Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden

Abstimmung

Version:	0.90
Datum:	6. Oktober 2020
Status:	Abstimmung
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Copyright © 2020: HL7 Deutschland

Kontributoren
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin
	Technische Universität Dresden	Dresden
	Universitätsklinikum Carl Gustav Carus	Dresden

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
Status		Typ	Version	Datum	PDF	Wiki	ART-DECOR	Abstimmung
	Final	STU	1.01	05.01.2021				Technische Korrektur (Layoutanpassungen) zu 1.00
	Final	STU	1.00	18.12.2020				Ergebnis  Abstimmung von bis Ohne Votum Stimmen Ergebnis 06.10.2020-04.11.2020 10 1 0 0 11 91% Kommentare: Kommentierung_20201208
	Abgleich	STU	0.90	08.12.2020				Ergebnis  Abstimmung von bis Ohne Votum Stimmen Ergebnis 06.10.2020-04.11.2020 10 1 0 0 11 91% Kommentare: Kommentierung_20201208, Abstimmungsankündigung_20200908, Abstimmungsankündigung_20201006
	Entwurf	STU	0.10	24.08.2020	-			Ankündigungen  Ankündigung der Abstimmung -

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner und Autoren

Person	Institutionaler Hintergrund	Verantwortlichkeit
Frau Dr. Schellong	Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden	Fachliche Spezifikation
Herr Dr. Heitmann	HL7 Deutschland e.V.	Technische Spezifikation
Herr Scheplitz	Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung	Interdisziplinäre Begleitung

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung und Motivation

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [1]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief		Ergänzende Hinweise und Erklärungen
Anrede		Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a. Anrede der Kollegin, des Kollegen Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum Zeitraum der Betreuung
Sub-Typ		Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.) Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
Art der Versorgung/Stellungnahme		Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes Stationär Teilstationär Ambulant
Vertraulichkeit		Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme normal vertraulich streng vertraulich
Diagnosen		Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung		Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Biografische Anamnese	Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
	Soziale Anamnese	Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
	Suchtanamnese	Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
	Anamnese des Essverhaltens	Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
	Anamnese selbstschädigendes Verhaltens	Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
	Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse	Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung	Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
Organmedizinische Anamnese		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Eigenanamnese	Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
	Familienanamnese	Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
	Vegetative Anamnese	Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
	Gynäkologische Anamnese	Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
	Sexualanamnese	Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
	Sonstige Anamnese	Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
	Medikamentenanamnese	Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
	Medikation bei Aufnahme	Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Befunde		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Körperlicher Befund bei Aufnahme	Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
	Konsile	Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
	Organmedizinische Diagnostik	Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
	Labor	Laborbefunde; eventuell im Verlauf
	Psychischer Befund bei Aufnahme	Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
	Testpsychologische Diagnostik	Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
Behandlung		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Behandlungseinheiten	Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
	Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext	Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
	Behandlungsverlauf	Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
Entlassmanagement und Therapieempfehlung		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung		Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Sozialmedizinische Einschätzung		Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
Zusammenfassung		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
Entlassungsmedikation		Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung

Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen

Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA), der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief Plus um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.

Anrede 0...1 R

7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R

1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R

2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R

3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R

4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R

5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

• Art der Stellungnahme
• Art der Betreuung
• Art des Aufenthalts

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R

26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

• Vertraulichkeitsstufe
• Vertraulichkeitsgrad

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R

8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R

9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese 0...1 R

27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Suchtanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Anamnese selbstschädigendes Verhaltens, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R

22

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese. Umfasst

• Alter und Beruf der Eltern,
  
• Geschwister,
  
• Umstände und Beziehungen,
  
• Herkunftsfamilie,
  
• Lebensumstände,
  
• chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
  

Wertedomäne: Text

Soziale Anamnese 0...1 R

11

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese
Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)

Wertedomäne: Text

Suchtanamnese 0...1 R

32

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R

34

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Anamnese selbstschädigendes Verhaltens 0...1 R

45

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten

Wertedomäne: Text

Sonstige psychische Anamnese 0...1 R

46

Ist Teil der psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese 

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R

10

Ist Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad

Kommentar

Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).
Ggf. an unterschiedliche an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe verfassen.

