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Einweisungsbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Einweisungsbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt

Version:	1.0
Datum:	11. September 2020
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln
	MEDIVERBUND AG	Stuttgart
	AOK Baden-Württemberg	Stuttgart
	fBeta GmbH	Berlin
	UniversitätsKlinikum Heidelberg	Heidelberg
	RKH Ludwigsburg	Ludwigsburg
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Autoren
3 Einleitung
4 Bezug zum Arztbrief Plus
- 4.1 Unterschiede zum Arztbrief Plus
  - 4.1.1 Sektionen die verpflichtend sind
  - 4.1.2 Sektionen die keine Anwendung finden
5 CDA Document Level Templates
- 5.1 Einweisungsbrief
6 CDA Header Level Templates
7 CDA Section Level Templates
8 CDA Entry Level Templates
9 Terminologien
- 9.1 Value Sets
10 Anhang
- 10.1 Beschreibung der Use Cases und Storyboards
- 10.2 Anamnesekategorien
11 Beispiele von Gesamtdokumenten
12 Schemas, Schematronregeln
13 Zur Darstellung - das neue Stylesheet
14 Literatur und Referenzen

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

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Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

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Ansprechpartner

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Volmarstein

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
Simon Beuerle, Oliver Lowens, Horst Kakuschke und Hanna Pfenning (Nutzervertreter AOK Baden-Württemberg, HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG und MEDIVERBUND AG)
Dr. med. Thies Eggers (Scrum Master, fbeta GmbH)
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

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Einleitung

Ärztliche Einweisungsbriefe sind im Rahmen der intersektoralen Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhaus als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Sie sind für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt und enthalten für die Weiterbehandlung wesentliche medizinisch relevante Informationen.

Der Einweisungsbrief dient dazu, das Krankenhaus über die bisherige Behandlung des Patienten und entsprechende behandlungsrelevante Aspekte zu informieren. Diese Übermittlung behandlungsrelevanter Informationen bei Einweisung oder Überweisung ins Krankenhaus wird auch im Rahmen des § 5 der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie sowie des § 7 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte gefordert.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Einweisungsbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „EEinweisungsbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Einsatz des Implementationsleitfadens im Rahmen der elektronischen Arztvernetzung:

Ziel der Fachanwendung "elektronischer Einweisungs- und Entlassbrief" (eEE) innerhalb der partnerschaftlich von HÄVG, MediVerbund und AOK Baden-Württemberg betriebenen elektronischen Arztvernetzung (eAV) im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist es, die Versorgung von Patienten beim Übergang von haus- und fachärztlicher Versorgung in das Krankenhaus sowie vom Krankenhaus in die haus- und fachärztlicher Versorgung zu verbessern.

Bei der Fachanwendung eEE handelt es sich um eine anlassbezogene arztbriefbasierte Kommunikation im Rahmen von Überweisungen und Einweisungen in ein Krankenhaus sowie Entlassung aus dem Krankenhaus heraus auf Basis von einheitlichen Standards und Funktionen. Die Inhalte und Funktionalitäten der Fachanwendung eEE wurden gemeinsam mit Nutzervertretern erarbeitet und definiert. Die Nutzung soll aus den Primärsystemen der Nutzer erfolgen und gewährleisten, dass die wesentlichen Informationen der Patienten, unabhängig von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen oder Krankenhausinformationssystemen, ausgetauscht werden können.

Im Rahmen der eAV werden bereits jetzt IHE-konforme Infrastrukturen betrieben um elektronische Arztbriefe, Medikationsinformationen (Fachanwendung Hauskomet) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Fachanwendung eAU) über interoperable Datenaustauschformate nach HL7 zu kommunizieren. Diese Infrastruktur wird zukünftig in Verbindung mit der Infrastruktur des AOK Netzwerks auch für die Fachanwendung eEE genutzt, um unter Nutzung des in diesem Implementationsleitfaden beschriebenen Datenaustauschformats Einweisungsbriefe aus den Praxen niedergelassener Ärzte an Krankenhäuser zu übermitteln.

Bezug zum Arztbrief Plus

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Einweisungsbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „EEinweisungsbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Unterschiede zum Arztbrief Plus

Sektionen die verpflichtend sind

Folgende Sektionen wurden im Rahmen des EEinweisungsbrief als verpflichtend R (required) definiert.

Grund der Überweisung/Einweisung
Entlassungsdiagnose
Frühere Erkrankungen
Medikation bei Entlassung

Sektionen die keine Anwendung finden

Folgende Sektionen wurden als NP (not present) gekennzeichnet und sind damit nicht Teil dieses Leitfadens.

Aufnahmediagnose (templateID: 1.2.276.0.76.10.3026)
Medikation bei Einweisung (templateID: 1.2.276.0.76.10.3029)
Verabreichte Medikation während des Aufenthaltes (templateID: 1.2.276.0.76.10.3030)

Hinweis: Im Rahmen des Projekts EAV findet darüber hinaus der nonXMLBody keine Anwendung.

CDA Document Level Templates

Einweisungsbrief

Id

1.2.276.0.76.10.1034

Gültigkeit

2020‑06‑18

Status

Entwurf

Versions-Label

v1.0

Name

eEinweisungsbrief

Bezeichnung

eEinweisungsbrief

Beschreibung

ANPASSEN

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 46 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007	Inklusion	CDA author Person	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2017	Inklusion	CDA dataEnterer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2018	Inklusion	CDA Informant	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2019	Inklusion	CDA authenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2023	Inklusion	CDA participant Einweiser	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2012	Inklusion	CDA participant Hausarzt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2011	Inklusion	CDA participant Notfallkontakt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2021	Inklusion	CDA participant Angehörige	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	CDA participant Kostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025	Inklusion	CDA participant Ansprechpartner	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2026	Inklusion	CDA participant Betreuungsorganisation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024	Inklusion	CDA participant Weitere Beteiligte	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2027	Inklusion	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3002	Containment	Grund der Überweisung Section	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3022	Containment	Jetzige Anamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3023	Containment	Frühere Erkrankungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3024	Containment	Familienanamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3012	Containment	Verabreichte Impfungen	2013‑07‑15
1.2.276.0.76.10.3025	Containment	Erhobene Befunde (Krankenhaus)	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3100	Containment	Befunde/Ergebnisse	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3026	Containment	Aufnahmediagnose	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3027	Containment	Entlassungsdiagnose	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3028	Containment	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3079	Containment	Gesundheitsprobleme	2017‑03‑01
1.2.276.0.76.10.3029	Containment	Medikation bei Einweisung (Historie)	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3030	Containment	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3031	Containment	Medikation bei Entlassung	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3032	Containment	Prozeduren und Maßnahmen	2017‑02‑01
1.2.276.0.76.10.3064	Containment	Heil- und Hilfsmittel	2015‑04‑29
1.2.276.0.76.10.3021	Containment	Zusammenfassung des Aufenthalts	2013‑09‑16
1.2.276.0.76.10.3033	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3034	Containment	Abschließende Bemerkungen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3037	Containment	Beilagen/Anhang	2014‑08‑25
1.2.276.0.76.10.3036	Inklusion	CDA nonXMLBody (referenziert)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3038	Inklusion	CDA nonXMLBody (eingebettet)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(eEi...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

TemplateId ärztlicher Einweisungsbrief

(eEi...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1034

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(eEi...ief)

@code

CONF

1 … 1

F

79429-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Hospital Admission notification note

hl7:title

ST

1 … 1

M

Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten.

