Einweisungsbrief

Einweisungsbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Einweisungsbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt

Version:	1.0
Datum:	11. September 2020
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Copyright © 2020: HL7 Deutschland

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln
	MEDIVERBUND AG	Stuttgart
	AOK Baden-Württemberg	Stuttgart
	fBeta GmbH	Berlin
	UniversitätsKlinikum Heidelberg	Heidelberg
	RKH Ludwigsburg	Ludwigsburg
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

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Ansprechpartner

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Volmarstein

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Autoren

• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
• Simon Beuerle, Oliver Lowens, Horst Kakuschke und Hanna Pfenning (Nutzervertreter AOK Baden-Württemberg, HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG und MEDIVERBUND AG)
• Dr. med. Thies Eggers (Scrum Master, fbeta GmbH)
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Einleitung

Ärztliche Einweisungsbriefe sind im Rahmen der intersektoralen Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhaus als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Sie sind für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt und enthalten für die Weiterbehandlung wesentliche medizinisch relevante Informationen.

Der Einweisungsbrief dient dazu, das Krankenhaus über die bisherige Behandlung des Patienten und entsprechende behandlungsrelevante Aspekte zu informieren. Diese Übermittlung behandlungsrelevanter Informationen bei Einweisung oder Überweisung ins Krankenhaus wird auch im Rahmen des § 5 der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie sowie des § 7 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte gefordert.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Einweisungsbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „EEinweisungsbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Einsatz des Implementationsleitfadens im Rahmen der elektronischen Arztvernetzung:

Ziel der Fachanwendung "elektronischer Einweisungs- und Entlassbrief" (eEE) innerhalb der partnerschaftlich von HÄVG, MediVerbund und AOK Baden-Württemberg betriebenen elektronischen Arztvernetzung (eAV) im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist es, die Versorgung von Patienten beim Übergang von haus- und fachärztlicher Versorgung in das Krankenhaus sowie vom Krankenhaus in die haus- und fachärztlicher Versorgung zu verbessern.

Bei der Fachanwendung eEE handelt es sich um eine anlassbezogene arztbriefbasierte Kommunikation im Rahmen von Überweisungen und Einweisungen in ein Krankenhaus sowie Entlassung aus dem Krankenhaus heraus auf Basis von einheitlichen Standards und Funktionen. Die Inhalte und Funktionalitäten der Fachanwendung eEE wurden gemeinsam mit Nutzervertretern erarbeitet und definiert. Die Nutzung soll aus den Primärsystemen der Nutzer erfolgen und gewährleisten, dass die wesentlichen Informationen der Patienten, unabhängig von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen oder Krankenhausinformationssystemen, ausgetauscht werden können.

Im Rahmen der eAV werden bereits jetzt IHE-konforme Infrastrukturen betrieben um elektronische Arztbriefe, Medikationsinformationen (Fachanwendung Hauskomet) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Fachanwendung eAU) über interoperable Datenaustauschformate nach HL7 zu kommunizieren. Diese Infrastruktur wird zukünftig in Verbindung mit der Infrastruktur des AOK Netzwerks auch für die Fachanwendung eEE genutzt, um unter Nutzung des in diesem Implementationsleitfaden beschriebenen Datenaustauschformats Einweisungsbriefe aus den Praxen niedergelassener Ärzte an Krankenhäuser zu übermitteln.

Bezug zum Arztbrief Plus

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Einweisungsbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „EEinweisungsbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Unterschiede zum Arztbrief Plus

Sektionen die verpflichtend sind

Folgende Sektionen wurden im Rahmen des EEinweisungsbrief als verpflichtend R (required) definiert.

• Grund der Überweisung/Einweisung
• Entlassungsdiagnose
• Frühere Erkrankungen
• Medikation bei Entlassung

Sektionen die keine Anwendung finden

Folgende Sektionen wurden als NP (not present) gekennzeichnet und sind damit nicht Teil dieses Leitfadens.

• Aufnahmediagnose (templateID: 1.2.276.0.76.10.3026)
• Medikation bei Einweisung (templateID: 1.2.276.0.76.10.3029)
• Verabreichte Medikation während des Aufenthaltes (templateID: 1.2.276.0.76.10.3030)

CDA Document Level Templates

Einweisungsbrief

Id	1.2.276.0.76.10.1034	Gültigkeit	2020‑06‑18
Status	Entwurf	Versions-Label	v1.0
Name	eEinweisungsbrief	Bezeichnung	eEinweisungsbrief
Beschreibung	ANPASSEN
Kontext	Pfadname /
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 46 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2007 Inklusion CDA author Person DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2017 Inklusion CDA dataEnterer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2018 Inklusion CDA Informant DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2019 Inklusion CDA authenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2023 Inklusion CDA participant Einweiser DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2012 Inklusion CDA participant Hausarzt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2011 Inklusion CDA participant Notfallkontakt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2021 Inklusion CDA participant Angehörige DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2022 Inklusion CDA participant Kostentraeger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2025 Inklusion CDA participant Ansprechpartner DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2026 Inklusion CDA participant Betreuungsorganisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede 2013‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3002 Containment Grund der Überweisung Section 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3022 Containment Jetzige Anamnese 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3023 Containment Frühere Erkrankungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3024 Containment Familienanamnese 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3012 Containment Verabreichte Impfungen 2013‑07‑15 1.2.276.0.76.10.3025 Containment Erhobene Befunde (Krankenhaus) 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3100 Containment Befunde/Ergebnisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3026 Containment Aufnahmediagnose 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3027 Containment Entlassungsdiagnose 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3028 Containment Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3079 Containment Gesundheitsprobleme 2017‑03‑01 1.2.276.0.76.10.3029 Containment Medikation bei Einweisung (Historie) 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3030 Containment Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3031 Containment Medikation bei Entlassung 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3032 Containment Prozeduren und Maßnahmen 2017‑02‑01 1.2.276.0.76.10.3064 Containment Heil- und Hilfsmittel 2015‑04‑29 1.2.276.0.76.10.3021 Containment Zusammenfassung des Aufenthalts 2013‑09‑16 1.2.276.0.76.10.3033 Containment Weitere empfohlene Maßnahmen 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3034 Containment Abschließende Bemerkungen 2013‑12‑30 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang 2014‑08‑25 1.2.276.0.76.10.3036 Inklusion CDA nonXMLBody (referenziert) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3038 Inklusion CDA nonXMLBody (eingebettet) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <ClinicalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">   <!-- CDA Header -->   <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.777.54.10.1"/>  <id extension="39484tehvei8z" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.67587.1"/>  <code code="XXXXXX-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="XXXXX" codeSystemName="LOINC"/>  <effectiveTime value="20200618134507"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>     <!-- .. -->   </recordTarget>  <author>     <!-- .. -->   </author>  <custodian>     <!-- .. -->   </custodian>  <!-- CDA Body -->   <component>     <structuredBody>       <component>         <!-- .. -->       </component>    </structuredBody>  </component></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (eEi...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M TemplateId ärztlicher Einweisungsbrief (eEi...ief) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1034 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (eEi...ief) @code CONF 1 … 1 F 79429-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Hospital Admission notification note hl7:title ST 1 … 1 M Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten. (eEi...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M Vertraulichkeitsniveau, typischerweise normal (N) (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (eEi...ief)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (eEi...ief)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (eEi...ief)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (eEi...ief)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (eEi...ief) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (eEi...ief) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (eEi...ief) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (eEi...ief) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (eEi...ief) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (eEi...ief) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (eEi...ief)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (eEi...ief) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (eEi...ief) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (eEi...ief) hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:guardian​Organization (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (eEi...ief)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:language​Communication 0 … * (eEi...ief) hl7:language​Code CS 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC) hl7:author 1 … 1 M (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (eEi...ief) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (eEi...ief) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:assigned​Person  … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (eEi...ief)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC) hl7:dataEnterer 0 … 1 (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F ENT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 0 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat (eEi...ief) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC) hl7:informant 0 … * (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person] hl7:relatedEntity hl7:assignedEntity 0 … 1 Gesundheitsdienstleister (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:relatedEntity 0 … 1 Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (eEi...ief) hl7:relatedPerson 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … 1 (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:received​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (eEi...ief) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC) hl7:authenticator 0 … * (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (eEi...ief) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC) Einweisender/Zuweisender Arzt hl7:participant 0 … 1 (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2023']] @typeCode 1 … 1 F REF hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2023 hl7:time TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R Einweisungsdatum und -zeit (eEi...ief)   Beispiel <time value="201408091624"/> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:associated​Person 1 … 1 R (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC) Hausarzt hl7:participant 0 … 1 (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2012']] @typeCode cs 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2012 hl7:functionCode CE 1 … * M (eEi...ief) @code CONF 1 … 1 F PCP @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode cs 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden. (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:associated​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC) Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person hl7:participant 0 … * (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2011']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2011 hl7:time IVL_TS 0 … 1 (eEi...ief)   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages) <time>   <low value="20131101"/>  <high value="201311212359"/></time>   Beispiel Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013 <time value="20131121"/>   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013 <time>   <low value="20131101"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 1 … 1 F ECON hl7:code CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:associated​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC) Angehörige hl7:participant 0 … * (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2021 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 1 … 1 F PRS hl7:code CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:associated​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) Kostenträger/Versicherung hl7:participant 0 … * (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (eEi...ief)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (eEi...ief) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (eEi...ief) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:associated​Person 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC) Fachlicher Ansprechpartner hl7:participant 0 … * (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2025']] @typeCode 1 … 1 F CALLBCK hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2025 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) hl7:telecom TEL 1 … * M (eEi...ief) hl7:associated​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC) Betreuende Organisation hl7:participant 0 … * (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2026']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2026 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 1 … 1 F CAREGIVER hl7:scoping​Organization 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Weitere Beteiligte hl7:participant 0 … * (eEi...ief) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (eEi...ief) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (eEi...ief) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:code CE 0 … 1 (eEi...ief) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:associated​Person 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) Patientenkontakt (Aufenthalt) hl7:componentOf 0 … 1 (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (eEi...ief) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (eEi...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (eEi...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (eEi...ief) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (eEi...ief) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (eEi...ief) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (eEi...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (eEi...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (eEi...ief) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (eEi...ief) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (eEi...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (eEi...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:telecom TEL 1 … * M (eEi...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (eEi...ief) hl7:component (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:structuredBody hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:structuredBody (eEi...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (DYNAMIC) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (2013‑07‑15) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus) (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component NP Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3026 Aufnahmediagnose (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3079 Gesundheitsprobleme (2017‑03‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component NP Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component NP Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (2017‑02‑01) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (2015‑04‑29) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (2013‑09‑16) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (2013‑12‑30) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (2014‑08‑25) (eEi...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (eEi...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (eEi...ief) @value 1 … 1 R URL zum Dokument Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (eEi...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (eEi...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (eEi...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (eEi...ief)

