Hauskomet-Medikationstherapieplan

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Implementierungsleitfaden
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Hauskomet-Medikationstherapieplan
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
Hauskomet-Medikationstherapieplan
Implementierungsleitfaden

Entwurf
Version: 0.8
Datum: 6. September 2018
Status: Si-draft.svg Entwurf
Verfahren: Standard zur Probe (STU)
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2018: HL7 Deutschland

Kontributoren 
Logo-Hcs.jpg Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH Hürth
DHAEV logo.png Deutscher Hausärzteverband e.V. Köln
Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
0.80 06.09.2018 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Vernetzungsprojekts "Hauskomet" entstanden, im Interoperabilitätsforum und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. vorgestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2].

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Disclaimer

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  • Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
  • Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.
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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

  • Dr. med. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
  • N.N.

Einleitung

Ein Grundpfeiler der selektivvertraglichen Versorgung ist die enge Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten in der Betreuung eines Patienten. Diese Zusammenarbeit ist nur durch extensive Kommunikation erreichbar. Ein wesentlicher Bestandteil des ärztlichen Austausches betrifft die Medikation eines Patienten. Die Komplexität heutiger Medikationsmöglichkeiten - insbesondere multimorbider Patienten - begründet zwangsläufig den Bedarf nach einer zentral ärztlich kuratierten medikamentösen Therapie.

In der Vernetzungsfunktion HAUSKOMET wird den Anforderungen moderner hausärztlich kontrollierter medikamentöser Therapie Rechnung getragen. Mit der Funktion steht den Vernetzungsteilnehmern eine vom Hausarzt kontrollierte Übersicht der aktuellen Medikation eines Patienten zur Verfügung. Das ist die Grundlage für eine sinnvolle Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Neben Medikations- und Unverträglichkeitsdaten stellt HAUSKOMET deswegen eine Anbindung an ein AMTS-Prüfmodul bereit. Dieses erleichtert den Haus- und Fachärzten die Beurteilung eventueller Therapierisiken von Bestandsmedikation und Neuverordnungen wesentlich. Vor allem ermöglicht es eine frühzeitige Erkennung von Risiken.

Funktionale Beschreibung zum Hauskomet-Medikationstherapieplan

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Hauskomet-Medikationstherapieplan und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Hauskomet-Medikationstherapieplan" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Patient
2
  1. Name
    3
    1. Titel (String)
      4
    1. Vorname (String)
      5
    1. Namenszusatz (String)
      6
    1. Vorsatzwort (String)
      7
    1. Nachname (String)
      8
  1. Versicherten-ID (Identifier)
    9
  1. Patienten-ID (Identifier)
    10
  1. Geburtsdatum (Datum)
    11
  1. Geschlecht (Kode)
    12
    • weiblich
    • männlich
    • unbestimmt
Hauskomet Pflegearzt(Kurator)
85
  1. LANR (Identifier)
    88
  1. Titel (String)
    89
  1. Vorname (String)
    90
  1. Nachname (String)
    91
Klinische Parameter
14
  1. Körpergröße (Quantität)
    30
  1. Körpergewicht (Quantität)
    15
  1. Kreatinin
    31
    1. Kreatinin-Wert (Quantität)
      16
    1. Datum (Datum/Zeit)
      32
  1. Allergie/Unverträglichkeit
    17
    1. Typ (Kode)
      18
      • Allergie
      • Unverträglichkeit
    1. Agens (Kode)
      19
    1. Reaktion/Manifestation (Kode)
      20
    1. Kritikalität (Kode)
      21
      • hoch
      • niedrig
      • nicht bestimmbar
    1. Zeitangaben
      22
      1. Seit (Datum)
        23
      1. Bis (Datum)
        24
  1. Unverträglichkeit (String)
    25
  1. Schwangerschaft
    26
    1. Schwanger? (Boolean)
      27
    1. Entbindungstermin (Datum)
      28
  1. Mutter stillend? (Boolean)
    29
  1. Rauchen (Boolean)
    33
  1. Alkohol (Quantität)
    35
  1. Leistungssportler (Boolean)
    34
Medikationseintrag
36
  1. Identifikation (Identifier)
    37
  1. Status (Kode)
    38
    • aktiv
    • abgeschlossen
    • geplant
    • unterbrochen
    • abgebrochen
    • unbekannt
  1. Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
    39
    1. Arzneimittel
      40
      1. Arzneimittel-Name (String)
        41
      1. Arzneimittel-Code (Kode)
        42
      1. Wirkstärke (String)
        43
    1. Rezeptur
      44
      1. Freitextzeile (String)
        45
    1. Wirkstoff
      46
      1. Wirkstoff-Name (String)
        47
      1. Wirkstoff-Code (Kode)
        48
      1. Menge (Quantität)
        49
      1. Darreichungsform (Kode)
        50
    1. Darreichungsform (Kode)
      51
  1. Einnahmedauer
    53
    1. Startdatum Einnahme (Datum)
      54
    1. Enddatum Einnahme (Datum)
      55
    1. Dauer der Einnahme (Count)
      56
  1. Dosierung
    57
    1. Reihenfolge (Count)
      58
    1. Freitext (String)
      59
    1. Zeitangabe
      60
      1. Zeitpunkt (Datum/Zeit)
        61
      1. Wiederholung
        62
        1. Ereignis (Kode)
          63
        1. Offset (Quantität)
          64
    1. Einnahme bei Bedarf (Boolean)
      65
    1. Art der Anwendung (Kode)
      66
    1. Dosis
      67
      1. Dosiermenge (Quantität)
        68
      1. Dosiereinheit (Kode)
        69
  1. Hinweis (String)
    72
  1. Behandlungsgrund (String)
    73
  1. Datum des Eintrags (Datum)
    76
  1. Kategorie (Kode)
    96
    • Bestand
    • Hinzufügung
    • Änderung / Löschung
  1. Letztes Änderungsdatum Kategorie (Datum)
    97
  1. Verfasser des Eintrags
    98
    1. LANR (Identifier)
      99
    1. Titel (String)
      100
    1. Vorname (String)
      101
    1. Nachname (String)
      102
Letzte AMTS-Prüfung
84
  1. Datum (Count)
    86
  1. Ausführender
    87
    1. LANR (Identifier)
      92
    1. Titel (String)
      93
    1. Vorname (String)
      94
    1. Nachname (String)
      95