(eEi...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertraulichkeitsniveau, typischerweise normal (N)

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(eEi...ief)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(eEi...ief)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(eEi...ief)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(eEi...ief)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(eEi...ief)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(eEi...ief)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(eEi...ief)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(eEi...ief)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(eEi...ief)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(eEi...ief)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(eEi...ief)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(eEi...ief)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(eEi...ief)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(eEi...ief)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:guardianOrganization

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(eEi...ief)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:languageCommunication

0 … *

(eEi...ief)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(eEi...ief)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(eEi...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

… 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(eEi...ief)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC)

hl7:dataEnterer

0 … 1

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(eEi...ief)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)

hl7:informant

0 … *

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)

hl7:authenticator

0 … *

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)
Einweisender/Zuweisender Arzt

hl7:participant

0 … 1

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(eEi...ief)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)
Hausarzt

hl7:participant

0 … 1

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(eEi...ief)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC)
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(eEi...ief)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)
Angehörige

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Kostenträger/Versicherung

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(eEi...ief)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(eEi...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(eEi...ief)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Fachlicher Ansprechpartner

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)
Betreuende Organisation

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Weitere Beteiligte

hl7:participant

0 … *

(eEi...ief)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(eEi...ief)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

(eEi...ief)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)
Patientenkontakt (Aufenthalt)

hl7:componentOf

0 … 1

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(eEi...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(eEi...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(eEi...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(eEi...ief)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(eEi...ief)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(eEi...ief)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(eEi...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(eEi...ief)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(eEi...ief)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(eEi...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(eEi...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(eEi...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(eEi...ief)

hl7:component

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:structuredBody
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:structuredBody

(eEi...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (DYNAMIC)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (2013‑07‑15)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus) (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

NP

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3026 Aufnahmediagnose (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3079 Gesundheitsprobleme (2017‑03‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

NP

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

NP

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (2017‑02‑01)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (2015‑04‑29)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (2013‑09‑16)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (2013‑12‑30)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (2014‑08‑25)

(eEi...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(eEi...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(eEi...ief)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(eEi...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(eEi...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(eEi...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(eEi...ief)

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Id

1.2.276.0.76.10.2001

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

CDA recordTarget

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...get)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...get)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...get)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...get)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...get)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...get)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...get)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...get)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id

1.2.276.0.76.10.2007

Gültigkeit

2013‑10‑11

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorPerson

Bezeichnung

CDA author Person

Beschreibung

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...son)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...son)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Hea...son)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...son)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...son)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...son)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...son)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...son)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

Unterzeichner, gesetzlich verantwortlich: CDA legalAuthenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2020

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderLegalAuthenticator

Bezeichnung

CDA legalAuthenticator

Beschreibung

Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<legalAuthenticator typeCode="LA">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Hea...tor)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2019

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthenticator

Bezeichnung

CDA authenticator

Beschreibung

Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authenticator

0 … *

(Hea...tor)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Datentypist: CDA dataEnterer

Id

1.2.276.0.76.10.2017

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderDataEnterer

Bezeichnung

CDA dataEnterer

Beschreibung

Datentypist, die bei der Dateneingabe beteiligte Person(en) wie die Sekretärin u.a.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.103 CDA dataEnterer (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Hea...rer)

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Hea...rer)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...rer)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rer)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rer)

Informant: CDA informant

Id

1.2.276.0.76.10.2018

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAinformant

Bezeichnung

CDA Informant

Beschreibung

Informant, Personen, die Informationen zu dem Arztbrief beigesteuert haben (i.d.R. natürliche Personen, die nicht als Leistungserbringer agieren)

Klassifikation

CDA Header Level Template
CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020	Inklusion	RelatedEntity (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <assignedEntity>
    <id extension="4342116437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix>Dr. </prefix>        <given>Ursula</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></informant>

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <relatedEntity>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <relatedPerson>
      <name>
        <given>Hanna</given>        <family>Anverwandt</family>      </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informant

(CDA...ant)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(CDA...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(CDA...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(CDA...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

Angehörige: CDA participant Angehörige

Id

1.2.276.0.76.10.2021

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAngehoerige

Bezeichnung

CDA participant Angehörige

Beschreibung

Angehörige oder Wohnpartner des Patienten

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
  <associatedEntity classCode="PRS">
    <code code="NBOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization classCode="ORG">
      <name>Kanzlei Meyer, Müller, Schulze</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ige)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ige)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ige)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ige)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ige)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

Ansprechpartner: CDA participant Ansprechpartner

Id

1.2.276.0.76.10.2025

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAnsprechpartner

Bezeichnung

CDA participant Ansprechpartner

Beschreibung

Fachlicher Ansprechpartner

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="CALLBCK">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2024"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    
    <telecom use="WP" value="tel:+49303426461"/>    <associatedPerson>
      
      <name>Sekretariat Labor</name>    </associatedPerson>    
    <scopingOrganization>
      
      <id root="1.2.276.0.76.3.87686"/>      
      <name>Goethe Hospital - Labor</name>      
      <telecom value="tel:+49303453446-0"/>      <telecom value="fax:+49303453446-4674"/>      <telecom value="mailto:info@goethehospital.de"/>      <telecom value="http://www.goethehospital.de"/>      
      <addr>
        <streetName>Luckenwalderstr. 3</streetName>        <houseNumber>18-20</houseNumber>        <postalCode>10963</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Beispiel

Fachlicher Ansprechpartner unbekannt

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ner)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ner)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ner)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ner)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ner)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ner)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ner)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ner)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ner)

Betreuungsorganisation: CDA participant Betreuungsorganisation

Id

1.2.276.0.76.10.2026

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantBetreuorg

Bezeichnung

CDA participant Betreuungsorganisation

Beschreibung

Betreuende Organisation

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...org)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...org)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...org)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Hea...org)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...org)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...org)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...org)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...org)

Einweisender Arzt: CDA participant Einweiser

Id

1.2.276.0.76.10.2023

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantEinweiser

Bezeichnung

CDA participant Einweiser

Beschreibung

Einweisender/Zuweisender Arzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ser)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ser)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Hea...ser)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ser)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

Hausarzt: CDA participant Hausarzt

Id

1.2.276.0.76.10.2012

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantHausarzt

Bezeichnung

CDA participant Hausarzt

Beschreibung

Hausarzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2012"/>  <functionCode code="PCP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    <addr>
      <streetName>Ottobrunner Straße</streetName>      <houseNumber>14-16</houseNumber>      <postalCode>81737</postalCode>      <city>München</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="+4917288966422"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <prefix>Dr. med. </prefix>        <given>Theodor</given>        <family>Parketten</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      <name>Gemeinschaftspraxis Parketten</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...rzt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...rzt)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Hea...rzt)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...rzt)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

Notfallkontakt: CDA participant Notfallkontakt

Id

1.2.276.0.76.10.2011

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantNotfallkontakt

Bezeichnung

CDA participant Notfallkontakt

Beschreibung

Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2011"/>  <time value="20131121"/>  <associatedEntity classCode="ECON">
    <code code="MTH" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...akt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...akt)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...akt)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...akt)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...akt)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...akt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...akt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...akt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Id

1.2.276.0.76.10.2024

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipant

Bezeichnung

CDA participant Weitere Beteiligte

Beschreibung

Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

0 … *

(Hea...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Hea...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id

1.2.276.0.76.10.2027

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

In Revision

Versions-Label

1.1

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90021	Inklusion	Encounter Location	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Hea...ter)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Hea...ter)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Hea...ter)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

CDA Section Level Templates

Ein Arztbrief kann im Body

entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Der Einsatz von CDAs mit eingebetteten oder referenzierten Dokumenten birgt einige technische Risiken. Die Anzeige solcher CDAs mit non-structured bodies ist vor allem in Web-basierten Anwendungen nur durch dedizierte Viewer oder durch eine spezialisierte Vorverarbeitung darstellbar. Ein Arztbrief mit einem structured body kann hingegen durch einen einfachen XML Stylesheet in jedem Browser dargestellt werden. Bei eingebetteten Dokumenten ist zusätzlich der höhere Platzbedarf (ca. 33% zusätzlicher Speicherbedarf verglichen mit einem strukturierten Body) wegen der ineffizienten base64-Kodierung zu bedenken.  Aufgrund dieser technischen Limitationen sollten Projekt- oder Produktverantwortliche vor einer Entscheidung für unstrukturierte Bodies eine umfangreiche Abwägung der Risiken vornehmen.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3036

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyReferenced

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (referenziert)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ced)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Bod...ced)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Bod...ced)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3038

Gültigkeit

2014‑09‑26

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyEmbedded

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ded)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ded)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Bod...ded)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Bod...ded)

Abschließende Bemerkungen

Id

1.2.276.0.76.10.3034

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Finalremarkssection

Bezeichnung

Abschließende Bemerkungen

Beschreibung

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fin...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Fin...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3034

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fin...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-FINREM

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

0 … 1

(Fin...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Fin...ion)

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Id

1.2.276.0.76.10.3028

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Allergiesintolerancesriskssection

Bezeichnung

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Beschreibung

Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/> <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title> <text>Penicillinallergie</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(All...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3028

hl7:code

CE

1 … 1

M

(All...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(All...ion)

Anamnesen

In diesem Leitfaden werden die folgenden Anamnese-Informationen unterstützt.