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id	1.2.276.0.76.10.2007	Gültigkeit	2013‑10‑11
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthorPerson	Bezeichnung	CDA author Person
Beschreibung	Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...son) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...son)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Hea...son) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...son) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...son) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...son) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...son) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...son)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...son) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id	1.2.276.0.76.10.2005	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	CDA informationRecipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>       <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>         <streetAddress>Mühlenweg 1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient 0 … * (Hea...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R (Hea...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

Unterzeichner, gesetzlich verantwortlich: CDA legalAuthenticator

Id	1.2.276.0.76.10.2020	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderLegalAuthenticator	Bezeichnung	CDA legalAuthenticator
Beschreibung	Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <legalAuthenticator typeCode="LA">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Hea...tor) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id	1.2.276.0.76.10.2019	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	CDA authenticator
Beschreibung	Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <authenticator typeCode="AUTHEN">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator 0 … * (Hea...tor) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Datentypist: CDA dataEnterer

Id	1.2.276.0.76.10.2017	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderDataEnterer	Bezeichnung	CDA dataEnterer
Beschreibung	Datentypist, die bei der Dateneingabe beteiligte Person(en) wie die Sekretärin u.a.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.103 CDA dataEnterer (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer 0 … 1 (Hea...rer) @typeCode 0 … 1 F ENT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 0 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat (Hea...rer) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...rer) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...rer) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...rer) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...rer) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...rer) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rer)

Informant: CDA informant

Id	1.2.276.0.76.10.2018	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDAinformant	Bezeichnung	CDA Informant
Beschreibung	Informant, Personen, die Informationen zu dem Arztbrief beigesteuert haben (i.d.R. natürliche Personen, die nicht als Leistungserbringer agieren)
Klassifikation	CDA Header Level Template CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90020 Inklusion RelatedEntity (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <informant typeCode="INF">   <assignedEntity>     <id extension="4342116437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix>Dr. </prefix>        <given>Ursula</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></informant>
Beispiel	Beispiel <informant typeCode="INF">   <relatedEntity>     <id nullFlavor="UNK"/>    <relatedPerson>       <name>         <given>Hanna</given>        <family>Anverwandt</family>      </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:informant (CDA...ant) @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person] hl7:relatedEntity hl7:assignedEntity 0 … 1 Gesundheitsdienstleister (CDA...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (CDA...ant) hl7:addr AD 0 … 1 R (CDA...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (CDA...ant) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (CDA...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (CDA...ant) hl7:represented​Organization 0 … 1 (CDA...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (CDA...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (CDA...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (CDA...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (CDA...ant) hl7:relatedEntity 0 … 1 Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher (CDA...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 (CDA...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * (CDA...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (CDA...ant) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (CDA...ant) hl7:relatedPerson 0 … 1 (CDA...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (CDA...ant)

Angehörige: CDA participant Angehörige

Id	1.2.276.0.76.10.2021	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantAngehoerige	Bezeichnung	CDA participant Angehörige
Beschreibung	Angehörige oder Wohnpartner des Patienten
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">   <associatedEntity classCode="PRS">     <code code="NBOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>    <addr>       <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">       <name>         <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization classCode="ORG">       <name>Kanzlei Meyer, Müller, Schulze</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ige) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ige) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2021 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ige) @classCode 1 … 1 F PRS hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ige)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ige) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ige) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Hea...ige) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ige) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ige) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ige) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ige) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ige) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ige)

Ansprechpartner: CDA participant Ansprechpartner

Id	1.2.276.0.76.10.2025	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantAnsprechpartner	Bezeichnung	CDA participant Ansprechpartner
Beschreibung	Fachlicher Ansprechpartner
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="CALLBCK">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2024"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <!-- Verpflichtende Telefonnummer des fachlichen Ansprechpartners -->     <telecom use="WP" value="tel:+49303426461"/>    <associatedPerson>       <!-- Name des Fachlichen Ansprechpartners -->       <name>Sekretariat Labor</name>    </associatedPerson>    <!-- Organisation des Fachlichen Ansprechpartners -->     <scopingOrganization>       <!-- ID der Organisation -->       <id root="1.2.276.0.76.3.87686"/>      <!-- Name der Organisation -->       <name>Goethe Hospital - Labor</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation -->       <telecom value="tel:+49303453446-0"/>      <telecom value="fax:+49303453446-4674"/>      <telecom value="mailto:info@goethehospital.de"/>      <telecom value="http://www.goethehospital.de"/>      <!-- Adresse der Organisation -->       <addr>         <streetName>Luckenwalderstr. 3</streetName>        <houseNumber>18-20</houseNumber>        <postalCode>10963</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Beispiel	Fachlicher Ansprechpartner unbekannt <participant typeCode="CALLBCK" nullFlavor="UNK">   <associatedEntity classCode="PROV"/></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ner) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2025']] @typeCode 1 … 1 F CALLBCK hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ner) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2025 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ner) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ner) hl7:telecom TEL 1 … * M (Hea...ner) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Hea...ner) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ner) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ner) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ner) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ner) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ner) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ner)

Betreuungsorganisation: CDA participant Betreuungsorganisation

Id	1.2.276.0.76.10.2026	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantBetreuorg	Bezeichnung	CDA participant Betreuungsorganisation
Beschreibung	Betreuende Organisation
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...org) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2026']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Hea...org) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2026 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...org) @classCode 1 … 1 F CAREGIVER hl7:scoping​Organization 1 … 1 M (Hea...org) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...org) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...org) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...org) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...org)

Einweisender Arzt: CDA participant Einweiser

Id	1.2.276.0.76.10.2023	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantEinweiser	Bezeichnung	CDA participant Einweiser
Beschreibung	Einweisender/Zuweisender Arzt
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ser) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2023']] @typeCode 1 … 1 F REF hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ser) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2023 hl7:time TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R Einweisungsdatum und -zeit (Hea...ser)   Beispiel <time value="201408091624"/> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ser) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * (Hea...ser) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ser) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ser) hl7:associated​Person 1 … 1 R (Hea...ser) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ser) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ser) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ser) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ser) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ser) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ser)

Hausarzt: CDA participant Hausarzt

Id	1.2.276.0.76.10.2012	Gültigkeit	2013‑11‑22
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantHausarzt	Bezeichnung	CDA participant Hausarzt
Beschreibung	Hausarzt
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="IND">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2012"/>  <functionCode code="PCP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>  <associatedEntity classCode="PROV">     <addr>       <streetName>Ottobrunner Straße</streetName>      <houseNumber>14-16</houseNumber>      <postalCode>81737</postalCode>      <city>München</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="+4917288966422"/>    <associatedPerson classCode="PSN">       <name>         <prefix>Dr. med. </prefix>        <given>Theodor</given>        <family>Parketten</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <name>Gemeinschaftspraxis Parketten</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...rzt) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2012']] @typeCode cs 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Hea...rzt) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2012 hl7:functionCode CE 1 … * M (Hea...rzt) @code CONF 1 … 1 F PCP @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...rzt) @classCode cs 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden. (Hea...rzt) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rzt) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...rzt) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Hea...rzt) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...rzt) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...rzt) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...rzt) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...rzt) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...rzt) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rzt)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id	1.2.276.0.76.10.2022	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Participant​Kostentraeger	Bezeichnung	CDA participant Kostentraeger
Beschreibung Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="HLD">   <associatedEntity classCode="POLHOLD">     <!-- eGK Nummer -->     <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->     <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>       <name>         <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- IK-NR -->       <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->       <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ger) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ger) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Hea...ger)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ger) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (Hea...ger) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (Hea...ger)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Hea...ger) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ger)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ger) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger)

Notfallkontakt: CDA participant Notfallkontakt

Id	1.2.276.0.76.10.2011	Gültigkeit	2013‑11‑22
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantNotfallkontakt	Bezeichnung	CDA participant Notfallkontakt
Beschreibung	Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="IND">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2011"/>  <time value="20131121"/>  <associatedEntity classCode="ECON">     <code code="MTH" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>       <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">       <name>         <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...akt) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2011']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Hea...akt) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2011 hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Hea...akt)   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages) <time>   <low value="20131101"/>  <high value="201311212359"/></time>   Beispiel Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013 <time value="20131121"/>   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013 <time>   <low value="20131101"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...akt) @classCode 1 … 1 F ECON hl7:code CE 0 … 1 (Hea...akt)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...akt) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...akt) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Hea...akt) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...akt) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...akt) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...akt) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...akt) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...akt) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...akt)

Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Id	1.2.276.0.76.10.2024	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderParticipant	Bezeichnung	CDA participant Weitere Beteiligte
Beschreibung Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * (Hea...ant) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Hea...ant) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Hea...ant) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ant) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id	1.2.276.0.76.10.2027	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	In Revision	Versions-Label	1.1
Name	Header​Encompassing​Encounter	Bezeichnung	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
Beschreibung Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt. Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90021 Inklusion Encounter Location DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <componentOf>   <encompassingEncounter>     <!-- Aufenthalts-Identifikation -->     <id root="1.2.276.0.76.3.87686" extension="657827456837"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->     <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->     <effectiveTime>       <low value="20081224082015"/>      <high value="20081225113000"/>    </effectiveTime>    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->     <responsibleParty>       <assignedEntity>         <!-- ... -->       </assignedEntity>    </responsibleParty>    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->     <location>       <healthCareFacility>         <serviceProviderOrganization>           <!-- ... -->         </serviceProviderOrganization>      </healthCareFacility>    </location>  </encompassingEncounter></componentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:componentOf (Hea...ter) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Hea...ter) hl7:code CE 1 … 1 M (Hea...ter)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Hea...ter) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Hea...ter) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Hea...ter) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...ter) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...ter) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ter) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (Hea...ter) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Hea...ter) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Hea...ter) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL 1 … * M (Hea...ter) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...ter)

CDA Section Level Templates

Ein Arztbrief kann im Body

• entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
• oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

• Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
• Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3036	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Referenced	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (referenziert)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ced) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ced) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Bod...ced) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Bod...ced) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3038	Gültigkeit	2014‑09‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Embedded	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (eingebettet)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ded) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ded) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Bod...ded) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Bod...ded)

Abschließende Bemerkungen

Id	1.2.276.0.76.10.3034	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Finalremarkssection	Bezeichnung	Abschließende Bemerkungen
Beschreibung	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fin...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Fin...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3034 hl7:code CE 1 … 1 M (Fin...ion) @code CONF 1 … 1 F X-FINREM @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 0 … 1 (Fin...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Fin...ion)

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Id	1.2.276.0.76.10.3028	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Allergiesintolerancesriskssection	Bezeichnung	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Beschreibung	Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title>  <text>Penicillinallergie</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (All...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (All...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3028 hl7:code CE 1 … 1 M (All...ion) @code CONF 1 … 1 F 48765-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (All...ion)   CONF Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (All...ion)

Anamnesen

In diesem Leitfaden werden die folgenden Anamnese-Informationen unterstützt.

Jetzige Anamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3022	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Historyofpresentillnesssection	Bezeichnung	Jetzige Anamnese
Beschreibung	Jetzige Anamnese
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (His...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (His...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3022 hl7:code CE 1 … 1 M (His...ion) @code CONF 1 … 1 F 10164-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (His...ion)   CONF Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (His...ion)

Frühere Erkrankungen

Id	1.2.276.0.76.10.3023	Gültigkeit	2017‑04‑09 Andere Versionen mit dieser Id: Historyofpastillnesssection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Historyofpastillnesssection	Bezeichnung	Frühere Erkrankungen
Beschreibung	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4074 Containment Problem Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (2013‑12‑30) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (His...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (His...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3023 hl7:code CE 1 … 1 M (His...ion) @code CONF 1 … 1 F 11348-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (His...ion)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (His...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (DYNAMIC) (His...ion) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC) @context​Conduction​Ind bl 0 … 1

Familienanamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3024	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Familyhistorysection	Bezeichnung	Familienanamnese
Beschreibung	Angaben über Erkrankungen macht, die bei Verwandten des Patienten aufgetreten sind.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fam...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Fam...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3024 hl7:code CE 1 … 1 M (Fam...ion) @code CONF 1 … 1 F 10157-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Fam...ion)   CONF Elementinhalt muss "Familienanamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Fam...ion)

Anrede

Id	1.2.276.0.76.10.3001	Gültigkeit	2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Salutation	Bezeichnung	Anrede
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Anrede <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/>  <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/>  <text>     <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>    <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sal...ion) hl7:templateId II 1 … 1 M (Sal...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3001 hl7:code CE 1 … 1 M (Sal...ion) @code CONF 1 … 1 F X-SALUT @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title NP Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor (Sal...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Sal...ion)

Befunde/Ergebnisse

Id	1.2.276.0.76.10.3100	Gültigkeit	2017‑04‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ResultsSection	Bezeichnung	Befunde/Ergebnisse
Beschreibung Diese Section versammelt alle Beobachtungsergebnisse/Befunde, die für den Patienten erhoben wurden. Dies können Laborergebnisse, Pathologie- oder Radiologiebefunde oder Befunde anderer bildgebender Verfahren sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3100
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4253 Containment Befunde/Ergebnisse Organizer DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.3.14 IPS Results Section (2017‑04‑30) ref hl7ips- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Res...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Res...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3100 hl7:id II 0 … 1 (Res...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Res...ion) @code CONF 0 … 1 F 30954-2 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 0 … 1 F Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative hl7:title ST 0 … 1 (Res...ion) hl7:text SD.TEXT 0 … 1 R (Res...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer (DYNAMIC) (Res...ion) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC) @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Beilagen/Anhang

Id	1.2.276.0.76.10.3037	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Beilagen	Bezeichnung	Beilagen/Anhang
Beschreibung Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten. Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.4014 'Eingebettetes Objekt Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bei...gen) hl7:templateId II 1 … 1 (Bei...gen) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3037 hl7:code CE 1 … 1 M (Bei...gen) @code CONF 1 … 1 F X-OBSMED @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> hl7:title ST 1 … 1 (Bei...gen)   CONF Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 (Bei...gen) hl7:entry 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bei...gen)

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Id	1.2.276.0.76.10.3038	Gültigkeit	2014‑09‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Embedded	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (eingebettet)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ded) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ded) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Bod...ded) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Bod...ded)

CDA nonXMLBody (referenziert)

Id	1.2.276.0.76.10.3036	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Referenced	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (referenziert)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ced) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ced) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Bod...ced) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Bod...ced) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

• in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
• in Level 2 als Diagnose markiert und
• in Level 3 codiert angegeben.

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Entlassungsdiagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3027	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargediagnosissection	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose
Beschreibung	Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen <section>   <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>  <text>     <table border="1">       <thead>         <tr>           <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>             <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3027 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Dis...ion)

Erhobene Befunde (Krankenhaus)

Id	1.2.276.0.76.10.3025	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Hospital​discharge​studies​summary​section	Bezeichnung	Erhobene Befunde (Krankenhaus)
Beschreibung	Im Krankenhaus erhobene Befunde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3025"/>  <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Erhobene Befunde (Krankenhaus)</title>  <text>     <list>       <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>      <item>Cor: oB</item>      <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>      <item>Muskulatur: atrophisch</item>      <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>      <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>      <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>    </list>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hos...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Hos...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3025 hl7:code CE 1 … 1 M (Hos...ion) @code CONF 1 … 1 F 11493-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hos...ion)   CONF Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein -oder- Elementinhalt muss "Erhobene Befunde (Krankenhaus)" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hos...ion)

Gesundheitsprobleme

Id	1.2.276.0.76.10.3079	Gültigkeit	2017‑03‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Problemssection	Bezeichnung	Gesundheitsprobleme
Beschreibung	Liste der Gesundheitsprobleme der Patienten
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4074 Containment Problem Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pro...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3079 hl7:code CE 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F 11450-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Pro...ion)   CONF Elementinhalt muss "Liste der Gesundheitsprobleme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pro...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (DYNAMIC) (Pro...ion)

Grund der Überweisung Section

Id	1.2.276.0.76.10.3002	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: ReasonForReferral vom 2013‑09‑16 ReasonForReferral vom 2013‑01‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ReasonForReferral	Bezeichnung	Grund der Überweisung Section
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4086 Containment Überweisung DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC) ref IHE-PCC- Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC) ref elgabbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Grund der Überweisung</title>  <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rea...ral) hl7:templateId II 1 … 1 (Rea...ral) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3002 hl7:code CE 1 … 1 M (Rea...ral) @code CONF 1 … 1 F 42349-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title 1 … 1 M (Rea...ral)   CONF Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert. (Rea...ral) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC) (Rea...ral)

Heil- und Hilfsmittel

Id	1.2.276.0.76.10.3064	Gültigkeit	2015‑04‑29
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeilundHilfsmittel	Bezeichnung	Heil- und Hilfsmittel
Beschreibung	Heil- und Hilfsmittel
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3064
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23 Medical Equipment Section (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Heil- und Hilfsmittel</title>  <text>     <table border="0">       <tbody>         <tr>           <td>Heilmittel</td>          <td>Physiotherapie</td>        </tr>        <tr>           <td>Hilfsmittel</td>          <td>-</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hei...tel) hl7:templateId II 1 … 1 M (Hei...tel) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3064 hl7:id II 0 … 1 (Hei...tel) hl7:code CE 1 … 1 R (Hei...tel) @code CONF 0 … 1 F 81635-5 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hei...tel)   CONF Elementinhalt muss "Heil- und Hilfsmittel" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hei...tel)

Medikation

In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3030	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Medicationduringstaysection	Bezeichnung	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Med...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3030 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 29549-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Med...ion)

Medikation bei Entlassung

Id	1.2.276.0.76.10.3031	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargemedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Entlassung
Beschreibung	Medikation bei Entlassung
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3031 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Dis...ion)

Prozeduren und Maßnahmen

In dem Abschnitt Prozeduren und Maßnahmen werden u. a.

• Fachspezifische Eingriffe
• Operationen
• Strahlentherapie
• Lichttherapie
• Psychiatrische Therapie

abgebildet. Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.

