	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Hauskomet-Medikationstherapieplan (0.8). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdadguv an.

Hauskomet-Medikationstherapieplan
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Hauskomet-Medikationstherapieplan

Implementierungsleitfaden

Entwurf

Version:	0.8
Datum:	6. September 2018
Status:	Entwurf
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.80	06.09.2018	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Vernetzungsprojekts "Hauskomet" entstanden, im Interoperabilitätsforum und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. vorgestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2].

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

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Disclaimer

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Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

Dr. med. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
N.N.

Einleitung

Ein Grundpfeiler der selektivvertraglichen Versorgung ist die enge Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten in der Betreuung eines Patienten. Diese Zusammenarbeit ist nur durch extensive Kommunikation erreichbar. Ein wesentlicher Bestandteil des ärztlichen Austausches betrifft die Medikation eines Patienten. Die Komplexität heutiger Medikationsmöglichkeiten - insbesondere multimorbider Patienten - begründet zwangsläufig den Bedarf nach einer zentral ärztlich kuratierten medikamentösen Therapie.

In der Vernetzungsfunktion HAUSKOMET wird den Anforderungen moderner hausärztlich kontrollierter medikamentöser Therapie Rechnung getragen. Mit der Funktion steht den Vernetzungsteilnehmern eine vom Hausarzt kontrollierte Übersicht der aktuellen Medikation eines Patienten zur Verfügung. Das ist die Grundlage für eine sinnvolle Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Neben Medikations- und Unverträglichkeitsdaten stellt HAUSKOMET deswegen eine Anbindung an ein AMTS-Prüfmodul bereit. Dieses erleichtert den Haus- und Fachärzten die Beurteilung eventueller Therapierisiken von Bestandsmedikation und Neuverordnungen wesentlich. Vor allem ermöglicht es eine frühzeitige Erkennung von Risiken.

Funktionale Beschreibung zum Hauskomet-Medikationstherapieplan

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Hauskomet-Medikationstherapieplan und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Hauskomet-Medikationstherapieplan" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Patient

2

Name
3
1. Titel (String)
  4
1. Vorname (String)
  5
1. Namenszusatz (String)
  6
1. Vorsatzwort (String)
  7
1. Nachname (String)
  8

Versicherten-ID (Identifier)
9

Patienten-ID (Identifier)
10

Geburtsdatum (Datum)
11

Geschlecht (Kode)
12
- weiblich
- männlich
- unbestimmt

Hauskomet Pflegearzt(Kurator)

85

LANR (Identifier)
88

Titel (String)
89

Vorname (String)
90

Nachname (String)
91

Klinische Parameter

14

Körpergröße (Quantität)
30

Körpergewicht (Quantität)
15

Kreatinin
31
1. Kreatinin-Wert (Quantität)
  16
1. Datum (Datum/Zeit)
  32

Allergie/Unverträglichkeit
17
1. Typ (Kode)
  18
  - Allergie
  - Unverträglichkeit
1. Agens (Kode)
  19
1. Reaktion/Manifestation (Kode)
  20
1. Kritikalität (Kode)
  21
  - hoch
  - niedrig
  - nicht bestimmbar
1. Zeitangaben
  22
  1. Seit (Datum)
    23
  1. Bis (Datum)
    24

Unverträglichkeit (String)
25

Schwangerschaft
26
1. Schwanger? (Boolean)
  27
1. Entbindungstermin (Datum)
  28

Mutter stillend? (Boolean)
29

Rauchen (Boolean)
33

Alkohol (Quantität)
35

Leistungssportler (Boolean)
34

Medikationseintrag

36

Identifikation (Identifier)
37

Status (Kode)
38
- aktiv
- abgeschlossen
- geplant
- unterbrochen
- abgebrochen
- unbekannt

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
39
1. Arzneimittel
  40
  1. Arzneimittel-Name (String)
    41
  1. Arzneimittel-Code (Kode)
    42
  1. Wirkstärke (String)
    43
1. Rezeptur
  44
  1. Freitextzeile (String)
    45
1. Wirkstoff
  46
  1. Wirkstoff-Name (String)
    47
  1. Wirkstoff-Code (Kode)
    48
  1. Menge (Quantität)
    49
  1. Darreichungsform (Kode)
    50
1. Darreichungsform (Kode)
  51

Einnahmedauer
53
1. Startdatum Einnahme (Datum)
  54
1. Enddatum Einnahme (Datum)
  55
1. Dauer der Einnahme (Count)
  56

Dosierung
57
1. Reihenfolge (Count)
  58
1. Freitext (String)
  59
1. Zeitangabe
  60
  1. Zeitpunkt (Datum/Zeit)
    61
  1. Wiederholung
    62
    1. Ereignis (Kode)
      63
    1. Offset (Quantität)
      64
1. Einnahme bei Bedarf (Boolean)
  65
1. Art der Anwendung (Kode)
  66
1. Dosis
  67
  1. Dosiermenge (Quantität)
    68
  1. Dosiereinheit (Kode)
    69

Hinweis (String)
72

Behandlungsgrund (String)
73

Datum des Eintrags (Datum)
76

Kategorie (Kode)
96
- Bestand
- Hinzufügung
- Änderung / Löschung

Letztes Änderungsdatum Kategorie (Datum)
97

Verfasser des Eintrags
98
1. LANR (Identifier)
  99
1. Titel (String)
  100
1. Vorname (String)
  101
1. Nachname (String)
  102

Letzte AMTS-Prüfung

84

Datum (Count)
86

Ausführender
87
1. LANR (Identifier)
  92
1. Titel (String)
  93
1. Vorname (String)
  94
1. Nachname (String)
  95

CDA-Spezifikation

Ein Hauskomet-Medikationstherapieplan - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, dem Header mit

Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient (Versicherter), Autor etc.,
Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

mit Abschnitten für den Text (Sections)
und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Hierarchische Ansicht des Hauskomet-Medikationstherapieplan

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Hauskomet-Medikationstherapieplan.

Document
Stationärer Entlassungsbericht (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.2)
1. Header
  CDA recordTarget (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.1)
  1. *
    Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
2. Header
  CDA author Person (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.10)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
3. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
4. Header
  CDA authenticator (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.7)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
5. Header
  CDA participant D-Arzt (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.9)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
6. Header
  CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
7. Header
  Behandelnde Einrichtung (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.6)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
8. Header
  Unfallbetrieb (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.4)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
9. Header
  UV Träger (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.5)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
10. Header
  Kostenträger KV (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.2)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
11. Header
  Kostentraeger Pflegekasse (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.3)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
12. Header
  CDA participant Weiterbehandler (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.8)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
13. Header
  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Header
    Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021)
14. Section
  Unfallereignis (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4)
  1. Entry
    Unfall Detail (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8)
    1. Entry
      Verletzung nach Verletzungsartenverzeichnis (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.2)
      1. Entry
        Verletzungsartenverzeichnis (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.3)
15. Section
  Patient Detail Section (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.5)
  1. Entry
    Patientendemographie Observation Organizer Entry (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.9)
    1. Entry
      Staatsangehörigkeit (1.2.276.0.76.10.4288)
  2. Entry
    Beschäftigungsverhältnis Observation Organizer Entry (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.10)
    1. Entry
      Beschäftigungsverhältnis (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.11)
  3. Entry
    Pflegeunfall Observation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.13)
16. Section
  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.6)
  1. Entry
    Jargondiagnose (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.14)
    1. Entry
      Klassifikation Observation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.7)
  2. Entry
    Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
    1. Entry
      Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
    2. Entry
      Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
    3. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    4. Entry
      Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
    5. Entry
      Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
    6. Entry
      Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    7. Entry
      Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
    8. Entry
      Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
17. Section
  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032)
  1. Entry
    Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085)
    1. Entry
      Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014)
      1. Header
        CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
      1. Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    3. Entry
      Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087)
    4. Entry
      Indikation (1.2.276.0.76.10.4084)
18. Section
  Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.18)
  1. Entry
    Problem Concern Act (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4039)
    1. Entry
      Problem Observation (Text/CEDIS) (1.2.276.0.76.10.4040)
19. Section
  Aufnahmebefunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3126)
20. Section
  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021)
21. Section
  Erhobene Befunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3025)
22. Section
  Konsiliarbefunde (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.13)
  1. Entry
    Konsiliarbefund (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.28)
23. Section
  Entlassungsbefunde (1.2.276.0.76.10.3111)
24. Section
  Aktuelle Medikation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.3)
  1. Entry
    Medikation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.6)
    1. Entry
      Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023)
    2. Entry
      Medikament (1.2.276.0.76.10.4025)
      1. Entry
        Material (1.2.276.0.76.10.90022)
    3. Entry
      Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      1. Entry
        Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028)
    4. Entry
      Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
25. Section
  Weiteres Vorgehen (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.14)
  1. Entry
    Maßnahme (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.34)
    1. Entry
      Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
26. Section
  Weitere empfohlene Maßnahmen (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.10)
  1. Entry
    Reha-Maßnahmen Organizer (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.23)
    1. Entry
      Reha-Maßnahme (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.24)
  2. Entry
    Supply Heil-/Hilfsmittel (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.27)
    1. Entry
      ManufacturedProduct Hilfsmittel (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.26)
      1. Entry
        Material Hilfsmittel (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.25)
    2. Entry
      Verordnungsstatus Heil-/Hilfsmittel (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.22)
27. Section
  Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (DGUV) (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.11)
  1. Entry
    Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Observation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.21)
    1. Entry
      Arbeitsunfähigkeitsdauer Observation (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.29)
28. Section
  Berufliche Wiedereingliederung (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.12)
  1. Entry
    Bedenken bisherige Tätigkeit dauerhaft wieder auszuführen (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.4)
    1. Entry
      Begründung der Bedenken (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.15)
  2. Entry
    Stufenweise Wiedereingliederung (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.17)
29. Section
  Bemerkungen (1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.16)
  1. Entry
    Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015)

Des Weiteren wird verwiesen auf die Ausführungen Abschnitt "Arztbriefstruktur" im Arztbrief Plus^[3] zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor und den besonderen Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs).

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR^[4].

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

CDA Section Level Templates

CDA Entry Level Templates

Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden.

Author (Body) 1.2.276.0.76.10.90025

Terminologien

Value Sets

Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf
↑ ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

Abbildungen

Tabellen

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[abplus-3] Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf

[4] ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [1]

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