Jetzige Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3022

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Historyofpresentillnesssection

Bezeichnung

Jetzige Anamnese

Beschreibung

Jetzige Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3022

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

Frühere Erkrankungen

Id

1.2.276.0.76.10.3023

Gültigkeit

2017‑04‑09

Andere Versionen mit dieser Id:

Historyofpastillnesssection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Historyofpastillnesssection

Bezeichnung

Frühere Erkrankungen

Beschreibung

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4074	Containment	Problem Concern Act	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (2013‑12‑30)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3023

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (DYNAMIC)

(His...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC)

@contextConductionInd

bl

0 … 1

Familienanamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3024

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Familyhistorysection

Bezeichnung

Familienanamnese

Beschreibung

Angaben über Erkrankungen macht, die bei Verwandten des Patienten aufgetreten sind.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fam...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Fam...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3024

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fam...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10157-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Fam...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Familienanamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Fam...ion)

Anrede

Id

1.2.276.0.76.10.3001

Gültigkeit

2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Salutation

Bezeichnung

Anrede

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Anrede

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/> <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/> <text>
<paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph> <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph> </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Sal...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Sal...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3001

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Sal...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-SALUT

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

NP

Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor

(Sal...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Sal...ion)

Befunde/Ergebnisse

Id

1.2.276.0.76.10.3100

Gültigkeit

2017‑04‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ResultsSection

Bezeichnung

Befunde/Ergebnisse

Beschreibung

Diese Section versammelt alle Beobachtungsergebnisse/Befunde, die für den Patienten erhoben wurden. Dies können Laborergebnisse, Pathologie- oder Radiologiebefunde oder Befunde anderer bildgebender Verfahren sein.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3100

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4253	Containment	Befunde/Ergebnisse Organizer	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.3.14 IPS Results Section (2017‑04‑30)

ref

hl7ips-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Res...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Res...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3100

hl7:id

II

0 … 1

(Res...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Res...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

30954-2

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

0 … 1

F

Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative

hl7:title

ST

0 … 1

(Res...ion)

hl7:text

SD.TEXT

0 … 1

R

(Res...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer (DYNAMIC)

(Res...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC)

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Beilagen/Anhang

Id

1.2.276.0.76.10.3037

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen/Anhang

Beschreibung

Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten.
Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4014	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bei...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Bei...gen)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3037

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

X-OBSMED

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

(Bei...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

(Bei...gen)

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...gen)

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Id

1.2.276.0.76.10.3038

Gültigkeit

2014‑09‑26

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyEmbedded

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ded)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ded)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Bod...ded)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Bod...ded)

CDA nonXMLBody (referenziert)

Id

1.2.276.0.76.10.3036

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyReferenced

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (referenziert)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ced)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Bod...ced)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Bod...ced)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
in Level 2 als Diagnose markiert und
in Level 3 codiert angegeben.

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Entlassungsdiagnose

Id

1.2.276.0.76.10.3027

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargediagnosissection

Bezeichnung

Entlassungsdiagnose

Beschreibung

Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4079	Containment	Diagnose Concern Act	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen

<section>
  <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD
10</title>  <text>
    <table border="1">
      <thead>
        <tr>
          <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3027

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Erhobene Befunde (Krankenhaus)

Id

1.2.276.0.76.10.3025

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitaldischargestudiessummarysection

Bezeichnung

Erhobene Befunde (Krankenhaus)

Beschreibung

Im Krankenhaus erhobene Befunde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3025"/>  <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Erhobene Befunde
(Krankenhaus)</title>  <text>
    <list>
      <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>      <item>Cor: oB</item>      <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>      <item>Muskulatur: atrophisch</item>      <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>      <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>      <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>    </list>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3025

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11493-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein

-oder-

Elementinhalt muss "Erhobene Befunde (Krankenhaus)" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

Gesundheitsprobleme

Id

1.2.276.0.76.10.3079

Gültigkeit

2017‑03‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Problemssection

Bezeichnung

Gesundheitsprobleme

Beschreibung

Liste der Gesundheitsprobleme der Patienten

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4074	Containment	Problem Concern Act	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pro...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3079

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11450-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Liste der Gesundheitsprobleme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (DYNAMIC)

(Pro...ion)

Grund der Überweisung Section

Id

1.2.276.0.76.10.3002

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

ReasonForReferral vom 2013‑09‑16
ReasonForReferral vom 2013‑01‑10

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ReasonForReferral

Bezeichnung

Grund der Überweisung Section

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4086	Containment	Überweisung	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Grund der Überweisung</title> <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rea...ral)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rea...ral)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3002

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rea...ral)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

1 … 1

M

(Rea...ral)

CONF

Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert.

(Rea...ral)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC)

(Rea...ral)

Heil- und Hilfsmittel

Id

1.2.276.0.76.10.3064

Gültigkeit

2015‑04‑29

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeilundHilfsmittel

Bezeichnung

Heil- und Hilfsmittel

Beschreibung

Heil- und Hilfsmittel

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3064

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23 Medical Equipment Section (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Heil- und Hilfsmittel</title>  <text>
    <table border="0">
      <tbody>
        <tr>
          <td>Heilmittel</td>          <td>Physiotherapie</td>        </tr>        <tr>
          <td>Hilfsmittel</td>          <td>-</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hei...tel)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Hei...tel)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3064

hl7:id

II

0 … 1

(Hei...tel)

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Hei...tel)

@code

CONF

0 … 1

F

81635-5

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hei...tel)

CONF

Elementinhalt muss "Heil- und Hilfsmittel" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hei...tel)

Medikation

In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3030

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Medicationduringstaysection

Bezeichnung

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Beschreibung

Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Med...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3030

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29549-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Med...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Med...ion)

Medikation bei Entlassung

Id

1.2.276.0.76.10.3031

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargemedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Entlassung

Beschreibung

Medikation bei Entlassung

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3031

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10183-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Prozeduren und Maßnahmen

In dem Abschnitt Prozeduren und Maßnahmen werden u. a.

Fachspezifische Eingriffe
Operationen
Strahlentherapie
Lichttherapie
Psychiatrische Therapie

abgebildet. Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.

Id

1.2.276.0.76.10.3032

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Proceduressection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Proceduressection

Bezeichnung

Prozeduren und Maßnahmen

Beschreibung

Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4085	Containment	Maßnahme	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pro...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3032

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme (DYNAMIC)

(Pro...ion)

Verabreichte Impfungen

Id

1.2.276.0.76.10.3012

Gültigkeit

2013‑07‑15

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Immunizationssection

Bezeichnung

Verabreichte Impfungen

Beschreibung

Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Imm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Imm...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3012

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Imm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff

(Imm...ion)

Weitere empfohlene Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3033

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Planofcaresection

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen

Beschreibung

Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pla...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pla...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3033

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pla...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

18776-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pla...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pla...ion)

Zusammenfassung des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3021

Gültigkeit

2013‑09‑16

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitalcoursesection

Bezeichnung

Zusammenfassung des Aufenthalts

Beschreibung

Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC)

ref

bccdapilot-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/> <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Epikrise</title> <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3021

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8648-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Epikrise" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

CDA Entry Level Templates

Alter Beobachtung

Id

1.2.276.0.76.10.4077

Gültigkeit

2017‑06‑26 14:31:28

Andere Versionen mit dieser Id:

AgeObservation vom 2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AgeObservation

Bezeichnung

Alter Beobachtung

Beschreibung

Die Altersbeobachtung repräsentiert das Alter des Subjekts (z. B. Patient) bei Beginn eines Ereignisses oder einer Beobachtung. Das Alter eines Verwandten in einer Familienanamnese könnte auch durch Vergleich von RelatedSubject / subject / birthTime mit Observation / effectiveTime abgeleitet werden. Allerdings kommt es häufiger vor, dass ein Patient das Alter eines Verwandten kennt, als dieser ein bestimmtes Problem hatte oder als der Verwandte verstarb, doch das eigentliche Jahr nicht kennt (z. B. "Großvater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 50 Jahren"). Oftmals sind weder genaue Daten noch Alter bekannt (z. B. "Cousin starb an angeborener Herzkrankheit als Kleinkind").