Id	1.2.276.0.76.10.3032	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Proceduressection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Proceduressection	Bezeichnung	Prozeduren und Maßnahmen
Beschreibung	Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4085 Containment Maßnahme DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pro...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3032 hl7:code CE 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F 29554-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Pro...ion)   CONF Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pro...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme (DYNAMIC) (Pro...ion)

Verabreichte Impfungen

Id	1.2.276.0.76.10.3012	Gültigkeit	2013‑07‑15
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Immunizationssection	Bezeichnung	Verabreichte Impfungen
Beschreibung	Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Imm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Imm...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3012 hl7:code CE 1 … 1 M (Imm...ion) @code CONF 1 … 1 F 11369-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="HISTORY OF IMMUNIZATIONS" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Imm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff (Imm...ion)

Weitere empfohlene Maßnahmen

Id	1.2.276.0.76.10.3033	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Planofcaresection	Bezeichnung	Weitere empfohlene Maßnahmen
Beschreibung	Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pla...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Pla...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3033 hl7:code CE 1 … 1 M (Pla...ion) @code CONF 1 … 1 F 18776-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Pla...ion)   CONF Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pla...ion)

Zusammenfassung des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3021	Gültigkeit	2013‑09‑16
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Hospitalcoursesection	Bezeichnung	Zusammenfassung des Aufenthalts
Beschreibung Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC) ref bccdapilot- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/>  <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Epikrise</title>  <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hos...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Hos...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3021 hl7:code CE 1 … 1 M (Hos...ion) @code CONF 1 … 1 F 8648-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hos...ion)   CONF Elementinhalt muss "Epikrise" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hos...ion)

CDA Entry Level Templates

Alter Beobachtung

Id	1.2.276.0.76.10.4077	Gültigkeit	2017‑06‑26 14:31:28 Andere Versionen mit dieser Id: AgeObservation vom 2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AgeObservation	Bezeichnung	Alter Beobachtung
Beschreibung Die Altersbeobachtung repräsentiert das Alter des Subjekts (z. B. Patient) bei Beginn eines Ereignisses oder einer Beobachtung. Das Alter eines Verwandten in einer Familienanamnese könnte auch durch Vergleich von RelatedSubject / subject / birthTime mit Observation / effectiveTime abgeleitet werden. Allerdings kommt es häufiger vor, dass ein Patient das Alter eines Verwandten kennt, als dieser ein bestimmtes Problem hatte oder als der Verwandte verstarb, doch das eigentliche Jahr nicht kennt (z. B. "Großvater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 50 Jahren"). Oftmals sind weder genaue Daten noch Alter bekannt (z. B. "Cousin starb an angeborener Herzkrankheit als Kleinkind").
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4077
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (2015‑12‑06) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.31 Age Observation (2015‑08‑13) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4077"/>  <code code="30525-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="PQ" value="32" unit="a"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Age...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Age...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4077 hl7:code 1 … 1 M (Age...ion) @code CONF 1 … 1 F 30525-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode 1 … 1 M (Age...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 0 … 1 (Age...ion) hl7:value PQ 1 … 1 R (Age...ion) @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.21 AgePQ_UCUM (DYNAMIC)

Annotation Comment

Id	1.2.276.0.76.10.4015	Gültigkeit	2014‑11‑15
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AnnotationComment	Bezeichnung	Annotation Comment
Beschreibung	Kommentar/Hinweis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4015
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)-deprecated (DYNAMIC) ref elga- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 eHDSI Comment (DYNAMIC) ref epsos-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act Dieses Template dient für die Angabe von Kommentaren, Hinweisen oder Instruktionen, die im Kontext als zugehörig erachtet werden. (Ann...ent) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ent) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4015 hl7:code CD 1 … 1 M (Ann...ent) @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Annotation Comment hl7:text ED 1 … 1 M Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section (Ann...ent) hl7:reference URL 1 … 1 (Ann...ent) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ann...ent) @code CONF 1 … 1 F completed

Author (Body)

Id	1.2.276.0.76.10.90025	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AuthorBody	Bezeichnung	Author (Body)
Beschreibung	Template CDA Author (Body)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Aut...ody)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Aut...ody) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Aut...ody) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Aut...ody) hl7:code CE 0 … 1 (Aut...ody) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Aut...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Aut...ody) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Aut...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Aut...ody) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Aut...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Aut...ody) hl7:name ON 1 … 1 M (Aut...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Aut...ody) hl7:addr AD 0 … 1 (Aut...ody)

Befunde/Ergebnisse Organizer

Id	1.2.276.0.76.10.4253	Gültigkeit	2017‑03‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ResultOrganizer	Bezeichnung	Befunde/Ergebnisse Organizer
Beschreibung Dieser Organizer dient zum Gruppieren der Beobachtungsergebnisse/Befunde. Er enthält Informationen die für alle Beobachtungsergebnisse/Befunde gelten. Er kategorisiert die Ergebisse in typische und übliche Kategorien (z. B. "Hämatologie", "Klinische Chemie"). Hinweis: Zurzeit wird dieser Organizer alleinig dafür verwendet, um Laborergebnisse durchzugeben.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4253
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4254 Containment Laborergebnis DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4015 Containment Annotation Comment DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.305 CDA Organizer (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.1 Result Organizer (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.9 IPS Result Organizer (2017‑03‑02) ref hl7ips-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer (Res...zer) @classCode cs 1 … 1 R @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Res...zer) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4253 hl7:id II 0 … * (Res...zer) hl7:code CD 1 … 1 (Res...zer)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.433 Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Res...zer)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 (2017‑03‑06) hl7:effectiveTime 0 … 1 (Res...zer) hl7:low 0 … 1 (Res...zer) hl7:high 0 … 1 (Res...zer) hl7:component 0 … * Laborergebnisse Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis (DYNAMIC) (Res...zer) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC) (Res...zer)   Constraint Dieser Kommentar soll sich auf das ganze Set von Beobachtungsergebnissen/Befunden beziehen hl7:component 0 … * Eingebettetes Objekt Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Res...zer)

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Id	1.2.276.0.76.10.4029	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedDispense	Bezeichnung	Bezug zu Abgabe des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Abgabe
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029
Label	reldispmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90014 Inklusion Performer (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:supply 1 … 1 M reldispmp   pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SPLY @moodCode 1 … 1 F EVN   Beispiel Bezug zur zugehörigen Abgabe (id) <supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4029"/>  <id extension="eea5778a-4206-4917-95f7-9a9543841783" root="1.2.276.0.76.3.1.26574.3.6"/></supply> hl7:templateId II 1 … 1 M reldispmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4029 hl7:id II 1 … 1 R reldispmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:performer 0 … * Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC) @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:time IVL_TS 0 … 1 reldispmp hl7:assignedEntity 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 R reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * R reldispmp hl7:assigned​Person 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M reldispmp hl7:represented​Organization 0 … 1 reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * reldispmp hl7:name ON 1 … 1 M reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 reldispmp

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Id	1.2.276.0.76.10.4028	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedPrescription	Bezeichnung	Bezug zu Verordnung des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Verordnung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028
Label	relprepmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 1 … 1 M relprepmp   pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F INT   Beispiel Bezug zur zugehörigen Verordnung (id) <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4028"/>  <id extension="605d8dba-894b-4d09-84b1-f75b5ae8bc8f" root="1.2.276.0.76.3.1.10652.1.9"/>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration> hl7:templateId II 1 … 1 M relprepmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4028 hl7:id II 1 … 1 R relprepmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:consumable 1 … 1 M relprepmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M relprepmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 relprepmp @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:author 0 … 1 Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 relprepmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R relprepmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R relprepmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R relprepmp hl7:code CE 0 … 1 relprepmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:assigned​Person 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M relprepmp hl7:represented​Organization 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * relprepmp hl7:name ON 1 … 1 M relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:addr AD 0 … 1 relprepmp

Diagnose Concern Act

Id	1.2.276.0.76.10.4079	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseConcernAct	Bezeichnung	Diagnose Concern Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4080 Containment Diagnose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Concern Act-->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4079"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass die Diagnose noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann die Diagnose zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor der Diagnose mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Diagnose Observation -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Dia...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4079 hl7:id 1 … * (Dia...Act) hl7:code 1 … 1 M (Dia...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:low 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:high 0 … 1 (Dia...Act) hl7:author 0 … * R (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Diagnose Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4080	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseObservation	Bezeichnung	Diagnose Observation
Beschreibung Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider. Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90026 Inklusion Lateralität DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90027 Inklusion Diagnosesicherheit DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4077 Containment Alter Beobachtung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4078 Containment Prognose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4093 Containment Manifestation Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4094 Containment Etiology Observation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)
Beispiel	Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel	Botulismus, gesichert (§295 SGB V) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">     <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel	Verdacht auf Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">     <qualifier>       <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">         <qualifier>           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Ausschluss von Botulismus (Negation) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Beispiel mit ICD 10 GM 2016 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Observation -->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->   <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->     <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->     <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!-- Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben, z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen -->   <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">     <!-- optional: Autor der Diagnose -->   </author></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Dia...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4080 hl7:id 1 … * (Dia...ion) hl7:code 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC) hl7:text ED 0 … 1 Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section (Dia...ion) hl7:reference URL 1 … 1 (Dia...ion) @value 1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1 hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime 1 … 1 R effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt. Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen, anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren. Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. (Dia...ion) hl7:low 1 … 1 R Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat (Dia...ion) hl7:high 0 … 1 Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat (Dia...ion) hl7:value CD 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden   Beispiel <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">   <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'20228-3']   Beispiel <qualifier>   <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 20228-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:value CV 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'8']   Beispiel <qualifier>   <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CV 1 … 1 M (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … * (Dia...ion) hl7:translation 0 … * (Dia...ion) @code 0 … 1     Variable let Name sgbv295q     Value hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.   hl7:author 0 … * R (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...ion) hl7:participant 0 … 1 R Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist. (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time value="20190117091222"/>  <participantRole>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant> hl7:time IVL_TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:participantRole 1 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ROL hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:playingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:name PN 0 … * (Dia...ion) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:scopingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:entryRelationship 0 … 1 Alter des Patienten Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 Prognose der Diagnose Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Manifestations-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F MFST hl7:entryRelationship 0 … * Ätiologie-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F CAUS

Diagnosesicherheit

Id	1.2.276.0.76.10.90027	Gültigkeit	2017‑03‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Certainty	Bezeichnung	Diagnosesicherheit
Beschreibung	Qualifier für Diagnosesicherheit (nach §295 SGB V), zu verwenden als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:qualifier CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Cer...nty) wo [hl7:name/​@code​=​'8']   Beispiel <qualifier>   <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Cer...nty) @code CONF 1 … 1 F 8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CV 1 … 1 M (Cer...nty)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)

