eAU

eAU auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

eAU

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

in Arbeit

Version:	0.1
Datum:	20. November 2017
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2017: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	01.01.2017	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Bonn
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner und Autoren

• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Ralf Franke, gevko
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

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Einleitung

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) ist das erste Formular aus der KBV-Mustersammlung. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird vom Haus- oder Facharzt ausgestellt und bescheinigt dem Arbeitgeber, dass sein Angestellter vorbergehend arbeitsunfähig ist. Das Deckblatt (Muster 1a) bekommt die Krankenkasse, der erste Durchschlag (Muster 1b) ist für den Arbeitgeber, der zweite (Muster 1c) für den Versicherten und der umfangreichere letzte Durchschlag (Muster 1d) ist zum Verbleib bei dem Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte der AU in elektronischer Form vollständig auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Die einzelnen Varianten können daraus als Einschränkungen abgeleitet werden.

Die eAU basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht (siehe Arztbrief Plus). Auch wenn es sich mit der eAU um keinen Arztbrief handelt, so lassen sich doch Module (Komponenten) aus der Arztbriefspezifikation wiederverwenden.

Enthaltene Angaben in der eAU

Die GKV-SV und die KBV haben die Inhalte festgelegt. Neben den Informationen des Personalienfeldes (d.h. die allgemeinen CDA-Headerinformationen) bzw. das Arztfeld enthält die eAU folgende Details:

• alle Muster
  • Erstbescheinigung oder Folgebescheinigung
  • Arbeitsunfall(folgen), Berufskrankheit
  • dem Durchgangsarzt zugewiesen
  • arbeitsunfähig
    • seit
    • vorauss. bis
    • festgestellt am

• nur Muster 1a, 1c und 1d
  • AU-begründende Diagnose(n)
    • ICD-10 Code (6 Felder)
    • Freitext
  • sonstiger Unfall, Unfallfolgen
  • Versorgungsleiden (z.B. BVG)
  • Leistungen zur med. Rehabilitation
  • stufenweise Wiedereingliederung
  • sonstige Maßnahmen (Beschr.)
  • 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall
  • ggf. auch als Endbescheinigung

Durchschläge

Inhaltlich gibt es die AU in 4 verschiedenen Durchschlägen, die sich inhaltlich leicht unterscheiden und von denen 1a den Maximalumfang definiert:

• 1a: Krankenkasse
• 1b: Ausfertigung für den Arbeitgeber
• 1c: Ausfertigung für den Versicherten
• 1d: Verbleib beim Arzt (obsolet)

Muster für einen Ausdruck

KBV-Musterformular 01

Datensatz

Headerdaten für die Formulare 1 Ausstellungsdatum (Datum) 35 Patientendaten 4 Kostenträger 24 Krankenkasse (String) 25 Kostenträgerkennung (String) 30 Versichertennummer (Identifier) 31 Status (Kode) 32 Mitglieder Familienangehoerige Rentner Personengruppe (Kode) 632 SOZ BVG SVA1 SVA2 DMP-Zuordnung (Kode) 633 DM2 BRK KHK DM1 Asthma COPD Name 26 Vorname (String) 27 Nachname (String) 28 Geburtsdatum (Datum) 29 Geschlecht (Kode) 19 Arztdaten 3 Betriebsstättennummer (Identifier) 33 Arzt-Nr (Identifier) 34 Muster 01: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 36 Erstbescheinigung (Boolean) 37 Bescheinigung 627 Folgebescheinigung (Boolean) 38 Arbeitsunfall(folgen), Berufskrankheit (Boolean) 39 dem Durchgangsarzt zugewiesen (Boolean) 40 arbeitsunfähig seit (Datum) 41 arbeitsunfähig vorauss. bis (Datum) 42 festgestellt am (Datum) 43 AU-begründende Diagnose(n) 44 Diese erscheinen nur für Krankenkasse und den Arzt ICD-10 Code (Kode) 45 Freitext (String) 46 sonstiger Unfall (Boolean) 47 Versorgungsleiden (z.B. BVG) (Boolean) 48 Leistungen zur med. Rehabilitation (Boolean) 49 stufenweise Wiedereingliederung (Boolean) 50 sonstige Maßnahmen (Boolean) 51 sonstige Maßnahmen (Beschr.) (String) 52 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall (Boolean) 53 Endbescheinigung (Boolean) 54

Datensatz

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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

• IHE ITI
  • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
• Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
• KV-Connect
• Safemail
• FTP
• ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

