Entlassmanagementbrief

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Entlassmanagementbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Entlassmanagementbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Version:	0.1
Datum:	7. Juli 2017
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2013-2017: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner und Autoren

• Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Mathias Aschhoff, ZTG GmbH, Bochum

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung

Der Entlassungsbrief dient eigentlich dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus wird der Termin für die Entlassung bekannt gegeben. Am Tag der Entlassung sind noch einige Formalitäten zu erledigen unter anderem erhält die Patientin/der Patient den Entlassungsbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassungsbrief in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können.

Der Entlassmanagementbrief basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. Arztbrief Plus

Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief

Der Entlassungsbrief enthält wichtige Informationen und Empfehlungen für die weitere Behandlung nach einem Krankenhausaufenthalt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie an andere Gesundheitsdiensteanbieter (z.B. Physiotherapeutin/Physiotherapeut), die bei Bedarf die anschließende Betreuung oder Pflege übernehmen.

Ein Entlassungsbrief ist meist nach einem bestimmten Schema aufgebaut. Zu Beginn folgt eine Begrüßungsformel, anschließend ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.

Nach den Vorgaben im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach §39 SGB V werden bestimmte Inhalte festgelegt. Paragraph 9 „Dokumentation an die weiterbehandelnden Ärzte“ findet sich im Absatz 3 eine Liste an Mindestinhalten, die ein Entlassbrief von Kliniken ab dem 1.7.2017, ggf. auch erst ab dem 1.10.2017, enthalten muss. Im Folgenden sind dies:

• Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
• Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
• Kennzeichnung „vorläufiger" oder „endgültiger" Entlassbrief
• Grund der Einweisung
• Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
• Entlassungsbefund
• Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren)
• Weiteres Prozedere/Empfehlungen
• Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke und Beachtung von § 115c SGB V; Dar-reichungsform inkl. Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen; Dosierung bei Aufnah-me/Entlassung mit Therapiedauer, Erläuterung bei Veränderungen, bekannte Arzneimittelun-verträglichkeiten) und der Medikationsplan; § I Abs. 3a Arzneimittel-Richtlinie ist zu beachten; Information über mitgegebene Arzneimittel
• Alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach $ 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
• Nachfolgende Versorgungseinrichtung
• Mitgegebene Befunde

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief

Am Tag der Entlassung erhält die Patientin/der Patient entweder einen vorläufigen oder bereits den endgültigen Entlassungsbrief. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung noch nicht fertig, erhält die Patientin/der Patient eine Art Kurzbericht mit den wichtigsten Informationen für die weitere Behandlung bei der niedergelassenen Ärztin/beim niedergelassenen Arzt. Den ausführlichen (endgültigen) Brief erhalten Patientinnen/Patienten oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt per Post oder auf elektronischem Weg.

Sie als Patientin/Patient entscheiden, wer – außer der einweisenden Ärztin/dem einweisenden Arzt – Ihren Entlassungsbrief erhalten soll. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht fertig, geben Sie der Spitalsärztin/dem Spitalsarzt bekannt, welche weiterbehandelnden Ärztinnen/Ärzte eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs bekommen sollen bzw. ob Sie selbst eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs möchten. Häufig kommen Befunde erst in den nächsten 14 Tagen nach der Entlassung. (z.B. mikroskopische Befunde von Probenentnahmen, seltene Laboruntersuchungen). Versäumen Sie nicht sicherheitshalber bei Ärztin oder Arzt Ihres Vertrauens noch einmal nachzufragen