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4077

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (2015‑12‑06)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.31 Age Observation (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Age...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Age...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4077

hl7:code

1 … 1

M

(Age...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

30525-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Age...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

0 … 1

(Age...ion)

hl7:value

PQ

1 … 1

R

(Age...ion)

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.21 AgePQ_UCUM (DYNAMIC)

Annotation Comment

Id

1.2.276.0.76.10.4015

Gültigkeit

2014‑11‑15

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AnnotationComment

Bezeichnung

Annotation Comment

Beschreibung

Kommentar/Hinweis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4015

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)-deprecated (DYNAMIC)

ref

elga-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 eHDSI Comment (DYNAMIC)

ref

epsos-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

Dieses Template dient für die Angabe von Kommentaren, Hinweisen oder Instruktionen, die im Kontext als zugehörig erachtet werden.

(Ann...ent)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ent)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4015

hl7:code

CD

1 … 1

M

(Ann...ent)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Annotation Comment

hl7:text

ED

1 … 1

M

Lediglich reference in den Text der zugehörigen Section

(Ann...ent)

hl7:reference

URL

1 … 1

(Ann...ent)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ann...ent)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Author (Body)

Id

1.2.276.0.76.10.90025

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AuthorBody

Bezeichnung

Author (Body)

Beschreibung

Template CDA Author (Body)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Aut...ody)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Aut...ody)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Aut...ody)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Aut...ody)

hl7:code

CE

0 … 1

(Aut...ody)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Aut...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut...ody)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Aut...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Aut...ody)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Aut...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Aut...ody)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Aut...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Aut...ody)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Aut...ody)

Befunde/Ergebnisse Organizer

Id

1.2.276.0.76.10.4253

Gültigkeit

2017‑03‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ResultOrganizer

Bezeichnung

Befunde/Ergebnisse Organizer

Beschreibung

Dieser Organizer dient zum Gruppieren der Beobachtungsergebnisse/Befunde. Er enthält Informationen die für alle Beobachtungsergebnisse/Befunde gelten. Er kategorisiert die Ergebisse in typische und übliche Kategorien (z. B. "Hämatologie", "Klinische Chemie").
Hinweis: Zurzeit wird dieser Organizer alleinig dafür verwendet, um Laborergebnisse durchzugeben.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4253

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4254	Containment	Laborergebnis	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4015	Containment	Annotation Comment	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4014	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.305 CDA Organizer (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.1 Result Organizer (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.9 IPS Result Organizer (2017‑03‑02)

ref

hl7ips-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

(Res...zer)

@classCode

cs

1 … 1

R

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Res...zer)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4253

hl7:id

II

0 … *

(Res...zer)

hl7:code

CD

1 … 1

(Res...zer)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.433 Laborstruktur (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Res...zer)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 (2017‑03‑06)

hl7:effectiveTime

0 … 1

(Res...zer)

hl7:low

0 … 1

(Res...zer)

hl7:high

0 … 1

(Res...zer)

hl7:component

0 … *

Laborergebnisse
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis (DYNAMIC)

(Res...zer)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC)

(Res...zer)

Constraint

Dieser Kommentar soll sich auf das ganze Set von Beobachtungsergebnissen/Befunden beziehen

hl7:component

0 … *

Eingebettetes Objekt
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Res...zer)

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Id

1.2.276.0.76.10.4029

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedDispense

Bezeichnung

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Abgabe

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029

Label

reldispmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90014	Inklusion	Performer (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:supply

1 … 1

M

reldispmp


	pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

1 … 1

F

EVN

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Abgabe (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reldispmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4029

hl7:id

II

1 … 1

R

reldispmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:performer

0 … *

Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

1 … 1

F

PRF

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

reldispmp

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

R

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

reldispmp

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

reldispmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

reldispmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

reldispmp

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Id

1.2.276.0.76.10.4028

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedPrescription

Bezeichnung

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Verordnung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028

Label

relprepmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

relprepmp


	pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

INT

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Verordnung (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

relprepmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4028

hl7:id

II

1 … 1

R

relprepmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:consumable

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

relprepmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

hl7:author

0 … 1

Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

relprepmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

relprepmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

relprepmp

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

relprepmp

hl7:code

CE

0 … 1

relprepmp

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:assignedPerson

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

relprepmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

relprepmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:addr

AD

0 … 1

relprepmp

Diagnose Concern Act

Id

1.2.276.0.76.10.4079

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

DiagnoseConcernAct

Bezeichnung

Diagnose Concern Act

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4080	Containment	Diagnose Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Dia...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Dia...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4079

hl7:id

1 … *

(Dia...Act)

hl7:code

1 … 1

M

(Dia...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

CONC

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:effectiveTime

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:low

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:high

0 … 1

(Dia...Act)

hl7:author

0 … *

R

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Dia...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Dia...Act)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Dia...Act)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Dia...Act)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...Act)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...Act)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...Act)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...Act)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Dia...Act)

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC)

(Dia...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

hl7:entryRelationship

0 … *

Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Dia...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Diagnose Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4080

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

DiagnoseObservation

Bezeichnung

Diagnose Observation

Beschreibung

Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider.
Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90026	Inklusion	Lateralität	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90027	Inklusion	Diagnosesicherheit	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077	Containment	Alter Beobachtung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078	Containment	Prognose Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093	Containment	Manifestation Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094	Containment	Etiology Observation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)

Beispiel

Botulismus

Beispiel

Botulismus, gesichert (§295 SGB V)

Beispiel

Verdacht auf Botulismus

Beispiel

Ausschluss von Botulismus (Negation)

Beispiel

Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)

Beispiel

Beispiel mit ICD 10 GM 2016

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Dia...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

0 … 1

Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt

hl7:templateId

1 … 1

M

(Dia...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4080

hl7:id

1 … *

(Dia...ion)

hl7:code

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC)

hl7:text

ED

0 … 1

Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section

(Dia...ion)

hl7:reference

URL

1 … 1

(Dia...ion)

@value

1 … 1

R

#diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

1 … 1

R

effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.

Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen,

anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden

hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.

Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt.

(Dia...ion)

hl7:low

1 … 1

R

Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat

(Dia...ion)

hl7:high

0 … 1

Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat

(Dia...ion)

hl7:value

CD

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden

Beispiel

<value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Seitenlokalisation

(Dia...ion)

wo [hl7:name/@code='20228-3']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

20228-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:value

CV

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).

(Dia...ion)

wo [hl7:name/@code='8']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)

hl7:value

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … *

(Dia...ion)

hl7:translation

0 … *

(Dia...ion)

@code

0 … 1

Variable let

Name

sgbv295q

Value

hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.

hl7:author

0 … *

R

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Dia...ion)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Dia...ion)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:participant

0 … 1

R

Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist.

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUTHEN

Beispiel

Beispiel

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

(Dia...ion)

hl7:participantRole

1 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ROL

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:playingEntity

0 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ENT

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)

hl7:name

PN

0 … *

(Dia...ion)

hl7:desc

ED

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:scopingEntity

0 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ENT

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)

hl7:desc

ED

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Prognose der Diagnose
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MFST

hl7:entryRelationship

0 … *

Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

CAUS

Diagnosesicherheit

Id

1.2.276.0.76.10.90027

Gültigkeit

2017‑03‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Certainty

Bezeichnung

Diagnosesicherheit

Beschreibung

Qualifier für Diagnosesicherheit (nach §295 SGB V), zu verwenden als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).

(Cer...nty)

wo [hl7:name/@code='8']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Cer...nty)

@code

CONF

1 … 1

F

8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)

hl7:value

CV

1 … 1

M

(Cer...nty)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)

Dosierung Freitext

Id

1.2.276.0.76.10.4024

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedicationStatementDoseInstruction

Bezeichnung

Dosierung Freitext

Beschreibung

Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024

Label

medsdipmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel

Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medsdipmp

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medsdipmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4024

hl7:text

ED

1 … 1

M

medsdipmp


	pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medsdipmp

@value

1 … 1

R

#dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1

hl7:consumable

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medsdipmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

Eingebettetes Objekt Entry

Id

1.2.276.0.76.10.4014

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EingebettetesObjektEntry

Bezeichnung

Eingebettetes Objekt Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observationMedia

1 … 1

(Ein...try)

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ein...try)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4014

hl7:value

ED

1 … 1

M

Im Falle

einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded.
einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben.

