	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Hauskomet-Medikationstherapieplan (0.8). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdadguv an.

Hauskomet-Medikationstherapieplan
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Hauskomet-Medikationstherapieplan

Implementierungsleitfaden

Entwurf

Version:	0.8
Datum:	6. September 2018
Status:	Entwurf
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.80	06.09.2018	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Vernetzungsprojekts "Hauskomet" entstanden, im Interoperabilitätsforum und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. vorgestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2].

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Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

Dr. med. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
N.N.

Einleitung

Ein Grundpfeiler der selektivvertraglichen Versorgung ist die enge Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten in der Betreuung eines Patienten. Diese Zusammenarbeit ist nur durch extensive Kommunikation erreichbar. Ein wesentlicher Bestandteil des ärztlichen Austausches betrifft die Medikation eines Patienten. Die Komplexität heutiger Medikationsmöglichkeiten - insbesondere multimorbider Patienten - begründet zwangsläufig den Bedarf nach einer zentral ärztlich kuratierten medikamentösen Therapie.

In der Vernetzungsfunktion HAUSKOMET wird den Anforderungen moderner hausärztlich kontrollierter medikamentöser Therapie Rechnung getragen. Mit der Funktion steht den Vernetzungsteilnehmern eine vom Hausarzt kontrollierte Übersicht der aktuellen Medikation eines Patienten zur Verfügung. Das ist die Grundlage für eine sinnvolle Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Neben Medikations- und Unverträglichkeitsdaten stellt HAUSKOMET deswegen eine Anbindung an ein AMTS-Prüfmodul bereit. Dieses erleichtert den Haus- und Fachärzten die Beurteilung eventueller Therapierisiken von Bestandsmedikation und Neuverordnungen wesentlich. Vor allem ermöglicht es eine frühzeitige Erkennung von Risiken.

Funktionale Beschreibung zum Hauskomet-Medikationstherapieplan

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Hauskomet-Medikationstherapieplan und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Hauskomet-Medikationstherapieplan" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Patient

2

Name
3
1. Titel (String)
  4
1. Vorname (String)
  5
1. Namenszusatz (String)
  6
1. Vorsatzwort (String)
  7
1. Nachname (String)
  8

Versicherten-ID (Identifier)
9

Patienten-ID (Identifier)
10

Geburtsdatum (Datum)
11

Geschlecht (Kode)
12
- weiblich
- männlich
- unbestimmt

Hauskomet Pflegearzt(Kurator)

85

LANR (Identifier)
88

Titel (String)
89

Vorname (String)
90

Nachname (String)
91

Klinische Parameter

14

Körpergröße (Quantität)
30

Körpergewicht (Quantität)
15

Kreatinin
31
1. Kreatinin-Wert (Quantität)
  16
1. Datum (Datum/Zeit)
  32

Allergie/Unverträglichkeit
17
1. Typ (Kode)
  18
  - Allergie
  - Unverträglichkeit
1. Agens (Kode)
  19
1. Reaktion/Manifestation (Kode)
  20
1. Kritikalität (Kode)
  21
  - hoch
  - niedrig
  - nicht bestimmbar
1. Zeitangaben
  22
  1. Seit (Datum)
    23
  1. Bis (Datum)
    24

Unverträglichkeit (String)
25

Schwangerschaft
26
1. Schwanger? (Boolean)
  27
1. Entbindungstermin (Datum)
  28

Mutter stillend? (Boolean)
29

Rauchen (Boolean)
33

Alkohol (Quantität)
35

Leistungssportler (Boolean)
34

Medikationseintrag

36

Identifikation (Identifier)
37

Status (Kode)
38
- aktiv
- abgeschlossen
- geplant
- unterbrochen
- abgebrochen
- unbekannt

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
39
1. Arzneimittel
  40
  1. Arzneimittel-Name (String)
    41
  1. Arzneimittel-Code (Kode)
    42
  1. Wirkstärke (String)
    43
1. Rezeptur
  44
  1. Freitextzeile (String)
    45
1. Wirkstoff
  46
  1. Wirkstoff-Name (String)
    47
  1. Wirkstoff-Code (Kode)
    48
  1. Menge (Quantität)
    49
  1. Darreichungsform (Kode)
    50
1. Darreichungsform (Kode)
  51

Einnahmedauer
53
1. Startdatum Einnahme (Datum)
  54
1. Enddatum Einnahme (Datum)
  55
1. Dauer der Einnahme (Count)
  56

