Laboranforderung

Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Laboranforderung

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

in Arbeit

Version:	0.1
Datum:	17. Januar 2018
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2018: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.1	01.04.2018	Abstimmung	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
100px	HS Niederrhein	Krefeld

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner und Autoren

• Elisabeth Pantazoglou, HS Niederrhein

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung

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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

• IHE ITI
  • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
• Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
• KV-Connect
• Safemail
• FTP
• ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

• Datenschutz-/-sicherheit
• IT-Sicherheit
• Verschlüsselung
• Signaturen

Übersicht CDA Header und Body

Im Folgenden wird eine Übersicht über das CDA-Dokument gegeben.

CDA Document Level Templates

1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.50/dynamic

CDA Header Level Templates

Im Header der Verordnungsdateien werden alle benötigten administrativen Daten in einer festen Struktur abgebildet. Die hier erfassten Daten sind umfangreicher als auf einer papiergebundenen Verordnung, wodurch eine maschinelle Verarbeitung innerhalb verschiedener Institutionen unterstützt wird, da keine administrativen Daten mehr an anderer Stelle hinzugefügt werden müssen.

Patient (CDA recordTarget)

Id	1.2.276.0.76.10.2048	Gültigkeit	2016‑02‑19 15:12:48
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDArecordTargetvomgt	Bezeichnung	CDA recordTarget (vomgt)
Beschreibung	Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst IDs und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz vomgt-data​element-4  Patientendaten  KV-Mustersammlung
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10) ref hl7de-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (CDA...mgt)   vomgt-data​element-4  Patientendaten  KV-Mustersammlung @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2048"/>  <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:templateId 1 … 1 M (CDA...mgt) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2048 hl7:patientRole 1 … 1 (CDA...mgt) @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <!-- eGK Nr -->   <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>  <!-- lokale Patientennummer -->   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <!-- ID aus Selektivvertrag -->   <id extension="SV124-5" root="1.2.276.0.76.99.1.5.6"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id 0 … * R (CDA...mgt) hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Patienten (CDA...mgt)   Beispiel normale Adresse <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city>  <country>D</country></addr>   Beispiel Postfach <addr use="HP">   <postBox>654321</postBox>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city>  <country>D</country></addr> hl7:patient 0 … 1 (CDA...mgt) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (CDA...mgt)   vomgt-data​element-26  Name  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-773  Full Name  KV-Mustersammlung   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (CDA...mgt) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (CDA...mgt) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (CDA...mgt) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (CDA...mgt) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (CDA...mgt) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (CDA...mgt) hl7:administrative​Gender​Code CE NP Hier sollte das administrative Geschlecht des Patienten übermittelt werden. In KBV-Formularen spielt allerdings nur die Information über das Geschlecht eine Rolle, was auf der eGK enthalten ist. Dies wird über eine separate Observation übermittelt. Deshalb entfällt diese Element. (Weitere Informationen zu diesem Thema: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Geschlecht) (CDA...mgt) hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M Geburtsdatum des Patienten (CDA...mgt)   Beispiel <birthTime value="19491224"/>

Author Person (CDA authorPerson)

Id	1.2.276.0.76.10.2049	Gültigkeit	2016‑09‑06 10:43:05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthorPerson	Bezeichnung	CDA author Person (vomgt)
Beschreibung	Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 6 Konzepte Id Name Datensatz vomgt-data​element-3  Arztdaten  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-33  Betriebsstättennummer  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-34  Arzt-Nr  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-679  ASV-Teamnummer  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-755  Krankenhausaufnahme  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-756  Krankenhaus  KV-Mustersammlung
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90032 Inklusion CDA Organization Elements (vomgt) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) ref hl7de- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (2013‑10‑11) ref hl7de-
Beispiel	Beispiel <author typeCode="AUT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2049"/>  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="201304071300"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...son) wo [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.2049']   vomgt-data​element-3  Arztdaten  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-33  Betriebsstättennummer  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-34  Arzt-Nr  KV-Mustersammlung @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2049"/>  <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:templateId II 1 … 1 M (Hea...son) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2049 hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...son)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Hea...son)   vomgt-data​element-755  Krankenhausaufnahme  KV-Mustersammlung hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...son) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 Die LANR des Arztes wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet. (Hea...son) @extension st 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.16 hl7:id II 0 … 1 R Die ASV-Teamnummer wird in einer eigenen Wiederholung untergebracht. Die OID dafür ist beantragt, aber noch nicht zugewiesen.  Es muss entweder die ASV-Teamnummer oder die BSNR übermittelt werden! (Hea...son)   vomgt-data​element-679  ASV-Teamnummer  KV-Mustersammlung @extension st 1 … 1 R @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.200 hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...son)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.101 S_BAR2_ARZTNRFACHGRUPPE (DYNAMIC) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...son) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...son) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...son)   vomgt-data​element-756  Krankenhaus  KV-Mustersammlung   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>  <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90032 CDA Organization Elements (vomgt) (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … 1 R Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element in @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet. Es muss entweder die BSNR oder die ASV-Teamnummer übermittelt werden! (Hea...son) @extension st 0 … 1   @root uid 0 … 1 F 1.2.276.0.76.4.17 hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...son)

verwaltende Organisation (CDA custodian)

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

Unterzeichner (CDA authenticator)

Id	1.2.276.0.76.10.2020	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderLegalAuthenticator	Bezeichnung	CDA legalAuthenticator
Beschreibung	Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <legalAuthenticator typeCode="LA">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Hea...tor) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

CDA Section Level Templates

CDA Entry Level Templates

noch zu füllen

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Terminologien

Folgende Terminologien werden verwendet.