	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (2024) (0.6.0). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdanotfdok an.

Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (2024)

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abstimmung

Version:	0.6.0
Datum:	21. August 2024
Status:	Abstimmung
Verfahren:	STU
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	AKTIN e.V. - Aktionsbündnis zur Verbesserung der Kommunikations- und Informationstechnologie in der Intensiv- und Notfallmedizin, c/o Uniklinik RWTH Aachen, Institut für Medizinische Informatik	Aachen
	Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI)	Berlin
	Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA)	Berlin
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin, Köln

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.6.0	21.08.2024	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"
4 Struktureller Aufbau
5 CDA Document Level Templates
- 5.1 Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister
6 CDA Header Level Templates
7 CDA Section Level Templates
8 CDA Entry Level Templates
9 Terminologien
- 9.1 Valuesets
- 9.2 Codesysteme
10 Anhang (nicht normativ)
- 10.1 Lizenzen
11 Referenzen

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des "AKTIN e.V. - Aktionsbündnis zur Verbesserung der Kommunikations- und Informationstechnologie in der Intensiv- und Notfallmedizin" (AKTIN, ^[1]) zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[2] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[3]

Ansprechpartner

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services

Disclaimer

Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkte oder indirekte Schäden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Dieser Leitfaden basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Einleitung

Rationale

Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existierten lange Zeit keine bundesweiten Daten. Außer lokalen oder stichprobenhaften Datenerhebungen^[4] im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien waren keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden.

Ab 2013 wurde in dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung - BMBF geförderten Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet. Die Basis des Projektes war das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können, wurde dezentrale IT-Infrastruktur aufgebaut. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt.

Rückblick und Errungenschaften

Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung

Der Datensatz Notaufnahme mit seinen abgeleiteten Szenarios hat eine lange Geschichte. Als Papierbögen wurde der Kerndatensatz mit den Modulen Basis, Überwachung, Konsil und Trauma entworfen und 2010 durch das Präsidium der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) konsentiert.

Im bereits erwähnten AKTIN-Projekt wurden ab 2013 digitale Dokumentationsmodule für das Nationale Notaufnahmeregister entwickelt.

Neben dem Datensatz für das Basismodul und das Traumamodul wurden auch semantische Annotationen vorgenommen. Die semantische Kodierung erfolgte mit LOINC, ICD10, OPS und proprietären Codes. Während der Laufzeit des Projekts konnte die Eignung von SNOMED CT mit einer "Forschungslizenz" evaluiert werden. Da bis zum Ende des Projekts aber noch keine Mitgliedschaft Deutschlands bei SNOMED International bestand, mussten die SNOMED CT Codes zunächst wieder „auf Eis“ gelegt und durch andere Codes ersetzt werden.

Seinerzeit wurden schließlich Leitfäden auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 (CDA) definiert, abgestimmt und veröffentlicht. Der entwickelte HL7-CDA Implementierungsleitfaden für das Basismodul wurde in einem öffentlichen Abstimmungsverfahren im Interoperabilitätsforum positiv bewertet und erstmals im November 2015 veröffentlicht. Im Mai 2017 wurde auch das HL7-CDA des Traumamodul im Abstimmungsverfahren positiv bewertet und veröffentlicht.

^{[Abbildung 1]} Bisherige Datensätze, Szenarien und Leitfäden (Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA)

Heutige Implementierungen und Infrastrukturen

Die Spezifikationen sind mittlerweile in etwa 60 universitären und nicht-universitären Notaufnahmen im gesamten Bundesgebiet implementiert. Im Rahmen des Netzwerk Universitätsmedizin (NUM) AKTIN2.0 Vorhabens sind weitere Anbindungen von Notaufnahmen ab 2025 geplant, mit der die Zahl auf über 70 angebundene Notaufnahmen ansteigen soll.

^{[Abbildung 2]} Übersicht über die an AKTIN angeschlossenen universitären und nicht-universitären Notaufnahmen im gesamten Bundesgebiet

Auszug aus "Betrieb einer AKTIN-Infrastruktur und des Notaufnahmeregisters" AKTIN@NUM

In der AKTIN-Infrastruktur werden Daten aus den jeweiligen Dokumentationssystemen über eine standardisierte Schnittstelle (HL7 CDA) kontinuierlich an ein lokales Data-Warehouse (DWH) übertragen. Im DWH gespeichert, stehen die Daten für die verschiedenen Anwendungen zur Verfügung und bleiben dabei primär im Verantwortungsbereich und unter der Kontrolle der jeweiligen Einrichtung. Anfragen zu spezifischen Forschungsfragen werden den DWHs über einen Broker zur Verfügung gestellt. Gibt die Einrichtung ihre Daten für eine spezifische Anfrage frei, werden diese in einem Aggregator gesammelt erfasst und im Trusted Research Environment aufgearbeitet.“

– aus AKTIN@NUM – Betrieb einer AKTIN-Infrastruktur und des Notaufnahmeregisters ^[5]

Die resultierenden Routinedaten dienen der Qualitätssicherung, Public Health Surveillance und Versorgungsforschung in der Akut- und Notfallmedizin, Echtzeitforschung mit dem AKTIN-Register, für Pandemieradar und Notaufnahmeberichte, um nur einige Aspekte zu nennen. Schließlich kann auch die Gesundheitspolitik Nutzen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung daraus ziehen.

Mittlerweile stellt AKTIN@NUM eine Infrastruktur für Echtzeitforschung und Überwachung im Gesundheitswesen dar, speziell in der Notfall- und Akutmedizin. Die Entwicklung und Pflege von Dokumentations- und Interoperabilitätsstandards im Bereich der Akut- und Notfallmedizin sowie eine technische und organisatorische Plattform auf Basis dieser Standards wird weiter vorangetrieben.

Weitere Informationen zur Forschungsinfrastruktur AKTIN@NUM, zur Umsetzung und dem Projekt-Setup sowie den resultierenden Mehrwerten finden sich auf den Seiten des Netzwerks Universitaetsmedizin^[6].

Näheres findet sich auch auf den Webseiten des AKTIN e. V., insbesondere die bisherige Umsetzung und der bei Sektion Notfalldokumentation der DIVI.

Weiterentwicklungen

Die Sektion Notfalldokumentation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) hat in vergangenen Jahren den zugrundeliegende Datensatz konsolidiert und mit dem Datensatz für Notaufnahme-Dokumentationssysteme Stand November 2019 eine weitere Version als Notaufnahmeprotokoll V2020 veröffentlicht, die weitere Aspekte der Notfallversorgung definitorisch aufgenommen hat.

Die neue Notfalldokumentation 2025 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. und des Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations-Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin (AKTIN) e. V. schließt nun neben der bisher betrachteten Notfallaufnahme inkl. Weiterbehandlung bzw. Verbleib der Patientinnen und Patienten auch den präklinischen Bereich mit ein und umschreibt damit einen umfassenden Datensatz für Notfallbehandlungen.

Als ersten wichtigen Schritt, die Notfalldokumentation 2025 in der Fläche zum Einsatz zu bringen, ist die Bereitstellung der Interoperabilitätsstandards für Datenformate mit den zugehörigen Terminologien für das Szenario Notaufnahmeregister.

Rationale für Clinical Document Architecture (CDA)

Im europäischen Kontext gibt es noch erheblichen Implementierungen und Investitionen in Lösungen auf der Basis der Clinical Document Architecure CDA. So fußt die österreichische Gesundheitsakte ELGA auf CDA. Im Allgemeinen wird jedoch die nächste Generation der HL7 Standards anvisiert und Interoperabilitätslösungen etabliert, die auf FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) aufbauen (vgl. ^[7]).