Synonyme:

• Traumaanamnese
• Anamnese kritischer Lebensereignisse

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung 0...1 R

29

Teil der Psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Anamnese.
Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R

12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Sexualanamnese, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R

30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R

14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten 

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R

13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R

31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R

33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Sonstige organmedizinische Anamnese 0...1 R

35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R

36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R

15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

• Medikamente bei Aufnahme

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R

37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R

16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

• Körperlicher Befund

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R

20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

• Konsiliarbefunde

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R

38

Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

• Organmedizinischer Befund

Wertedomäne: Text

Laborbefunde 0...1 R

17

Laborbefunde; eventuell im Verlauf

Synonyme:

• Laborwerte

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R

18

Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)

Synonyme:

• Psychischer Befund

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R

39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R

21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R

40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

• Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  
• Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  
• eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)
  

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R

41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R

42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“
Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C

24

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C

43

Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R

44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C

23

Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R

25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text

CDA Document Level Templates

Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Id	1.2.276.0.76.10.1033	Gültigkeit	2020‑12‑18 Andere Versionen mit dieser Id: Arztbrieftelenepsambulant vom 2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label	v2.0
Name	Arztbrieftelenepsambulant	Bezeichnung	Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär
Beschreibung Elektronischer Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht. Die tabellarische Darstellung im Implementierungsleitfaden stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber. Zur Unterscheidung zwischen diesen beiden Varianten werden in ClinicalDocument.code folgende LOINC Codes verwendet: Arztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note) Arztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary)
Kontext	Pfadname /
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 54 Templates Benutzt von als Name Version teleneps-transaction-54 Transaktion Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs 2020‑10‑06 10:00:48 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2007 Inklusion CDA author Person DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2018 Inklusion CDA Informant DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2019 Inklusion CDA authenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2023 Inklusion CDA participant Einweiser DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2012 Inklusion CDA participant Hausarzt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2011 Inklusion CDA participant Notfallkontakt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2021 Inklusion CDA participant Angehörige DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2022 Inklusion CDA participant Kostentraeger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2025 Inklusion CDA participant Ansprechpartner DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2026 Inklusion CDA participant Betreuungsorganisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3027 Containment Entlassungsdiagnose DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3139 Containment Beschwerden bei Vorstellung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3176 Containment Biografische Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3141 Containment Psychosoziale Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3170 Containment Suchtanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3172 Containment Anamnese des Essverhaltens DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3177 Containment Anamnese selbstschädigendes Verhaltens DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3178 Containment Sonstige psychische Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3140 Containment Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3179 Containment Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3180 Containment Eigenanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3024 Containment Familienanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3143 Containment Vegetative Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3169 Containment Gynäkologische Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3171 Containment Sexualanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3181 Containment Sonstige organmedizinische Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3173 Containment Medikamentenanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3029 Containment Medikation bei Einweisung (Historie) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3182 Containment Körperlicher Befund bei Aufnahme DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3127 Containment Konsiliarbefunde DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3100 Containment Befunde/Ergebnisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3183 Containment Laborbefunde DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3174 Containment Psychischer Befund bei Aufnahme DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3144 Containment Testpsychologische Diagnostik DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3032 Containment Prozeduren und Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3184 Containment Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3185 Containment Behandlungsverlauf DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3033 Containment Weitere empfohlene Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3145 Containment Sozialmedizinische Einschätzung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3021 Containment Zusammenfassung des Aufenthalts DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3031 Containment Medikation bei Entlassung DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.1020 Arztbrief Plus (2017‑02‑01) ref abde- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <ClinicalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">   <!-- CDA Header -->   <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="1.2.276.0.76.10.1033"/>  <id extension="5775845684" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.67587.1"/>  <code code="75443-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Mental health Outpatient Note" codeSystemName="LOINC"/>  <effectiveTime value="20190601123456"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>     <!-- .. -->   </recordTarget>  <author>     <!-- .. -->   </author>  <custodian>     <!-- .. -->   </custodian>  <!-- CDA Body -->   <component>     <structuredBody>       <component>         <!