(Ein...try)

@mediaType

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

F

B64

hl7:reference

URL

0 … 1

(Ein...try)

Einnahmedauer

Id

1.2.276.0.76.10.90023

Gültigkeit

2017‑06‑04

Andere Versionen mit dieser Id:

Einnahmedauer vom 2011‑12‑19

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Einnahmedauer

Bezeichnung

Einnahmedauer

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 3 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-461	Enddatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelement2017-460	Startdatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelement2017-6100	Dauer der Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (2011‑12‑19)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high]
hl7:effectiveTime[hl7:width]
hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI']

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis

(Ein...uer)

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

@xsi:type

0 … 1

F

IVL_TS

Beispiel

Intervall bekannt

Beispiel

unbekanntes Ende-Datum

Beispiel

Dauermedikation

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

(Ein...uer)


	pmp-dataelement2017-460	Startdatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

(Ein...uer)


	pmp-dataelement2017-461	Enddatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer

(Ein...uer)

wo [hl7:width]

Beispiel

Einnahme für zwei Wochen

hl7:width

PQ

1 … 1

R

(Ein...uer)


	pmp-dataelement2017-6100	Dauer der Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS

… 1

C

(Ein...uer)

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

Beispiel

Keine Informationen über die Einnahmedauer

Einzeldosierungen

Id

1.2.276.0.76.10.4023

Gültigkeit

2018‑11‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04
MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

mpp 2018

Name

Einzeldosierungen

Bezeichnung

Einzeldosierungen

Beschreibung

Einzeldosierungen, Dosierschema:

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023

Label

medssdpmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90028	Inklusion	Medikation Vorbedingung	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC)

ref

?

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medssdpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medssdpmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4023

hl7:text

ED

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']]

hl7:effectiveTime

TS

C

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt

medssdpmp

wo [@value or @nullFlavor]

Beispiel

Einnahme einmalig

Beispiel

Einnahmezeitpunkt unbekannt

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

Beispiel

mittags 10 mg

Beispiel

morgens 1 (Stück)

Beispiel

abends 1-2 (Hübe)

Beispiel

30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

Beispiel

Jeden Donnerstag 1 Stück

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]

Beispiel

Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]

Beispiel

Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='IVL_TS']

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

medssdpmp

Beispiel

25 mg

Beispiel

1 bis 2 Tabletten

Beispiel

1 Tablette (mit Translation)

Beispiel

Nur textliche Beschreibung der Dosis

hl7:translation

CE

0 … 1

R

medssdpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC)

hl7:consumable

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medssdpmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC)

hl7:precondition

0 … 1

R

medssdpmp

@typeCode

cs

0 … 1

F

PRCN

hl7:criterion

1 … 1

R

medssdpmp

@classCode

cs

0 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN.CRT

hl7:code

CD

0 … 1

medssdpmp


	pmp-dataelement2017-6092	Einnahme bei Bedarf	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medssdpmp

hl7:text

ED

0 … 1

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Encounter Referenz

Id

1.2.276.0.76.10.4087

Gültigkeit

2017‑02‑03

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EncounterReference

Bezeichnung

Encounter Referenz

Beschreibung

Encounter Referenz

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4087

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.302 CDA Encounter (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:encounter

1 … 1

M

(Enc...nce)

@classCode

cs

1 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Enc...nce)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4087

hl7:id

II

1 … *

R

(Enc...nce)

Constraint

Diese Encounter ID soll die ID eines Encounters in einem anderem Abschnitt wiedergeben um anzugeben, dass es derselbe Encounter ist.

Etiology Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4094

Gültigkeit

2017‑04‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EtiologyObservation

Bezeichnung

Etiology Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt den Ätiologie-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4094

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Eti...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Eti...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4094

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Eti...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Eti...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

M

Ein zum Primärcode passender Code über die Ätiologie

(Eti...ion)

Grund für Medikation

Id

1.2.276.0.76.10.4027

Gültigkeit

2016‑01‑31

Andere Versionen mit dieser Id:

Reasonformedication vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Reasonformedication

Bezeichnung

Grund für Medikation

Beschreibung

Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027

Label

reapmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)

ref

ch-pcc-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

1 … 1

reapmp


pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reapmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4027

hl7:id

0 … *

reapmp

hl7:code

CE

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

75326-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

R

Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache

reapmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

OTH

Beispiel

Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section)

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

reapmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

reapmp

@value

1 … 1

R

#rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Indikation

Id

1.2.276.0.76.10.4084

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Indication

Bezeichnung

Indikation

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Ind...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ind...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4084

hl7:id

II

1 … *

(Ind...ion)

hl7:code

CD

1 … 1

(Ind...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ind...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

R

(Ind...ion)

hl7:value

CE

0 … 1

(Ind...ion)

Constraint

Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Laborergebnis

Id

1.2.276.0.76.10.4254

Gültigkeit

2017‑03‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryResultObservation

Bezeichnung

Laborergebnis

Beschreibung

Dieses Template enthält Laborergbnisse.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4254

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4015	Containment	Annotation Comment	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.2 Result Observation (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.13 IPS Laboratory Result Observation (2017‑03‑21)

ref

hl7ips-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4254

hl7:id

II

0 … *

R

(Lab...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.431 Laborparameter (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 ActStatus (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

(Lab...ion)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='CE']
hl7:value[@xsi:type='PQ']

hl7:value

CE

… 1

R

Kodierter Laborbefund wie Blutgruppen, Qualitative Indikatoren, Mikroorganismen etc.

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CE']

hl7:value

PQ

… 1

R

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='PQ']

Constraint

Messwert ist eine physikalische Quantität (xsi:type="PQ"), die verwendete Einheit MUSS eine UCUCM Einheit (UnitsOfMeasureCaseSensitive) sein.

hl7:interpretationCode

CE

0 … 1

R

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.78 ObservationInterpretation (DYNAMIC)

hl7:methodCode

CE

0 … 1

(Lab...ion)

hl7:targetSiteCode

CD

0 … 1

(Lab...ion)

hl7:referenceRange

0 … *

R

Normalwertebereich

(Lab...ion)

hl7:observationRange

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:code

CD

NP

(Lab...ion)

hl7:value

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:interpretationCode

CE

0 … 1

(Lab...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

N

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)

@displayName

0 … 1

F

Normal

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC)

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Lateralität

Id

1.2.276.0.76.10.90026

Gültigkeit

2017‑02‑13

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Laterality

Bezeichnung

Lateralität

Beschreibung

Qualifier für Lateralität, zu verwenden als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Seitenlokalisation

(Lat...ity)

wo [hl7:name/@code='20228-3']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Lat...ity)

@code

CONF

1 … 1

F

20228-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:value

CV

1 … 1

R

(Lat...ity)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)

Manifestation Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4093

Gültigkeit

2017‑04‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ManifestationObservation

Bezeichnung

Manifestation Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt den Manifestations-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4093

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Man...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Man...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4093

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Man...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Man...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

M

Ein zum Primärcode passender Code über die Manifestation

(Man...ion)

Maßnahme

Id

1.2.276.0.76.10.4085

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ProcedureActivityProcedure

Bezeichnung

Maßnahme

Beschreibung

Mit "Prozedur"/"Maßnahme" (im Allgemeinen breiter definiert als vom HL7 Version 3 Referenzinformationsmodell RIM) sind Beobachtungen (z. B. EEG), Verfahren/Operationen (z.B. Splenektomie) und Handlungen (z.B. Beratungsgespräche, Kleiderwechsel) gemeint. Oft beinhaltet eine Maßnahme eine Veränderung der körperlichen Verfassung des Patienten. Beispiele dafür sind Operationen wie eine Appendektomie, Hüftprothese und die Schaffung einer Gastrostomie. Dieses Template kann mit einem Produkt in Verbindung gebracht werden, um ein Medizingerät in oder auf einem Patienten darzustellen. In diesem Fall wird targetSiteCode verwendet, um den Standort des Geräts in oder am Körper des Patienten zu dokumentieren.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4085

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90014	Containment	Performer (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Containment	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4087	Containment	Encounter Referenz	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4084	Containment	Indikation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.14 Procedure Activity Procedure (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:procedure