Zugleich werden immer mehr europäische Ländern Mitglied bei SNOMED International und der Einführung von SNOMED CT als Terminologiesystem steht nicht mehr im Wege. Auch Deutschland ist seit Januar 2021 Mitglied^[8] und kann SNOMED CT für Interoperabilitätslösungen nutzen.

Die bisherigen Erfolge bei der flächendeckenden Implementierung der digitalen Dokumentation auf Basis von CDA und Umsetzung in der Infrastruktur legen nahe, dass für den nächsten Schritt

die Errungenschaften der weitergeführten fachinhaltlichen Modellierung in Bezug auf den Datensatz und die Szenarien, insbesondere das Notaufnahmeregister
die bisherigen Implementierungen und vom Team aus Projektmitwirkenden und Herstellern gesammelten Erfahrungen

zunächst eine natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation bereitgestellt wird. Damit soll vor allem den Herstellern, die bereits AKTIN-Informationen zur Verfügung stellen, ein möglichst rascher Übergang der Implementierungen auf den neuen Stand ermöglichen.

Das hier vorliegende Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) dient demnach zur technischen Umsetzung mit potenziell geringem Aufwand.

Ausblick

Zugleich wird eine korrespondierende Sammlung von FHIR-Profilen für das Notaufnahmeregister 2025 FHIR erstellt, sukzessive in Leitfäden überführt und in Kommentierungsverfahren diskutiert. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden. Deshalb werden die zurzeit noch im CDA-Leitfaden veröffentlichten Terminologien in einen eigenständigen Leitfaden überführt und selbständig fortgeschrieben und konsentiert.

Dabei spielt nicht nur das Notaufnahmeregister allein eine Rolle, sondern weitere moderne niederschwellige Lösungen aus dem FHIR-Repertoire, um Prinzipien zur Ausrüstung auch anderer Register zur Notfalldokumentation zu etablieren, wie zum Beispiel FHIR Questionnaires als Szenario-basierten, summarischen, spezifischen und agilen Ansatz für Registermeldungen (siehe auch folgendes Kapitel "Implementierungsleitfaden Szenario Notaufnahmeregister").

Der Übergang zu FHIR markiert auch die Einführung des Konzepts der AKTIN Akte „Notfalldokumentation“. Dabei werden „bekannte“ Bausteine, die derzeit in weiter in Zukunft in den Systemen etabliert werden (z. B. Module zur Datenübermittlung nach § 373 SGB V –Informationssysteme im Krankenhaus) um die AKTIN-spezifischen Bausteine der Notfall- und Intensivmedizin wie Ersteinschätzung, Notfallanamnese etc.

^{[Abbildung 3]} Übersicht über die AKTIN Akte „Notfalldokumentation“

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Implementierungsleitfaden Szenario "Notaufnahmeregister"

Registermeldung vs Episoden-Zusammenfassung

An sich liegt es auf der Hand, dass es sich bei diesem Leitfaden um die Spezifikation einer Registermeldung geht.

Klassische Registermeldungen sind in ihren Eigenschaften summarisch, spezifisch und agil und sollen als Ziele verfolgen, Versorungsnähe, Vollständigkeit und Qualität abzudecken. Sie

stellen eine Zusammenfassung von komplexen Prozessen und Daten aus der Versorgung dar (Anamnese, Diagnostik, Maßnahmen, Medikation) dar,
erheben spezifische Fragen und erwarten fokussierten Antworten (Antibiose gegeben? Rö-Thorax gemacht? Pathologisch? War Patient in den letzten 30 Tagen im Ausland?)
fordern die Notwendigkeit, ggf. schnell mit neuen Daten in der Meldung zu reagieren (Symptom „Geschmacksverlust“ beobachtet?).

Weitere an die Notfalldokumentation angeschlossene Register wie beispielsweise das Traumaregister sind vom Character her diese eben beschriebenen Registermeldungen. An anderer Stelle werden wir ausführlicher auf Registermeldungen und deren technische Umsetzung, in der Regel durch summarische, spezifische und agile Fragebögen (Questionnaires) eingehen.

Tatsächlich kommt im Fall des hier fokussierten Szenarios "Notaufnahmeregister" wegen des bereits erwähnten Konzepts, dass die Informationen so wie in der Versorgung entstanden in einem lokalen Data Warehouse (DWH) abgespeichert und zu gegebener Zeit lokal ausgewertet werden, eher einer Zusammenfassung einer Versorgungsgepisode gleich, wie beispielsweise eine Arztbrief oder ein Entlassbrief. Daher wurde und wird die CDA-Fassung als Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister bezeichnet.

Leitfaden

Bereits Anfang des Jahres 2024 wurde ein Kommentierungsverfahren zum Szenario Notaufnahmeregister mit den erweiterten Datensatzdefinitionen durchgeführt, welches vor allem von den fachlich-inhaltlichen Expertinnen und Experten begleitet wurde.

Mit diesem Leitfaden liegt nun die technische Umsetzung mit Datenformaten und Terminologien vor. Das Verfahren beinhaltet folgende Sammlungen von Artefakten:

das Update des Implementierungsleitfadens der Spezifikation für das Notaufnahmeregister 2025 CDA Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) als natürliche Fortschreibung der bestehenden CDA-Implementierungen für den vereinfachten Übergang zur ergänzten Spezifikation,
die zugehörigen Updates zu den zu verwendeten Terminologien (Value Sets, Code Systeme) zum Einsatz für Implementierungen des Notaufnahmeregisters 2025.

Etwa zeitgleich wird eine Sammlung der Fast Healthcare Interoperability Resources FHIR-Profile für das Notaufnahmeregister zur Kommentierung bereitgestellt. Diese Profile sollen – nach Einbindung in den FHIR Implementierungsleitfaden – für neue Implementierungen genutzt werden und stellen die Migration in die FHIR-Welt dar. Die Terminologien sind hierbei die gleichen, wie für den CDA-Leitfaden.

Ergänzungen im jetzigen Leitfaden

Bei der Umsetzung des Implementierungsleitfadens der Spezifikation Notaufnahmeregister 2025 CDA auf der Basis der Clinical Document Architecure (CDA) wurden entsprechend den vorangegangene Ausführungen Anleihen beim Leitfaden für das Basismodul 2017 gemacht. Grundsätzlich ist das CDA-Dokument im Header-Teil überwiegend gleichgeblieben. Der Body-Teil besteht aus in etwa den gleichen Sektionen, allerdings ausgerichtet auf die Änderungen versehenen mit Neuerungen und Ergänzungen.

^{[Abbildung 4]} Umsetzung des Szenarios zum Leitfaden auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture CDA

Wichtigste Themen für die Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte sind

abgeleitete Informationen zum Alter des Patienten bei Versorgungsbeginn
Informationen zur ungeplanten Wiedervorstellung zum selben Grund im Rahmen der Notfallanamnese
die generische allgemeingültige Triage-Information
das Präsentationdiagramm für das Manchester-Triage-System MTS
Indikatoren für Manchester-Triage-System MTS und Emergency Severity Index ESI
Medikation als Maßnahmen.

Einfluss auf die gesamte Spezifikation hat die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT (siehe Abschnitt „Hintergrund der fachlichen und technischen Umsetzung“) als grundsätzliche Terminologie im Fokus. Daraus resultieren neue Value Sets für Auswahllisten und neue semantische Annotationen von Konzepten.

^{[Abbildung 5]} Hinzunahme neuer Bausteine bzw. Teilaspekte

Soweit möglich sind die Auswahllisten der einzelnen Konzepte mit den SNOMED-Termen verbunden. So lässt sich einerseits die Darstellung für die Nutzerinnen und Nutzer konstruieren und andererseits sind die Zuordnungen deutlich.