• Datenschutz-/-sicherheit
• IT-Sicherheit
• Verschlüsselung
• Signaturen

CDA Header Level Templates

Patient

Id	1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.7	Gültigkeit	gültig ab 2016‑02‑19 15:12:48
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Vorname	Anzeigename	CDA recordTarget (vomgt)
Beschreibung	Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz vomgt-data​element-27 Vorname KV-Mustersammlung vomgt-data​element-28 Nachname KV-Mustersammlung vomgt-data​element-29 Geburtsdatum KV-Mustersammlung vomgt-data​element-19 Geschlecht KV-Mustersammlung
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 (2013‑07‑10)
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>     <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>       <birthTime value="19700924"/>       <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>     <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>     <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>     <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>       <birthTime value="19700924"/>       <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>   </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Vorname) @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Vorname) @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>   <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Vorname)   Beispiel <art:placeholder>   <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>   <id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> </art:placeholder> hl7:addr AD 0 … * R Adresse des Patienten (Vorname)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * R Kontaktdaten des Patienten (Vorname)   Beispiel <art:placeholder>   <telecom use="H" value="tel:+49.30.140400"/>   <telecom use="MC" value="tel:+49.221.1234567"/>   <telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> </art:placeholder> hl7:patient 0 … 1 (Vorname) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>   <birthTime value="19541223"/> </patient> hl7:name PN 1 … 1 M (Vorname)   Ziel der Konzept Id(s): vomgt-data​element-27 Vorname KV-Mustersammlung vomgt-data​element-28 Nachname KV-Mustersammlung   Beispiel <name>   <given>Johannes</given>  <family>Tremener</family></name> hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 M Geschlecht (administrativ) des Patienten (Vorname)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Ziel der Konzept Id(s): vomgt-data​element-19 Geschlecht KV-Mustersammlung   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Vorname)   Ziel der Konzept Id(s): vomgt-data​element-29 Geburtsdatum KV-Mustersammlung   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Vorname)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Vorname) hl7:addr AD 1 … 1 M (Vorname)

Id	1.2.276.0.76.10.2048	Gültigkeit	2016‑02‑19 15:12:48
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDArecordTargetvomgt	Bezeichnung	CDA recordTarget (vomgt)
Beschreibung	Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst IDs und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz vomgt-data​element-4  Patientendaten  KV-Mustersammlung
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10) ref hl7de-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (CDA...mgt)   vomgt-data​element-4  Patientendaten  KV-Mustersammlung @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2048"/>  <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:templateId 1 … 1 M (CDA...mgt) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2048 hl7:patientRole 1 … 1 (CDA...mgt) @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <!-- eGK Nr -->   <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>  <!-- lokale Patientennummer -->   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <!-- ID aus Selektivvertrag -->   <id extension="SV124-5" root="1.2.276.0.76.99.1.5.6"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id 0 … * R (CDA...mgt) hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Patienten (CDA...mgt)   Beispiel normale Adresse <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city>  <country>D</country></addr>   Beispiel Postfach <addr use="HP">   <postBox>654321</postBox>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city>  <country>D</country></addr> hl7:patient 0 … 1 (CDA...mgt) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (CDA...mgt)   vomgt-data​element-26  Name  KV-Mustersammlung vomgt-data​element-773  Full Name  KV-Mustersammlung   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (CDA...mgt) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (CDA...mgt) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (CDA...mgt) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (CDA...mgt) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (CDA...mgt) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (CDA...mgt) hl7:administrative​Gender​Code CE NP Hier sollte das administrative Geschlecht des Patienten übermittelt werden. In KBV-Formularen spielt allerdings nur die Information über das Geschlecht eine Rolle, was auf der eGK enthalten ist. Dies wird über eine separate Observation übermittelt. Deshalb entfällt diese Element. (Weitere Informationen zu diesem Thema: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Geschlecht) (CDA...mgt) hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M Geburtsdatum des Patienten (CDA...mgt)   Beispiel <birthTime value="19491224"/>

Author Person

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Template HeaderAuthorPerson

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Aktuelle Version

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung/dynamic

Zusammenstellung aller Versionen dieses Templates

• 2016-09-06 10:43:05 (In Entwicklung)

CDA Section Level Templates

Unfall

Id	1.2.276.0.76.10.3106	Gültigkeit	2017‑09‑24 10:55:38
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	F01AccidentSection	Bezeichnung	Accident Section (01)
Beschreibung In diesem Abschnitt wird angegeben, ob es sich um einen Unfall handelt. Wenn es sich um einen Unfall handelt, dann ist der Value im Entry auf true zu setzen. Falls nicht, so kann dieser Abschnitt auch entfallen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3106
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4267 Containment Accident Observation (01) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (F01...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (F01...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3106 hl7:code CE 0 … 1 (F01...ion) @code CONF 0 … 1 F ACCIDENT @codeSystem 0 … 1 F 1.2.276.0.76.3.1.135.8.5.99 (vomgt-codesystem-99) hl7:title ST 0 … 1 (F01...ion)   CONF Elementinhalt muss "Unfall" sein hl7:entry 1 … 1 M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4267 Accident Observation (01) (DYNAMIC) (F01...ion) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC) @context​Conduction​Ind bl 0 … 1

Beispiel

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Beispiel

XML-Materialien: Schemas, Schematron und XML-Beispieldokumente sowie zugehörige Stylesheets finden sich auf den Publikationsseiten von HL7 Deutschland unter http://hl7de.art-decor.org oder direkt unter der Materialienseite des Projekts.

Stylesheet

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Stylesheet

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kann über ein Stylesheet angezeigt werden.

Blankoformularbedruckung

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