(Pro...ure)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pro...ure)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4085

hl7:id

II

1 … *

(Pro...ure)

hl7:code

CD

1 … 1

(Pro...ure)

hl7:originalText

0 … 1

R

(Pro...ure)

hl7:reference

0 … 1

R

(Pro...ure)

@value

0 … 1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pro...ure)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

R

(Pro...ure)

hl7:priorityCode

CV

0 … 1

(Pro...ure)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16866 ActPriority (DYNAMIC)

hl7:methodCode

CE

0 … 1

(Pro...ure)

Constraint

methodCode SOLL nicht im Widerspruch stehen zum verwendeten Procedure.code

hl7:targetSiteCode

CE

0 … *

R

(Pro...ure)

Constraint

targetSiteCode SOLL nicht im Widerspruch zum verwendeten Procedure.code stehen.

hl7:performer

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)

(Pro...ure)

hl7:author

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

(Pro...ure)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz (DYNAMIC)

(Pro...ure)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC)

(Pro...ure)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

Material

Id

1.2.276.0.76.10.90022

Gültigkeit

2020‑03‑03 15:54:30

Andere Versionen mit dieser Id:

Material vom 2018‑12‑04
Material vom 2017‑06‑04
Material vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Material

Bezeichnung

Material

Beschreibung

Material

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.276.0.76.10.90022 Material (2018‑12‑04)

ref

pmp-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.90022 Material (2017‑06‑04)

ref

pmp-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.311 CDA Material (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.1 IHE MedicineEntryContentModule (DYNAMIC)

ref

ch-pharm-

Beispiel

Arznei mit PZN und Wirkstoffangabe

<manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
  
  <code code="4213974" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="RAMIPRIL STADA 5 mg"/>  <pharm:formCode code="10211000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Capsule, soft" codeSystemName="EDQM"/>  <pharm:asSpecializedKind classCode="GRIC">
    <pharm:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">
      
      <pharm:code code="C09AA05" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" codeSystemName="WHO ATC"/>    </pharm:generalizedMaterialKind>  </pharm:asSpecializedKind>  <pharm:ingredient classCode="ACTI">
    <pharm:quantity>
      <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg"/>      <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="1"/>    </pharm:quantity>    <pharm:ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
      <pharm:code code="SUB10248MIG" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="RAMIPRIL" codeSystemName="XEVMPD Substance">
        <originalText>Ramipril</originalText>      </pharm:code>    </pharm:ingredient>  </pharm:ingredient></manufacturedMaterial>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

M

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

MMAT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

KIND

hl7:code

CD

1 … 1

R

Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor:

NI Arznei hat keine PZN
NA Arznei ist eine Rezeptur
UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt

(Mat...ial)

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

oder

@nullFlavor muss "NI" sein

oder

@nullFlavor muss "UNK" sein

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

Beispiel

Arznei mit PZN

Beispiel

Arznei hat keine PZN

Beispiel

Rezeptur (ohne PZN)

Beispiel

Arznei, unbekannte PZN

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

(Mat...ial)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Mat...ial)

@value

1 … 1

R

z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

(Mat...ial)

hl7:name

EN

1 … 1

R

Bezeichnung der Arznei
Zugelassenes nullFlavor:

NA Arznei ist eine Rezeptur

(Mat...ial)

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

Beispiel

Name der Arznei

<name>Limasin 500mg</name>

Beispiel

Rezeptur ohne Handelsname

hl7:lotNumberText

ST

0 … 1

Chargennummer

(Mat...ial)

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Darreichungsform

(Mat...ial)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC)

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

(Mat...ial)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC)

pharm:asContent

0 … 1

R

Angaben zur Packung

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

pharm:containerPackagedProduct

1 … 1

M

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

INSTANCE

pharm:code

1 … 1

M

Pharmazentralnummer der Arznei

(Mat...ial)

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

hl7:originalText

ED

0 … 1

(Mat...ial)

pharm:name

EN

1 … 1

M

(Mat...ial)

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Typ der Packung

(Mat...ial)

pharm:capacityQuantity

PQ

1 … 1

M

(Mat...ial)

pharm:asSpecializedKind

0 … 1

R

Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.)

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

GRIC

Beispiel

<pharm:asSpecializedKind classCode="GRIC">
  <pharm:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">
    
    <pharm:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </pharm:generalizedMaterialKind></pharm:asSpecializedKind>

pharm:generalizedMaterialKind

1 … 1

M

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

MMAT

hl7:code

CD

1 … 1

R

Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019)

(Mat...ial)

hl7:name

ST

0 … 1

R

(Mat...ial)

pharm:ingredient

0 … *

R

Angaben zu aktiven Wirkstoffen

(Mat...ial)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACTI

pharm:quantity

IVL_PQ

0 … 1

R

(Mat...ial)

Beispiel

Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments

<pharm:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></pharm:quantity>

Beispiel

Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs

<pharm:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></pharm:quantity>

hl7:numerator

PQ

1 … 1

R

(Mat...ial)

Beispiel

hl7:translation

PQR

0 … *

R

Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem

(Mat...ial)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC)

hl7:denominator

PQ

1 … 1

R

(Mat...ial)

pharm:ingredientSubstance

0 … 1

R

Code und Name des aktiven Wirkstoffs

(Mat...ial)

pharm:code

CE

1 … 1

R

(Mat...ial)

CONF

@codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein

oder

@codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

(Mat...ial)

hl7:translation

CE

0 … *

R

(Mat...ial)

pharm:name

EN

1 … 1

M

(Mat...ial)

Medikament

Id

1.2.276.0.76.10.4025

Gültigkeit

2017‑06‑04

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationInformation vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedicationInformation

Bezeichnung

Medikament

Beschreibung

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4025

Label

medinfpmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90022	Inklusion	Material	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.312 CDA ManufacturedProduct (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 eHDSI Immunization Product (DYNAMIC)

ref

epsos-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.53 Product (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:manufacturedProduct

0 … *

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

MANU

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medinfpmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4025

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (DYNAMIC)

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

MMAT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

KIND

hl7:code

CD

1 … 1

R

Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor:

NI Arznei hat keine PZN
NA Arznei ist eine Rezeptur
UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt

medinfpmp

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

oder

@nullFlavor muss "NI" sein

oder

@nullFlavor muss "UNK" sein

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

Beispiel

Arznei mit PZN

Beispiel

Arznei hat keine PZN

Beispiel

Rezeptur (ohne PZN)

Beispiel

Arznei, unbekannte PZN

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medinfpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medinfpmp

@value

1 … 1

R

z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

medinfpmp

hl7:name

EN

1 … 1

R

Bezeichnung der Arznei
Zugelassenes nullFlavor:

NA Arznei ist eine Rezeptur

medinfpmp

@nullFlavor

cs

0 … 1

CONF

@nullFlavor muss "NA" sein

Beispiel

Name der Arznei

<name>Limasin 500mg</name>

Beispiel

Rezeptur ohne Handelsname

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Darreichungsform

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC)

hl7:translation

CE

0 … *

R

Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC)

pharm:asContent

0 … 1

R

Angaben zur Packung

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

pharm:containerPackagedProduct

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

CONT

@determinerCode

cs

1 … 1

F

INSTANCE

pharm:code

1 … 1

M

Pharmazentralnummer der Arznei

medinfpmp

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)

hl7:originalText

ED

0 … 1

medinfpmp

pharm:name

EN

1 … 1

M

medinfpmp

pharm:formCode

CE

0 … 1

R

Typ der Packung

medinfpmp

pharm:capacityQuantity

PQ

1 … 1

M

medinfpmp

pharm:asSpecializedKind

0 … 1

R

Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.)