^{[Abbildung 6]} Die neue Spezifikation für die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister beinhaltet die (Wieder-) Einführung von SNOMED-CT

Struktureller Aufbau

Die Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister ist als CDA-Dokument abgebildet.

Der Datensatz der Notfalldokumention ist in Entwicklung und ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar.

Im folgenden ist für das abgeleitete, fachinhaltlich fokussierte Szenario Notaufnahmeregister eine zusammenfassende Übersicht gegeben.

Patient 1...1 R

10002

Geburtsdatum 1...1 R

59

Geschlecht 1...1 R

65

Anschrift 1...1 R

20119

Postleitzahl 1...1 R

20123

Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R

21734

Postleitzahl dreistellig 1...1 R

21745

Alter in Jahren 1...1 R

21727

Alter in Monaten 1...1 R

29509

Alter in Tagen 1...1 R

29616

Alter in NoKeda-Kategorien 1...1 R

21735

Geburtsjahr 1...1 R

22063

Hauptkostenträger 1...1 R

20096

Kostenträger 1...1 R

21578

Name 1...1 R

21579

Identifikation 1...1 R

21580

KV-Fall 1...1 R

21587

Administrative Aufnahmeinformationen 1...1 R

20099

Einrichtung 1...1 R

20678

BSNR 1...1 R

20679

Institutionskennzeichen 1...1 R

20680

Aufnahmezeitpunkt 1...1 R

58

Zuweisung zur Notaufnahme 1...1 R

10017

Zuweisung 1...1 R

22

Transport 1...1 R

10005

Transportmittel 1...1 R

20139

Medizinische Begleitung 1...1 R

20140

Wiedervorstellung 1...1 R

21732

Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen 1...1 R

21731

Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund 1...1 R

21733

Ersteinschätzung 1...* R

10029

Direkter Arztkontakt 1...1 R

21559

Parameter der Ersteinschätzung 0...1 C

29249

Ergebnis der Ersteinschätzung 1...1 R

21746

Zeitpunkt der Ersteinschätzung 1...1 R

770

verwendetes Ersteinschätzungssystem 1...1 R

804

Version Ersteinschätzungssystem 1...1 R

21560

Manchester Triage System 0...1 C

21715

MTS-Präsentationsdiagramm 1...* R

21074

MTS-Indikator 1...1 R

22156

MTS-Indikatoren ROT 1...* R

21047

MTS-Indikatoren ORANGE 1...* R

21048

MTS-Indikatoren GELB 1...* R

21049

MTS-Indikatoren GRÜN 1...* R

21050

ESI-Triage 0...1 C

21073

Notfallanamnese 1...1 R

10030

Beschwerden bei Vorstellung 1...1 R

10034

Beschwerden bei Vorstellung (CEDIS) 1...1 R

805

Ereigniseintritt 1...1 R

20101

Zeitpunkt erster Arztkontakt 1...1 R

37

Unfall-Anamnese 1...1 R

20154

Unfallursache 1...1 R

20156

Fahrzeug des Verunfallten 1...1 R

20278

Unfallkinetik 1...1 R

20280

Unfallart TraumaRegister 1...1 R

21748

Reise-Anamnese 1...1 R

21545

Auslandsreise innerhalb der letzten 12 Monate 1...1 R

21546

Besuchte Länder 0...1 C

21547

Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss? 1...1 R

20365

Vitalparameter 1...* R

10006

Zeitpunkt 1...1 R

20366

Atemfrequenz 0...1 R

9

Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung 0...1 R

10

Blutdruck 0...1 R

20141

Systolischer Blutdruck 1...1 R

11

Diastolischer Blutdruck 0...1 R

20143

Herzfrequenz 0...1 R

12

Puls 0...1 R

20146

Pulsfrequenz 1...1 R

20282

Körperkerntemperatur 0...1 R

20

Körperkerntemperatur 1...1 R

20050

Scores 1...1 R

20207

Glasgow Coma Scale (GCS) 1...* R

10007

GCS Summe 0...* R

17

Abgeleitete Scorewerte zur Übermittlung 1...1 R

21750

Niedrigste GCS-Summe 1...1 R

21751

Erste Schmerzmessung 1...1 R

21761

Diagnostik 1...1 R

10011

Abgeleitete Informationen über Diagnostik zur Weitergabe 1...1 R

21762

Laboruntersuchung angefordert 1...1 R

21763

Mikrobiologie angefordert 1...1 R

21764

BGA angefordert 1...1 R

29264

EKG angefordert 1...1 R

29265

Sonographie angefordert 1...1 R

29266

Röntgenthorax angefordert 1...1 MM

29267

Röntgen-Thorax durchgeführt 1...1 R

21964

Röntgen-Becken durchgeführt 1...1 R

21966

Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt 1...1 R

21968

Ganzkörper-CT durchgeführt 1...1 R

21970

CT Kopf durchgeführt 1...1 R

21972

CT HWS durchgeführt 1...1 R

21974

CT Thorax durchgeführt 1...1 R

21976

CT Abdomen durchgeführt 1...1 R

21978

CT Extremitäten durchgeführt 1...1 R

21980

MRT durchgeführt 1...1 R

21982

CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie 1...1 R

22056

Wildcard: Diagnostik 0...* R

29601

Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R

29608

Zeitpunkt 0...1 R

29603

Zeitraum 0...1 R

29609

Code 1...1 R

29604

Wert 1...1 R

29605

Definitorischer Link 1...1 R

29606

Maßnahmen 1...1 R

22159

Medikamentöse Therapie 0...1 R

20668

Medikation 0...* R

30086

(An anderer Stelle im Detail definiert, hier nur referenziert)

Isolation 1...1 R

10004

Isolation 1...1 R

7

Isolation Begründung 1...1 R

8

Wildcard: Therapie 0...* R

29610

Klinisch relevante Zeitangaben 0...1 R

29613

Zeitpunkt 0...1 R

29614

Zeitraum 0...1 R

29615

Code 1...1 R

29612

Definitorischer Link 1...1 R

29611

Abschlussdiagnosen 1...1 R

10018

Abschlussdiagnose 1...* R

10012

Freitext Abschlussdiagnose 1...1 R

42

ICD-10 1...1 R

44

ICD-10 Sekundärdiagnose 0...* R

29508

Zusatzkennzeichen 0...1 R

20024

Führende Abschlussdiagnose? / Sequenznummer 1...1 R

20023

Administrative Verlegungs-/Entlassungsinformationen 1...1 R

21607

Typ Verlegung 1...1 R

20021

Typ Entlassung 1...1 R

20022

Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung 1...1 R

20237

Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig 1...1 R

20814

Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach 1...1 R

882

Aufnehmende Fachabteilung § 301 1...1 R

29263

Abgeleitete Daten zur Weitergabe 1...1 R

21892

Kombination Typen Verlegung und Entlassung 1...1 R

21760

Dokumentationsinformationen 1...1 R

21743

Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21752

Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21753

Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation 1...1 R

21754

Berechnete Zeitintervalle 1...1 R

21755

Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme 1...1 R

29262

Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung 1...1 R

21756

Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt 1...1 R

21757

Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten 1...1 R

21758

Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten 1...1 R

21759

Zeit bis zum Export 1...1 R

21742

Datenbereitstellung 1...1 R

21739

Name des EDIS 1...1 R

21738

Version des EDIS 1...1 R

21740

Zeitpunkt Export aus EDIS 1...1 R

21741

^{[Tabelle 1]} Kurzbericht über das Szenario Notaufnahmeregister 2024

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
HL7 Deutschland: eArztbrief und eArztbrief Plus
IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

IHE Eye Care Technical Framework Supplement C-CDA Based General Eye Evaluation 10 (GEE)
HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.
Representation of clinical findings with SNOMED CT and HL7 Version 3, White Paper by David Markwell for discussion by SNOMED International Standards Board and Concept Model Working Group and HL7 Modeling and Methodology TC, Vocabulary TC and TermInfo Project
Using SNOMED CT in HL7 Version 3; Implementation Guide, Release 1.5

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

Kardinalität, Konformität [1]
NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besonderes Augenmerk sei auch gerichtet auf die Negation von Sachverhalten und der Umgang mit der Situation, dass Angaben nicht bekannt sind. In HL7 v3 / CDA werden Aktivitäten (also zum Beispiel auch Beobachtungen) negiert, in dem man das Attribut negationInd verwendet.

