Spezifikation hat die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT (siehe Abschnitt „Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung“) als grundsätzliche Terminologie im Fokus. Daraus resultieren neue Value Sets für Auswahllisten und neue semantische Annotationen von Konzepten.

Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte

Soweit möglich sind die Auswahllisten der einzelnen Konzepte mit den SNOMED-Termen verbunden. So lässt sich einerseits die Darstellung für die Nutzerinnen und Nutzer konstruieren und andererseits sind die Zuordnungen deutlich.

Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT

Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister ist als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Im folgenden ist für das abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte Szenario Notaufnahmeregister eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Patient 1...1 R 10002 Geburtsdatum 1...1 R 59 Geschlecht 1...1 R 65 Anschrift 1...1 R 20119 Postleitzahl 1...1 R 20123 Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R 21734 Postleitzahl dreistellig 1...1 R 21745 Alter in Jahren 1...1 R 21727 Alter in Monaten 1...1 R 29509 Alter in Tagen 1...1 R 29616 Alter in NoKeda-Kategorien 1...1 R 21735 Geburtsjahr 1...1 R 22063 Hauptkostenträger 1...1 R 20096 Kostenträger 1...1 R 21578 Name 1...1 R 21579 Identifikation 1...1 R 21580 KV-Fall 1...1 R 21587 Administrative Aufnahmeinformationen 1...1 R 20099 Einrichtung 1...1 R 20678 BSNR 1...1 R 20679 Institutionskennzeichen 1...1 R 20680 Aufnahmezeitpunkt 1...1 R 58 Zuweisung zur Notaufnahme 1...1 R 10017 Zuweisung 1...1 R 22 Transport 1...1 R 10005 Transportmittel 1...1 R 20139 Medizinische Begleitung 1...1 R 20140 Wiedervorstellung 1...1 R 21732 Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen 1...1 R 21731 Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund 1...1 R 21733 Ersteinschätzung 1...* R 10029 Direkter Arztkontakt 1...1 R 21559 Parameter der Ersteinschätzung 0...1 C 29249 Ergebnis der Ersteinschätzung 1...1 R 21746 Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1...1 R 770 verwendetes Ersteinschätzungssystem 1...1 R 804 Version Ersteinschätzungssystem 1...1 R 21560 Manchester Triage System 0...1 C 21715 MTS-Präsentationsdiagramm 1...* R 21074 MTS-Indikator 1...1 R 22156 MTS-Indikatoren ROT 1...* R 21047 MTS-Indikatoren ORANGE 1...* R 21048 MTS-Indikatoren GELB 1...* R 21049 MTS-Indikatoren GRÜN 1...* R 21050 ESI-Triage 0...1 C 21073 Notfallanamnese 1...1 R 10030 Beschwerden bei Vorstellung 1...1 R 10034 Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 1...1 R 805 Ereigniseintritt 1...1 R 20101 Zeitpunkt erster Arztkontakt 1...1 R 37 Unfall-Anamnese 1...1 R 20154 Unfallursache 1...1 R 20156 Fahrzeug des Verunfallten 1...1 R 20278 Unfallkinetik 1...1 R 20280 Unfallart TraumaRegister 1...1 R 21748 Reise-Anamnese 1...1 R 21545 Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate 1...1 R 21546 Besuchte Länder 0...1 C 21547 Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? 1...1 R 20365 Vitalparameter 1...* R 10006 Zeitpunkt 1...1 R 20366 Atemfrequenz 0...1 R 9 Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung 0...1 R 10 Blutdruck 0...1 R 20141 Systolischer Blutdruck 1...1 R 11 Diastolischer Blutdruck 0...1 R 20143 Herzfrequenz 0...1 R 12 Puls 0...1 R 20146 Pulsfrequenz 1...1 R 20282 Körperkerntemperatur 0...1 R 20 Körperkerntemperatur 1...1 R 20050 Scores 1...1 R 20207 Glasgow Coma Scale (GCS) 1...* R 10007 GCS Summe 0...* R 17 Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung 1...1 R 21750 Niedrigste GCS-Summe 1...1 R 21751 Erste Schmerzmessung 1...1 R 21761 Diagnostik 1...1 R 10011 Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe 1...1 R 21762 Laboruntersuchung angefordert 1...1 R 21763 Mikrobiologie angefordert 1...1 R 21764 BGA angefordert 1...1 R 29264 EKG angefordert 1...1 R 29265 Sonographie angefordert 1...1 R 29266 Röntgenthorax angefordert 1...1 MM 29267 Röntgen-Thorax durchgeführt 1...1 R 21964 Röntgen-Becken durchgeführt 1...1 R 21966 Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt 1...1 R 21968 Ganzkörper-CT durchgeführt 1...1 R 21970 CT Kopf durchgeführt 1...1 R 21972 CT HWS durchgeführt 1...1 R 21974 CT Thorax durchgeführt 1...1 R 21976 CT Abdomen durchgeführt 1...1 R 21978 CT Extremitäten durchgeführt 1...1 R 21980 MRT durchgeführt 1...1 R 21982 CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie 1...1 R 22056 Wildcard: Diagnostik 0...* R 29601 Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R 29608 Zeitpunkt 0...1 R 29603 Zeitraum 0...1 R 29609 Code 1...1 R 29604 Wert 1...1 R 29605 Definitorischer Link 1...1 R 29606 Maßnahmen 1...1 R 22159 Medikamentöse Therapie 0...1 R 20668 Medikation 0...* R 30086 (An anderer Stelle im Detail definiert, hier nur referenziert) Isolation 1...1 R 10004 Isolation 1...1 R 7 Isolation Begründung 1...1 R 8 Wildcard: Therapie 0...* R 29610 Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R 29613 Zeitpunkt 0...1 R 29614 Zeitraum 0...1 R 29615 Code 1...1 R 29612 Definitorischer Link 1...1 R 29611 Abschlussdiagnosen 1...1 R 10018 Abschlussdiagnose 1...* R 10012 Freitext Abschlussdiagnose 1...1 R 42 ICD-10 1...1 R 44 ICD-10 Sekundärdiagnose 0...* R 29508 Zusatzkennzeichen 0...1 R 20024 Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer 1...1 R 20023 Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1...1 R 21607 Typ Verlegung 1...1 R 20021 Typ Entlassung 1...1 R 20022 Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung 1...1 R 20237 Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig 1...1 R 20814 Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 1...1 R 882 Aufnehmende Fachabteilung § 301 1...1 R 29263 Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R 21892 Kombination Typen Verlegung und Entlassung 1...1 R 21760 Dokumentationsinformationen 1...1 R 21743 Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21752 Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21753 Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R 21754 Berechnete Zeitintervalle 1...1 R 21755 Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme 1...1 R 29262 Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung 1...1 R 21756 Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt 1...1 R 21757 Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten 1...1 R 21758 Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten 1...1 R 21759 Zeit bis zum Export 1...1 R 21742 Datenbereitstellung 1...1 R 21739 Name des EDIS 1...1 R 21738 Version des EDIS 1...1 R 21740 Zeitpunkt Export aus EDIS 1...1 R 21741

Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

• HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
• HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
• IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

• IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
• HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
• CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
• Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
• Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

• Kardinalität, Konformität [1]
• NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. , ).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

• V  für eine Verdachtsdiagnose
• G  für eine gesicherte Diagnose
• A  für eine ausgeschlossene Diagnose
• Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

• zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
• dem Patienten
• dem Ersteller (Autor)
• der Organisation die das Dokument verwaltet
• die Dienstleistung/Behandlung
• der Patientenkontakt sowie
• mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Section	Template-ID
Demografische Informationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung	1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel	1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese	1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores	1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik	1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie	1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

Übersicht über die CDA-Sections

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

Document  Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3) Header  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4) Header  Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5) Header  Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6) Section  Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7) Entry  Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8) Entry  Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9) Section  Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046) Entry  Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038) Section  Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10) Entry  Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11) Entry  Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12) Section  Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13) Entry  Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14) Entry  Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15) Section  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16) Entry  Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17) Entry  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18) Entry  Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19) Entry  MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21) Entry  MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22) Entry  MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23) Entry  MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24) Entry  MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25) Entry  Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20) Entry  ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26) Section  Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27) Entry  Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039) Entry  Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040) Entry  Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28) Entry  Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29) Entry  Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30) Section  Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31) Section  Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33) Entry  Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34) Entry  Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35) Entry  Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36) Entry  Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37) Entry  Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38) Entry  Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39) Entry  Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40) Entry  Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41) Entry  Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42) Entry  Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43) Entry  Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44) Entry  Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45) Section  Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62) Entry  Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46) Entry  Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47) Entry  BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48) Entry  EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49) Entry  Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50) Entry  Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51) Entry  Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52) Entry  Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53) Entry  Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54) Entry  Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55) Entry  CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56) Entry  CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57) Entry  CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58) Entry  CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59) Entry  CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60) Entry  MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61) Entry  CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91) Entry  Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89) Section  Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63) Entry  Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65) Entry  Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66) Entry  Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90) Section  Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67) Entry  UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10) *  CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151) Entry  UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6) Section  Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68) Entry  Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69) Entry  Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70) Section  Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71) Entry  Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72) Section  Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73) Entry  Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75) Entry  Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76) Entry  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77) Entry  Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74) Entry  Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78) Entry  Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79) Entry  Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83) Entry  Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84) Entry  Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85) Entry  Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86) Entry  Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87) Entry  Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

• Document Level Templates
• Header Level Templates
• Section Level Templates (Abschnitte)
• Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.

CDA Document Level Templates

Anhang (nicht normativ)

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