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Entlassmanagementbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Entlassmanagementbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Version:	0.1
Datum:	7. Juli 2017
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
- 2.1 Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief
- 2.2 Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief
3 CDA Document Level Templates
4 CDA Header Level Templates
5 CDA Section Level Templates
6 CDA Entry Level Templates
7 Terminologien
8 Anhang

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

Ansprechpartner und Autoren

Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, ZTG GmbH, Bochum

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung

Der Entlassungsbrief dient eigentlich dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus wird der Termin für die Entlassung bekannt gegeben. Am Tag der Entlassung sind noch einige Formalitäten zu erledigen unter anderem erhält die Patientin/der Patient den Entlassungsbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassungsbrief in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können.

Der Entlassmanagementbrief basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. Arztbrief Plus

Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief

Der Entlassungsbrief enthält wichtige Informationen und Empfehlungen für die weitere Behandlung nach einem Krankenhausaufenthalt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie an andere Gesundheitsdiensteanbieter (z.B. Physiotherapeutin/Physiotherapeut), die bei Bedarf die anschließende Betreuung oder Pflege übernehmen.

Ein Entlassungsbrief ist meist nach einem bestimmten Schema aufgebaut. Zu Beginn folgt eine Begrüßungsformel, anschließend ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.

Nach den Vorgaben im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach §39 SGB V werden bestimmte Inhalte festgelegt. Paragraph 9 „Dokumentation an die weiterbehandelnden Ärzte“ findet sich im Absatz 3 eine Liste an Mindestinhalten, die ein Entlassbrief von Kliniken ab dem 1.7.2017, ggf. auch erst ab dem 1.10.2017, enthalten muss. Im Folgenden sind dies:

Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
Kennzeichnung „vorläufiger" oder „endgültiger" Entlassbrief
Grund der Einweisung
Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
Entlassungsbefund
Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren)
Weiteres Prozedere/Empfehlungen
Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke und Beachtung von § 115c SGB V; Dar-reichungsform inkl. Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen; Dosierung bei Aufnah-me/Entlassung mit Therapiedauer, Erläuterung bei Veränderungen, bekannte Arzneimittelun-verträglichkeiten) und der Medikationsplan; § I Abs. 3a Arzneimittel-Richtlinie ist zu beachten; Information über mitgegebene Arzneimittel
Alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach $ 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
Nachfolgende Versorgungseinrichtung
Mitgegebene Befunde

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief

Am Tag der Entlassung erhält die Patientin/der Patient entweder einen vorläufigen oder bereits den endgültigen Entlassungsbrief. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung noch nicht fertig, erhält die Patientin/der Patient eine Art Kurzbericht mit den wichtigsten Informationen für die weitere Behandlung bei der niedergelassenen Ärztin/beim niedergelassenen Arzt. Den ausführlichen (endgültigen) Brief erhalten Patientinnen/Patienten oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt per Post oder auf elektronischem Weg.

Sie als Patientin/Patient entscheiden, wer – außer der einweisenden Ärztin/dem einweisenden Arzt – Ihren Entlassungsbrief erhalten soll. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht fertig, geben Sie der Spitalsärztin/dem Spitalsarzt bekannt, welche weiterbehandelnden Ärztinnen/Ärzte eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs bekommen sollen bzw. ob Sie selbst eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs möchten. Häufig kommen Befunde erst in den nächsten 14 Tagen nach der Entlassung. (z.B. mikroskopische Befunde von Probenentnahmen, seltene Laboruntersuchungen). Versäumen Sie nicht sicherheitshalber bei Ärztin oder Arzt Ihres Vertrauens noch einmal nachzufragen

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Id

1.2.276.0.76.10.2001

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

CDA recordTarget

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...get)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...get)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...get)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...get)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...get)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...get)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...get)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...get)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id

1.2.276.0.76.10.2007

Gültigkeit

2013‑10‑11

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorPerson

Bezeichnung

CDA author Person

Beschreibung

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...son)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...son)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Hea...son)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...son)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...son)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...son)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...son)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...son)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2019