Als Beispiel sei hier "keine Allergie/Unverträglichkeit" angeführt, die wie folgt ausgedrückt wird:

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CV" code="OINT" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
         displayName="adverse reaction upon exposure to an agent"/>
</observation>

In Bezug auf die Diagnosen ist die Möglichkeit gegeben, um die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit mitzuführen, verpflichtende Angabe im Rahmen der Abrechnung nach § 295 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach ist im ambulanten Bereich kein ICD-Kode ohne Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit in den Abrechnungsdaten nach § 295 SGB V zu übermitteln (vgl. ^[9], ^[10]).

Die Angabe der Diagnosesicherheit wird mit einem der nachgenannten Zusatzkennzeichen angedeutet:

V für eine Verdachtsdiagnose
G für eine gesicherte Diagnose
A für eine ausgeschlossene Diagnose
Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht der Templates und Terminologien ist im weiteren Verlauf dieses Leitfadens zu finden. Im folgenden ist eine Kurzübersicht gelistet.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
dem Patienten
dem Ersteller (Autor)
der Organisation die das Dokument verwaltet
die Dienstleistung/Behandlung
der Patientenkontakt sowie
mögliche Informationen zum beabsichtigten Empfänger.

Anmerkung: die Dienstleistung/Behandlung (hier also: Notfallbehandlung etc.) wird im Kode des ServiceEvents angegeben als SNOMED 182813001 Emergency treatment (procedure).

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Ein Dokument "Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister" ist durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Der Kode hierfür ist LOINC 97663-9 = Emergency medicine Emergency department Discharge summary.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.

Section	Template-ID
Demografische Informationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.7
Zuweisung	1.2.276.0.76.10.3046
Transportmittel	1.2.276.0.76.3.1.195.10.10
Wiedervorstellung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.13
Ersteinschätzung	1.2.276.0.76.3.1.195.10.16
Notfallanamnese	1.2.276.0.76.3.1.195.10.27
Vitalparameter und Scores	1.2.276.0.76.3.1.195.10.33
Diagnostik	1.2.276.0.76.3.1.195.10.62
Maßnahmen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.63
Medikamentöse Therapie	1.2.276.0.76.3.1.195.10.64
Abschlussdiagnosen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.68
Verlegungs-/Entlassungsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.71
Addendum Dokumentationsinformationen	1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

^{[Tabelle 2]} Übersicht über die CDA-Sections

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über Header und Body.

Document
Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.2)
1. Header
  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
2. Header
  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
3. Header
  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
4. Header
  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
5. Header
  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
6. Header
  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
7. Header
  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
8. Header
  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
9. Header
  Patient recordTarget (1.2.276.0.76.3.1.195.10.3)
10. Header
  CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
11. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
12. Header
  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
13. Header
  Hauptkostenträger (1.2.276.0.76.3.1.195.10.4)
14. Header
  Dienstleistung/Behandlung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.5)
15. Header
  Patientenkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.6)
16. Section
  Demografische Informationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.7)
  1. Entry
    Alter des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.8)
  2. Entry
    Geburtsjahr des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.9)
17. Section
  Zuweisung (1.2.276.0.76.10.3046)
  1. Entry
    Zuweisung mit Zuweiser (1.2.276.0.76.10.4038)
18. Section
  Transportmittel (1.2.276.0.76.3.1.195.10.10)
  1. Entry
    Transportmethode (1.2.276.0.76.3.1.195.10.11)
  2. Entry
    Medizinische Begleitung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.12)
19. Section
  Wiedervorstellung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.13)
  1. Entry
    Ungeplante Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund innerhalb von 28 Tagen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.14)
  2. Entry
    Zeit seit letzter Vorstellung zum gleichen Vorstellungsgrund (1.2.276.0.76.3.1.195.10.15)
20. Section
  Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.16)
  1. Entry
    Direkter Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.17)
  2. Entry
    Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.18)
    1. Entry
      Manchester Triage System (1.2.276.0.76.3.1.195.10.19)
      1. Entry
        MTS-Präsentationsdiagramm (1.2.276.0.76.3.1.195.10.21)
      2. Entry
        MTS-Indikatoren ROT (1.2.276.0.76.3.1.195.10.22)
      3. Entry
        MTS-Indikatoren ORANGE (1.2.276.0.76.3.1.195.10.23)
      4. Entry
        MTS-Indikatoren GELB (1.2.276.0.76.3.1.195.10.24)
      5. Entry
        MTS-Indikatoren GRÜN (1.2.276.0.76.3.1.195.10.25)
    2. Entry
      Emergency Severity Index (1.2.276.0.76.3.1.195.10.20)
      1. Entry
        ESI-Triagefaktoren (1.2.276.0.76.3.1.195.10.26)
21. Section
  Notfallanamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.27)
  1. Entry
    Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
    1. Entry
      Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
  2. Entry
    Unfall-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.28)
    1. Entry
      Unfallursache/-kinetik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.29)
    2. Entry
      Unfallart Traumaregister (1.2.276.0.76.3.1.195.10.30)
    3. Section
      Reise-Anamnese (1.2.276.0.76.3.1.195.10.31)
22. Section
  Vitalparameter/Scores (1.2.276.0.76.3.1.195.10.33)
  1. Entry
    Atemfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.34)
  2. Entry
    Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.35)
  3. Entry
    Blutdruck (1.2.276.0.76.3.1.195.10.36)
    1. Entry
      Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.37)
    2. Entry
      Blutdruck diastolisch (1.2.276.0.76.3.1.195.10.38)
  4. Entry
    Herzfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.39)
  5. Entry
    Pulsfrequenz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.40)
  6. Entry
    Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.3.1.195.10.41)
  7. Entry
    Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.3.1.195.10.42)
  8. Entry
    Schmerz (1.2.276.0.76.3.1.195.10.43)
  9. Entry
    Niedrigste GCS-Summe (1.2.276.0.76.3.1.195.10.44)
  10. Entry
    Erste Schmerzmessung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.45)
23. Section
  Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.62)
  1. Entry
    Laboruntersuchung angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.46)
  2. Entry
    Mikrobiologie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.47)
  3. Entry
    BGA angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.48)
  4. Entry
    EKG angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.49)
  5. Entry
    Sonographie angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.50)
  6. Entry
    Röntgenthorax angefordert (1.2.276.0.76.3.1.195.10.51)
  7. Entry
    Röntgen-Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.52)
  8. Entry
    Röntgen-Becken durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.53)
  9. Entry
    Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.54)
  10. Entry
    Ganzkörper-CT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.55)
  11. Entry
    CT Kopf durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.56)
  12. Entry
    CT HWS durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.57)
  13. Entry
    CT Thorax durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.58)
  14. Entry
    CT Abdomen durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.59)
  15. Entry
    CT Extremitäten durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.60)
  16. Entry
    MRT durchgeführt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.61)
  17. Entry
    CT-/MR-/DS-Angiographie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.91)
  18. Entry
    Wildcard Diagnostik (1.2.276.0.76.3.1.195.10.89)
24. Section
  Maßnahmen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.63)
  1. Entry
    Isolation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.65)
    1. Entry
      Isolation Indication (1.2.276.0.76.3.1.195.10.66)
  2. Entry
    Wildcard Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.90)
25. Section
  Medikamentöse Therapie (1.2.276.0.76.3.1.195.10.64)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.67)
    1. Entry
      UV Medication Information (simple) (2.16.840.1.113883.10.21.4.10)
      1. *
        CDA Organization (2.16.840.1.113883.10.12.151)
    2. Entry
      UV Subordinate Substance Administration (2.16.840.1.113883.10.21.4.6)
26. Section
  Abschlussdiagnosen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.68)
  1. Entry
    Abschlussdiagnosen Container (1.2.276.0.76.3.1.195.10.69)
    1. Entry
      Abschlussdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.195.10.70)
27. Section
  Verlegungs-/Entlassungsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.71)
  1. Entry
    Verlegung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.72)
28. Section
  Addendum Dokumentationsinformationen (1.2.276.0.76.3.1.195.10.73)
  1. Entry
    Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.75)
  2. Entry
    Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (1.2.276.0.76.3.1.195.10.76)
  3. Entry
    Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (1.2.276.0.76.3.1.195.10.77)
  4. Entry
    Kombination Typen Verlegung und Entlassung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.74)
  5. Entry
    Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.78)
  6. Entry
    Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (1.2.276.0.76.3.1.195.10.79)
  7. Entry
    Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.195.10.80)
  8. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (1.2.276.0.76.3.1.195.10.81)
  9. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (1.2.276.0.76.3.1.195.10.82)
  10. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.83)
  11. Entry
    Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (1.2.276.0.76.3.1.195.10.84)
  12. Entry
    Zeit bis zum Export (1.2.276.0.76.3.1.195.10.85)
  13. Entry
    Name des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.86)
  14. Entry
    Version des EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.87)
  15. Entry
    Zeitpunkt Export aus EDIS (1.2.276.0.76.3.1.195.10.88)