Dosierung Freitext

Id	1.2.276.0.76.10.4024	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationStatementDoseInstruction	Bezeichnung	Dosierung Freitext
Beschreibung Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024
Label	medsdipmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>  <text>     <reference value="#dosinst-23"/>  </text>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration>
Beispiel	Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung <section>   <!-- .. -->   <text>     ...    <content ID="dosinst-23">2 bis 3 Stck tgl.</content>  </text></section><entry>   <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">     <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>    <text>       <reference value="#dosinst-23"/>    </text>    <consumable>       <manufacturedProduct>         <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>      </manufacturedProduct>    </consumable>  </substanceAdministration></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medsdipmp @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medsdipmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4024 hl7:text ED 1 … 1 M medsdipmp   pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M medsdipmp @value 1 … 1 R #dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1 hl7:consumable 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medsdipmp @nullFlavor 1 … 1 F NA

Eingebettetes Objekt Entry

Id	1.2.276.0.76.10.4014	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Eingebettetes​ObjektEntry	Bezeichnung	Eingebettetes Objekt Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4014"/>  <value mediaType="image/jpeg">     <reference value="lefthand.jpeg"/>  </value></observationMedia>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observationMedia 1 … 1 (Ein...try) @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Ein...try) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4014 hl7:value ED 1 … 1 M Im Falle einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded. einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben. (Ein...try) @mediaType 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 F B64 hl7:reference URL 0 … 1 (Ein...try)

Einnahmedauer

Id	1.2.276.0.76.10.90023	Gültigkeit	2017‑06‑04 Andere Versionen mit dieser Id: Einnahmedauer vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Einnahmedauer	Bezeichnung	Einnahmedauer
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 3 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​element2017-461  Enddatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​element2017-460  Startdatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​element2017-6100  Dauer der Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (2011‑12‑19)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high] hl7:effectiveTime[hl7:width] hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI'] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis (Ein...uer) wo [hl7:lowoder hl7:high] @xsi:type 0 … 1 F IVL_TS   Beispiel Intervall bekannt <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high value="20140321"/></effectiveTime>   Beispiel unbekanntes Ende-Datum <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="UNK"/></effectiveTime>   Beispiel Dauermedikation <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="NA"/></effectiveTime> hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R (Ein...uer)   pmp-data​element2017-460  Startdatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R (Ein...uer)   pmp-data​element2017-461  Enddatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer (Ein...uer) wo [hl7:width]   Beispiel Einnahme für zwei Wochen <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <width value="2" unit="wk"/></effectiveTime> hl7:width PQ 1 … 1 R (Ein...uer)   pmp-data​element2017-6100  Dauer der Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS  … 1 C (Ein...uer) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI   Beispiel Keine Informationen über die Einnahmedauer <effectiveTime nullFlavor="NI"/>

Einzeldosierungen

Id	1.2.276.0.76.10.4023	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04 MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	mpp 2018
Name	Einzeldosierungen	Bezeichnung	Einzeldosierungen
Beschreibung Einzeldosierungen, Dosierschema: Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023
Label	medssdpmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90028 Inklusion Medikation Vorbedingung DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC) ref ?
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medssdpmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medssdpmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4023 hl7:text ED 1 … 1 M medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1 Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor] hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']] hl7:effectiveTime TS C Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt medssdpmp wo [@value or @nullFlavor]   Beispiel Einnahme einmalig <effectiveTime value="20170404"/>   Beispiel Einnahmezeitpunkt unbekannt <effectiveTime nullFlavor="UNK"/> hl7:effectiveTime EIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS']   Beispiel mittags 10 mg <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CD"/></effectiveTime><doseQuantity value="10" unit="mg"/>   Beispiel morgens 1 (Stück) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CM"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>   Beispiel abends 1-2 (Hübe) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CV"/></effectiveTime><doseQuantity>   <low value="1" unit="{Hübe}"/>  <high value="2" unit="{Hübe}"/></doseQuantity>   Beispiel 30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="PCV"/>  <offset value="30" unit="min"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime PIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS']   Beispiel Jeden Donnerstag 1 Stück <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">   <phase value="20180913"/>  <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->   <period value="1" unit="wk"/>  <!-- Wiederholperiode 1 Woche --> </effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]   Beispiel Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <comp xsi:type="PIVL_TS">     <phase value="20180913"/>    <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->     <period value="1" unit="wk"/>    <!-- Wiederholperiode 1 Woche -->   </comp>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp PIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]   Beispiel Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <!-- am 13.9.2018 -->   <comp xsi:type="IVL_TS" value="20180913"/>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='IVL_TS'] hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:doseQuantity IVL_PQ 1 … 1 M medssdpmp   Beispiel 25 mg <doseQuantity value="25" unit="mg"/>   Beispiel 1 bis 2 Tabletten <doseQuantity>   <low value="1" unit="{tablet}"/>  <high value="2" unit="{tablet}"/></doseQuantity>   Beispiel 1 Tablette (mit Translation) <doseQuantity value="1" unit="{tablet}">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.4" displayName="Stück"/></doseQuantity>   Beispiel Nur textliche Beschreibung der Dosis <doseQuantity nullFlavor="OTH">   <translation>     <originalText>       <reference value="#text-ref-1"/>    </originalText>  </translation></doseQuantity> hl7:translation CE 0 … 1 R medssdpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC) hl7:consumable 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medssdpmp @nullFlavor cs 1 … 1 F NA Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC) hl7:precondition 0 … 1 R medssdpmp @typeCode cs 0 … 1 F PRCN hl7:criterion 1 … 1 R medssdpmp @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN.CRT hl7:code CD 0 … 1 medssdpmp   pmp-data​element2017-6092  Einnahme bei Bedarf  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC) hl7:originalText ED 0 … 1 R medssdpmp hl7:text ED 0 … 1 medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Encounter Referenz

Id	1.2.276.0.76.10.4087	Gültigkeit	2017‑02‑03
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	EncounterReference	Bezeichnung	Encounter Referenz
Beschreibung	Encounter Referenz
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4087
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.302 CDA Encounter (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:encounter 1 … 1 M (Enc...nce) @classCode cs 1 … 1 F ENC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Enc...nce) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4087 hl7:id II 1 … * R (Enc...nce)   Constraint Diese Encounter ID soll die ID eines Encounters in einem anderem Abschnitt wiedergeben um anzugeben, dass es derselbe Encounter ist.

Etiology Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4094	Gültigkeit	2017‑04‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	EtiologyObservation	Bezeichnung	Etiology Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt den Ätiologie-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4094
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Eti...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Eti...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4094 hl7:code CE 1 … 1 M (Eti...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Eti...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 M Ein zum Primärcode passender Code über die Ätiologie (Eti...ion)

Grund für Medikation

Id	1.2.276.0.76.10.4027	Gültigkeit	2016‑01‑31 Andere Versionen mit dieser Id: Reasonformedication vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Reasonformedication	Bezeichnung	Grund für Medikation
Beschreibung	Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027
Label	reapmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC) ref ccd1-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="75326-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">     <originalText>       <reference value="#rea-1"/>    </originalText>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation 1 … 1 reapmp   pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M reapmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4027 hl7:id 0 … * reapmp hl7:code CE 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F 75326-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 R Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache reapmp @nullFlavor cs 1 … 1 F OTH   Beispiel Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section) <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">   <originalText>     <reference value="#rea-1"/>  </originalText></value> hl7:originalText ED 1 … 1 M reapmp hl7:reference TEL 1 … 1 M reapmp @value 1 … 1 R #rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Indikation

Id	1.2.276.0.76.10.4084	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Indication	Bezeichnung	Indikation
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ind...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4084 hl7:id II 1 … * (Ind...ion) hl7:code CD 1 … 1 (Ind...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Ind...ion) hl7:value CE 0 … 1 (Ind...ion)   Constraint Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Laborergebnis

Id	1.2.276.0.76.10.4254	Gültigkeit	2017‑03‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryResultObservation	Bezeichnung	Laborergebnis
Beschreibung	Dieses Template enthält Laborergbnisse.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4254
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4015 Containment Annotation Comment DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.2 Result Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.13 IPS Laboratory Result Observation (2017‑03‑21) ref hl7ips-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4254 hl7:id II 0 … * R (Lab...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.431 Laborparameter (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 ActStatus (DYNAMIC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R (Lab...ion) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='CE'] hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value CE  … 1 R Kodierter Laborbefund wie Blutgruppen, Qualitative Indikatoren, Mikroorganismen etc. (Lab...ion) wo [@xsi:type='CE'] hl7:value PQ  … 1 R (Lab...ion) wo [@xsi:type='PQ']   Constraint Messwert ist eine physikalische Quantität (xsi:type="PQ"), die verwendete Einheit MUSS eine UCUCM Einheit (UnitsOfMeasureCaseSensitive) sein. hl7:interpretationCode CE 0 … 1 R (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.78 ObservationInterpretation (DYNAMIC) hl7:methodCode CE 0 … 1 (Lab...ion) hl7:target​Site​Code CD 0 … 1 (Lab...ion) hl7:referenceRange 0 … * R Normalwertebereich (Lab...ion) hl7:observationRange 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:code CD NP (Lab...ion) hl7:value 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:interpretationCode CE 0 … 1 (Lab...ion) @code CONF 0 … 1 F N @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation) @displayName 0 … 1 F Normal hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC) (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

Lateralität

Id	1.2.276.0.76.10.90026	Gültigkeit	2017‑02‑13
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Laterality	Bezeichnung	Lateralität
Beschreibung	Qualifier für Lateralität, zu verwenden als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:qualifier CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Lat...ity) wo [hl7:name/​@code​=​'20228-3']   Beispiel <qualifier>   <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Lat...ity) @code CONF 1 … 1 F 20228-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:value CV 1 … 1 R (Lat...ity)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)

Manifestation Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4093	Gültigkeit	2017‑04‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ManifestationObservation	Bezeichnung	Manifestation Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt den Manifestations-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4093
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Man...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Man...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4093 hl7:code CE 1 … 1 M (Man...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Man...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 M Ein zum Primärcode passender Code über die Manifestation (Man...ion)