CDA-Spezifikation

Ein Hauskomet-Medikationstherapieplan - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, dem Header mit

  • Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
  • Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient (Versicherter), Autor etc.,
  • Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

  • mit Abschnitten für den Text (Sections)
  • und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Hierarchische Ansicht des Hauskomet-Medikationstherapieplan

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Hauskomet-Medikationstherapieplan.

  1. Document
     Hauskomet-Medikationstherapieplan (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.1)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
    5. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    6. Header
       CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
    7. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    8. Header
       CDA recordTarget (pmp) (1.2.276.0.76.10.2028)
      1. Header
         Patientenidentifikation (1.2.276.0.76.10.90024)
      2. *
         Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
    9. Header
       CDA author (pmp) (1.2.276.0.76.10.2029)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    10. Header
       CDA custodian (pmp) (1.2.276.0.76.10.2030)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    11. Section
       Klinische Parameter (1.2.276.0.76.10.3039)
      1. Entry
         Körpergewicht (1.2.276.0.76.10.4016)
      2. Entry
         Körpergröße (1.2.276.0.76.10.4262)
      3. Entry
         Kreatinin (1.2.276.0.76.10.4017)
    12. Section
       Allergien und Unverträglichkeiten (1.2.276.0.76.10.3040)
      1. Entry
         Allergie/Unverträglichkeit Concern Act (1.2.276.0.76.10.4256)
        1. Entry
           Allergie/Unverträglichkeit Observation (1.2.276.0.76.10.4257)
          1. Entry
             Reaktion/Manifestation (1.2.276.0.76.10.4258)
          2. Entry
             Kritikalität (1.2.276.0.76.10.4259)
    13. Section
       Sozialanamnese (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.7)
      1. Entry
         Tabakgebrauch (1.2.276.0.76.10.4290)
      2. Entry
         Alkoholgebrauch (1.2.276.0.76.10.4291)
      3. Entry
         Leistungsportler (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.4)
    14. Section
       Gesundheitsbelange (1.2.276.0.76.10.3043)
      1. Entry
         Status Schwangerschaft (1.2.276.0.76.10.4020)
        1. Entry
           Erwarteter Geburtstermin (1.2.276.0.76.10.4255)
      2. Entry
         Stillzeit (1.2.276.0.76.10.4021)
    15. Section
       Aktuelle Medikation (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.5)
      1. Entry
         Medikation (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.6)
        1. Entry
           Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
        2. Entry
           Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
          1. Entry
             Material (1.2.276.0.76.10.90022)
        3. Entry
           Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
          2. Header
             CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        4. Entry
           Hauskomet Pflegearzt (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.2)
          1. Entry
             CDA PlayingEntity (2.16.840.1.113883.10.12.313)
        5. Entry
           RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
          1. Header
             CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        6. Entry
           Einzeldosierungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.8)
          1. Entry
             Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
        7. Entry
           Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
        8. Entry
           Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
        9. Entry
           Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
      2. Entry
         AMTS Prüfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.3)
    16. Section
       Wichtige Angaben (1.2.276.0.76.10.3042)

Des Weiteren wird verwiesen auf die Ausführungen Abschnitt "Arztbriefstruktur" im Arztbrief Plus[3] zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor und den besonderen Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs).

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR[4].

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

CDA Section Level Templates

CDA Entry Level Templates

Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden.

Terminologien

Value Sets

Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

  • "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
  • HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

  1. ↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. ↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
  3. ↑ Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf
  4. ↑ ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

Abbildungen

Tabellen

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