^{[Tabelle 3]} Übersicht über die CDA-Spezifikation (Header, Body)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

Document Level Templates
Header Level Templates
Section Level Templates (Abschnitte)
Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.

CDA Document Level Templates

Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister

Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.2 Gültigkeit 2024‑03‑21

Status Entwurf Versions-Label 2024

Name episodenzusammenfassung-notaufnahmeregister Bezeichnung Episodenzusammenfassung Notaufnahmeregister

Beschreibung

Informationen zu einer Behandlungsepisode in der Notaufnahme.

Zusammenfassung im Rahmen des Notaufnahmeregisters von AKTIN als CDA Dokument.

Kontext Pfadname /

Klassifikation CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 28 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
aktin-transaction-48	Transaktion	Notaufnahmeregister	2024‑02‑10 11:37:39
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90005	Inklusion	CDA title	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90007	Inklusion	CDA confidentialityCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.3	Inklusion	Patient recordTarget (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2033	Inklusion	CDA author	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2034	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.4	Inklusion	Hauptkostenträger (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.5	Inklusion	Dienstleistung/Behandlung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.6	Inklusion	Patientenkontakt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.7	Containment	Demografische Informationen (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3046	Containment	Zuweisung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.10	Containment	Transportmittel (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.13	Containment	Wiedervorstellung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.16	Containment	Ersteinschätzung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.27	Containment	Notfallanamnese (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.33	Containment	Vitalparameter/Scores (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.62	Containment	Diagnostik (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.63	Containment	Maßnahmen (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.64	Containment	Medikamentöse Therapie	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.68	Containment	Abschlussdiagnosen (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.71	Containment	Verlegungs-/Entlassungsinformationen (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.73	Containment	Addendum Dokumentationsinformationen (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Version: Template 1.2.276.0.76.10.1015 Emergency medicine Note CDA document (2014‑09‑18)
Version: Template 1.2.276.0.76.10.1019 Emergency medicine Note CDA document (2016‑06‑01)

Beispiel

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:ClinicalDocument

(epi...ter)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel <realmCode code="DE"/>

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(epi...ter)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.2

Beispiel <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.2"/>

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(epi...ter)

@code

CONF

1 … 1

F

97663-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel <code code="97663-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Discharge summary"/>

Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)

Beispiel <title>Entlassbericht Notaufnahme (Registermeldung) 1. Mai 2024 13:56 Uhr</title>

hl7:title

ST

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(epi...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(epi...ter)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.3.1.195.10.3 Patient recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(epi...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

(epi...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

hl7:id

1 … *

R

(epi...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

R

(epi...ter)

hl7:postalCode

ST

1 … 1

R

vollständige Postleitzahl, wird auch genutzt für die Ableitung einer nur dreistelligen Postleitzahl

(epi...ter)

hl7:patient

1 … 1

R

(epi...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19620219"/></patient>

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

(epi...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS

1 … 1

R

(epi...ter)

Eingefügt 1 … * M von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC)

hl7:author

1 … *

M

(epi...ter)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(epi...ter)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

R

(epi...ter)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(epi...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(epi...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(epi...ter)

@typeCode

0 … 1

F

CST

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(epi...ter)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(epi...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(epi...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(epi...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:id

II

1 … *

R

(epi...ter)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(epi...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(epi...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(epi...ter)

Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.3.1.195.10.4 Hauptkostenträger (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … 1

R

(epi...ter)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.3.1.195.10.4']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(epi...ter)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.4

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(epi...ter)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus: als KV Fall abgerechnet?

(epi...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.19 KV-Fall (DYNAMIC)

hl7:scopingOrganization

1 … 1

R

In scopingOrganization wird im id Element das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben. Möglich ist auch Nummer + Typ Nummer der Europäische Krankenversicherungskarte EHIC Feld 7 'Identification number of the institution'

(epi...ter)

hl7:id

1 … *

R

Identifikation der Versicherungsgesellschaft

(epi...ter)

hl7:name

1 … 1

R

Name der Versicherungsgesellschaft

(epi...ter)

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.3.1.195.10.5 Dienstleistung/Behandlung (DYNAMIC)

hl7:documentationOf

1 … 1

M

(epi...ter)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

R

(epi...ter)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

(epi...ter)

@code

CONF

1 … 1

F

182813001

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@displayName

1 … 1

F

Emergency treatment (procedure)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

(epi...ter)

cda:low

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

R

Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

(epi...ter)

cda:high

TS.DATETIME.MIN

0 … 1

R

Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high

(epi...ter)

hl7:performer

1 … 1

M

(epi...ter)

@typeCode

cs

1 … 1

F

PRF

hl7:functionCode

CE

0 … 1

R

(epi...ter)

@code

CONF

0 … 1

F

ATTPHYS

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high)

(epi...ter)

hl7:low

TS

1 … 1

R

Begin des Arztkontaktes

(epi...ter)

hl7:high

TS

0 … 1

R

Ende des Arztkontaktes

(epi...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(epi...ter)

@classCode

cs

1 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

R

(epi...ter)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.3.1.195.10.6 Patientenkontakt (DYNAMIC)

hl7:componentOf

1 … 1

M

(epi...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(epi...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikationselement (verpflichtend) zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation als erste Id

(epi...ter)

wo [1]

hl7:id

II

0 … 1

R

Abrechnungs-Fallnummer für das Zuordnen von §21-Daten (optional) als zweite Id

(epi...ter)

wo [2]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

(epi...ter)

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

(epi...ter)

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung

(epi...ter)

hl7:dischargeDispositionCode

CV

0 … 1

R

(epi...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.7 Typ Entlassung (DYNAMIC)