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

GRIC

Beispiel

<XXX:asSpecializedKind classCode="GRIC">
  <XXX:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">
    
    <XXX:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </XXX:generalizedMaterialKind></XXX:asSpecializedKind>

pharm:generalizedMaterialKind

1 … 1

M

medinfpmp

@classCode

1 … 1

F

MMAT

hl7:code

CD

1 … 1

R

Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019)

medinfpmp

hl7:name

ST

0 … 1

R

medinfpmp

pharm:ingredient

0 … *

R

Angaben zu aktiven Wirkstoffen

medinfpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

ACTI

pharm:quantity

IVL_PQ

0 … 1

R

medinfpmp

Beispiel

Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments

<XXX:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>

Beispiel

Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs

<XXX:quantity>
<numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/> <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity>

hl7:numerator

PQ

1 … 1

R

medinfpmp

Beispiel

hl7:translation

PQR

0 … *

R

Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem

medinfpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC)

hl7:denominator

PQ

1 … 1

R

medinfpmp

pharm:ingredientSubstance

0 … 1

R

Code und Name des aktiven Wirkstoffs

medinfpmp

pharm:code

CE

1 … 1

R

medinfpmp

CONF

@codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein

oder

@codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medinfpmp

hl7:translation

CE

0 … *

R

medinfpmp

pharm:name

EN

1 … 1

M

medinfpmp

Medikation

Id

1.2.276.0.76.10.4022

Gültigkeit

2018‑11‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationStatement vom 2017‑06‑04
MedicationStatement vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

v2019

Name

MedicationStatement

Bezeichnung

Medikation

Beschreibung

Medikations-Eintrag (Medication Statement)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022

Label

medspmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 9 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90023	Inklusion	Einnahmedauer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4025	Containment	Medikament	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020	Inklusion	RelatedEntity (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4023	Containment	Einzeldosierungen (mpp 2018)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4024	Containment	Dosierung Freitext	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4026	Containment	Patienteninstruktionen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4027	Containment	Grund für Medikation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4296	Containment	Bezug zur Therapie-Intention	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (2017‑06‑04)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medspmp

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medspmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4022

hl7:id

II

0 … *

R

medspmp

hl7:code

CV

1 … 1

M

medspmp

@code

CONF

1 … 1

F

DRUG

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code)

hl7:text

ED

1 … 1

M

medspmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medspmp

@value

1 … 1

R

#med-{generierteID}, z.B.: #med-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

R

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high]
hl7:effectiveTime[hl7:width]
hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI']

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis

medspmp

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

@xsi:type

0 … 1

F

IVL_TS

Beispiel

Intervall bekannt

Beispiel

unbekanntes Ende-Datum

Beispiel

Dauermedikation

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-460	Startdatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-461	Enddatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer

medspmp

wo [hl7:width]

Beispiel

Einnahme für zwei Wochen

hl7:width

PQ

1 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-6100	Dauer der Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS

… 1

C

medspmp

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

Beispiel

Keine Informationen über die Einnahmedauer

hl7:routeCode

CE

0 … 1

R

Art der Anwendung der Arznei

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC)

hl7:maxDoseQuantity

RTO_PQ_PQ

0 … 1

R

medspmp

hl7:consumable

1 … 1

M

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC)

medspmp

Auswahl

0 … 1

Autor/Informant, entweder:

Selbstmedikation (Quelle: Patient)
Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten
verschreibender Gesundheitsdienstleister

Elemente in der Auswahl:

hl7:author[hl7:assignedAuthor]
hl7:informant[hl7:relatedEntity]
hl7:participant[@typeCode='AUT']

hl7:author

Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister

medspmp

Beispiel

Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister

<author>
  <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>
    <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author>

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

medspmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

medspmp

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

medspmp

hl7:code

CE

0 … 1

medspmp

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:assignedPerson

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

medspmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

medspmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:addr

AD

0 … 1

medspmp

hl7:informant

0 … 1

Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten

medspmp

@typeCode

cs

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten

hl7:relatedEntity

1 … 1

M

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

medspmp

hl7:relatedPerson

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

medspmp

hl7:participant

Autor dieser Information ist der Patient

medspmp

wo [@typeCode='AUT']

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUT

Beispiel

Autor der Information ist der Patient

hl7:time

TS

0 … 1

R

medspmp

hl7:participantRole

1 … 1

M

medspmp

@classCode

cs

1 … 1

F

PAT

hl7:entryRelationship

0 … 5

R

Einzeldosierungen, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht etc.
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:sequenceNumber

INT.POS

0 … 1

Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben

medspmp

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Freitextliche Dosierinstruktionen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:sequenceNumber

INT.POS

0 … 1

Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben

medspmp

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Patienteninstruktionen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Grund für die Medikation
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Bezug zur medikamentösen Therapie-Intention
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Patienteninstruktionen

Id

1.2.276.0.76.10.4026

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientInstructions

Bezeichnung

Patienteninstruktionen

Beschreibung

Patienteninstruktionen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026

Label

patinfopmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 4 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC)

ref

epsos-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp


pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

pati...opmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4026

hl7:code

CE

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

PINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)

pati...opmp


	pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

pati...opmp

@value

1 … 1

R

#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Codierter Hinweis

pati...opmp

wo [hl7:act]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp

@classCode

cs

1 … 1

F

INFRM

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

Beispiel

hl7:code

CE (Beispiel)

1 … 1

M

pati...opmp

CONF

Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Performer (Body)

Id

1.2.276.0.76.10.90014

Gültigkeit

2014‑03‑12 10:18:42

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PerformerBody

Bezeichnung

Performer (Body)

Beschreibung

Verantwortliche ausführende Organisation (performer)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@typeCode

1 … 1

F

PRF

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Per...ody)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Per...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Per...ody)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Per...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Per...ody)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Per...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Per...ody)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Per...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Per...ody)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Per...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Per...ody)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Per...ody)

Priorität Präferenz

Id

1.2.276.0.76.10.4076

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PriorityPreference

Bezeichnung

Priorität Präferenz

Beschreibung

Dieses Template gibt bevorzugte Prioritäten wider, die von einem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister gewählt wurden. Nevorzugte Prioritäten sind Entscheidungen von Gesundheitsdienstleister oder Patienten oder beiden zu Optionen für die Pflege oder Behandlung (einschließlich Terminplanung, Pflegeerfahrung und Treffen von persönlichen Gesundheitszielen), die gemeinsame Nutzung und Offenlegung von Gesundheitsinformationen und die Priorisierung von Problemen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4076

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.143 Priority Preference (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Pri...nce)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Pri...nce)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4076

hl7:id

1 … *

(Pri...nce)

hl7:code

1 … 1

M

(Pri...nce)

@code

CONF

1 … 1

F

77303-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Provider preference for care action

hl7:effectiveTime

0 … 1

R

(Pri...nce)

hl7:value

CD

1 … 1

M

(Pri...nce)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.273 Goal Priority (DYNAMIC)

hl7:author

0 … *

R

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pri...nce)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pri...nce)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Pri...nce)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Pri...nce)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pri...nce)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pri...nce)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pri...nce)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pri...nce)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pri...nce)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pri...nce)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pri...nce)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pri...nce)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pri...nce)

Problem Concern Act

Id

1.2.276.0.76.10.4074

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ProblemConcernAct

Bezeichnung

Problem Concern Act

Beschreibung

This template reflects an ongoing concern on behalf of the provider that placed the concern on a patient’s problem list. So long as the underlying condition is of concern to the provider (i.e., as long as the condition, whether active or resolved, is of ongoing concern and interest to the provider), the statusCode is “active”. Only when the underlying condition is no longer of concern is the statusCode set to “completed”. The effectiveTime reflects the time that the underlying condition was felt to be a concern; it may or may not correspond to the effectiveTime of the condition (e.g., even five years later, the clinician may remain concerned about a prior heart attack). The statusCode of the Problem Concern Act is the definitive indication of the status of the concern, whereas the effectiveTime of the nested Problem Observation is the definitive indication of whether or not the underlying condition is resolved. The effectiveTime/low of the Problem Concern Act asserts when the concern became active. This equates to the time the concern was authored in the patient's chart. The effectiveTime/high asserts when the concern was completed (e.g., when the clinician deemed there is no longer any need to track the underlying condition). A Problem Concern Act can contain many Problem Observations (templateId 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4). Each Problem Observation is a discrete observation of a condition, and therefore will have a statusCode of “completed”. The many Problem Observations nested under a Problem Concern Act reflect the change in the clinical understanding of a condition over time. For instance, a Concern may initially contain a Problem Observation of “chest pain”: - Problem Concern 1 --- Problem Observation: Chest Pain Later, a new Problem Observation of “esophagitis” will be added, reflecting a better understanding of the nature of the chest pain. The later problem observation will have a more recent author time stamp. - Problem Concern 1 --- Problem Observation (author/time Jan 3, 2012): Chest Pain --- Problem Observation (author/time Jan 6, 2012): Esophagitis Many systems display the nested Problem Observation with the most recent author time stamp, and provide a mechanism for viewing prior observations.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4074