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthenticator

Bezeichnung

CDA authenticator

Beschreibung

Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authenticator

0 … *

(Hea...tor)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Id

1.2.276.0.76.10.2024

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipant

Bezeichnung

CDA participant Weitere Beteiligte

Beschreibung

Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

0 … *

(Hea...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Hea...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id

1.2.276.0.76.10.2027

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

In Revision

Versions-Label

1.1

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90021	Inklusion	Encounter Location	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Hea...ter)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Hea...ter)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Hea...ter)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

CDA Section Level Templates

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Id

1.2.276.0.76.10.3028

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Allergiesintolerancesriskssection

Bezeichnung

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Beschreibung

Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/> <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title> <text>Penicillinallergie</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(All...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3028

hl7:code

CE

1 … 1

M

(All...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(All...ion)

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Beilagen/Anhang

Id

1.2.276.0.76.10.3037

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen/Anhang

Beschreibung

Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten.
Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4014	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bei...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Bei...gen)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3037

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

X-OBSMED

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

(Bei...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

(Bei...gen)

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...gen)

Entlassungsbefunde

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Entlassungsdiagnose

Id

1.2.276.0.76.10.3027

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargediagnosissection

Bezeichnung

Entlassungsdiagnose

Beschreibung

Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4079	Containment	Diagnose Concern Act	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen

<section>
  <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD
10</title>  <text>
    <table border="1">
      <thead>
        <tr>
          <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3027

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Grund der Überweisung Section

Id

1.2.276.0.76.10.3002

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

ReasonForReferral vom 2013‑09‑16
ReasonForReferral vom 2013‑01‑10

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ReasonForReferral

Bezeichnung

Grund der Überweisung Section

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4086	Containment	Überweisung	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Grund der Überweisung</title> <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rea...ral)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rea...ral)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3002

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rea...ral)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

1 … 1

M

(Rea...ral)

CONF

Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert.

(Rea...ral)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC)

(Rea...ral)

Infektionsbesiedlungen

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Jetzige Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3022

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Historyofpresentillnesssection

Bezeichnung

Jetzige Anamnese

Beschreibung

Jetzige Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3022

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

Medikation bei Einweisung (Historie)

Id

1.2.276.0.76.10.3029

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Admissionmedicationsection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Admissionmedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Einweisung (Historie)

Beschreibung

Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Adm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Adm...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3029

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Adm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Adm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Adm...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Adm...ion)

Medikation bei Entlassung

Id

1.2.276.0.76.10.3031

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargemedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Entlassung

Beschreibung

Medikation bei Entlassung

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3031

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10183-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Prozeduren und Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3032

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Proceduressection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Proceduressection

Bezeichnung

Prozeduren und Maßnahmen

Beschreibung

Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4085	Containment	Maßnahme	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pro...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3032

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme (DYNAMIC)

(Pro...ion)

Verabreichte Impfungen

Id

1.2.276.0.76.10.3012

Gültigkeit

2013‑07‑15

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Immunizationssection

Bezeichnung

Verabreichte Impfungen

Beschreibung

Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Imm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Imm...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3012

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Imm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff

(Imm...ion)

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3030

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Medicationduringstaysection

Bezeichnung

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Beschreibung

Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Med...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3030

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29549-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Med...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Med...ion)

Weitere empfohlene Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3033

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Planofcaresection

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen

Beschreibung

Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pla...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pla...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3033

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pla...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

18776-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pla...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pla...ion)

Zusammenfassung des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3021

Gültigkeit

2013‑09‑16

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitalcoursesection

Bezeichnung

Zusammenfassung des Aufenthalts

Beschreibung

Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC)

ref

bccdapilot-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/> <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Epikrise</title> <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3021

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8648-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Epikrise" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

CDA Entry Level Templates

Terminologien

Anhang

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1]

[2]

Entlassmanagementbrief

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Ansprechpartner und Autoren

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Einleitung

Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief

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Unterzeichner: CDA authenticator

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Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

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Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Beilagen/Anhang

Entlassungsbefunde

Entlassungsdiagnose

Grund der Überweisung Section

Infektionsbesiedlungen

Jetzige Anamnese

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Medikation bei Entlassung

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Verabreichte Impfungen

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