Schematron assert role error

test not(hl7:dischargeDispositionCode and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.3.1.195.10.71'])

Meldung Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067)

hl7:component

(epi...ter)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

(epi...ter)

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

R

Section: Demografische Informationen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.7 Demografische Informationen (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Zuweisung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Transportmittel
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.10 Transportmittel (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Wiedervorstellung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.13 Wiedervorstellung (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Ersteinschätzung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.16 Ersteinschätzung (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Notfallanamnese
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.27 Notfallanamnese (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Vitalparameter und Scores
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.33 Vitalparameter/Scores (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Diagnostik
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.62 Diagnostik (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Maßnahmen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.63 Maßnahmen (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Medikamentöse Therapie
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.64 Medikamentöse Therapie (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Abschlussdiagnosen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.68 Abschlussdiagnosen (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Verlegungs-/Entlassungsinformationen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.71 Verlegungs-/Entlassungsinformationen (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

R

Section: Addendum Dokumentationsinformationen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.73 Addendum Dokumentationsinformationen (DYNAMIC)

(epi...ter)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

1 … 1

F

true

CDA Header Level Templates

CDA author

Id

1.2.276.0.76.10.2033

Gültigkeit

2014‑09‑17

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDAauthor

Bezeichnung

CDA author

Beschreibung

Autor des Dokuments

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (2013‑07‑10)

ref

hl7de-

Beispiel

<author>
  <time value="20131020"/>  <assignedAuthor>
    <id extension="HCP89567" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.1.997788"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>The World's Best Vaccination Service Delivery Location</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

1 … *

M

(CDA...hor)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(CDA...hor)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

(CDA...hor)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

R

(CDA...hor)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(CDA...hor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...hor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(CDA...hor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(CDA...hor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(CDA...hor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...hor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(CDA...hor)

CDA confidentialityCode

Id

1.2.276.0.76.10.90007

Gültigkeit

2012‑12‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDAconfidentialityCode

Bezeichnung

CDA confidentialityCode

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(CDA...ode)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

CDA custodian

Id

1.2.276.0.76.10.2034

Gültigkeit

2014‑09‑17

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

CDAcustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Mit der Verwaltung des Dokuments betraute Organisation

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.104 CDA custodian (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2003 (2013‑07‑10)

Beispiel

<custodian>
  <assignedCustodian>
    <representedCustodianOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.997788"/>      <name>Städtisches Klinikum München GmbH</name>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

1 … 1

M

(CDA...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(CDA...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

0 … 1

(CDA...ian)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(CDA...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(CDA...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(CDA...ian)

CDA effectiveTime

Id

1.2.276.0.76.10.90006

Gültigkeit

2012‑12‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAeffectiveTime

Bezeichnung

CDA effectiveTime

Beschreibung

Datum an dem das Dokument erzeugt wurde, Angabe bis auf die Sekunde genau

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(CDA...ime)

CDA id

Id 1.2.276.0.76.10.90004 Gültigkeit 2012‑12‑12

Status Entwurf Versions-Label

Name CDAid Bezeichnung CDA id

Beschreibung

The clinical document id element is an instance identifier data type. The root attribute is an OID. The root uniquely identifies the scope of the extension. The root and extension attributes uniquely identify the document. This is not equal to service identification of the serviceEvent

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:id

II

1 … 1

M

(CDAid)

CDA informationRecipient

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

CDA languageCode

Id

1.2.276.0.76.10.90008

Gültigkeit

2012‑03‑11

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAlanguageCode

Bezeichnung

CDA languageCode

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(CDA...ode)

CDA Organization Elements

Id

1.2.276.0.76.10.90011

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

OrganizationElements

Bezeichnung

CDA Organization Elements

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Org...nts)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Org...nts)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Org...nts)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Org...nts)

CDA Person Elements

Id

1.2.276.0.76.10.90010

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

PersonElements

Bezeichnung

CDA Person Elements

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Per...nts)

CDA realmCode

Id

1.2.276.0.76.10.90002

Gültigkeit

2013‑07‑15

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDArealmCode

Bezeichnung

CDA realmCode

Beschreibung

Country specific context

Label

CDArealmCode

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

CDA setId and versionNumber

Id

1.2.276.0.76.10.90009

Gültigkeit

2012‑12‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAsetIdversionNumber

Bezeichnung

CDA setId and versionNumber

Beschreibung

setId and versionNumber SHALL both be present, even if the document is the original (first) one

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

<art:placeholder>
<setId extension="32123" root="2.16.528.1.1007.3.2.1111.20.1"/> <versionNumber value="1"/></art:placeholder>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:setId

II

1 … 1

M

(CDA...ber)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(CDA...ber)

CDA title

Id

1.2.276.0.76.10.90005

Gültigkeit

2012‑12‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAtitle

Bezeichnung

CDA title

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:title

ST

0 … 1

(CDA...tle)

CDA typeId

Id 1.2.276.0.76.10.90003 Gültigkeit 2013‑07‑15

Status Entwurf Versions-Label

Name CDAtypeId Bezeichnung CDA typeId

Beschreibung

The clinical document typeId identifies the constraints imposed by CDA R2 on the content, essentially acting as a version identifier.

The @root and @extension values of this element are specified as shown in the example below.

Label CDAtypeId

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

Dienstleistung/Behandlung

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.5

Gültigkeit

2024‑08‑09 11:33:09

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

dienstleistung-behandlung

Bezeichnung

Dienstleistung/Behandlung

Beschreibung

Dienstleistung/Behandlung

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (Basis) (2014‑09‑17)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.110 CDA documentationOf (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2016 Dienstleistung (2014‑07‑13 10:09:12)

ref

hl7de-

Beispiel

Start der Therapie 12. Mai 2024 13:01 Uhr, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt 13:45 Uhr

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:documentationOf

(die...ung)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

R

(die...ung)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

(die...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

182813001

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@displayName

1 … 1

F

Emergency treatment (procedure)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

(die...ung)

cda:low

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

R

Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

(die...ung)

cda:high

TS.DATETIME.MIN

0 … 1

R

Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high

(die...ung)

hl7:performer

1 … 1

M

(die...ung)

@typeCode

cs

1 … 1

F

PRF

hl7:functionCode

CE

0 … 1

R

(die...ung)

@code

CONF

0 … 1

F

ATTPHYS

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high)

(die...ung)

hl7:low

TS

1 … 1

R

Begin des Arztkontaktes

(die...ung)

hl7:high

TS

0 … 1

R

Ende des Arztkontaktes

(die...ung)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(die...ung)

@classCode

cs

1 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

R

(die...ung)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Hauptkostenträger

Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.4 Gültigkeit 2024‑08‑09 10:35:24

Status Entwurf Versions-Label 2024

Name hauptkostentrager Bezeichnung Hauptkostenträger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (2014‑08‑25)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.4"/>  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <code code="KV" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.97" displayName="KV-Fall"/>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:participant

(hau...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.3.1.195.10.4']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(hau...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.4

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(hau...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus: als KV Fall abgerechnet?