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4075	Containment	Problem Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Pro...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Pro...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4074

hl7:id

1 … *

(Pro...Act)

hl7:code

1 … 1

M

(Pro...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

CONC

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Pro...Act)

hl7:effectiveTime

1 … 1

M

(Pro...Act)

hl7:low

1 … 1

M

(Pro...Act)

hl7:high

0 … 1

(Pro...Act)

hl7:author

0 … *

R

(Pro...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pro...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pro...Act)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Pro...Act)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Pro...Act)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pro...Act)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pro...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pro...Act)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Pro...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pro...Act)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pro...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pro...Act)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pro...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pro...Act)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pro...Act)

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Liste der Probleme
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (DYNAMIC)

(Pro...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

hl7:entryRelationship

0 … *

Priorität des Problem laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Pro...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Problem Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4075

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ProblemObservation

Bezeichnung

Problem Observation

Beschreibung

This template reflects a discrete observation about a patient's problem. Because it is a discrete observation, it will have a statusCode of "completed". The effectiveTime, also referred to as the “biologically relevant time” is the time at which the observation holds for the patient. For a provider seeing a patient in the clinic today, observing a history of heart attack that occurred five years ago, the effectiveTime is five years ago. The effectiveTime of the Problem Observation is the definitive indication of whether or not the underlying condition is resolved. If the problem is known to be resolved, then an effectiveTime/high would be present. If the date of resolution is not known, then effectiveTime/high will be present with a nullFlavor of "UNK".

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4075

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077	Containment	Alter Beobachtung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078	Containment	Prognose Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093	Containment	Manifestation Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094	Containment	Etiology Observation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Pro...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

0 … 1

hl7:templateId

1 … 1

M

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4075

hl7:id

1 … *

(Pro...ion)

hl7:code

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type (DYNAMIC)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

1 … 1

M

If the problem is known to be resolved, but the date of resolution is not known, then the high element SHALL be present, and the nullFlavor attribute SHALL be set to 'UNK'. Therefore, the existence of an high element within a problem does indicate that the problem has been resolved.

(Pro...ion)

hl7:low

1 … 1

M

Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Problem hat

(Pro...ion)

hl7:high

0 … 1

Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Problem nicht mehr hat

(Pro...ion)

hl7:value

CD

1 … 1

R

(Pro...ion)

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Problemcodes" gewählt werden

hl7:qualifier

0 … *

This value MAY contain zero or more [0..*] qualifier (CONF:1198-31870).

The observation/value and all the qualifiers together (often referred to as a post-coordinated expression) make up one concept. Qualifiers constrain the meaning of the primary code, and cannot negate it or change its meaning. Qualifiers can only be used according to well-defined rules of post-coordination and only if the underlying code system defines the use of such qualifiers or if there is a third code system that specifies how other code systems may be combined. For example, SNOMED CT allows constructing concepts as a combination of multiple codes. SNOMED CT defines a concept "pneumonia (disorder)" (233604007) an attribute "finding site" (363698007) and another concept "left lower lobe of lung (body structure)" (41224006). SNOMED CT allows one to combine these codes in a code phrase, as shown in the sample XML.

(Pro...ion)

hl7:translation

0 … *

(Pro...ion)

@code

0 … 1

MAY contain zero or one [0..1] @code (CodeSystem: ICD10CM urn:oid:2.16.840.1.113883.6.90 STATIC) (CONF:1198-16750).

hl7:author

0 … *

R

(Pro...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pro...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pro...ion)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Pro...ion)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Pro...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pro...ion)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pro...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pro...ion)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Pro...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pro...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pro...ion)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pro...ion)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pro...ion)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC)

(Pro...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Prognose des Problems
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC)

(Pro...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Schweregrad des Problems laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Pro...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC)

(Pro...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MFST

hl7:entryRelationship

0 … *

Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC)

(Pro...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

CAUS

Prognose Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4078

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PrognosisObservation

Bezeichnung

Prognose Observation

Beschreibung

Dieses Template gibt die Prognose des Patienten wider, die mit einer Problembeobachtung verbunden sein muss. Es kann als Warnung dienen, um den Umfang von Interventionen zu planen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4078

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.113 Prognosis Observation (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Pro...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4078

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

75328-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

In effectiveTime ist die klinisch relevante Zeit der Beobachtung widergegeben.

(Pro...ion)

hl7:value

1 … 1

M

Ein nicht spezifisch eingeschränkter Wert, dies kann die erwartete Lebensdauer (Datentyp PQ), der voraussichtliche Verlauf der Krankheit im Text (Datentype ST) oder ein codierter Begriff (Datentyp CE) sein.

(Pro...ion)

RelatedEntity (Body)

Id

1.2.276.0.76.10.90020

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedEntityBody

Bezeichnung

RelatedEntity (Body)

Beschreibung

Template CDA RelatedEntity (Prototyp, direkt abgeleitet aus POCD_RM000040 MIF)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.316 CDA RelatedEntity (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(Rel...ody)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Rel...ody)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Rel...ody)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(Rel...ody)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Rel...ody)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Rel...ody)

Überweisung

Id

1.2.276.0.76.10.4086

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientReferralAct

Bezeichnung

Überweisung

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Containment	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4084	Containment	Indikation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Pat...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

PCPR

@moodCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pat...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4086

hl7:id

II

1 … *

(Pat...Act)

hl7:code

CD

1 … 1

(Pat...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pat...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

active

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

(Pat...Act)

hl7:priorityCode

CE

0 … 1

R

(Pat...Act)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

(Pat...Act)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC)

(Pat...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

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Terminologien

Value Sets

AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12

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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

erstellt
freigegeben und
versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:

Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++	Gräser-Mix +++	Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++	Kammgras ++	Hausstaubmilbe 2 +
Erle +	Roggen ++	Schafwolle +
Hainbuche +	Quecke +	Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0	G	Allergisches Bronchialasthma
J43.9	A	Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1	V	Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode	Normbereich	25.06.05	26.06.05	28.06.05	29.06.05	Einheit
HB	13.5-16.5	12.7	13.3	13.6	11.9	g/dl
THRO	150-400	147	250	325	215	10*9/l
LEUKO	4-9.4	7.98	8.34	7.47	4.56	10*9/l
CD4_ABS	500-1000	30	%/ul
AMYL	6-34	40	U/l
G-GT	5-28	14	21	U/l

Röntgen:

26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.

Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
1955 Appendektomie
1956 TE
1968 OP einer Pericardcyste
Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
1989 Ulcus duodeni.
1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
Hallux valgus li.
Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
6/02 Arthroskopie re. Knie.
9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
11/2011 NPP L4/5: konservativ.
12/2011 Distorsion OSG re.
1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

Diabetes mellitus – gesichert –
Depressive Episode
Hypertonie
Nicht näher bezeichnete Hämaturie
Lumboischialgie
Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
Hypothyreose nicht näher bezeichnet
Koronare Herzkrankheit
Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
Chronisches Schmerzsyndrom
Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
Varicosis bds.
Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
Drop Attacks

Dauermedikation

	Morgens	Mittags	Abends
Bisoprolol	1
ASS 100		1
Allopurinol 300	1
Amitriptylin 75			1
Jodid 200	1
Simvastatin 40			½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum	Art	Chargennummer
19.2.13	Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie).	063311A (D)
8.11.02	Pneumopur i.m.	HP27610 (D)
24.3.00	2. Havrix 1440 i.m.	VHA604C6 (St)
23.9.99	1. Havrix 1440 i.m.	VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+ G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li.

Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.

Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:


Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert (Stufe)	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	Frühere Krankheiten	11348-0 History of past illnesses 11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: History of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	Fremdanamnese
Immunisierungen	Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

^{[Tabelle 1]} Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons ), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

Jetzige Anamnese (LOINC 10164-2) 1.2.276.0.76.10.3022
Frühere Erkrankungen (LOINC 11348-0) 1.2.276.0.76.10.3023
Familienanamnese (LOINC 10157-6) 1.2.276.0.76.10.3024

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Seit dem Arztbrief 2015 wird ein neues Stylesheet verwendet. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
HL7 V3 Introduction
HL7 Datentypleitfaden
VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

Abbildungen

Tabellen

↑ Anamnese-Kategorien

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[3] Anamnese-Kategorien

[1]

[2]

[Tabelle 1]