Dosierung
57
1. Reihenfolge (Count)
  58
1. Freitext (String)
  59
1. Zeitangabe
  60
  1. Zeitpunkt (Datum/Zeit)
    61
  1. Wiederholung
    62
    1. Ereignis (Kode)
      63
    1. Offset (Quantität)
      64
1. Einnahme bei Bedarf (Boolean)
  65
1. Art der Anwendung (Kode)
  66
1. Dosis
  67
  1. Dosiermenge (Quantität)
    68
  1. Dosiereinheit (Kode)
    69

Hinweis (String)
72

Behandlungsgrund (String)
73

Datum des Eintrags (Datum)
76

Kategorie (Kode)
96
- Bestand
- Hinzufügung
- Änderung / Löschung

Letztes Änderungsdatum Kategorie (Datum)
97

Verfasser des Eintrags
98
1. LANR (Identifier)
  99
1. Titel (String)
  100
1. Vorname (String)
  101
1. Nachname (String)
  102

Letzte AMTS-Prüfung

84

Datum (Count)
86

Ausführender
87
1. LANR (Identifier)
  92
1. Titel (String)
  93
1. Vorname (String)
  94
1. Nachname (String)
  95

CDA-Spezifikation

Ein Hauskomet-Medikationstherapieplan - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, dem Header mit

Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient (Versicherter), Autor etc.,
Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

mit Abschnitten für den Text (Sections)
und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Hierarchische Ansicht des Hauskomet-Medikationstherapieplan

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Hauskomet-Medikationstherapieplan.

Document
Hauskomet-Medikationstherapieplan (2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.4)
1. Header
  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
2. Header
  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
3. Header
  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
4. Header
  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
5. Header
  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
6. Header
  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
7. Header
  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
8. Header
  CDA recordTarget (pmp) (1.2.276.0.76.10.2028)
  1. Header
    Patientenidentifikation (1.2.276.0.76.10.90024)
  2. *
    Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
9. Header
  CDA author (pmp) (1.2.276.0.76.10.2029)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
10. Header
  CDA custodian (pmp) (1.2.276.0.76.10.2030)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
11. Section
  Klinische Parameter (1.2.276.0.76.10.3039)
  1. Entry
    Körpergewicht (1.2.276.0.76.10.4016)
  2. Entry
    Körpergröße (1.2.276.0.76.10.4262)
  3. Entry
    Kreatinin (1.2.276.0.76.10.4017)
12. Section
  Allergien und Unverträglichkeiten (1.2.276.0.76.10.3040)
  1. Entry
    Allergie/Unverträglichkeit Concern Act (1.2.276.0.76.10.4256)
    1. Entry
      Allergie/Unverträglichkeit Observation (1.2.276.0.76.10.4257)
      1. Entry
        Reaktion/Manifestation (1.2.276.0.76.10.4258)
      2. Entry
        Kritikalität (1.2.276.0.76.10.4259)
13. Section
  Gesundheitsbelange (1.2.276.0.76.10.3043)
  1. Entry
    Status Schwangerschaft (1.2.276.0.76.10.4020)
    1. Entry
      Erwarteter Geburtstermin (1.2.276.0.76.10.4255)
  2. Entry
    Stillzeit (1.2.276.0.76.10.4021)
14. Section
  Aktuelle Medikation (1.2.276.0.76.10.3041)
  1. Entry
    Medikation Gruppierung (1.2.276.0.76.10.4261)
    1. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
      1. Entry
        Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
      2. Entry
        Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
        
        Entry
        Material (1.2.276.0.76.10.90022)
      3. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      4. Entry
        RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      5. Entry
        Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
        
        Entry
        Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
      6. Entry
        Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
      7. Entry
        Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026)
      8. Entry
        Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027)
      9. Entry
        Bezug zu Verordnung des Medikaments (1.2.276.0.76.10.4028)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      10. Entry
        Bezug zu Abgabe des Medikaments (1.2.276.0.76.10.4029)
        
        Entry
        Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
        
        Header
        CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
15. Section
  Wichtige Angaben (1.2.276.0.76.10.3042)

Des Weiteren wird verwiesen auf die Ausführungen Abschnitt "Arztbriefstruktur" im Arztbrief Plus^[3] zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor und den besonderen Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs).

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR^[4].

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

CDA Section Level Templates

CDA Entry Level Templates

Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden.

Author (Body) 1.2.276.0.76.10.90025

Terminologien

Value Sets

Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf
↑ ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

Abbildungen

Tabellen

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[abplus-3] Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf

[4] ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

[1]

[2]

[3]

[4]