(hau...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.19 KV-Fall (DYNAMIC)

hl7:scopingOrganization

1 … 1

R

In scopingOrganization wird im id Element das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben. Möglich ist auch Nummer + Typ Nummer der Europäische Krankenversicherungskarte EHIC Feld 7 'Identification number of the institution'

(hau...ger)

hl7:id

1 … *

R

Identifikation der Versicherungsgesellschaft

(hau...ger)

hl7:name

1 … 1

R

Name der Versicherungsgesellschaft

(hau...ger)

Patient recordTarget

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.3

Gültigkeit

2024‑08‑09 10:21:33

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

patient

Bezeichnung

Patient recordTarget

Beschreibung

Patient

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (2014‑09‑17)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10)

ref

hl7de-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(patient)

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

hl7:patientRole

1 … 1

(patient)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

hl7:id

1 … *

R

(patient)

hl7:addr

AD

1 … 1

R

(patient)

hl7:postalCode

ST

1 … 1

R

vollständige Postleitzahl, wird auch genutzt für die Ableitung einer nur dreistelligen Postleitzahl

(patient)

hl7:patient

1 … 1

R

(patient)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

(patient)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

hl7:birthTime

TS

1 … 1

R

(patient)

Patientenkontakt

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.6

Gültigkeit

2024‑08‑09 11:33:51

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

patientenkontakt

Bezeichnung

Patientenkontakt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (Basis) (2016‑06‑01)
Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (2014‑08‑25)

ref

hl7de-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(pat...akt)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(pat...akt)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … *

R

Identifikationselement (verpflichtend) zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation als erste Id

(pat...akt)

wo [1]

hl7:id

II

0 … 1

R

Abrechnungs-Fallnummer für das Zuordnen von §21-Daten (optional) als zweite Id

(pat...akt)

wo [2]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

M

(pat...akt)

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute

(pat...akt)

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung

(pat...akt)

hl7:dischargeDispositionCode

CV

0 … 1

R

(pat...akt)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.7 Typ Entlassung (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:dischargeDispositionCode and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.3.1.195.10.71'])

Meldung

Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067)

CDA Section Level Templates

Abschlussdiagnosen

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.68

Gültigkeit

2024‑08‑14 19:53:41

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

abschlussdiagnosen

Bezeichnung

Abschlussdiagnosen

Beschreibung

Abschlussdiagnosen Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.68

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.69	Containment	Abschlussdiagnosen Container (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (Basis) (2016‑06‑22)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.68"/>  <code code="11300-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="ED diagnosis">
    <title>Abschlussdiagnosen</title>    <text>...</text>    <entry>
      
    </entry>  </code></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(abs...sen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(abs...sen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.68

hl7:code

CD

1 … 1

M

(abs...sen)

@code

CONF

1 … 1

F

11300-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(abs...sen)

CONF

Elementinhalt muss "Abschlussdiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(abs...sen)

hl7:entry

0 … 1

R

Sammelkontainer für Abschlussdiagnosen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.69 Abschlussdiagnosen Container (DYNAMIC)

(abs...sen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Addendum Dokumentationsinformationen

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

Gültigkeit

2024‑08‑15 11:08:15

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

addendum-dokumentationsinformationen

Bezeichnung

Addendum Dokumentationsinformationen

Beschreibung

Verlegungs-/Entlassungsinformationen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 15 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.75	Containment	Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.76	Containment	Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.77	Containment	Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.74	Containment	Kombination Typen Verlegung und Entlassung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.78	Containment	Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.79	Containment	Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.80	Containment	Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.81	Containment	Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.82	Containment	Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.83	Containment	Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.84	Containment	Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.85	Containment	Zeit bis zum Export (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.86	Containment	Name des EDIS (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.87	Containment	Version des EDIS (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.88	Containment	Zeitpunkt Export aus EDIS (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (2015‑01‑10)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.17.3.10.1.2 (DYNAMIC)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.73"/>  <code code="55107-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Addendum Document"/>  <title>Addendum Dokumentationsinformationen</title>  <text>
    ...     <list>
      <item>Abgeleitete Informationen</item>      ...    </list>  </text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(add...nen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(add...nen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.73

hl7:code

CD

1 … 1

M

(add...nen)

@code

CONF

1 … 1

F

55107-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(add...nen)

CONF

Elementinhalt muss "Addendum Dokumentationsinformationen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(add...nen)

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.75 Zeitpunkt Entscheidung zur Verlegung / Entlassung (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.76 Zeitpunkt Patient verlegungs- / entlassungsfähig (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.77 Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.74 Kombination Typen Verlegung und Entlassung (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.78 Stunde Beginn patientenbezogene Dokumentation (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.79 Datum Beginn patientenbezogene Dokumentation (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.80 Zeit zwischen Ankunft und Aufnahme (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.81 Zeit zwischen Aufnahme und erster Ersteinschätzung (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.82 Zeit zwischen Aufnahme und erstem Arztkontakt (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.83 Zeit zwischen Aufnahme und Verlegungs-/Entlassungsfähigkeit des Patienten (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.84 Zeit zwischen Aufnahme und Verlassen des Patienten (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.85 Zeit bis zum Export (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.86 Name des EDIS (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.87 Version des EDIS (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.88 Zeitpunkt Export aus EDIS (DYNAMIC)

(add...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Demografische Informationen

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.7

Gültigkeit

2024‑08‑13 10:46:17

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

demografische-informationen

Bezeichnung

Demografische Informationen

Beschreibung

Demografische Informationen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.7

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.8	Containment	Alter des Patienten	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.9	Containment	Geburtsjahr des Patienten	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3068 Unfallereignis (2017‑01‑10)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(dem...nen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(dem...nen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.7

hl7:code

CE

1 … 1

M

(dem...nen)

@code

CONF

1 … 1

F

45970-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(dem...nen)

CONF

Elementinhalt muss "Demographische Informationen " sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(dem...nen)

hl7:entry

1 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.8 Alter des Patienten (DYNAMIC)

(dem...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

1 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.9 Geburtsjahr des Patienten (DYNAMIC)

(dem...nen)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Diagnostik

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.62

Gültigkeit

2024‑08‑14 13:04:22

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

diagnostik

Bezeichnung

Diagnostik

Beschreibung

Diagnostik Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.62

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 18 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.46	Containment	Laboruntersuchung angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.47	Containment	Mikrobiologie angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.48	Containment	BGA angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.49	Containment	EKG angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.50	Containment	Sonographie angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.51	Containment	Röntgenthorax angefordert (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.52	Containment	Röntgen-Thorax durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.53	Containment	Röntgen-Becken durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.54	Containment	Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.55	Containment	Ganzkörper-CT durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.56	Containment	CT Kopf durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.57	Containment	CT HWS durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.58	Containment	CT Thorax durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.59	Containment	CT Abdomen durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.60	Containment	CT Extremitäten durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.61	Containment	MRT durchgeführt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.91	Containment	CT-/MR-/DS-Angiographie (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.89	Containment	Wildcard Diagnostik (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.62"/>  <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests &or laboratory data"/>  <title>Diagnostik</title>  <text>...</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(dia...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(dia...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.62

hl7:code

CD

1 … 1

M

(dia...tik)

@code

CONF

1 … 1

F

30954-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(dia...tik)

CONF

Elementinhalt muss "Diagnostik" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Diganostik

(dia...tik)

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.46 Laboruntersuchung angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.47 Mikrobiologie angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.48 BGA angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.49 EKG angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.50 Sonographie angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.51 Röntgenthorax angefordert (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.52 Röntgen-Thorax durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.53 Röntgen-Becken durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.54 Röntgen-Wirbelsäule durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.55 Ganzkörper-CT durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.56 CT Kopf durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.57 CT HWS durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.58 CT Thorax durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.59 CT Abdomen durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.60 CT Extremitäten durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.61 MRT durchgeführt (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.91 CT-/MR-/DS-Angiographie (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.89 Wildcard Diagnostik (DYNAMIC)

(dia...tik)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Ersteinschätzung

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.16

Gültigkeit

2024‑08‑13 13:25:58

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

ersteinschatzung-section

Bezeichnung

Ersteinschätzung

Beschreibung

Ersteinschätzung Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.16

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.17	Containment	Direkter Arztkontakt (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.18	Containment	Ersteinschätzung (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.2 IHE Acuity Assessment Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(ers...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(ers...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.16

hl7:code

CD

1 … 1

M

(ers...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11283-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(ers...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Ersteinschätzung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(ers...ion)

hl7:entry

1 … 1

R

Direkter Arztkontakt
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.17 Direkter Arztkontakt (DYNAMIC)

(ers...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

1 … 1

R

Ergebnis Ersteinschätzung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.18 Ersteinschätzung (DYNAMIC)

(ers...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.63

Gültigkeit

2024‑08‑14 17:59:12

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

massnahmen

Bezeichnung

Maßnahmen

Beschreibung

Maßnahmen, die in der Notaufnahme an dem Patienten durchgeführt werden

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.65	Containment	Isolation (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.90	Containment	Wildcard Therapie (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (2017‑02‑01)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(mas...men)

hl7:templateId

II

1 … 1

(mas...men)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.63

hl7:code

CE

1 … 1

M

(mas...men)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(mas...men)

CONF

Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(mas...men)

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.65 Isolation (DYNAMIC)

(mas...men)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.90 Wildcard Therapie (DYNAMIC)

(mas...men)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Medikamentöse Therapie

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.64

Gültigkeit

2024‑08‑14 18:02:56

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

medikamentose-therapie

Bezeichnung

Medikamentöse Therapie

Beschreibung

Informationen zur medikamentösen Therapie

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.67	Containment	Medikation (2023)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2017‑02‑01)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(med...pie)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(med...pie)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.64

hl7:code

CE

1 … 1

M

(med...pie)

@code

CONF

1 … 1

F

29549-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(med...pie)

CONF

Elementinhalt muss "Informationen zur medikamentösen Therapie" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(med...pie)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.67 Medikation (DYNAMIC)

(med...pie)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Notfallanamnese

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.27

Gültigkeit

2024‑08‑13 18:22:01

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

notfallanamnese-section

Bezeichnung

Notfallanamnese

Beschreibung

Notfallanamnese / relevante Eigenmedikation / körperliche Untersuchung Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.27

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4039	Containment	Problem Concern Act (Text/CEDIS)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.28	Containment	Unfall-Anamnese (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (2015‑01‑10)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 History of Present Illness Section (DYNAMIC)

ref

bccdapilot-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(not...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(not...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.27

hl7:code

CD

1 … 1

M

(not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(not...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Notfallanamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(not...ion)

hl7:entry

1 … 1

R

Beschwerden bei Vorstellung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4039 Problem Concern Act (Text/CEDIS) (DYNAMIC)

(not...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

1 … 1

R

Unfall-Anamnese
Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.28 Unfall-Anamnese (DYNAMIC)

(not...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Reise-Anamnese

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.31

Gültigkeit

2024‑05‑24

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

reise-anamnese

Bezeichnung

Reise-Anamnese

Beschreibung

War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands und wo?

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.31

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.31"/>  <code code="8691-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Travel"/>  <title>Reise-Anamnese</title>  <text>War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands und wo?</text>  <entry typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="FLN-138" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.98" displayName="War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands?"/>      <statusCode code="completed"/>      <value xsi:type="CV" code="0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Keine Auslandsreise in den letzten 12 Monaten"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="161086008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Recent countries visited (observable entity)"/>      <statusCode code="completed"/>      
      <value xsi:type="CV" code="NL" codeSystem="1.0.3166.1.2.2" displayName="Netherlands"/>    </observation>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

1 … 1

M

(rei...ese)

hl7:templateId

II

1 … 1

(rei...ese)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.31

hl7:code

CE

1 … 1

M

(rei...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

8691-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

History of Travel

hl7:text

ED

1 … 1

M

(rei...ese)

CONF

Elementinhalt muss "Reise-Anamnese" sein

hl7:title

ST

1 … 1

M

(rei...ese)

CONF

Elementinhalt muss "War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands und wo?" sein

hl7:entry

1 … 1

M

(rei...ese)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:observation

1 … 1

M

(rei...ese)

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

(rei...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

FLN-138

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.5.98 (Zukünftige LOINC Terme)

@displayName

1 … 1

F

War der Patient innerhalb der letzten 12 Monate außerhalb Deutschlands?

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(rei...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

BL

1 … 1

R

(rei...ese)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.21 Auslandsreise (DYNAMIC)

hl7:entry

1 … 1

M

(rei...ese)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:observation

1 … 1

M

(rei...ese)

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

(rei...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

161086008

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@displayName

1 … 1

F

Recent countries visited (observable entity)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(rei...ese)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

BL

1 … 1

R

(rei...ese)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.3.1.195.11.22 ISO 3166 Part 1 Country Codes Alpha-2 (DYNAMIC)

Transportmittel

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.10

Gültigkeit

2024‑08‑13 11:44:56

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

transportmittel

Bezeichnung

Transportmittel

Beschreibung

Transportmittel Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.10

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.11	Containment	Transportmethode (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.12	Containment	Medizinische Begleitung (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (2015‑01‑10)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(tra...tel)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(tra...tel)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.10

hl7:code

CD

1 … 1

M

(tra...tel)

@code

CONF

1 … 1

F

11459-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(tra...tel)

CONF

Elementinhalt muss "Transportmittel" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(tra...tel)

hl7:entry

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.11 Transportmethode (DYNAMIC)

(tra...tel)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.12 Medizinische Begleitung (DYNAMIC)

(tra...tel)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Verlegungs-/Entlassungsinformationen

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.71

Gültigkeit

2024‑08‑15 11:08:15

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

verlegung-entlassung

Bezeichnung

Verlegungs-/Entlassungsinformationen

Beschreibung

Verlegungs-/Entlassungsinformationen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.71

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.72	Containment	Verlegung (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (2015‑01‑10)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.17.3.10.1.2 (DYNAMIC)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.71"/>  <code code="67661-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="EMS disposition"/>  <title>Verlegungs-/Entlassungsinformationen</title>  <text>
    ...     <list>...</list>    ...  </text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(ver...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

(ver...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.195.10.71

hl7:code

CD

1 … 1

M

(ver...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

67661-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(ver...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Verlegungs-/Entlassungsinformationen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(ver...ung)

hl7:entry

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.195.10.72 Verlegung (DYNAMIC)

(ver...ung)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Vitalparameter/Scores

Id

1.2.276.0.76.3.1.195.10.33

Gültigkeit

2024‑08‑14 10:09:03

Status

Entwurf

Versions-Label

2024

Name

vitalparameter-scores

Bezeichnung

Vitalparameter/Scores

Beschreibung

Vitalparameter und Scores Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.195.10.33

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 10 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.3.1.195.10.34	Containment	Atemfrequenz (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.35	Containment	Pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.36	Containment	Blutdruck (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.39	Containment	Herzfrequenz (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.40	Containment	Pulsfrequenz (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.41	Containment	Körperkerntemperatur (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.42	Containment	Glasgow Coma Scale (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.43	Containment	Schmerz (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.44	Containment	Niedrigste GCS-Summe (2024)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.3.1.195.10.45	Containment	Erste Schmerzmessung (2024)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3044 Vitalparameter (2015‑09‑18)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.17.3.10.1.23 (DYNAMIC)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.195.10.33"/> <code code="8716-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vital signs">
<title>Vitalparameter</title> <text>...</text>

[1]

[2]

[3]

[4]

[Abbildung 1]

[Abbildung 2]

[5]

[6]

[7]

[8]

[Abbildung 3]

[Abbildung 4]

[Abbildung 5]

[Abbildung 6]

[Tabelle 1]

[9]

[10]

[Tabelle 2]

[Tabelle 3]