Maßnahme

Id	1.2.276.0.76.10.4085	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ProcedureActivityProcedure	Bezeichnung	Maßnahme
Beschreibung Mit "Prozedur"/"Maßnahme" (im Allgemeinen breiter definiert als vom HL7 Version 3 Referenzinformationsmodell RIM) sind Beobachtungen (z. B. EEG), Verfahren/Operationen (z.B. Splenektomie) und Handlungen (z.B. Beratungsgespräche, Kleiderwechsel) gemeint. Oft beinhaltet eine Maßnahme eine Veränderung der körperlichen Verfassung des Patienten. Beispiele dafür sind Operationen wie eine Appendektomie, Hüftprothese und die Schaffung einer Gastrostomie. Dieses Template kann mit einem Produkt in Verbindung gebracht werden, um ein Medizingerät in oder auf einem Patienten darzustellen. In diesem Fall wird targetSiteCode verwendet, um den Standort des Geräts in oder am Körper des Patienten zu dokumentieren.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4085
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90014 Containment Performer (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4087 Containment Encounter Referenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.14 Procedure Activity Procedure (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:procedure (Pro...ure) @classCode cs 1 … 1 F PROC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Pro...ure) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4085 hl7:id II 1 … * (Pro...ure) hl7:code CD 1 … 1 (Pro...ure) hl7:originalText 0 … 1 R (Pro...ure) hl7:reference 0 … 1 R (Pro...ure) @value 0 … 1   hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pro...ure) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Pro...ure) hl7:priorityCode CV 0 … 1 (Pro...ure)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16866 ActPriority (DYNAMIC) hl7:methodCode CE 0 … 1 (Pro...ure)   Constraint methodCode SOLL nicht im Widerspruch stehen zum verwendeten Procedure.code hl7:target​Site​Code CE 0 … * R (Pro...ure)   Constraint targetSiteCode SOLL nicht im Widerspruch zum verwendeten Procedure.code stehen. hl7:performer 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC) (Pro...ure) hl7:author 1 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pro...ure) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz (DYNAMIC) (Pro...ure) @typeCode cs 1 … 1 F COMP @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pro...ure) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

Material

Id	1.2.276.0.76.10.90022	Gültigkeit	2020‑03‑03 15:54:30 Andere Versionen mit dieser Id: Material vom 2018‑12‑04 Material vom 2017‑06‑04 Material vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Material	Bezeichnung	Material
Beschreibung	Material
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.276.0.76.10.90022 Material (2018‑12‑04) ref pmp- Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.90022 Material (2017‑06‑04) ref pmp- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.311 CDA Material (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.1 IHE MedicineEntryContentModule (DYNAMIC) ref ch-pharm-
Beispiel	Arznei mit PZN und Wirkstoffangabe <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">   <!-- PZN -->   <code code="4213974" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="RAMIPRIL STADA 5 mg"/>  <pharm:formCode code="10211000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Capsule, soft" codeSystemName="EDQM"/>  <pharm:asSpecializedKind classCode="GRIC">     <pharm:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">       <!-- Pharmaceutical Substance (ATC Code)-->       <pharm:code code="C09AA05" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" codeSystemName="WHO ATC"/>    </pharm:generalizedMaterialKind>  </pharm:asSpecializedKind>  <pharm:ingredient classCode="ACTI">     <pharm:quantity>       <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg"/>      <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="1"/>    </pharm:quantity>    <pharm:ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">       <pharm:code code="SUB10248MIG" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="RAMIPRIL" codeSystemName="XEVMPD Substance">         <originalText>Ramipril</originalText>      </pharm:code>    </pharm:ingredient>  </pharm:ingredient></manufacturedMaterial>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:manufactured​Material 1 … 1 M (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F MMAT @determiner​Code cs 1 … 1 F KIND hl7:code CD 1 … 1 R Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor: NI Arznei hat keine PZN NA Arznei ist eine Rezeptur UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt (Mat...ial) @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein oder @nullFlavor muss "NI" sein oder @nullFlavor muss "UNK" sein @codeSystem CONF 0 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)   Beispiel Arznei mit PZN <code code="10333719" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="Ibu-LysinHEXAL® 684 mg"/>   Beispiel Arznei hat keine PZN <code nullFlavor="NI"/>   Beispiel Rezeptur (ohne PZN) <code nullFlavor="NA">   <originalText>     <reference value="#rezeptur-17"/>  </originalText></code>   Beispiel Arznei, unbekannte PZN <code nullFlavor="UNK"/> hl7:originalText ED 0 … 1 R (Mat...ial) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Mat...ial) @value 1 … 1 R z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1 hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem (Mat...ial) hl7:name EN 1 … 1 R Bezeichnung der Arznei Zugelassenes nullFlavor: NA Arznei ist eine Rezeptur (Mat...ial) @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein   Beispiel Name der Arznei <name>Limasin 500mg</name>   Beispiel Rezeptur ohne Handelsname <name nullFlavor="NA"/> hl7:lotNumberText ST 0 … 1 Chargennummer (Mat...ial) pharm:formCode CE 0 … 1 R Darreichungsform (Mat...ial)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC) hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem (Mat...ial)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC) pharm:asContent 0 … 1 R Angaben zur Packung (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F CONT pharm:containerPackagedProduct 1 … 1 M (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F CONT @determiner​Code cs 1 … 1 F INSTANCE pharm:code 1 … 1 M Pharmazentralnummer der Arznei (Mat...ial) @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer) hl7:originalText ED 0 … 1 (Mat...ial) pharm:name EN 1 … 1 M (Mat...ial) pharm:formCode CE 0 … 1 R Typ der Packung (Mat...ial) pharm:capacity​Quantity PQ 1 … 1 M (Mat...ial) pharm:asSpecializedKind 0 … 1 R Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.) (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F GRIC   Beispiel <pharm:asSpecializedKind classCode="GRIC">   <pharm:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">     <!-- Pharmaceutical Substance (ATC Code)-->     <pharm:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </pharm:generalizedMaterialKind></pharm:asSpecializedKind> pharm:generalizedMaterialKind 1 … 1 M (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F MMAT hl7:code CD 1 … 1 R Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019) (Mat...ial) hl7:name ST 0 … 1 R (Mat...ial) pharm:ingredient 0 … * R Angaben zu aktiven Wirkstoffen (Mat...ial) @classCode cs 1 … 1 F ACTI pharm:quantity IVL_PQ 0 … 1 R (Mat...ial)   Beispiel Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments <pharm:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></pharm:quantity>   Beispiel Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs <pharm:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></pharm:quantity> hl7:numerator PQ 1 … 1 R (Mat...ial)   Beispiel <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg">   <translation value="5" code="v" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.2.41" displayName="mg"/></numerator> hl7:translation PQR 0 … * R Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem (Mat...ial)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC) hl7:denominator PQ 1 … 1 R (Mat...ial) pharm:ingredientSubstance 0 … 1 R Code und Name des aktiven Wirkstoffs (Mat...ial) pharm:code CE 1 … 1 R (Mat...ial)   CONF @codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein oder @codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein hl7:originalText ED 0 … 1 R (Mat...ial) hl7:translation CE 0 … * R (Mat...ial) pharm:name EN 1 … 1 M (Mat...ial)

Medikament

Id	1.2.276.0.76.10.4025	Gültigkeit	2017‑06‑04 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationInformation vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationInformation	Bezeichnung	Medikament
Beschreibung	Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4025
Label	medinfpmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90022 Inklusion Material DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.312 CDA ManufacturedProduct (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 eHDSI Immunization Product (DYNAMIC) ref epsos- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.53 Product (DYNAMIC) ref ccd1-
Beispiel	Beispiel <manufacturedProduct classCode="MANU">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4025"/>  <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">     <!-- .. -->   </manufacturedMaterial></manufacturedProduct>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:manufacturedProduct 0 … * medinfpmp @classCode 1 … 1 F MANU hl7:templateId II 1 … 1 M medinfpmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4025 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (DYNAMIC) hl7:manufactured​Material 1 … 1 M medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F MMAT @determiner​Code cs 1 … 1 F KIND hl7:code CD 1 … 1 R Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor: NI Arznei hat keine PZN NA Arznei ist eine Rezeptur UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt medinfpmp @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein oder @nullFlavor muss "NI" sein oder @nullFlavor muss "UNK" sein @codeSystem CONF 0 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)   Beispiel Arznei mit PZN <code code="10333719" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="Ibu-LysinHEXAL® 684 mg"/>   Beispiel Arznei hat keine PZN <code nullFlavor="NI"/>   Beispiel Rezeptur (ohne PZN) <code nullFlavor="NA">   <originalText>     <reference value="#rezeptur-17"/>  </originalText></code>   Beispiel Arznei, unbekannte PZN <code nullFlavor="UNK"/> hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medinfpmp @value 1 … 1 R z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1 hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp hl7:name EN 1 … 1 R Bezeichnung der Arznei Zugelassenes nullFlavor: NA Arznei ist eine Rezeptur medinfpmp @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein   Beispiel Name der Arznei <name>Limasin 500mg</name>   Beispiel Rezeptur ohne Handelsname <name nullFlavor="NA"/> pharm:formCode CE 0 … 1 R Darreichungsform medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC) hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC) pharm:asContent 0 … 1 R Angaben zur Packung medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F CONT pharm:containerPackagedProduct 1 … 1 M medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F CONT @determiner​Code cs 1 … 1 F INSTANCE pharm:code 1 … 1 M Pharmazentralnummer der Arznei medinfpmp @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer) hl7:originalText ED 0 … 1 medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp pharm:formCode CE 0 … 1 R Typ der Packung medinfpmp pharm:capacity​Quantity PQ 1 … 1 M medinfpmp pharm:asSpecializedKind 0 … 1 R Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.) medinfpmp @classCode 1 … 1 F GRIC   Beispiel <XXX:asSpecializedKind classCode="GRIC">   <XXX:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">     <!-- Pharmaceutical Substance (ATC Code)-->     <XXX:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </XXX:generalizedMaterialKind></XXX:asSpecializedKind> pharm:generalizedMaterialKind 1 … 1 M medinfpmp @classCode 1 … 1 F MMAT hl7:code CD 1 … 1 R Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019) medinfpmp hl7:name ST 0 … 1 R medinfpmp pharm:ingredient 0 … * R Angaben zu aktiven Wirkstoffen medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F ACTI pharm:quantity IVL_PQ 0 … 1 R medinfpmp   Beispiel Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>   Beispiel Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity> hl7:numerator PQ 1 … 1 R medinfpmp   Beispiel <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg">   <translation value="5" code="v" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.2.41" displayName="mg"/></numerator> hl7:translation PQR 0 … * R Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC) hl7:denominator PQ 1 … 1 R medinfpmp pharm:ingredientSubstance 0 … 1 R Code und Name des aktiven Wirkstoffs medinfpmp pharm:code CE 1 … 1 R medinfpmp   CONF @codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein oder @codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:translation CE 0 … * R medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp

Medikation

Id	1.2.276.0.76.10.4022	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatement vom 2017‑06‑04 MedicationStatement vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	v2019
Name	MedicationStatement	Bezeichnung	Medikation
Beschreibung	Medikations-Eintrag (Medication Statement)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022
Label	medspmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 9 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90023 Inklusion Einnahmedauer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4025 Containment Medikament DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90020 Inklusion RelatedEntity (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4023 Containment Einzeldosierungen (mpp 2018) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4024 Containment Dosierung Freitext DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4026 Containment Patienteninstruktionen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4027 Containment Grund für Medikation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4296 Containment Bezug zur Therapie-Intention DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (2017‑06‑04) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4022"/>  <id root="1.2.3.999"/>  <code code="DRUG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>  <text>     <reference value="#med-1"/>  </text>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <!-- Einnahmeperiode, optional -->   </effectiveTime>  <!-- Art der Anwendung -->   <routeCode code="20053000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Oral use" codeSystemName="EDQM"/>  <consumable typeCode="CSM">     <!-- Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur -->   </consumable>  <precondition>     <!-- z. B. Bedarfsmedikation -->   </precondition>  <author>     <!-- Autor des Medikationseintrags: verschreibender Gesundheitsdienstleister -->   </author>  <participant typeCode="AUT">     <!-- Selbstmedikation (Quelle: Patient) -->   </participant>  <participant typeCode="VRF">     <!-- Hauskomet Pflegearzt (Kurator) -->   </participant>  <informant typeCode="INF">     <!-- Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten -->   </informant>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- Einnahme: z. B. morgens, mittags, abends, nachts (template 2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.8) -->     <!-- oder Freitextliche Dosierinstruktionen (template 1.2.276.0.76.10.4024) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">     <!-- Patienteninstruktionen (template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="RSON">     <!-- Grund der Einnahme (template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19) -->   </entryRelationship></substanceAdministration>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medspmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medspmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4022 hl7:id II 0 … * R medspmp hl7:code CV 1 … 1 M medspmp @code CONF 1 … 1 F DRUG @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code) hl7:text ED 1 … 1 M medspmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medspmp @value 1 … 1 R #med-{generierteID}, z.B.: #med-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 R medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high] hl7:effectiveTime[hl7:width] hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI'] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis medspmp wo [hl7:lowoder hl7:high] @xsi:type 0 … 1 F IVL_TS   Beispiel Intervall bekannt <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high value="20140321"/></effectiveTime>   Beispiel unbekanntes Ende-Datum <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="UNK"/></effectiveTime>   Beispiel Dauermedikation <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="NA"/></effectiveTime> hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-460  Startdatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-461  Enddatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer medspmp wo [hl7:width]   Beispiel Einnahme für zwei Wochen <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <width value="2" unit="wk"/></effectiveTime> hl7:width PQ 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-6100  Dauer der Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS  … 1 C medspmp wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI   Beispiel Keine Informationen über die Einnahmedauer <effectiveTime nullFlavor="NI"/> hl7:routeCode CE 0 … 1 R Art der Anwendung der Arznei medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC) hl7:maxDoseQuantity RTO_PQ_PQ 0 … 1 R medspmp hl7:consumable 1 … 1 M Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC) medspmp Auswahl 0 … 1 Autor/Informant, entweder: Selbstmedikation (Quelle: Patient) Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten verschreibender Gesundheitsdienstleister Elemente in der Auswahl: hl7:author[hl7:assignedAuthor] hl7:informant[hl7:relatedEntity] hl7:participant[@typeCode='AUT'] hl7:author Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister medspmp   Beispiel Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister <author>   <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>       <name>         <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R medspmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R medspmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R medspmp hl7:code CE 0 … 1 medspmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:assigned​Person 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:represented​Organization 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * medspmp hl7:name ON 1 … 1 M medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:addr AD 0 … 1 medspmp hl7:informant 0 … 1 Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten medspmp @typeCode cs 0 … 1 F INF @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten <informant>   <relatedEntity classCode="CON">     <relatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name> ... </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant> hl7:relatedEntity 1 … 1 M medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 medspmp hl7:relatedPerson 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:participant Autor dieser Information ist der Patient medspmp wo [@typeCode='AUT'] @typeCode cs 1 … 1 F AUT   Beispiel Autor der Information ist der Patient <participant typeCode="AUT">   <participantRole classCode="PAT"/></participant> hl7:time TS 0 … 1 R medspmp hl7:participantRole 1 … 1 M medspmp @classCode cs 1 … 1 F PAT hl7:entryRelationship 0 … 5 R Einzeldosierungen, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht etc. Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … 1 R Freitextliche Dosierinstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … * R Patienteninstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * R Grund für die Medikation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F RSON hl7:entryRelationship 0 … 1 R Bezug zur medikamentösen Therapie-Intention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Patienteninstruktionen

Id	1.2.276.0.76.10.4026	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientInstructions	Bezeichnung	Patienteninstruktionen
Beschreibung	Patienteninstruktionen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026
Label	patinfopmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC) ref ccd1- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC) ref epsos-
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>  <text>     <reference value="#patinfo-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- .. -->   </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act 1 … 1 M pati...opmp   pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M pati...opmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4026 hl7:code CE 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F PINSTRUCT @codeSystem 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind) pati...opmp   pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M pati...opmp @value 1 … 1 R #patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 0 … * R Codierter Hinweis pati...opmp wo [hl7:act] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:act 1 … 1 M pati...opmp @classCode cs 1 … 1 F INFRM @moodCode cs 1 … 1 F RQO   Beispiel <act classCode="INFRM" moodCode="RQO">   <code code="E2" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.5" displayName="während der Mahlzeiten"/></act> hl7:code CE (Beispiel) 1 … 1 M pati...opmp   CONF Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Performer (Body)

Id	1.2.276.0.76.10.90014	Gültigkeit	2014‑03‑12 10:18:42
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PerformerBody	Bezeichnung	Performer (Body)
Beschreibung	Verantwortliche ausführende Organisation (performer)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Per...ody) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Per...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Per...ody) hl7:addr AD 0 … 1 R (Per...ody) hl7:telecom TEL 0 … * R (Per...ody) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Per...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Per...ody) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Per...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Per...ody) hl7:name ON 1 … 1 M (Per...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Per...ody) hl7:addr AD 0 … 1 (Per...ody)

Priorität Präferenz

Id	1.2.276.0.76.10.4076	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PriorityPreference	Bezeichnung	Priorität Präferenz
Beschreibung Dieses Template gibt bevorzugte Prioritäten wider, die von einem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister gewählt wurden. Nevorzugte Prioritäten sind Entscheidungen von Gesundheitsdienstleister oder Patienten oder beiden zu Optionen für die Pflege oder Behandlung (einschließlich Terminplanung, Pflegeerfahrung und Treffen von persönlichen Gesundheitszielen), die gemeinsame Nutzung und Offenlegung von Gesundheitsinformationen und die Priorisierung von Problemen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4076
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.143 Priority Preference (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Pri...nce) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Pri...nce) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4076 hl7:id 1 … * (Pri...nce) hl7:code 1 … 1 M (Pri...nce) @code CONF 1 … 1 F 77303-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Provider preference for care action hl7:effectiveTime 0 … 1 R (Pri...nce) hl7:value CD 1 … 1 M (Pri...nce)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.273 Goal Priority (DYNAMIC) hl7:author 0 … * R (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pri...nce)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Pri...nce) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Pri...nce) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Pri...nce) hl7:code CE 0 … 1 (Pri...nce) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Pri...nce) hl7:telecom TEL 0 … * (Pri...nce) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pri...nce) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pri...nce) hl7:name ON 1 … 1 M (Pri...nce) hl7:telecom TEL 0 … * (Pri...nce) hl7:addr AD 0 … 1 (Pri...nce)