-- .. -->       </component>    </structuredBody>  </component></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (Arz...ant) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M (Arz...ant) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1033 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Arz...ant) Auswahl 1 …  Auswahl des Codes in Abhängigkeit von der Art des Arztbriefes Elemente in der Auswahl: hl7:code[@code='75443-2'][not(@nullFlavor)] hl7:code[@code='78263-1'][not(@nullFlavor)] hl7:code CE  … 1 M Arztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note) (Arz...ant) wo [@code='75443-2'] @code CONF 1 … 1 F 75443-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:code CE  … 1 M Arztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary) (Arz...ant) wo [@code='78263-1'] @code CONF 1 … 1 F 78263-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten. (Arz...ant) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N) (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M (Arz...ant)   teleneps-data​element-1  Patient  Datensatz Psychotraumatologie @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Arz...ant)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Arz...ant)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Arz...ant)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Arz...ant)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Arz...ant) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Arz...ant) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Arz...ant) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Arz...ant) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Arz...ant) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Arz...ant) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Arz...ant)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Arz...ant) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Arz...ant) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Arz...ant) hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:guardian​Organization (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Arz...ant)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:addr AD 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:language​Communication 0 … * (Arz...ant) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC) hl7:author 1 … 1 M (Arz...ant)   teleneps-data​element-2  Autor  Datensatz Psychotraumatologie @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Arz...ant) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Arz...ant) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:assigned​Person  … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Arz...ant)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC) hl7:informant 0 … * (Arz...ant) @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person] hl7:relatedEntity hl7:assignedEntity 0 … 1 Gesundheitsdienstleister (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 R (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (Arz...ant) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:relatedEntity 0 … 1 Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (Arz...ant) hl7:relatedPerson 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M (Arz...ant) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:received​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Arz...ant)   teleneps-data​element-4  Verantwortlicher Unterzeichner  Datensatz Psychotraumatologie @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Arz...ant) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 R (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (Arz...ant) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC) hl7:authenticator 0 … * (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Arz...ant) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 R (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (Arz...ant) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC) Einweisender/Zuweisender Arzt hl7:participant 0 … 1 (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2023']] @typeCode 1 … 1 F REF hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2023 hl7:time TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R Einweisungsdatum und -zeit (Arz...ant)   Beispiel <time value="201408091624"/> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:associated​Person 1 … 1 R (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC) Hausarzt hl7:participant 0 … 1 (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2012']] @typeCode cs 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2012 hl7:functionCode CE 1 … * M (Arz...ant) @code CONF 1 … 1 F PCP @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode cs 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden. (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC) Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person hl7:participant 0 … * (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2011']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2011 hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Arz...ant)   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages) <time>   <low value="20131101"/>  <high value="201311212359"/></time>   Beispiel Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013 <time value="20131121"/>   Beispiel Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013 <time>   <low value="20131101"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 1 … 1 F ECON hl7:code CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (Arz...ant) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC) Angehörige hl7:participant 0 … * (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2021 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 1 … 1 F PRS hl7:code CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) Kostenträger/Versicherung hl7:participant 0 … * (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Arz...ant)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (Arz...ant) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Arz...ant) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC) Fachlicher Ansprechpartner hl7:participant 0 … * (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2025']] @typeCode 1 … 1 F CALLBCK hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2025 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) hl7:telecom TEL 1 … * M (Arz...ant) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC) Betreuende Organisation hl7:participant 0 … * (Arz...ant) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2026']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Arz...ant) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2026 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 1 … 1 F CAREGIVER hl7:scoping​Organization 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Weitere Beteiligte hl7:participant 0 … * (Arz...ant) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Arz...ant) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Arz...ant) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:code CE 0 … 1 (Arz...ant) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) Patientenkontakt (Aufenthalt) hl7:componentOf 0 … 1 (Arz...ant)   teleneps-data​element-5  Art der Versorgung  Datensatz Psychotraumatologie @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Arz...ant) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Arz...ant) hl7:code CE 1 … 1 M (Arz...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Arz...ant) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Arz...ant) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Arz...ant) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 R (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * R (Arz...ant) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Arz...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Arz...ant) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (Arz...ant) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Arz...ant) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Arz...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:telecom TEL 1 … * M (Arz...ant) hl7:addr AD 1 … 1 M (Arz...ant) hl7:component (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:structuredBody (Arz...ant) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3139 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3176 Biografische Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3141 Psychosoziale Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3170 Suchtanamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3172 Anamnese des Essverhaltens (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3177 Anamnese selbstschädigendes Verhaltens (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3178 Sonstige psychische Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3140 Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3179 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3180 Eigenanamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3143 Vegetative Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3169 Gynäkologische Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3171 Sexualanamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3181 Sonstige organmedizinische Anamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3173 Medikamentenanamnese (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3182 Körperlicher Befund bei Aufnahme (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3183 Laborbefunde (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3174 Psychischer Befund bei Aufnahme (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3144 Testpsychologische Diagnostik (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3184 Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3185 Behandlungsverlauf (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3145 Sozialmedizinische Einschätzung (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC) (Arz...ant) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

CDA Section Level Templates

Anamnese des Essverhaltens

Id	1.2.276.0.76.10.3172	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dietandnutrition	Bezeichnung	Anamnese des Essverhaltens
Beschreibung	Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3172
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-34  Anamnese des Essverhaltens  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Die...ion)   teleneps-data​element-34  Anamnese des Essverhaltens  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Die...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3172 hl7:code CE 1 … 1 M (Die...ion) @code CONF 1 … 1 F 61144-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Diet and nutrition Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (Die...ion)   CONF Elementinhalt muss "Anamnese des Essverhaltens" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Die...ion)

Aufnahmebefunde

Id	1.2.276.0.76.10.3140	Gültigkeit	2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Mentalhealthhistory	Bezeichnung	Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse
Beschreibung	Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-10  Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Men...ory)   teleneps-data​element-10  Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Men...ory) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3140 hl7:code CE 1 … 1 M (Men...ory) @code CONF 1 … 1 F 45420-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Mental health history hl7:title ST 1 … 1 M (Men...ory)   CONF Elementinhalt muss "Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Men...ory)

Beschwerden bei Vorstellung

Id	1.2.276.0.76.10.3139	Gültigkeit	2019‑06‑02 14:26:43
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Chiefcomplaintreasonforvisit2	Bezeichnung	Beschwerden bei Vorstellung
Beschreibung	Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3139
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-9  Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (2015‑01‑10) ref aktin- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.13 Chief Complaint and Reason for Visit Section (DYNAMIC) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3048"/>  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Chief complaint+Reason for visit"/>  <title>Beschwerden bei Vorstellung</title>  <text>...</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Chi...it2)   teleneps-data​element-9  Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung  Datensatz Psychotraumatologie @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 M (Chi...it2) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3139 hl7:code CD 1 … 1 M (Chi...it2) @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Chi...it2)   CONF Elementinhalt muss "Beschwerden bei Vorstellung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Chi...it2)

Gynäkologische Anamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3169	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Gynecologyhistoryandphysicalnote	Bezeichnung	Gynäkologische Anamnese
Beschreibung	Gynäkologische Anamnese
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3169
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-31  Gynäkologische Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Gyn...ote)   teleneps-data​element-31  Gynäkologische Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Gyn...ote) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3169 hl7:code CE 1 … 1 M (Gyn...ote) @code CONF 1 … 1 F 89221-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Gynecology History and physical note hl7:title ST 1 … 1 M (Gyn...ote)   CONF Elementinhalt muss "Gynäkologische Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Gyn...ote)

Medikamentenanamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3173	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Historyofmedicationuse	Bezeichnung	Medikamentenanamnese
Beschreibung	Medikamentenanamnese
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3173
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-36  Medikamentenanamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (His...use)   teleneps-data​element-36  Medikamentenanamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (His...use) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3173 hl7:code CE 1 … 1 M (His...use) @code CONF 1 … 1 F 10160-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F History of Medication use Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (His...use)   CONF Elementinhalt muss "Medikamentenanamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (His...use)

Organmedizinische Anamnese und Befund

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Psychischer Befund bei Aufnahme

Id	1.2.276.0.76.10.3174	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Mentalhealthadmissionevaluationnote	Bezeichnung	Psychischer Befund bei Aufnahme
Beschreibung	Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3174
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-18  Psychischer Befund bei Aufnahme  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Men...ote)   teleneps-data​element-18  Psychischer Befund bei Aufnahme  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Men...ote) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3174 hl7:code CE 1 … 1 M (Men...ote) @code CONF 1 … 1 F 84192-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Mental health Admission evaluation note hl7:title ST 1 … 1 M (Men...ote)   CONF Elementinhalt muss "Psychischer Befund bei Aufnahme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Men...ote)

Psychosoziale Anamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3141	Gültigkeit	2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MentalhealthHistoryandphysical	Bezeichnung	Psychosoziale Anamnese
Beschreibung	Psychosoziale Anamnese
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-11  Soziale Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Men...cal)   teleneps-data​element-11  Soziale Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Men...cal) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3141 hl7:code CE 1 … 1 M (Men...cal) @code CONF 1 … 1 F 78306-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Mental health History and physical hl7:title ST 1 … 1 M (Men...cal)   CONF Elementinhalt muss "Psychosoziale Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Men...cal)

Sexualanamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3171	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Historyofsexualbehaviornarrative	Bezeichnung	Sexualanamnese
Beschreibung	Sexualanamnese
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3171
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-33  Sexualanamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (His...ive)   teleneps-data​element-33  Sexualanamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (His...ive) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3171 hl7:code CE 1 … 1 M (His...ive) @code CONF 1 … 1 F 11350-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F History of Sexual behavior Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (His...ive)   CONF Elementinhalt muss "Sexualanamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (His...ive)

Sozialmedizinische Einschätzung

Id	1.2.276.0.76.10.3145	Gültigkeit	2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Medicalsocialservicesassessmentinformation	Bezeichnung	Sozialmedizinische Einschätzung
Beschreibung	Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-44  Sozialmedizinische Einschätzung  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med...ion)   teleneps-data​element-44  Sozialmedizinische Einschätzung  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3145 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 52234-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Medical social services treatment plan, Assessment information hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Sozialmedizinische Einschätzung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion)

Suchtmittelanamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3170	Gültigkeit	2020‑10‑05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Abusebehavior	Bezeichnung	Suchtanamnese
Beschreibung Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3170
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-32  Suchtanamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Abu...ior)   teleneps-data​element-32  Suchtanamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Abu...ior) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3170 hl7:code CE 1 … 1 M (Abu...ior) @code CONF 1 … 1 F 28243-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Abuse Behavior hl7:title ST 1 … 1 M (Abu...ior)   CONF Elementinhalt muss "Suchtanamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Abu...ior)

Testpsychologische Diagnostik

Id	1.2.276.0.76.10.3144	Gültigkeit	2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Mentalhealthdiagnosticstudy	Bezeichnung	Testpsychologische Diagnostik
Beschreibung	Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz teleneps-data​element-19  Psychometrische Befunde  Datensatz Psychotraumatologie teleneps-data​element-39  Testpsychologische Diagnostik  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Men...udy)   teleneps-data​element-19  Psychometrische Befunde  Datensatz Psychotraumatologie teleneps-data​element-39  Testpsychologische Diagnostik  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 M (Men...udy) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3144 hl7:code CE 1 … 1 M (Men...udy) @code CONF 1 … 1 F 75441-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Mental health Diagnostic study hl7:title ST 1 … 1 M (Men...udy)   CONF Elementinhalt muss "Testpsychologische Diagnostik" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Men...udy)

Vegetative Anamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3143	Gültigkeit	2019‑06‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ReviewofsystemsoverviewReported	Bezeichnung	Vegetative Anamnese
Beschreibung	Vegetative Anamnese
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz teleneps-data​element-13  Vegetative Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rev...ted)   teleneps-data​element-13  Vegetative Anamnese  Datensatz Psychotraumatologie hl7:templateId II 1 … 1 (Rev...ted) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3143 hl7:code CE 1 … 1 M (Rev...ted) @code CONF 1 … 1 F 10189-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Review of systems overview - Reported hl7:title ST 1 … 1 M (Rev...ted)   CONF Elementinhalt muss "Vegetative Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Rev...ted)

Bestehende Templates

Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen und stehe nicht zur Abstimmung:

• 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget
• 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian
• 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient
• 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person
• 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt
• 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt
• 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant
• 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator
• 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator
• 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige
• 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger
• 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser
• 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte
• 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner
• 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation
• 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
• 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede
• 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts
• 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese
• 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus)
• 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose
• 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie)
• 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung
• 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen
• 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen
• 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse
• 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde
• 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry
• 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment
• 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation
• 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen
• 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext
• 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament
• 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen
• 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation
• 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act
• 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation
• 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz
• 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung
• 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation
• 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act
• 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation
• 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation
• 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme
• 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz
• 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation
• 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation
• 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer
• 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis
• 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention
• 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode
• 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId
• 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id
• 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime
• 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode
• 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber
• 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements
• 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements
• 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements
• 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body)
• 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body)
• 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location
• 1.2.276.0.76.10.90022 Material
• 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer
• 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body)
• 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität
• 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit
• 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung
• 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname