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Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden

Draft

Version:	0.1
Datum:	24. August 2020
Status:	vor 1. Abstimmung
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin
	Technische Universität Dresden	Dresden
	Universitätsklinikum Carl Gustav Carus	Dresden

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

Status

Typ

Version

Datum

PDF

Wiki

ART-DECOR

Abstimmung

Final

STU

1.01

05.01.2021

Technische Korrektur (Layoutanpassungen) zu 1.00

Final

STU

1.00

18.12.2020

Ergebnis
Abstimmung von bis				Ohne Votum	Stimmen	Ergebnis
06.10.2020-04.11.2020	10	1	0	0	11	91%
Kommentare: Kommentierung_20201208

Abgleich

STU

0.90

08.12.2020

Ergebnis
Abstimmung von bis				Ohne Votum	Stimmen	Ergebnis
06.10.2020-04.11.2020	10	1	0	0	11	91%
Kommentare: Kommentierung_20201208, Abstimmungsankündigung_20200908, Abstimmungsankündigung_20201006

Entwurf

STU

0.10

24.08.2020

-

Ankündigungen
Ankündigung der Abstimmung
-


Datum	Änderungen	Begründung
06.08.2020	???	Draft
20.08.2020	Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung"	Draft
24.08.2020	Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity	Draft

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Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

Ansprechpartner und Autoren


Person	Institutionaler Hintergrund	Verantwortlichkeit
Frau Dr. Schellong	Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden	Fachliche Spezifikation
Herr Dr. Heitmann	HL7 Deutschland e.V.	Technische Spezifikation
Herr Scheplitz	Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung	Interdisziplinäre Begleitung

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Disclaimer Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die IP-Rechte, das Affiliate Agreement, das Governance and Operations Manual und die Bylaws zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene Ballotierungsverfahren durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung und Motivation

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [1]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief		Ergänzende Hinweise und Erklärungen
Anrede		Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a. Anrede des/der Kollegen/Kollegin Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum, Zeitraum der Betreuung
Sub-Typ		Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.) Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
Art der Versorgung/Stellungnahme		Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes Stationär Teilstationär Ambulant
Vertraulichkeit		Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme normal vertraulich streng vertraulich
Diagnosen		Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung		Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Biografische Anamnese	Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
	Soziale Anamnese	Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
	Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse	Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
	Psychotherapeutische Vorbehandlung	Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
Organmedizinische Anamnese		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Eigenanamnese	Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
	Familienanamnese	Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten
	Vegetative Anamnese	Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
	Gynäkologische Anamnese	Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
	Suchtmittelanamnese	Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
	Sexualanamnese	Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
	Anamnese des Essverhaltens	Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
	Sonstige Anamnese	Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
	Medikamentenanamnese	Angabe über Medikamente, die der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat; Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
	Medikation bei Aufnahme	Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
Befunde		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Körperlicher Befund bei Aufnahme	Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
	Konsile	Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
	Organmedizinische Diagnostik	Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
	Labor	Laborbefunde; eventuell im Verlauf
	Psychischer Befund bei Aufnahme	Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
	Testpsychologische Diagnostik	Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)
Behandlung		Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
	Behandlungseinheiten	Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
	Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext	Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
	Behandlungsverlauf	Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
Entlassmanagement und Therapieempfehlung		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung		Für ambulanten Arztbrief; Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Sozialmedizinische Einschätzung		Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
Zusammenfassung		Für stationären und teilstationären Arztbrief; Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
Entlassungsmedikation		Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung

Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen

Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA), der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief Plus um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

CDA Document Level Templates

Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Id

1.2.276.0.76.10.1033

Gültigkeit

2020‑12‑18

Andere Versionen mit dieser Id:

Arztbrieftelenepsambulant vom 2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

v2.0

Name

Arztbrieftelenepsambulant

Bezeichnung

Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Beschreibung

Elektronischer Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die tabellarische Darstellung im Implementierungsleitfaden stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

Zur Unterscheidung zwischen diesen beiden Varianten werden in ClinicalDocument.code folgende LOINC Codes verwendet:

Arztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note)
Arztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary)

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 54 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
teleneps-transaction-54	Transaktion	Erstellung eines Psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs	2020‑10‑06 10:00:48
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
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1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007	Inklusion	CDA author Person	DYNAMIC
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1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
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1.2.276.0.76.10.2027	Inklusion	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3027	Containment	Entlassungsdiagnose	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3139	Containment	Beschwerden bei Vorstellung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3176	Containment	Biografische Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3141	Containment	Psychosoziale Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3170	Containment	Suchtanamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3172	Containment	Anamnese des Essverhaltens	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3177	Containment	Anamnese selbstschädigendes Verhaltens	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3178	Containment	Sonstige psychische Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3140	Containment	Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3179	Containment	Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3180	Containment	Eigenanamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3024	Containment	Familienanamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3143	Containment	Vegetative Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3169	Containment	Gynäkologische Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3171	Containment	Sexualanamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3181	Containment	Sonstige organmedizinische Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3173	Containment	Medikamentenanamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3029	Containment	Medikation bei Einweisung (Historie)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3182	Containment	Körperlicher Befund bei Aufnahme	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3127	Containment	Konsiliarbefunde	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3100	Containment	Befunde/Ergebnisse	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3183	Containment	Laborbefunde	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3174	Containment	Psychischer Befund bei Aufnahme	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3144	Containment	Testpsychologische Diagnostik	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3032	Containment	Prozeduren und Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3184	Containment	Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3185	Containment	Behandlungsverlauf	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3033	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3145	Containment	Sozialmedizinische Einschätzung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3021	Containment	Zusammenfassung des Aufenthalts	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3031	Containment	Medikation bei Entlassung	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.1020 Arztbrief Plus (2017‑02‑01)

ref

abde-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(Arz...ant)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Arz...ant)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1033

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...ant)

Auswahl

1 …

Auswahl des Codes in Abhängigkeit von der Art des Arztbriefes

Elemente in der Auswahl:

hl7:code[@code='75443-2'][not(@nullFlavor)]
hl7:code[@code='78263-1'][not(@nullFlavor)]

hl7:code

CE

… 1

M

Arztbrief ambulant (LOINC 75443-2 Mental health Outpatient Note)

(Arz...ant)

wo [@code='75443-2']

@code

CONF

1 … 1

F

75443-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:code

CE

… 1

M

Arztbrief stationär (LOINC 78263-1 Mental health Discharge summary)

(Arz...ant)

wo [@code='78263-1']

@code

CONF

1 … 1

F

78263-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten.

(Arz...ant)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N)

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Arz...ant)


	teleneps-dataelement-1	Patient	Datensatz Psychotraumatologie

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Arz...ant)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Arz...ant)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Arz...ant)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Arz...ant)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Arz...ant)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Arz...ant)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Arz...ant)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Arz...ant)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Arz...ant)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Arz...ant)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Arz...ant)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...ant)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...ant)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Arz...ant)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:guardianOrganization

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Arz...ant)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Arz...ant)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Arz...ant)


	teleneps-dataelement-2	Autor	Datensatz Psychotraumatologie

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Arz...ant)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Arz...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:assignedPerson

… 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Arz...ant)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)

hl7:informant

0 … *

(Arz...ant)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(Arz...ant)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Arz...ant)


	teleneps-dataelement-4	Verantwortlicher Unterzeichner	Datensatz Psychotraumatologie

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)

hl7:authenticator

0 … *

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)
Einweisender/Zuweisender Arzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Arz...ant)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)
Hausarzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Arz...ant)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC)
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ant)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)
Angehörige

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Kostenträger/Versicherung

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Arz...ant)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Arz...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Arz...ant)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Fachlicher Ansprechpartner

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)
Betreuende Organisation

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ant)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Weitere Beteiligte

hl7:participant

0 … *

(Arz...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Arz...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)
Patientenkontakt (Aufenthalt)

hl7:componentOf

0 … 1

(Arz...ant)


	teleneps-dataelement-5	Art der Versorgung	Datensatz Psychotraumatologie

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Arz...ant)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Arz...ant)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Arz...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Arz...ant)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Arz...ant)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Arz...ant)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ant)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Arz...ant)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Arz...ant)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...ant)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...ant)

hl7:component

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

(Arz...ant)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3139 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3176 Biografische Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3141 Psychosoziale Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3170 Suchtanamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3172 Anamnese des Essverhaltens (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3177 Anamnese selbstschädigendes Verhaltens (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3178 Sonstige psychische Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3140 Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3179 Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3180 Eigenanamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3143 Vegetative Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3169 Gynäkologische Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3171 Sexualanamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3181 Sonstige organmedizinische Anamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3173 Medikamentenanamnese (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3182 Körperlicher Befund bei Aufnahme (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3183 Laborbefunde (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3174 Psychischer Befund bei Aufnahme (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3144 Testpsychologische Diagnostik (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3184 Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3185 Behandlungsverlauf (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3145 Sozialmedizinische Einschätzung (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC)

(Arz...ant)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

CDA Section Level Templates

Aufnahmebefunde

Id

1.2.276.0.76.10.3140

Gültigkeit

2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Mentalhealthhistory

Bezeichnung

Traumaanamnese / Anamnese kritischer Lebensereignisse

Beschreibung

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-10	Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Men...ory)


	teleneps-dataelement-10	Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse	Datensatz Psychotraumatologie

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Men...ory)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3140

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Men...ory)

@code

CONF

1 … 1

F

45420-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Mental health history

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Men...ory)

CONF

Elementinhalt muss "Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Men...ory)

Beschwerden bei Vorstellung

Id

1.2.276.0.76.10.3139

Gültigkeit

2019‑06‑02 14:26:43

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Chiefcomplaintreasonforvisit2

Bezeichnung

Beschwerden bei Vorstellung

Beschreibung

Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3139

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-9	Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (2015‑01‑10)

ref

aktin-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.13 Chief Complaint and Reason for Visit Section (DYNAMIC)

ref

ccda-

Beispiel

<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3048"/> <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Chief complaint+Reason for visit"/> <title>Beschwerden bei Vorstellung</title> <text>...</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Chi...it2)


	teleneps-dataelement-9	Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung	Datensatz Psychotraumatologie

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Chi...it2)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3139

hl7:code

CD

1 … 1

M

(Chi...it2)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Chi...it2)

CONF

Elementinhalt muss "Beschwerden bei Vorstellung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Chi...it2)

Organmedizinische Anamnese und Befund

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Psychosoziale Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3141

Gültigkeit

2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MentalhealthHistoryandphysical

Bezeichnung

Psychosoziale Anamnese

Beschreibung

Psychosoziale Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-11	Soziale Anamnese	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Men...cal)


	teleneps-dataelement-11	Soziale Anamnese	Datensatz Psychotraumatologie

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Men...cal)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3141

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Men...cal)

@code

CONF

1 … 1

F

78306-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Mental health History and physical

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Men...cal)

CONF

Elementinhalt muss "Psychosoziale Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Men...cal)

Sozialmedizinische Einschätzung

Id

1.2.276.0.76.10.3145

Gültigkeit

2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Medicalsocialservicesassessmentinformation

Bezeichnung

Sozialmedizinische Einschätzung

Beschreibung

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-44	Sozialmedizinische Einschätzung	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Med...ion)


	teleneps-dataelement-44	Sozialmedizinische Einschätzung	Datensatz Psychotraumatologie

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Med...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3145

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

52234-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Medical social services treatment plan, Assessment information

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Sozialmedizinische Einschätzung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Med...ion)

Testpsychologische Diagnostik

Id

1.2.276.0.76.10.3144

Gültigkeit

2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Mentalhealthdiagnosticstudy

Bezeichnung

Testpsychologische Diagnostik

Beschreibung

Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-19	Psychometrische Befunde	Datensatz Psychotraumatologie
teleneps-dataelement-39	Testpsychologische Diagnostik	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Men...udy)


teleneps-dataelement-19	Psychometrische Befunde	Datensatz Psychotraumatologie
teleneps-dataelement-39	Testpsychologische Diagnostik	Datensatz Psychotraumatologie

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Men...udy)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3144

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Men...udy)

@code

CONF

1 … 1

F

75441-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Mental health Diagnostic study

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Men...udy)

CONF

Elementinhalt muss "Testpsychologische Diagnostik" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Men...udy)

Vegetative Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3143

Gültigkeit

2019‑06‑02

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ReviewofsystemsoverviewReported

Bezeichnung

Vegetative Anamnese

Beschreibung

Vegetative Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
teleneps-dataelement-13	Vegetative Anamnese	Datensatz Psychotraumatologie

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rev...ted)


	teleneps-dataelement-13	Vegetative Anamnese	Datensatz Psychotraumatologie

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rev...ted)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3143

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rev...ted)

@code

CONF

1 … 1

F

10189-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@displayName

1 … 1

F

Review of systems overview - Reported

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Rev...ted)

CONF

Elementinhalt muss "Vegetative Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Rev...ted)

Bestehende Templates

Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen und stehe nicht zur Abstimmung:

1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget
1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian
1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient
1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person
1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt
1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt
1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant
1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator
1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator
1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige
1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger
1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser
1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte
1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner
1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation
1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
1.2.276.0.76.10.3001 Anrede
1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts
1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese
1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus)
1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose
1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie)
1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung
1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen
1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen
1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse
1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde
1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry
1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment
1.2.276.0.76.10.4022 Medikation
1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen
1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext
1.2.276.0.76.10.4025 Medikament
1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen
1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation
1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act
1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation
1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz
1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung
1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation
1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act
1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation
1.2.276.0.76.10.4084 Indikation
1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme
1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz
1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation
1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation
1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer
1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis
1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention
1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode
1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId
1.2.276.0.76.10.90004 CDA id
1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime
1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode
1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber
1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements
1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements
1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements
1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body)
1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body)
1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location
1.2.276.0.76.10.90022 Material
1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer
1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body)
1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität
1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit
1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung
1.2.276.0.76.10.90030 Personenname

Anhang

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

Abbildungen

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1]

[2]

Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief

Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

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Ansprechpartner und Autoren

Disclaimer

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

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Zielgruppe

Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie

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Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär

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Aufnahmebefunde

Beschwerden bei Vorstellung

Organmedizinische Anamnese und Befund

Psychosoziale Anamnese

Sozialmedizinische Einschätzung

Testpsychologische Diagnostik

Vegetative Anamnese

Bestehende Templates

Anhang

Referenzen

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