Problem Concern Act

Id	1.2.276.0.76.10.4074	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ProblemConcernAct	Bezeichnung	Problem Concern Act
Beschreibung This template reflects an ongoing concern on behalf of the provider that placed the concern on a patient’s problem list. So long as the underlying condition is of concern to the provider (i.e., as long as the condition, whether active or resolved, is of ongoing concern and interest to the provider), the statusCode is “active”. Only when the underlying condition is no longer of concern is the statusCode set to “completed”. The effectiveTime reflects the time that the underlying condition was felt to be a concern; it may or may not correspond to the effectiveTime of the condition (e.g., even five years later, the clinician may remain concerned about a prior heart attack). The statusCode of the Problem Concern Act is the definitive indication of the status of the concern, whereas the effectiveTime of the nested Problem Observation is the definitive indication of whether or not the underlying condition is resolved. The effectiveTime/low of the Problem Concern Act asserts when the concern became active. This equates to the time the concern was authored in the patient's chart. The effectiveTime/high asserts when the concern was completed (e.g., when the clinician deemed there is no longer any need to track the underlying condition). A Problem Concern Act can contain many Problem Observations (templateId 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4). Each Problem Observation is a discrete observation of a condition, and therefore will have a statusCode of “completed”. The many Problem Observations nested under a Problem Concern Act reflect the change in the clinical understanding of a condition over time. For instance, a Concern may initially contain a Problem Observation of “chest pain”: - Problem Concern 1 --- Problem Observation: Chest Pain Later, a new Problem Observation of “esophagitis” will be added, reflecting a better understanding of the nature of the chest pain. The later problem observation will have a more recent author time stamp. - Problem Concern 1 --- Problem Observation (author/time Jan 3, 2012): Chest Pain --- Problem Observation (author/time Jan 6, 2012): Esophagitis Many systems display the nested Problem Observation with the most recent author time stamp, and provide a mechanism for viewing prior observations.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4074
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4075 Containment Problem Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4074"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass das Problem noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann das Problem zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor des Problems mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Problem Observation 1.2.276.0.76.10.4076 -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Pro...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Pro...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4074 hl7:id 1 … * (Pro...Act) hl7:code 1 … 1 M (Pro...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Pro...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Pro...Act) hl7:low 1 … 1 M (Pro...Act) hl7:high 0 … 1 (Pro...Act) hl7:author 0 … * R (Pro...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pro...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Pro...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Pro...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Pro...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Pro...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Pro...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Pro...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Pro...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pro...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pro...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pro...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Pro...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Pro...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Pro...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Liste der Probleme Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (DYNAMIC) (Pro...Act) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Priorität des Problem laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Pro...Act) @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Problem Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4075	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ProblemObservation	Bezeichnung	Problem Observation
Beschreibung This template reflects a discrete observation about a patient's problem. Because it is a discrete observation, it will have a statusCode of "completed". The effectiveTime, also referred to as the “biologically relevant time” is the time at which the observation holds for the patient. For a provider seeing a patient in the clinic today, observing a history of heart attack that occurred five years ago, the effectiveTime is five years ago. The effectiveTime of the Problem Observation is the definitive indication of whether or not the underlying condition is resolved. If the problem is known to be resolved, then an effectiveTime/high would be present. If the date of resolution is not known, then effectiveTime/high will be present with a nullFlavor of "UNK".
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4075
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 6 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4077 Containment Alter Beobachtung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4078 Containment Prognose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4093 Containment Manifestation Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4094 Containment Etiology Observation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <!-- Problem Observation -->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4075"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->   <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient dieses Problem hat -->     <low value="20130703"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient dieses Problem nicht mehr hat -->     <high value="20130721"/>  </effectiveTime>  <!-- Im value Element wird das Problem angegeben. Dies kann ein ICD 10 Code oder ein anderer Code sein. -->   <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">     <!-- optional: Autor des Problem -->   </author></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Pro...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 0 … 1   hl7:templateId 1 … 1 M (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4075 hl7:id 1 … * (Pro...ion) hl7:code 1 … 1 M (Pro...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type (DYNAMIC) hl7:statusCode 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime 1 … 1 M If the problem is known to be resolved, but the date of resolution is not known, then the high element SHALL be present, and the nullFlavor attribute SHALL be set to 'UNK'. Therefore, the existence of an high element within a problem does indicate that the problem has been resolved. (Pro...ion) hl7:low 1 … 1 M Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Problem hat (Pro...ion) hl7:high 0 … 1 Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Problem nicht mehr hat (Pro...ion) hl7:value CD 1 … 1 R (Pro...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Problemcodes" gewählt werden hl7:qualifier 0 … * This value MAY contain zero or more [0..*] qualifier (CONF:1198-31870). The observation/value and all the qualifiers together (often referred to as a post-coordinated expression) make up one concept. Qualifiers constrain the meaning of the primary code, and cannot negate it or change its meaning. Qualifiers can only be used according to well-defined rules of post-coordination and only if the underlying code system defines the use of such qualifiers or if there is a third code system that specifies how other code systems may be combined. For example, SNOMED CT allows constructing concepts as a combination of multiple codes. SNOMED CT defines a concept "pneumonia (disorder)" (233604007) an attribute "finding site" (363698007) and another concept "left lower lobe of lung (body structure)" (41224006). SNOMED CT allows one to combine these codes in a code phrase, as shown in the sample XML. (Pro...ion) hl7:translation 0 … * (Pro...ion) @code 0 … 1   MAY contain zero or one [0..1] @code (CodeSystem: ICD10CM urn:oid:2.16.840.1.113883.6.90 STATIC) (CONF:1198-16750). hl7:author 0 … * R (Pro...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pro...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Pro...ion) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Pro...ion) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Pro...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Pro...ion) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Pro...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Pro...ion) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Pro...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pro...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pro...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pro...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Pro...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Pro...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Pro...ion) hl7:entryRelationship 0 … 1 Alter des Patienten Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC) (Pro...ion) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 Prognose des Problems Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC) (Pro...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Schweregrad des Problems laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Pro...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Manifestations-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC) (Pro...ion) @typeCode cs 1 … 1 F MFST hl7:entryRelationship 0 … * Ätiologie-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC) (Pro...ion) @typeCode cs 1 … 1 F CAUS

Prognose Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4078	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PrognosisObservation	Bezeichnung	Prognose Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt die Prognose des Patienten wider, die mit einer Problembeobachtung verbunden sein muss. Es kann als Warnung dienen, um den Umfang von Interventionen zu planen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4078
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.113 Prognosis Observation (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Pro...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4078 hl7:code CE 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 In effectiveTime ist die klinisch relevante Zeit der Beobachtung widergegeben. (Pro...ion) hl7:value 1 … 1 M Ein nicht spezifisch eingeschränkter Wert, dies kann die erwartete Lebensdauer (Datentyp PQ), der voraussichtliche Verlauf der Krankheit im Text (Datentype ST) oder ein codierter Begriff (Datentyp CE) sein. (Pro...ion)

RelatedEntity (Body)

Id	1.2.276.0.76.10.90020	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedEntityBody	Bezeichnung	RelatedEntity (Body)
Beschreibung	Template CDA RelatedEntity (Prototyp, direkt abgeleitet aus POCD_RM000040 MIF)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.316 CDA RelatedEntity (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 (Rel...ody)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * (Rel...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Rel...ody) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (Rel...ody) hl7:relatedPerson 0 … 1 (Rel...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Rel...ody)

Überweisung

Id	1.2.276.0.76.10.4086	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientReferralAct	Bezeichnung	Überweisung
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Pat...Act) @classCode cs 1 … 1 F PCPR @moodCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01) hl7:templateId II 1 … 1 M (Pat...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4086 hl7:id II 1 … * (Pat...Act) hl7:code CD 1 … 1 (Pat...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pat...Act) @code CONF 1 … 1 F active hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 (Pat...Act) hl7:priorityCode CE 0 … 1 R (Pat...Act) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pat...Act) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pat...Act) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

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Terminologien

Value Sets

• AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
• Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
• Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
• ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
• Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
• Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
• Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
• Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
• ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
• DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
• RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
• Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
• Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
• Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
• Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
• Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
• AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
• AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
• Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
• AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
• Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
• Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
• Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
• epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
• epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12

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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

• erstellt
• freigegeben und
• versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:

Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++	Gräser-Mix +++	Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++	Kammgras ++	Hausstaubmilbe 2 +
Erle +	Roggen ++	Schafwolle +
Hainbuche +	Quecke +	Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0	G	Allergisches Bronchialasthma
J43.9	A	Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1	V	Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode	Normbereich	25.06.05	26.06.05	28.06.05	29.06.05	Einheit
HB	13.5-16.5	12.7	13.3	13.6	11.9	g/dl
THRO	150-400	147	250	325	215	10*9/l
LEUKO	4-9.4	7.98	8.34	7.47	4.56	10*9/l
CD4_ABS	500-1000	30	%/ul
AMYL	6-34	40	U/l
G-GT	5-28	14	21	U/l

Röntgen:

• 26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

• Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.

Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

• Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
• 1955 Appendektomie
• 1956 TE
• 1968 OP einer Pericardcyste
• Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
• 1989 Ulcus duodeni.
• 1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
• 11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
• Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
• Hallux valgus li.
• Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
• 6/02 Arthroskopie re. Knie.
• 9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
• 1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
• 5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
• Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
• 9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
• 12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
• 1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
• 04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
• 5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
• 8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
• 11/2011 NPP L4/5: konservativ.
• 12/2011 Distorsion OSG re.
• 1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
• 3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
• 06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
• 9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

• Diabetes mellitus – gesichert –
• Depressive Episode
• Hypertonie
• Nicht näher bezeichnete Hämaturie
• Lumboischialgie
• Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
• Hypothyreose nicht näher bezeichnet
• Koronare Herzkrankheit
• Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
• Chronisches Schmerzsyndrom
• Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
• Varicosis bds.
• Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
• Drop Attacks

Dauermedikation

	Morgens	Mittags	Abends	zur Nacht
Bisoprolol	1
ASS 100		1
Allopurinol 300	1
Amitriptylin 75			1
Jodid 200	1
Simvastatin 40			½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum	Art	Chargennummer
19.2.13	Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie).	063311A (D)
8.11.02	Pneumopur i.m.	HP27610 (D)
24.3.00	2. Havrix 1440 i.m.	VHA604C6 (St)
23.9.99	1. Havrix 1440 i.m.	VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+ G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li.

Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.

Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert (Stufe)	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	Frühere Krankheiten	11348-0 History of past illnesses 11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: History of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	Fremdanamnese
Immunisierungen	Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons ), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

• Jetzige Anamnese (LOINC 10164-2) 1.2.276.0.76.10.3022
• Frühere Erkrankungen (LOINC 11348-0) 1.2.276.0.76.10.3023
• Familienanamnese (LOINC 10157-6) 1.2.276.0.76.10.3024

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Seit dem Arztbrief 2015 wird ein neues Stylesheet verwendet. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

• "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
• HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
• HL7 V3 Introduction
• HL7 Datentypleitfaden
• VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen