Übermittlung onkologischer Daten auf der Basis von CDA R2

Übermittlung onkologischer Daten auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Übermittlung onkologischer Daten auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

Entwurf

Version:	0.9
Datum:	08. Februar 2012
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2010-2013: HL7 Deutschland

Kontributoren
	Deutsche Krebsgesellschaft	Berlin
	GTDS Uniklinik Gießen	Gießen
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	GKD Gesellschaft für klinische Dienstleistungen Düsseldorf mbH	Düsseldorf
	ix.mid	Köln
	megaPharm
	Zytoservice Deutschland GmbH	Hennef
	Alcedis GmbH	Gießen
	Lang Health IT Consulting	Ehringshausen
	Projektgruppe „onkologische Datenübermittlung" der Deutschen Krebsgesellschaft

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HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

Copyright © 2012/2013: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Geschäftsstelle Köln
An der Schanz 1
50735 Köln

Abstimmung durch:

Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentenhistorie

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
01	22.10.10	FO	Draft	n.a.
02	04.11.10	FO	Erweiterung	n.a.
03	05.11.10	BS	Erweiterung	n.a.
04	11.11.10	FO	Einarbeitung erste Kommentare	n.a.
05	12.11.10	FO	weitere Überarbeitung	n.a.
06	20.01.11	FO	weitere Überarbeitung	n.a.
07	27.01.11	FO	weitere Überarbeitung	n.a.
08	21.03.11	FO	weitere Überarbeitung	n.a.
09	09.07.11	FO	Umstrukturierung, OIDs, Layout	n.a.
10	02.05.12	FO	Wiki	n.a.

Editor

• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Autoren

• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
• Stefan Lang, Lang Health IT Consulting (SL)

Mit Beiträgen von

• Dr. Udo Altmann, GTDS und Forum Klinischer Krebsregister, Gießen (UA)
• Esther Amenda, ix.mid, Köln (EA)
• Silke Fontein, megapharm (SF)
• Stefan Lang, Lang Health IT Consulting (SL)
• Matthias Schmitz, Agfa HealthCare, Bonn (MS)
• Dr. Bernd Schütze, Univ.-Kl., Düsseldorf (BS)
• Claas Thiele, Zytoservice Deutschland GmbH, Hennef (CT)

Folgende Organisationen beteiligen sich aktiv an der Diskussion und der Arbeitsgruppe:

• Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
• Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH (DOC)
• Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID)
• Gießener Tumordokumentationssystem (GTDS)
• Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V. (ADT)
• Agfa Healthcare GmbH, Bonn
• GKD Gesellschaft für klinische Dienstleistungen Düsseldorf mbH
• ix.mid, Köln
• Lang Health IT Consulting, Ehringshausen
• megapharm GmbH
• Zytoservice, Hennef

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Projektgruppe „onkologische Datenübermittlung" in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Im Sommer 2008 traf sich eine kleine Arbeitsgruppe (DOC, ADT, Agfa, Siemens, megapharm, alcedis) bei der DOC Holding in Düsseldorf, um die Optimierung der Datenübertragung in der onkologischen Versorgung zu besprechen. Hintergrund ist die in jedem Bundesland unterschiedliche Spezifikation der epidemiologischen Krebs¬register sowie die verschiedenen Anforderungen der Daten¬übermittlung an klinische Krebsregister und Dienstleister aus der Qualitätssicherung, die zu Problemen und hohen Aufwendungen bei der Implementierung führen. Eine weitere Fragestellung ist die Vereinfachung der Datenübermittlung in der onkologischen Forschung.

Projekthistorie

Die Historie dieses Projektes ist im Anhang aufgeführt.

Scope

Ziel soll es sein, eine modellbasierte Grundlage zu schaffen, um die Daten¬übertragung innerhalb der Onkologie auf einen Standard abzubilden. Daten werden auf verschiedenen Ebenen gesammelt und kommuniziert. Die klinische Betreuung erfolgt noch weitestgehend gestützt auf Papier- oder unstrukturierten elektronischen Dokumenten. In strukturierter Form werden Daten jedoch in der Qualitätssicherung, den klinischen und epidemiologischen Krebsregistern sowie den Organzentren benötigt. Es existiert eine Reihe von Spezifikationen – teilweise bedingt durch gesetzliche Vorgaben auf Landes- und Bundesebene , die einen unterschiedlichen organisatorischen Kontext besitzen und bei ähnlichen Inhalten nicht unbedingt deckungsgleich sind. Praktisch führt dies zu Mehrfachdokumentation und / oder aufwendigen technischen Systemen.

Abbildung 1: gegenwärtige Situation

Die vorhergehende Abbildung verdeutlicht die gegenwärtige Situation. Demnach gilt es folgende Spezifikationen abzubilden/abzulösen:

• Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz (ADT, GeKiD, DKG, KoQK, CCC Forum) auf Basis von XML
• Schnittstellen KKR / EKR (GeKiD)
• ONkeyLINE
• Datensatz Onkologie
• Spezielle Programme: BQS, DMP Mamma, QS / Benchmarking, ..

Als Grundproblem dieser Spezifikationen kann festgehalten werden, dass Prozesse und Rahmenbedingungen nicht ausreichend beachtet bzw. definiert worden sind: Anlass und Frequenz für Informationsfluss (Meldung), sinnvolle Teilmengen/Optionalitäten, lokale Besonderheiten (z.B. Landesgesetze), Verschlüsselung, technischer Transport, Verar¬beitungs¬status, Rückmeldung.

Als Idealfall ist anzustreben, dass jeder an der Behandlung beteiligte seinen inhaltlichen Anteil am Standard einmalig dokumentiert und dabei allenfalls Zusatzinformationen hinterlegt (wie die Zuordnung zu einer bestimmten Erkrankung oder therapeutischen Situation), die es erlauben, diese Informationen in übergeordnetem Kontext (Register, QS, nachbetreuende Behandler) korrekt einzuordnen.

Dieser Leitfaden zielt darauf ab, geeignete Dokumentenstrukturen für die einzelnen Meldungen auf Basis von Komponenten (Content Modules) zu spezifizieren, die die genannten Anforderungen abbilden können.

Basisdokumente

Dieses Dokument versucht die in den nachfolgenden Dokumenten aufgeführten Anforderungen umzusetzen:

• VHitG-Arztbrief (OID ???????)
  • Header-Information
  • Darstellung von Ärzten, Adressen, Namen, ..
  • Grundlagen von Diagnosen und Prozeduren
• Diagnoseleitfaden (OID ??????)
  • verfeinerte Diagnose-Information, ICD-O, TNM
• Liste der bisherigen Spezifikationen:
  • XML-/CSV-Datensatz des Kooperationsverbundes Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister (KoQK) bzw. der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V. (ADT)
  • XML-/CSV-Datensatz der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID)
  • CSV-Datensatz des Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA)
  • XML-Datensätze der Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH
• Liste der noch nicht berücksichtigten Spezifikationen:
  • CSV-Datensatz des GEKID-Datensatzes der Bundesgeschäftsstelle Qualitäts¬sicherung gGmbH (BQS)
  • CSV-Datensatz der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Häma¬tologie (GPOH)
  • BDT-Datensatz des Zentralinstituts für Kassenärztliche Versorgung (ZI)
  • XML-Datensatz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
  • CDA2-Datensatz der Ärztekammer Westfalen-Lippe in Kooperation mit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS)
  • XML-Datensatz der Arbeitsgruppe Tumordatenschnittstellen Niedersachsen

Aufbau

Nach dieser Einleitung werden die abzuhandelnden Szenarien beschrieben. Danach erfolgt eine Erläuterung des Analysemodells, das anhand der bisherigen Datensatzbeschreibungen und der dahinter liegenden medizinischen Informationen erarbeitet wurde. Daran schließen sich das dynamische Modell sowie das statische Modell mit der Definition der CDA-Strukturen (Header + Body) an. Im Anhang befinden sich Referenzen, eine offene Punkteliste, Verzeichnisse etc.

HL7 und Referenz-Modelle

Wie später noch weiter ausgeführt hat die Gruppe entschieden, die Umsetzung auf Basis von HL7 CDA zu realisieren. Daher sind die Basisspezifikationen des VHitG-Arztbriefes sowie des Diagnoseleitfadens relevant. Für hilfreiche Erläuterungen sei auf die entsprechenden Dokumente verwiesen.

Konzept und Begründung

Hier folgt das Konzept mit der dazu passenden Begründung des Leitfadens. Inhalt sollten der Zweck, die beteiligten Organisationen, ihre Rollen bei der Erstellung des Leitfadens und der Fokus des Dokuments sein.

Zweck

Dieser Leitfaden soll primär die Erst- und Folgemeldungen an die klin. und epid. Krebs¬register spezifizieren.

Fokus

Dieser Leitfaden konzentriert sich auf die Umsetzung des Analysemodells (s.u.) in HL7 V3 CDA R2.

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Szenarien

Beispielfälle zum Ablauf von Diagnostik und Therapie

Fall 1: Kolorektales Karzinom

Die nachfolgende Tabelle analysiert die Abläufe am Beispiel eines kolorektalen Karzinoms:

Zeitachse	Aktion / Ergebnis / Ereignis (mögliche Spezialfälle)	Akteur	Entstehende Daten (kursiv Daten außerhalb Basisdaten)	Mögliche Empfänger (weitere siehe auch Anmerkungen am Tabellenende)	Abstraktes Ereignis Nach dem Muster Grundereignis (– Subspezifikationen)
15.01.09	Koloskopie im Rahmen von Früherkennung Feststellen eines malignitätsverdächtigen Polypen im Colon descendens, Entnahme einer Biopsie	Niedergelassener Internist	Qualitätsmerkmal vollständige Koloskopie und Polypektomie	Biopsie -> Pathologen	Prätherapeutische Diagnostik – klinische Diagnosesicherung
16.01.09	Pathobefund: Adenokarzinom	Pathologen	Histologie Lokalisation	Niedergelassener Internist KFRG (d)	Prätherapeutische Diagnostik – Pathologie
18.01.09	Eintreffen des Pathobefundes Adenokarzinom, Infiltration Muscularis propria, Besprechen mit Patienten und Einweisung ins Krankenhaus	Niedergelassener Internist	Diagnosedatum (Def. beachten!) Erfassungsanlaß	chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum) KFRG (a)	Prätherapeutische Diagnostik
25.01.09	Aufnahme Röntgenthorax und CT-Abdomen ohne Hinweis auf Metastasen	chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum)	Klinischer TNM	-	Prätherapeutische Diagnostik – klinisches Staging
26.01.09	(prä op Konferenz, z.B. Lebermetastase)	Alle potentiell beteiligten Disziplinen / ambulant oder stationär	Entscheidung im Freitext bzw. Vorgesehene Therapien (Basisdatensatz hat kein Konferenzmodul)	-	Therapieplanung - prätherapeutisch
27.01.09	Hemikolektomie	Chirurgische Abteilung	OPS (vor allem 5-... ) OP-Datum (Zusätze wie TME, ...)	entnommenes Gewebe -> Pathologen KFRG (c)	Operative Therapie – Tumorresektion - Primärtumor (kann mehrfach vorkommen bei Nachresektionen oder wegen unterschiedlicher OP-Bereiche wie Lymphknoten oder Metastasen)
30.01.09	Pathobefund: pT2pN1 G2 L0 V0 UICC III, Adenokarzinom, R0 (lokal radikal operiert)	Pathologe	postoperativer TNM Tumorfreiheit	chirurg. Abt. (KH / Darmzentrum) KFRG (d)	Pathologisches Staging
31.01.09	Tumorkonferenz Empfehlung: Adjuvante Radiochemotherapie	Interdisziplinär (Chirurg, Onkologe klin. und niedergelassen, Strahlentherapeut, ggf. Gyn, Uro, ...)	(Vorgesehene Therapien) (ggf. Zuweisung eines Nachsorgeplans)	Externe Strahlentherapie	Therapieplanung – postoperativ / im weiteren Sinne posttherapeutisch
02.02.09	Schmerzen, Darmanastomoseninsuffizienz, konservativ behandelt	Chirurgische Abteilung	Komplikation		Unerwünschte Therapiefolge - Komplikation, kurzfristige oder langfristige Nebenwirkung
	(Revisionsop)				Operative Therapie – nicht resezierend
01.03.09	Beginn der Radiochemotherapie	Externe Strahlentherapie (ambulante Durchführung), zubereitender Apotheker	Beginn Strahlentherapie Art Zielgebiet Intention Beginn Chemo Protokoll	KH /Darmzentrum KFRG (c)	Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.04.09	Ende der Strahlentherapie	Externe Strahlentherapie (ambulante Durchführung), zubereitender Apotheker	Ende Strahlentherapie Ende Status Dosis Ende Chemo Ende Status Dosierung	KH / Darmzentrum KFRG (c)	Beendigung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.05.09	Strahlentherapienachsorge Leichte Hautrötung	Externe Strahlentherapie	Nebenwirkung	-	Therapiebezogene Nachsorge – ohne / mit gleichzeitiger Feststellung eines Therapieerfolges
31.07.09	Tumornachsorge: Beschwerdefreiheit, kein Anhalt für Rezidiv	Niedergelassener Arzt	Verlaufsdaten => Tumorfreiheit	-	Follow-up - Tumornachsorge
	(Schmerzen, Verwachsungen)	Niedergelassener Arzt	(Verlaufsdaten => Folgeerkrankungen sind nicht mehr in aktuellem Basisdatensatz enthalten)	-	Follow-up - Folgeerkrankung des Tumors oder der Tumortherapie möglicherweise Zielereignis bei bestimmten Fragestellungen
31.10.09	Tumornachsorge, metastasenverdächtiger Rundherd in der Leber	Niedergelassener Arzt	Verlaufsdaten => Metastasenlok.	KFRG (b)	Follow-up - Rezidiv / Progress
7.11.09	Resektion der Lebermetastase	Chirurgische Abteilung	OPS OP-Datum	KFRG (c)	Operative Therapie – Tumorresektion –Rezidiv
10.11.09	Pathobefund: Metastase eines Adenoca. Im Gesunden reseziert	Chirurgische Abteilung / Pathologe	Tumorfreiheit	KFRG (d)	Follow-up - Therapieerfolg
12.11.09	Tumorkonferenz Empfehlung: Adjuvante Chemotherapie	Interdisziplinär	(Vorgesehene Therapien)	-	Therapieplanung – postoperativ / im weiteren Sinne posttherapeutisch
01.12.09	Einleitung Chemotherapie	Onkologische Abteilung, zubereitender, Apotheker	Beginn Chemo Intention Protokoll	KFRG (c)	Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.01.10	2. Zyklus	Niedergelassener Onkologe, zubereitender Apotheker
...	...	...	...	...	...
15.07.10	Aufnahme Second-Line-Studie	Niedergelassener Onkologe, zubereitender Apotheker	Aufnahme in Studie Beginn Chemo Intention Protokoll Studienname / Studiennummer	KFRG (c)	Einleitung einer längerdauernden Therapie – Strahlentherapie und Chemotherapie
15.01.11	Tod im Krankenhaus an genereller Metastasierung	Medizinische Abteilung	Sterbedatum Krebs/Tod Relation (Leichenschauschein)	KFRG (b)	Tod
16.01.11	Autopsie	Pathologie	Krebs/Tod Relation	KFRG (d)	"Follow-up" - Autopsie

Tabelle 1: Beispielszenario kolorektales Karzinom

• ggf. Organzentrum aus KKR
  • ggf. KKR aus EKR

Darmzentrum steht exemplarisch für Organkrebszentrum. Das Organkrebszentrum kann seine Dokumentation unter Umständen auch weitgehend in einem klinischen Register abbilden.

Anmerkungen:

Unklar ist, auf welcher Ebene ein QS Empfänger ist. Zum Teil werden umfassende Daten über den gesamten Behandlungsprozess benötigt. Denkbar wäre eine Ausleitung auf Ebene des jeweiligen Akteurs oder je nachdem auf Ebene der klinischen Register bzw. Organzentren.

Generell sind die genannten Informationen in der Regel auch Bestandteil der ärztlichen Kommunikation, die zur Zeit nicht strukturiert und meist papierbezogen erfolgt. Es stellt sich daher die Frage der Unterstützung des Informationsflusses außerhalb der o.g. Dokumentationssysteme (Organkrebszentrum, klin. und epid. Register). So könnten sie auch als CDA-Dokumente oder in diesen integriert übermittelt werden und Bestandteil der jeweiligen Akte werden, was in diesem Fall auch relevant für Architektur der beteiligten Anwendungssysteme ist.

Follow-up steht für jegliche Art von Verlaufsinformation. Es kann sich um ein geplantes Follow-up im Sinne einer gezielten Nachsorge bei Tumorfreiheit oder Über¬wachungs¬maßnahme bei fortbestehender Erkrankung handeln oder um ein spontanes Ereignis, das den Patienten zum Arzt geführt hat oder das als Nebenbefund bei einer anderen Erkrankung festgestellt wurde (z.B. Lungenmetastase bei Röntgenuntersuchung im Rahmen einer Lungen¬entzündung). Je nach Befund werden ggf. weitere Details erforderlich (z.B. Angabe des Orts der Metastase bei Metastasierung).

Fall 2: Rezidiv eines Mammakarzinoms

Dieser Fall dient exemplarisch der Abbildung des Ablaufs bei Quereinsteigern (Fällen, die nicht komplett seit Diagnosestellung in den beteiligten Systemen geführt wurden). Es werden keine neuen Ereignisse abstrahiert.

Zeitachse	Aktion / Ergebnis / Ereignis	Akteur	Daten
15.01.09	Lokal tastbarer Tumor in Restbrust bei Z.n. Mammaca Januar 2008, behandelt in Brustzentrum A	Niedergelassener Gynäkologe
18.01.09	Ambulante Stanzbiopsie Bestätigung des Verdachts auf Lokalrezidiv durch Pathologen	Brustzentrum B Pathologe	Anamnestisch Diagnosedatum Histologie Lokalisation Primärtherapie Aktuell Verlaufsdaten => Lokalrezidiv
25.01.09	Mastektomie	Gynäkologische Abteilung	OPS OP-Datum
27.01.09	Pathobefund rT2N0Mo	Chirurgische Abteilung	postoperativer rTNM Tumorfreiheit
	(weiter vergleichbar Fall 1) ….

Tabelle 2: Beispielszenario Rezidiv eines Mammakarzinoms

Wesentlich an diesem Fall ist, dass eine umfangreiche Nacherfassung erfolgen muss.

Steuerung

Hier geht es um Beispiele von Frage – Anforderung / Antwort – Ergebnismitteilung. Diese sind (auf Papier) gängige Praxis in klinischen Krebsregistern.

1.) Abfrage eines bestimmten geplanten Ereignisses (Nachsorge, Durchführung einer Therapie,…) mit Rückantwort

2.) Abfrage des aktuellsten Follow-up Ergebnisses / letzter Information zum Patienten

Abbildung Systeme / Akteure

System	Akteur
PVS	Niedergelassene Haus- und Fachärzte
ADT\* / KAS	Fachabteilung: Chirurgie, Onkologie, …
OP-System	Chirurg
Pathologiesystem	Pathologe
Strahlentherapiesystem	Strahlentherapeut
Chemotherapieplanungssystem / Apothekensystem	Onkologe
Organkrebszentrum / Spezialanwendung Tumorkonferenzsystem	Interdisziplinär / Intersektoral, bei Organkrebszentren oft eine Fach¬abteilung federführend
einrichtungsbezogenes klin. Register	klin.Reg.
Klin. Register nach KFRG	KFRG
Epid. Register	epid.Reg.
QS / AQUA / DOC	QS
Weitere Systeme mit möglicherweise wenig betroffenen Fällen
Laborsystem (Tumormarker und andere Spezialbefunde)	(potenzielle fast alle) Systeme von Studienzentren||Prüfärzte (aus fast allen Fächern)

\*Admission-Discharge-Transfer

Meldungen für Fall 1

Für den ersten Fall werden folgende Meldungen übermittelt:

Meldung	KFRG	Datum	Inhalt	Modell
Id1	d	16.1.09	Pathobefund	Phänomen
Id2	a	15.1.09	Koloskopie	Prozedur
			ICD10: C18.6 V	Ergebnis
			Polypektomie	Prozedur
		18.1.09	ICD10: C18.6 G	Ergebnis
			ICD-O: Datum, Diagnose noch offen	Erkrankung
Id3		25.1.09	Röntgen Thorax	Prozedur
			CT Abdomen	Prozedur
			TNM: cT2 N0 M0	Phänomen
Id4		27.1.09	Hemikolektomie offen	Prozedur
			OPS: 5-455.61	Prozedur
		30.1.09	TNM: pT2 pN1 G2 L0 V0 R0 (lokal radial operiert)	Phänomen
Id5			ICD-O: M8140/3 Adenokarzinom ohne nähere Angaben	Diagnose
		31.1.09	TNM: pT2 cT2 pN1 cN0 cM0 G2 C0 V0 R0 (lokal)	Phänomen

Struktur der Meldung

In den jeweiligen Meldungen sind folgende Inhalte vorgesehen:

Sektionen	ID	Inhakt	Beispiel
Erkrankung	E1	ICD
Diagnoseanlass	DA1
Diagnose 1	D1		C18.6 G
Tumorformel 1	T1		cT2 N0 M0
Maßnahme 1	M1	Diagnostik
Maßnahme 2	M2	Dto.
Maßnahme 3	M3	Dto.
Maßnahme 4	M4	Dto.
Maßnahme 5	M5	OP
Tumorformel 2	T2		pT2 pN1 G2 L0 V0 R0 (lokal radial operiert)
Diagnose 2	D2	ICD-O	M8140/3
Tumorformel 3	T3	Zusammenfassende Beurteilung T1 + T2	pT2 cT2 pN1 cN0 cM0 G2 C0 V0 R0 (lokal)

Alle Sektionen verweisen auf die Erkrankung.

Vergütung

Die Höhe der Vergütung ist abhängig von dem Meldeanlass:

Meldung	Inhalt	Vergütung
a	Meldung einer Diagnosestellung eines Tumors nach hinreichender Sicherung (§ 2 I 3 Buchst. a der Krebsregister - Meldevergütung - Vereinbarung vom 15.12.2014)	18,00€
b	MeldungvonVerlaufsdaten (§ 2 I 3 Buchst. b der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014)	8,00 €
c	Meldung von Therapie- und Abschlussdaten (§ 2 I 3 Buchst. c der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014)	5,00 €
d	Meldung eines histologischen oder labortechnischen oder zytologischen Befundes (§ 2 I 3 Buchst. d der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014)	4,00 €
e	Vergütungsabschlag für zahnärztliche Diagnosemeldung ohne Angabe des ICD-Codes (§ 2 I 4 < Protokollnotiz > der Krebsregister-Meldevergütung Vereinbarung vom 15.12.2014)	3,00 €

(Schiedsspruch vom 24.02.2015 gemäß § 65c VI 8 SGB V i.V.m. § 2 II der Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung vom 15.12.2014.)

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Domänen-Analyse Modell

Vorgehensweise

Von der Vorgehensweise lässt sich das Projekt wie folgt zusammenfassen:

• Analyse der bestehenden Datensatzbeschreibungen
• Zusammenfassung in ein Modell auf Basis von UML: DAM
• Ergänzung des Basis-Modells um entitätsspezifische Details
• Festlegung des dynamischen Verhaltens
• Abbildung der einzelnen Klassen aus dem Modell auf Abschnitte innerhalb mit Angabe von Verknüpfungen
• Festlegung der Vokabularien und Value Sets

Erläuterung

Nachfolgend ist das Domänen-Analyse-Modell (DAM) abgebildet:

Abbildung 2: DAM

Die einzelnen Bereiche daraus werden nachfolgend eingehender erläutert.

Patient

Die Klasse Patient enthält die aktuellen Angaben zum Patienten. Die Inzidenz¬adresse einer Erkrankung ist in der Klassen Erkrankung zu finden. Die Kostenträgerinformation wird z.B. durch einige klinische Register zur Abrechnung von Fallpauschalen benötigt.

Organisation

Organisation umfasst im weiteren Sinn jegliche Einheit, die in einem direkten Verhältnis zum Patienten steht oder verantwortlich für spezielle Maßnahmen ist. Im Konkreten sind hier beispielsweise Angaben zum Betreuungskontext eines Patienten möglich, also z.B. Krankenhausabteilungen oder Praxen.

Beteiligter

Beteiligte bezieht sich auf direkt an einer Prozedur Beteiligte. Diese müssen von der Organisation getrennt werden (viele Auswertungen verlangen z.B. direkt Operateure wie im Basisdatensatz).

Abbildung 3: DAM: Patient, Organisation, Beteiligte

Meldebegründung

Abbildung 4: DAM: Meldebegründung

Dort werden alle Angaben abgelegt, die sich im Kontext von Übermittlung von Daten auf Informations- oder Einwilligungsstatus beziehen. Diese Angaben werden von epidemiologischen Krebsregistern je nach Bundesland vorgegeben. Klinische Krebsregister werden in der Regel eine Einwilligung benötigen. Es ist zu erwarten, dass hierdurch eine Reihe weiterer Zwecke (Forschung, Qualitätssicherung, ...) abzubilden sind, die sich evtl. auch nur auf spezifische Ereignisse oder Bereiche beziehen. Die Meldebegründung hat einen rechtlichen Hintergrund und darf nicht mit dem Anlass einer Meldung verwechselt werden (z.B. Erst-, Folge-, Korrekturmeldung etc.).

Erkrankungen

Abbildung 5: DAM: Erkrankung

Dies ist die Klasse für zentrale Daten für beliebige Erkrankungen. Von zentraler Bedeutung sind natürlich Tumorerkrankungen. Durch die Umsetzung des Modells muss sichergestellt werden, dass für jede Tumorerkrankung genau eine Instanz (=ein Eintrag) existiert. Davon unterschieden werden Phänomene, die je nach Art der Erkrankung unterschiedlich sind und die weitere Details enthalten. Für Tumorerkrankungen sind das beispielsweise Primärtumor und Metastasierungen. Nicht-Tumorerkrankungen sind nicht Bestandteil des Basisdatensatzes und in diesem Kontext nicht verpflichtend. Dennoch können sie beispielsweise Therapieentscheidungen beeinflussen und werden in einigen Registern mitgeführt. Bei diesen Erkrankungen sind ggf. einige Attribute nicht verpflichtend.

Phänomen

Abbildung 6: DAM: Phänomen

Phänomene sind direkte oder indirekte Erscheinungsformen der Tumorerkrankung. Direkte Phänomene (Primärtumor, auch in Sinne von Systemerkrankung, und Metastasen) sind prinzipiell nachweisbar über Tumorzellen, indirekte sind Erkrankungs- oder Therapiefolgen. Allen Phänomenen ist ein Beginn (Diagnosezeitpunkt) und eine dem Phänomentyp adäquate Codierung gemeinsam. Phänomene können enden und sofern es sich um ein direktes Phänomen handelt, ggf. danach rezidivieren. Darüber hinaus gibt es eine Rezidivierung der Erkrankung an sich, wenn nach kompletter Tumorfreiheit ein direktes Phänomen neu oder wieder auftritt (Primärtumorrezidiv, Rezidiv einer Metastase, Auftreten einer neuen Metastase). Eine Sonderform des Rezidivs ist ein Tumormarker-Rezidiv, das sich zumindest anfänglich jeglichen direkten Nachweises eines Phänomens entzieht. Unter pragmatischen Aspekten der Dokumentation werden unter Umständen prinzipiell auch einzeln nachweisbare Phänomene zusammengefasst:

• Mehrere Primärtumor in einem Organ (z.B. mehrere Basaliome, mehrere Darmtumore, mehrere Mammatumore in einer Brust, ...)
• Generalisierte Metastasierung statt Auflistung aller Metastasenlokalisationen
• Multiple Metastasen in einem Organ werden nicht einzeln notiert

Über direkte Phänomene wird letztendlich die Tumorerkrankung diagnostisch gesichert, weshalb sie über Ergebnisse in Verbindung mit (diagnostischen) Prozeduren steht Das Phänomen Primärtumor mit dem Tumorsitz existiert genau einmal pro Erkrankung. Dies gilt im übertragenen Sinne von Primärerkrankung auch für Systemerkrankungen. Metastasen können bereits bei Diagnose einer Tumorerkrankung vorliegen oder im Verlauf auftreten. In einem bestimmten Prozentsatz gehen sie der Entdeckung eines Primärtumors voraus, oder der Primärtumor wird nie entdeckt, weil er von selbst verschwunden ist oder eine intensive Diagnostik nicht indiziert ist. Außerdem kann es bei Vorliegen mehrerer Tumorerkrankungen unmöglich sein, die Metastase genau einer dieser Erkrankungen zuzuordnen. Daher können Metastasen (und somit Phänomene), mehreren Erkrankungen zugeordnet sein, im Extremfall allen (Tumor-)Erkrankungen. Indirekte Phänomene sind:

• Folgeerkrankungen der Tumorerkrankung an sich (Anämie, Kachexie, Schmerzen, bisher nicht Bestandteil der Dokumentation)
• Folgeerkrankungen und Folgezustände der Therapie, die zumindest teilweise zwangsläufig auftreten (enthalten in der Vorversion des Basisdatensatzes und ggf. noch gängige Praxis in Registern) und die von akuten oder chronischen Nebenwirkungen sowie OP-Komplikationen abzugrenzen sind
• Akute und chronische Nebenwirkungen von Strahlen oder Chemotherapie (internationale Standards wären CTC, RTOG und WHO), in Basisdatensatz enthalten und teilweise für Zertifizierungen wichtig
• OP-Komplikationen, in Basisdatensatz enthalten, teilweise organspezifische Besonderheiten für Zertifizierungen

Über Phanomen2Phänomen können folgende Assoziationen zwischen Phänomenen bestehen.

• ist Rezidiv von:
  • Primärtumor: drückt aus, wenn ein Rezidiv an der Stelle des Primärtumors auftritt
  • Metastase: wenn eine Metastase an einem Ort wieder auftritt, von dem sie vorher entfernt wurde (oder wurden wenn es sich um mehrere handelt, die nicht einzeln gewertet wurden)
• ist Metastase von:
  • Primärtumor: (eigentlich ist das schon durch die Beziehung zur Erkrankung klar, bzw. nicht klar wenn nicht zuordenbar bei mehreren Erkrankungen)

Prozedur (mit Unterklassen Therapie und Untersuchung)

Abbildung 7: DAM: Prozedur

Therapien und/oder Untersuchungen lassen sich in der Realität manchmal nicht trennen. Bezeichnet jegliche Maßnahmen am Patienten. Prozeduren können diagnostisch (im Sinne von Untersuchungen) und / oder therapeutisch sein. Die unterschiedlichen Aspekte drücken sich durch die Unterklassen Therapie und Untersuchung aus. Außerdem können sich Prozeduren aus mehreren Teilen zusammensetzen. Auf sehr hoher Ebene korrelieren sie teilweise mit den Dokumenten des Basisdatensatzes, wobei die eigentlichen Inhalte weitgehend in anderen Klassen wie Ergebnis, Erkrankung und Phänomen stehen.

• Diagnosedaten: Der Prozess der Diagnosestellung an sich
• Verlaufsdaten: Verlaufsdaten sind aus Sicht des Basisdatensatzes Statuserhebungen zu bestimmten Anlässen wie Therapieabschlüssen, Nachsorgen, Untersuchungen wegen Beschwerden etc. Eine entsprechende Differenzierung findet sich in der Unterklasse Untersuchung.
• Operative Therapie, Strahlentherapie und systemische Therapie (oder Kombinationen aus diesen): Diese setzen sich je nach Therapietyp wiederum aus z.B. Einzelprozeduren (z.B. im Sinne von OPS-Ziffern), unterschiedlichen Zielgebieten oder Zyklen etc. zusammen. Die Modellierung erfolgt über entsprechende Unterklassen.
• Life-Status / Abschlussdaten
• Autopsiedaten sind inhaltlich weitgehend mit Verlaufsaussagen deckend.

Aus praktischer Sicht wird häufig eine Fragmentierung dieser Dokumente erfolgen, die sich aus der Zeitachse und ggf. unterschiedliche Akteure ergibt, siehe Präsentation „Dokumentationsfragmente des Basisdatensatzes". Es ist anzustreben, dass jeder Akteur aus Gründen der Datensparsamkeit lediglich seinen Anteil an der Gesamtdokumentation berichtet. Das Konzept „vorgesehene Maßnahme" des Basisdatensatzes wird über den Durch¬führungsstatus umgesetzt. Hier ist eine potentielle Erweiterung der vertieften Dokumentation für Zertifizierungen denkbar, bei der zum Beispiel Prozessqualitäten auch die Planung z.B. im Rahmen von Tumorkonferenzen berücksichtigen, siehe die letzten beiden Seiten „Vorschlag für ein erweitertes Modell der Therapiedokumentation" im Dokument „Basisdokumentation Handbuch V2a.doc" Therapien sind Aussagen zu Intention und gegenseitiger Stellung sowie der planmäßigen Durchführung eigen. Diese können auch durch die explizite Assoziation „Prozedur behandelt Phänomen" ausgedrückt werden. Da Therapien wiederum indirekte Phänomene auslösen können, kann die Assoziation „Prozedur2Phänomen" auch die Qualität löst aus besitzen.

Operative Therapie

Ist bereits weitgehend durch die allgemeinen Felder von Prozedur beschrieben. Eine extra Unterklasse ist dennoch sinnvoll, da z.B. der OP-Schlüssel in einigen Fällen nicht alle Informationsbedürfnisse im Rahmen von Qualitätssicherung abdeckt. Eine Operative Therapie kann sich aus mehreren Operationen (in der Regel OP-Tage) zusammensetzen. Auf der Ebene der Operationen sind die Beziehungen zu den Beteiligten (=Operateure), die OP-Ergebnisse (aus diagnostischer Sicht und aus Erfolgssicht in Klasse Ergebnis), sowie die ggf. ausgelösten OP-Folgen (insbesondere Komplikationen) durch Phänomene ausgedrückt.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie ist definiert durch ein Zielgebiet, das über eine bestimmte Applikationsart mit einer gewissen Dosis und evtl. einer Boost-Dosis bestrahlt wird (wobei sich ein Boost wohl immer auf eine Teilregion bezieht – müsste die dann nicht explizit als Boost-Zielgebiet gefasst werden?). Eine Strahlenbehandlung kann sich dabei ggf. aus mehreren (auch gleichzeitigen) Therapien (Zielgebieten) zusammensetzen. Die Strahlentherapie kann sich aus mehreren Einzelbestrahlungen zusammensetzen und korreliert hier mit einer einzelnen Dosis. Die Einzelbestrahlung ist nicht Bestandteil des ADT-Datensatzes. Denkbare Anwendung wäre im Rahmen von Studien, in denen Kapazitäten für eine derart detaillierte Erfassung vorhanden sind oder die Annahme von Daten aus einem Bestrahlungssystem. (ist das so? Ich frage mich, ob die Information Boost dann dort drin steckt. Kennt sich da jemand aus? Andernfalls wäre es nicht doch besser, das erst mal wegzulassen?).

Systemtherapie

Ein Zyklus ist ein logischer, ggf. wiederholbarer Teil einer systemischen Behandlung. Die Zyklus-Kennung entspricht in diesem Fall der Zyklusnummer, die aber nicht notwendigerweise numerisch ist, da Therapien eben nicht notwendigerweise wiederholt werden oder ggf. unterzyklisch geplant werden. Letzteres ist insbesondere in einer Kommunikation mit Apothekensystemen zu bedenken und führt insbesondere auch zur Assoziation „wird beeinflusst durch" von Zyklus und Ergebnis (z.B. Körpergröße, Gewicht, Kreatinin, Leukozyten, …).

Die Einzelgabe ist dann die konkrete Klasse für die Medikamentengabe. Unterstellt man, dass hinter einem Protokoll ein Musterverabreichungsplan steht, gehen aus der Gesamtbetrachtung aller Einzelgaben Unterbrechungen und Dosisreduktionen oder –eskalationen hervor. Zusätzlich kann es erforderlich, sein, Modifikationen, d.h. zu begründen, wie es im Basisdatensatz gefordert wird. Die Dauergabe könnte zwar theoretisch ebenfalls über Einzeldosen abgebildet werden, ist aber, da eher durch den Patienten eingenommen, nicht ohne weiteres kontrollierbar, weshalb eine gesonderte Klasse gebildet wurde, die zum Beispiel häufig für Hormontherapien Anwendung finden dürfte. Das gröbere Modell des Basisdatensatzes wird in der auf dem Bogen „Systemische Therapie" dargestellten Form für nicht praktikabel gehalten, da eine Reihe aktueller Protokolle darüber nicht darstellbar ist. Inhaltlich entspricht es diesem jedoch. In der Praxis wir eine derart genaue Dokumentation jedoch nur bei Integration mit Planungssystemen für machbar gehalten.

Wünschenswert wäre ein zentrales „Register" für Definitionsdaten von Therapieprotokollen. Ohne ein solches Register wird es m.E. notwendig sein das Modell um die Definitionsdaten zu erweitern, d.h. unter Umständen die Therapieprotokolldefinition jeweils mit zu übertragen.

Ergebnis

Abbildung 8: DAM: Ergebnis

Die Klasse Ergebnis ist der Container sowohl für direkte Untersuchungsergebnisse als auch deren Zusammenfassung zu einer Beurteilung/Bewertung. Direkte Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen sind sauber auseinanderzuhalten. Während Untersuchungsergebnisse möglicherweise über Schnittstellen aus anderen Systemen über¬tragen werden können und die zwangsläufig begrenzte Sicht eines Einzelbefunders repräsentieren, müssen mehrere Untersuchungsergebnisse häufig zusammenfassend bewertet werden, um daraus beispielsweise eine Therapieindikation abzuleiten. So sieht der Pathologe nur das, was er an Präparat und Begleitinformation bekommt, der behandelnde Arzt kennt aber den ganzen Patienten und muss im Falle von pT und pN den klinisch erhobene M-Status ergänzen. Eine formal vollständige Histologie aus einer Biopsie hat eine andere Aussagekraft als die aus einem Resektionspräparat.

Untersuchungsergebnisse können sich aus Einzelteilen zusammensetzen. So enthält eine TNM-Formel die einzelnen Kategorien zu T, N und M und deren Präfixe etc.. Durch konkrete Instanziierungsregeln ist zu gewährleisten, dass z.B. innerhalb einer TNM-Formel jede Kategorie (T, N, M, ...) bzw. jeder Zusatz (Datum, y-Symbol, Certainty-Faktor, ...) höchstens einmal vorkommt. Vergleichbares gilt für andere strukturierte Angaben wie histologische Befunde oder ein Ann Arbor Klassifikation. Beurteilungen und Bewertungen reflektieren eher das, was Register benötigen, während direkte Untersuchungsergebnisse für weitergehende Analysen im Rahmen von QM oder Studien benötigt werden und möglicherweise näher an Quelldaten in anderen Systemen sind.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dynamisches Modell

Grundsatzfrage

Die Übersetzung des DAMs in ein dynamisches Modell bietet grundsätzlich zwei Möglichkeiten:

1. Erarbeitung eines Modells zur Nachrichtenübertragung (D-MIM) mit Ableitung von entsprechenden Transaktionen
2. Übertragung in ein äquivalentes Dokumentenformat (CDA)

Die bisherigen Meldungen beruhen auf dem Austausch von Dokumenten (=Meldungen). Daher bietet es sich an, CDA (Clinical Document Architcture) als Grundlage zu nehmen und dafür entsprechende Abschnitte (Templates) zu definieren.

Interaktionsdiagramm

Abbildung 9: Interaktionsdiagramm

Die Daten, die an die epidemiologischen Krebsregister geschickt werden, bedürfen weder einer Anonymisierung noch einer Pseudonymisierung. Sollte aber eine Pseudonymisierung erforderlich sein, so wird eine Vertrauensstelle benötigt, die die Daten entsprechend überarbeitet. Im Prinzip spielt diese Vertrauensstelle dann beide Rollen gleichzeitig, wobei aus dem erhaltenen Dokument eine überarbeitete Fassung erstellt wird (TRANSFORM), die dann an den entsprechenden Empfänger weitergereicht wird.

Abbildung 10: Interaktionsdiagramm mit Pseudonymisierung

Vertrauensstelle

Die Gesetze zum Datenschutz in den jeweiligen Bundesländern regeln individuell, wann eine Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung der Daten vorzunehmen ist. In einem Bundesland dürfen die Daten nur vom erhebenden Arztbearbeitet werden, in einem anderen nur im Krankenhaus, wieder in einem anderen Bundesland nur bei Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht. usw.

Die Vertrauensstelle hat nun die Aufgabe, die Anonymisierung sowie Pseudonymisierung der Daten/Dokumente sicherzustellen. Alle die Person direkt identifizierenden Daten sind aus dem Dokument zu entfernen und ggf. durch geeignete Platzhalter zu ersetzen.

IHE ITI überlegt derzeit, ein Profil zur Pseudonymisierung zu erstellen.

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Statisches Modell

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

1. dem eigentlichen Inhalt
2. der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

1. Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
2. Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist:

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

1. über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
2. über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR	Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547	Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID

Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	PRF	performer	Ausführender
2	PPRF	primary performer	1. Ausführender
2	SPRF	secondary performer	2. Ausführender
	VRF	verifier	Verifizierender
	ENT	data entry person	Datentypist
	CON	consultant	Berater
	DIS	discharger	Entlassender
	REF	referrer	Überweiser
	ADM	admitter	Aufnehmender
	ATT	attender	Beisitzer
	AUTHEN	authenticator
	LA	legal authenticator	Unterzeichnender
	AUT	author	Autor
	RCT	record target	Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

• Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
• Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl	Code	Anlass	Details
1		Diagnose	Feststellen einer bösartigen Diagnose Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1		Therapie
2		Operative Therapie	Durchführen der Maßnahme Datum, OPS-Codes, OP-Bereich OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation) Komplikationen während des stationären Aufenthalts operative Nachschau 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2		Strahlentherapie	Einleiten der Strahlentherapie Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der Strahlentherapie Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen Nachschau der Strahlentherapie Therapieerfolg Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2		Systemische Therapie	Einleiten der systemischen Therapie Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der systemischen Therapie Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1		Verlauf	Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2		Life-Status (Meldeamt)	Datum "lebt" oder Sterbedatum ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum
1		Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)	Sterbedatum, Todesursachen Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)

graphische Übersicht

Abbildung: Abschnittsübersicht (TODO: Diagramm muss aktualisiert werden!)

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>

offene Punkte

• Phänomen => über entryRelationship/observation
• Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
• Participant => über participation

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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt	Kard.	Opt.	Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget)		1..1
sendendes System (author)		1..1
med. Dokumentar (dataEnterer)		0..*
Melder, Arzt (informant)		0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator)		1..1
verwaltende Organisation (custodian)		1..1
Empfänger (informationRecipient)		1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant)		0..1
Body
Sektionen s.u.		1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Dokument
2	act	realmCode	CS	1..1	M	F
3	act	@code		1..1	F	"DE"
2	act	typeId	II	1..1	F	identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3	act	@root		1..1	F	"2.16.840.1.113883.1.3"
3	act	@extension		1..1	F	"POCD_HD000040"
2	act	templateId	II	1..1	M	Strukturidentifikation des Dokuments: Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3	act	@root		1..1	M	OID des Dokument-Templates
2	act	id	II	1..1	M	Identifikation einer Instanz des Dokuments: Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID. (vgl. SetId)
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System
2	act	code	CE CWE	1..1	F	Dokument-Art Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3	act	@code		1..1	F	"x-physician-cancer-rep", vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	0..1	M	Titel des Dokuments Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate. Beispiel: "Diagnosemeldung"
2	act	effectiveTime	TS	1..1	M	Erstellungszeitpunkt des Dokuments
3	act	@value		1..1	M	der eigentliche Zeitpunkt
2	act	confidentialityCode	CE CWE	1..1	F	Vertraulichkeit des Dokumentes Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3	act	@code		1..1	F	"N"
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.25"
2	act	languageCode	CS CNE	0..1	O	Sprache des Dokumentes
3	act	@code		1..1	F	"de-DE"
2	act	setId	II	1..1	M	Setkennung: Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Sets OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID des Dokument-Sets im sendenden System
2	act	versionNumber	INT	1..1	M	Versionsnummer Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3	act	@value	INT	1..1	M	Versionsnummer Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2	rel	relatedDocument		0..1
3	rel	@typeCode		1..1	F	"RPLC"
3	act	parentDocument		1..1	R	Vorgänger-Dokument: Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4	act	id	II	1..1	R	ID des Vorgänger-Dokuments
5	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie)	informant	M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus	author (authoringDevice)	M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt	custodian	M
Krebsregister	informationRecipient	O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere)	informant	M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister	author (authoringDevice)	M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt	custodian	M
Landeskrebsregister	informationRecipient	O

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Dokumentenstruktur Krebsregistermeldung

Dieser Abschnitt listet die verschiedenen Meldungen auf, die an ein Krebsregister vorgesehen sind.

Dokumenttypen

Die Template-ID ist ein technischer Identifikator für die Inhalte in diesem Dokument, während der Dokumententyp ein Code aus einem Vokabular darstellt. Zwischen beiden existiert folgende Korrelation:

Dokumententyp	Beschreibung	Dok.-Template-ID
Diagnose-Meldung	Meldung bei Feststellung eines Tumors oder bei Abschluss der primären Tumordiagnostik	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1
Therapie-Meldung	Meldung nach Beginn oder Beendigung der Therapie	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.2
Verlaufs-Meldung	Meldung zum Verlauf/Nachbeobachtung, z.B. Nachsorge	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.3
Abschluss-Meldung	Meldung zum Abschluss der Erkrankung (z.B. Tod des Patienten oder Lost to Follow Up)	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.4

Tabelle: Dokumententyp

CDA-Header

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz)	Datentyp	Bedeutung	Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode	CS	eingesetzter Bereich	1..1
typeID	II	- konstant -	1..1
templateID	II	Template ID für das ganze Dokument	1..1
id	II	Dokumenten-ID	1..1
code	CE	Dokumententyp	1..1
title	ST	Titel des Dokuments	0..1
effectiveTime	TS	Erstellungsdatum des Dokuments	1..1
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeitsgrad	1..1
languageCode	CS	Sprache des Dokuments	1..1
setID	II	Set-Kennung	0..1
versionNumber	INT	Versionsnummer	0..1
copyTime	TS	- nicht verwendet -	0..0
Participations
recordTarget		Patient	1..1
author		Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem)	1..1
dataEnterer		Datentypist: med. Dokumentar(in)	0..1
informant		Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation)	1..*
custodian		Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet.	1..1
informationRecipient		Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister	1..1
legalAuthenticator		- nicht verwendet -	0..0
authenticator		- nicht verwendet -	0..0
participant		diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation, z.B. Krankenversicherung	0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf			0..0
documentationOf			0..0
relatedDocuments		Verweis auf frühere Versionen	0..1
authorization			0..0
componentOf			0..0
component			0..0

Tabelle: Dokumentenstruktur (-bestandteile) für den Header

CDA-Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Die nachfolgende Tabelle regelt, welche Abschnitte in welchen Dokumenttypen enthalten sind, jeweils mit Optionalität und Kardinalität:

Dokumenttyp:	Diagnose		Therapie		Verlauf		Abschluss
Sektion	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Template ID
ergänzende Patientendaten	O	0..1	O	0..1	O	0..1	O	0..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
Meldebegründungsdaten	R	1..1	R	1..1	R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
Erkrankungsdaten	R	1..1	R	1..1	R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
Diagnostik	R	1..1							1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
Phänomendaten: Primär	R	1..1							1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Phänomendaten: Metastasen	O	0..*			O	0..*			1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Operation			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Strahlentherapie			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
systemische Therapie			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Medikation			O	0..*					vgl. Arztbrief 2012 TODO
Status (Nachsorge und andere Follow-Up)					R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.8
Studiendaten	O	0..*	O	0..*	O	0..*			1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
Abschlussdaten							R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
Therapieplanung			O	0..1	O	0..1			TODO

Tabelle 4: Dokumenttypen mit Zuordnung der Sektionen

Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt (Section)	Kard.	Klasse	Referenz auf Abschnitt (Header/Entry)
Meldebegründungdaten	0..1
		Meldebegründung	Participant
Diagnostik	0..*
		Untersuchung
		Ergebnis
			Phänomen
			Erkrankungsdaten
		Beteiligter	Participant
Erkrankungsdaten	0..*
			Meldebegründungdaten
		Erkrankung
			Phänomendaten
Phänomendaten	0..*
		Phänomen
Operation	0..*
		Beteiligter	Participant
		Operative Therapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Bestrahlung	0..*
		Beteiligter	Participant
		Strahlentherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Einzelbestrahlung
Medikamentendaten	0..*
		Einzelgabe
		Dauergabe
Systemisch	0..*
		Beteiligter	Participant
		Systemtherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Zyklus
		Zyklustag
			Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Studiendaten	0..*
		Studie
			Erkrankungsdaten
Abschlussdaten	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
Planung	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
			Operation
			Bestrahlung
			Systemisch
			Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
			Studiendaten
			Diagnostik

Tabelle: Dokument-Inhalte

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Section: Ergänzende Patientendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		0..1	F	classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2	act	templateId	II	1..1	M	@root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	"Patient Information" code="52460-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	F	"Ergänzende Patientendaten"
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	R
3	act	observation		1..1	R	classCode="OBS", moodCode="EVN"
4	act	code	CD CWE	1..1	R	Country of citizenship code="66476-3", codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	value	CD	1..1	R	Nationalität code=Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2), Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry) codeSystem= ISO-3166-1 ALPHA-2, "1.0.3166.1.2.2"

Beispiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="Patient Information" />
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>

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Section: Meldebegründung

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description	In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
64292-6	O	Release of information consent

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden und wird zu einem späteren Zeitpunkt berücksichtigt.

Abbildung: Observation für die Meldebegründung

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section			1..1	required
2	act	@classCode	"DOCSECT"	CS CNE	1..1	required
2	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required
2	act	templateID	Meldebegründungsabschnitt	II	1..1	required
3	act	@root	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"		1..1	required	fix
2	act	code	Code für Meldebegründungsabschnitt	CE CWE	0..1	optional
3	act	@code	"64292-6"		1..1	optional	fix
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	optional	fix
2	act	title	"Meldebegründung"	ST	1..1	required	fix
2	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry			1..1	required
3	act	observation			1..1	required
4	act	@classCode	"OBS"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	id	ID der Meldebegründung	II	0..1	optional
5	act	root	OID für Meldebegründungen		1..1	optional	OID des sendenden System, um Meldebegründungen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension	ID der Meldebegründung im sendenden System		1..1	optional
4	act	code		CD CWE	0..1	required	Markierung dieser Observation als Meldebegründung
5	act	@code	"gekidMeldebegruendung"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"		1..1	optional	fix: DKG-Labels
4	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	Zeitpunkt der Meldebegründung	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder an dem er zugestimmt hat.
4	act	value	Meldebegrüdung	CD	1..1	required
5	act	@code	eigentliche Meldebegründung		1..1	required	Value Set: abhängig vom Bundesland
5	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	qualifier		CR	0..*	optional	für jeden Gültigkeitsbereich darf maximal 1 Qualifier übermittelt werden
6	act	name	Gültigkeitsbereich der Zustimmung	CV	1..1	required
7	act	@code	Code für den Gültigkeitsbereich		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63
7	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"		1..1	required	fix
6	act	value	ja/nein-Angabe	CV	1..1	required
7	act	@code	"true" oder "false"		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
7	act	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"		1..1	required	fix
4	part	author			0..0		nicht verwendet

Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

In einem bzw. mehreren Qualifiern kann angegeben werden, an welche Empfänger die im Dokument enthaltenen Daten übermittelt werden dürfen oder nicht.

Wird kein solcher Qualifier übermittelt, so wird von einer Zustimmung für die Übermittlung an das epidemiologische Krebsregister bzw. das Landeskrebsregister ausgegangen.

Beispiele

Beispiel 1

Das 1. Beispiel entspricht der obigen Tabelle. Es wird zukünftig in dem 2. Beispiel aufgehen. Da das 2. Beispiel noch nicht ausmodelliert ist, ist bis auf weiteres das 1. Beispiel relevant.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
	<code code="64292-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Meldebegründungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Der Patient hat in die Meldung an das epidemiologische Krebsregister eingewilligt.
			Der Patient hat der Meldung an das klinische Krebsregister widersprochen.
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="eine_meldebegruendungs_id"
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999916"/>
			<code code="gekidMeldebegruendung"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Patient hat eingewilligt
				Gilt für epidemiologisches Krebsregister
				Gilt nicht für epidemiologisches Krebsregister
			</text>
			<effectiveTime value="20120724"/>
			<value xsi:type="CD" code="E"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2">
				<qualifier>
					<name code="EKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="true"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="KKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="false"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Beispiel 2

<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>

   <code code="?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>
      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>

   <entry>
      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>
   </entry>
</section>

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Section: Diagnostik

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
generischeres Template
genutzte Templates	TNM-Klassifikation R-Klassifikation Morphologie Frühere Tumorerkrankung Generische Observation mit Messwert Generische Observation mit boolescher Angabe Generische Observation mit codierter Angabe Ann-Arbor-Stadium Gleason-Score
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden.

Modell

Abbildung: Diagnostik

genutzte Entries

Folgende Entries werden für die Diagnostik benötigt:

Entry	Conf.	Kard.	Bemerkung
TNM-Klassifikation	O	[0..*]	es können wir patholog. als auch klinische TNM-Bewertungen übermittelt werden.
R-Klassifikation	O	[0..1]
Morphologie	O	[0..1]
Frühere Tumorerkrankung	O	[0..1]
Generische Observation mit Messwert	O	[0..1]
Generische Observation mit boolescher Angabe	O	[0..1]
Generische Observation mit codierter Angabe	O	[0..1]
Ann-Arbor-Stadium	O	[0..1]
Gleason-Score	O	[0..1]

Attribute

Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	F	classCode="DOCSECT", moodCode="EVN"
2	act	templateId	II	1..1	R	Diagnostik-Abschnitt root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	Code für Diagnostik-Abschnitt code="29308-4" (Diagnosis), codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" (LOINC)
2	act	title	ST	1..1	F	"Diagnostik"
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..*	R
3	rel	@typeCode		1..1	R
3	act	observation		1..1	R	Observation: Unterelemente lt. Entry Template classCode="OBS", moodCode="EVN"
4	act	...				zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates)

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
	<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Diagnostik</title>
	<text>
		<paragraph>
			Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
			Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
			Anlass der Diagnose: Screening
		</paragraph>
		<paragraph>
			Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
			05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
			Frühere Chemotherapie: ja<br/>
			Frühere Strahlentherapie: unbekannt
		</paragraph>
		<list>
			<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
			<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
		</list>
		<paragraph>
			Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
			yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
			Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
		</paragraph>
		<paragraph>
			...
		</paragraph>

		...

	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>

	...

</section>

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Entry: Morphologie

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Angaben zur Morphologie des Tumors
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Modell

Abbildung: Morphologie

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		1..1	required
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
4	act	templateId	II	1..1	required	Morphologie
5	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1	optional	OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	optional	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required
5	act	@code		1..1	F	"31205-8"
5	act	@codeSystem		1..1	fix: LOINC	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	required	Code für die Morphologie
5	act	@code		1..1	R	eigentlicher Code: Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1
5	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.43.1"
5	act	originalText	ED	0..1	optional	Freitext des Originalbefundes
5	act		CR	0..1	optional	qualifier
6	act	name	CV	1..1	required	Dignität
7	act	@code		1..1	fix	"335"
7	act	@codeSystem		1..1	fix: SCIPHOX	"2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6	act	value	CV	1..1	required	Code für die Dignität
7	act	@code		1..1	required	eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.335
7	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.335"
5	act	qualifier	CR	0..1	optional
6	act	name	CV	1..1	required	histopathologisches Grading
7	act	@code		1..1	fix	"336"
7	act	@codeSystem		1..1	fix: SCIPHOX	"2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6	act	value	CV	1..1	required	Code für das histopathologische Grading
7	act	@code		1..1	required	eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.336
7	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.336"
5	act	qualifier	CR	0..1	optional
6	act	name	CV	1..1	required	Immunophänotyp
7	act	@code		1..1	fix	"413"
7	act	@codeSystem		1..1	fix: SCIPHOX	"2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6	act	value	CV	1..1	required	Code für den Immunophänotyp
7	act	@code		1..1	required	eigentlicher Code, Codesystem 1.2.276.0.76.5.??? TODO: diese OID .413 wurde doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!)
7	act	@codeSystem		1..1	required	fix TODO: diese OID .413 wurde doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!) "1.2.276.0.76.5.???"
4	part	author		0..1	optional	Autor des Pathologie-Befundes, wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist
5	part	@typeCode	CS CNE	1..1	fix	"AUT"
5	part	time	TS	1..1	required	Zeitpunkt, nur aufgrund von CDA-Konformität
6	part	@nullFlavor		1..1	fix	"UNK"
5	role	assignedAuthor		1..1	required	Pathologisches Institut, Informationen über das pathologische Institut
6	role	@classCode		1..1	fix	"ASSIGNED"
6	role	id	II	1..1	M	ID des sendenden Systems für Pathologische Institute; Es muss entweder die Kombination der Attribute root und extension oder das Attribut nullFlavor übermittelt werden
7	role	@root		0..1	M	OID des sendenden Systems für Pathologische Institute
7	role	@extension		0..1	M	eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts
7	role	@nullFlavor		0..1	R	verwenden, wenn keine ID des pathologischen Instituts bekannt ist; "UNK"
6	ent	assignedPerson		1..1	required	nur aufgrund von CDA-Konformität
7	ent	@nullFlavor		1..1	fix	"UNK"
6	ent	representedOrganization		1..1	required	Pathologisches Institut
7	ent	@classCode		1..1	required	"ORG"
7	ent	@determinerCode		1..1	required	"INSTANCE"
7	ent	name	ON.DE	1..1	required	Name des pathologischen Instituts
4	rel	reference		0..1	optional
5	rel	@typeCode		1..1	fix	"REFR"
5	act	externalDocument		1..1	required
6	act	@classCode		1..1	fix	"DOC"
6	act	@moodCode		1..1	fix	"EVN"
6	act	id	II	0..1	M	ID (Befundnummer) des Pathologie-Befundes; Wenn keine OID verfügbar ist, kann die Befundnummer auch ausschließlich im text-Element übermittelt werden
7	act	@root		1..1	required	OID für Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts; OID des sendenden System, um Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts eindeutig zu identifizieren
7	act	@extension		1..1	required	Befundnummer des Pathologie-Befundes
6	act	text	ED	1..1	required	Befundnummer des Pathologie-Befundes

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="diag12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
	<code code="31205-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Histologiebefund der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
			G2, T-Zell
		</originalText>
		<qualifier>
			<name code="335" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="413" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
		</qualifier>
	</value>
	<author typeCode="AUT">
		<time nullFlavor="UNK"/>
		<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
			<id nullFlavor="UNK"/>
			<assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
			<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
				<name>Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt</name>
			</representedOrganization>
		</assignedAuthor>
	</author>
	<reference typeCode="REFR">
		<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
			<id extension="H4711/2012" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
			<text>H4711/2012</text>
		</externalDocument>
	</reference>
</observation>

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Entry: frühere Tumorerkrankungen

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Angaben zu früheren Tumorerkrankungen des Patienten
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Modell

Abbildung: frühere Tumorerkrankungen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	required
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	fix	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	fix	"EVN"
4	act	templateId	II	1..1	required	frühere Tumorerkrankungen
5	act	@root		1..1	fix	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1	optional	OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	optional	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required
5	act	@code		1..1	fix	"56837-8"
5	act	@codeSystem		1..1	F	LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	optional	Zeitpunkt der Feststellung: Das Datum, an dem die Information festgestellt wurde
4	act	value	BL	1..1	required	Es wird entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut übermittelt, Ja/Nein-Angabe, ob frühere Tumoren bekannt sind
5	act	@value		0..1	M	"true" oder "false"
5	act	@nullFlavor		0..1	fix	"UNK"
4	rel	entryRelationship		0..*	optional
5	rel	@typeCode		1..1	fix	"REFR"
5	act	observation		1..1	required	Angaben zu einem früheren Tumor
6	act	@classCode	CS CNE	1..1	fix	"OBS"
6	act	@moodCode	CS CNE	1..1	fix	"EVN"
6	act	id	II	0..1	optional	ID der früheren Tumorerkrankung
7	act	@root		1..1	required	OID für früheren Tumorerkrankungen, OID des sendenden System, um frühere Tumorerkrankungen eindeutig zu identifizieren
7	act	@extension		1..1	required	ID der früheren Tumorerkrankung im sendenden System
6	act	code	CD CWE	1..1	required
7	act	@code		1..1	fix	"NEO"
7	act	@codeSystem		1..1	F	HL7-D Typisierung Diagnose, "1.2.276.0.76.5.342"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	effectiveTime	TS	0..1	optional	Zeitpunkt der Diagnose der früheren Tumorerkrankung: Das Datum, an dem die frühere Tumorerkrankung diagnostiziert wurde
6	act	value	CD	1..1	required	Diagnose der früheren Tumorerkrankung
7	act	@code		1..1	required	Code für die frühere Tumorerkrankung: Codesystem ICD-10 (OID: jahresabhängig)
7	act	@codeSystem		1..1	required	OID des Codesystems: ICD-10 (jahresabhängig)

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4"/>
	<id extension="1234004" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="56837-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Früherer Tumor: ja
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="frtumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens
			</text>
			<effectiveTime value="200905"/>
			<value xsi:type="CD" code="C18.2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.356"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entryRelationship>

	...

</observation>

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Entry: Ann Arbor Stadium

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6
generischeres Template	cdaab2:Assessment_Scales_Entry_(Template)
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates	cdaab2:Gleason-Score-Entry_(Template) cdaonk:Breslow-Score-Entry_(Template)
Generelle Beschreibung	In diesem Entry wird das Ann Arbor Stadium übermittelt.
allg. Erläuterung	Scores_und_Assessments
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Bei Lymphomen ist die TNM Klassifikation nicht sinnvoll, hier wird die Ann-Arbor Klassifikation angewendet. Bei der Ann-Arbor Klassifikation werden die Stadien I-IV unterschieden, denen ohne Allgemeinsymptome jeweils A, mit Allgemeinsymptomen B, bei Befall eines extralymphatischen Organs E und bei Befall der Milz S zugeordnet werden z.B. IIIB E+S. Auch bei der Ann-Arbor Klassifikation wird heute zwischen einer klinischen (cS) und einer pathologischen (pS) Stadieneinteilung unterschieden. Weitere Stadieneinteilung sind die nach Durie & Salmon mit den Stadien I-III und die SWOG Stadieneinteilung mit den Stadien 1-4 beim Multiplen Myelom.

Modell

Abbildung: Ann Arbor Stadium

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	R	Ann-Arbor
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
4	act	templateId	II	1..1	R	Ann Arbor Stadium
5	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6"
4	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1	O	OID für diagnostische Angaben: OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	O	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	R	Ann Arbor Stadium
5	act	@code		1..1	R	"AnnArborStage"
5	act	@codeSystem		1..1	F	DKG-Labels: "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Zeitpunkt der Feststellung: Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	R	Code für das Ann Arbor Stadium
5	act	@code		1..1	R	eigentlicher Code: Codesystem 1.2.276.0.76.5.405
5	act	@codeSystem		1..1	F	"1.2.276.0.76.5.405"
4	rel	entryRelationship		0..1	O
5	rel	@typeCode		1..1	R	"COMP"
5	act	observation		1..1	R
6	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
6	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	R	Ann Arbor B-Symptome
7	act	@code		1..1	F	"AnnArborBSymptoms"
7	act	@codeSystem		1..1	F	DKG-Labels "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CD	1..1	R
7	act	@code		1..1	R	Code für Ann Arbor B-Symptome: Codesystem 1.2.276.0.76.5.xxx
7	act	@codeSystem		1..1	F	"1.2.276.0.76.5.xxx"
4	rel	entryRelationship		0..*	O
5	rel	@typeCode		1..1	F	"COMP"
5	act	observation		1..1	R
6	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
6	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	R	Ann Arbor extranodaler Befall
7	act	@code		1..1	F	"AnnArborExtranodal"
7	act	@codeSystem		1..1	F	DKG-Labels: "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CD	1..1	R
7	act	@code		1..1	R	Code für Ann Arbor extranodalen Befall: Codesystem 1.2.276.0.76.5.yyy
7	act	@codeSystem		1..1	F	"1.2.276.0.76.5.yyy"
7	act	qualifier	CR	0..*	O
8	act	name	CV	1..1	R	Angabe zum Organbefall
9	act	@code		1..1	R	Organ: Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5
9	act	@codeSystem		1..1	F	SNOMED CT: "2.16.840.1.113883.6.96"
8	act	value	CV	1..1	R	Es wird entweder die Kombination der Attribute code und codeSystem oder das Attribut nullFlavor übermittelt; Ja/Nein-Angabe bzw. unbekannt
9	act	@code		0..1	M	Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61: "true" oder "false"
9	act	@codeSystem		0..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"
9	act	@nullFlavor		0..1	F	"UNK"

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6"/>
	<id extension="1234017" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="AnnArborStage" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Ann Arbor III/BS
		befallene Organe: Milz, Lunge, Leber, Pleura, Nebenniere, Haut
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="III" 
	       codeSystem="1.2.276.0.76.5.405">
		<qualifier>
			<!-- Allgmeinsymptome -->
			<name code="xxx" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
			<value xsi:type="CD" code="A" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.xxx"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Organbefall -->
			<name code="yyy" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
			<value xsi:type="CD" code="E" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.yyy"/>
		</qualifier>
	</value> 

	<!-- B-Symptome -->
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborBSymptoms" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="B" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.xxx"/>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<!-- Organbefall -->
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborExtranodal" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="S" codeSystem="1.2.276.0.76.5.yyy">
				<qualifier>
					<name code="127230005" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="true" 
  					codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>

				...
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Vokabular

Snomed CT Codes:

• Ann Arbor lymphoma staging system: 254372002
• Ann Arbor Hodgkin's disease tumour staging system: 254373007
• Ann Arbor non-Hodgkin lymphoma tumor staging system: 254374001

Ann-Arbor-Stadium

Code	Description
I	cancer is located in a single region, usually one lymph node and the surrounding area
II	cancer is located in two separate regions, an affected lymph node or organ and a second affected area, and that both affected areas are confined to one side of the diaphragm
II2
II1
III	cancer has spread to both sides of the diaphragm, including one organ or area near the lymph nodes or the spleen
IV	diffuse or disseminated involve¬ment of one or more extra¬lymphatic organs

Tabelle 33: Ann-Arbor-Stadium (OID 1.2.276.0.76.5.405)

Ann-Arbor Stadium qualifier

Code	Beschreibung
A	Ohne Allgemeinsymptome
B	Mit Allgemeinsymptome
E	extranodaler Befall
X	bulky disease (>10 cm durchmessende Konglomerate)
S	Milzbeteiligung

Tabelle: Ann-Arbor Stadium Qualifier

Ann-Arbor Organbefall

Code	Beschreibung
E	Extralymphatisches Organ befallen
S	Milz befallen
X

Tabelle: Ann-Arbor Organbefall (als qualifier, OID 1.2.276.0.76.5.yyy)

Organbefall

Hier werden noch weitere Organe aufgelistet. Damit haben wir einen Value Set mit zwei unterschiedlichen Codelisten:

Code	Beschreibung
	Blut
	Milz
	Knochen
	Knochenmark
	Haut

Tabelle: Organbefall (als dedizierte Organangabe, OID 1.2.276.0.76.5.yyy)

Hier sollte eine Kodierung in Snomed CT erfolgen.

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Entry: R-Klassifikation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7
generischeres Template
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	R-Klassifikation (Residualtumor)
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung

Die R-Klassifikation beschreibt den nach therapeutischen Maßnahmen (insbesondere Operationen) im Körper verbliebenen Residualtumor. Sie bezieht sich aber nicht nur auf Operationen, in deren Kontext sie allerdings die praktisch größte Bedeutung hat, sondern berücksichtigt teilweise auch klinische Angaben.

Die sogenannte globale R-Klassifikation betrachtet die gesamte Erkrankung, also sowohl das lokale Geschehen als auch etwaige Fernmetastasen. Diese Klassifikation führt der betreuende Kliniker unter Berücksichtigung etwaiger Befunde der Pathologen durch.

Die lokale Radikalität einer Operation wird gleichartig codiert, betrachtet aber nur das Resektat und wird durch den Pathologen bestimmt.

Hinweis: Es existieren zwei semantisch widersprüchliche Definitionen für die Codierung R2a/R2b bzw. R2a/R2b/R2c. Hier findet die erstgenannte Verwendung (vgl. Value Set). Die letztgenannte Definition, entstammend dem TNM-Supplement (4. Auflage), lässt sich wie folgt übersetzen:

• R2a: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "L"
• R2b: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "M"
• R2c: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "B"

Modell

Abbildung: R-Klassifikation

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	F	@classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4	act	templateId	II	1..1	F	@root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"
4	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1	O	OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	O	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	F	@code="tnmR", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Diagnose (fest)gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	R	Value Set 1.2.276.0.76.11.4
5	act	qualifier	CR	0..1	O	Gültigkeitsbereich. Wird dieser Qualifier nicht übermittelt, so gilt implizit der Code "G" (gültig für die Gesamtsituation der Erkrankung).
6	act	name	CV	1..1	F	@code="tnmRDomain", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CV	1..1	R	TODO: Value Set OID definieren: fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???"
5	act	qualifier	CR	0..1	O	Existenz eines Residualtumors. Dieser Qualifier darf nur bei globaler Gültigkeit der R-Klassifikation übermittelt werden
6	act	name	CV	1..1	F	@code="tnmRLocation", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CV	1..1	R	TODO: Value Set OID vergeben. fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.???" Die explizite Angabe für unbekannt wird durch @nullFlavor="UNK" ausgedrückt.
4	rel	entryRelationship		0..n	F	@typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	R	Zusatzinformationen zur R-Klassifikation Jeder Zusatzinformation (Code) darf maximal ein Mal übermittelt werden. Wird die entsprechende Angabe nicht übermittelt, gilt implizit der Wert "false" fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	R	vgl. Tabelle "Zusatzinformationen zur R-Klassifikation".
6	act	value	BL	1..1	R

Verwendete Terminologie

Zusatzinformationen

Code	Suffix-Symbol	Bedeutung
residualIs	(is)	invasives Karzinom komplett entfernt, aber in-situ Komponente am Schnittrand
residualCy+	(cy+)	bei Spültechniken zytologisch entdeckte Tumorzellen
residualUn	(un)	unsichere R0 Resektion (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25)
residualGt1mm	>1mm	R0, Abstand Resektionsrand > 1mm, entspricht CRM negative (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualLt1mm	<1mm	R0, Abstand Resektionsrand < 1mm, entspricht CRM positive (TNM-Supplement, 4. Auflage, Seite 25(??)
residualDir	-dir	Tumor direkt am Resektionsrand durchschnitten

Tabelle: Zusatzinformationen zur R-Klassifikation
Value Set (OID TODO)
Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Residualtumor

Code	Description	Bedeutung
R0	No residual tumour	kein Residualtumor
R0a		kein Residualtumor, Tumormarker normal
R0b		kein Residualtumor, Tumormarker erhöht
R1	Microscopic residual tumour	nur mikroskopisch nachweisbarer Residualtumor
R2	Macroscopic residual tumour	makroskopischer Residualtumor
R2a		makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt
R2b		makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch bestätigt
RX	Presence of residual tumour cannot be assessed	Unbekannt

Tabelle: Residualtumor-Codes
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.4)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Gültigkeitsbereich der Beurteilung des Residualtumors

Auf welchen Bereich bezieht sich die Beurteilung?

Code	Bedeutung
L	Lokoregionärer Tumor
M	Fernmetastasen
G	Gesamtsituation der Erkrankung

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.???" (TODO: vorläufig, die OID .414 wurde doppelt vergeben!)

Vorhandensein Residualtumor

Wo ist der Residualtumor lokalisiert?

Code	Bedeutung
L	Lokoregionärer Tumor
M	Fernmetastasen
B	beides

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.???" (TODO: vorläufig, die OID .415 wurde doppelt vergeben!)

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
	<id extension="1234041" 
            root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="R1" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmRDomain" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRLocation" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="L" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualIs" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualGt1mm" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualCy+" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

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Entry: TNM-Klassifikation (zur Übermittlung onkolog. Daten)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5
generischeres Template	cdaab2:TNM-Klassifikation-Entry_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates	cdaonk:Diagnostik-Section_(Template)
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	TNM-Klassifikation für die onkolog.Übermittlung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung

In einer Diagnostik-Sektion sind mehrere Entries des Typs TNM-Klassifikation zulässig, beispielsweise um sowohl die klinische als auch die pathologische Beurteilung zu übermitteln.

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation

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Entry: Generische Observation mit Messwert

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Generische Observation für diagnostische Angaben als Messwert
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Diagnostische Angaben können als Messwerte übermittelt werden. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Derzeit wird in diesem Unterabschnitt nur eine Angabe abgebildet. Im Hinblick auf zukünftige Ergänzungen gilt dieses Template jedoch generisch.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:

Abbildung: Generische Observation mit Messwert

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		1..1	required
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
2	act	templateId	II	1..1	R	generische Observation mit Messwert
3	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8"
2	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe
3	act	@root		1..1	O	OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	O	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
2	act	code	CD CWE	1..1	R
3	act	@code		1..1	R	Code für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
3	act	@codeSystem		1..1	R	Codesystem für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
2	act	value	PQ	1..1	R	Zahlenwert
3	act	@value		1..1	R	numerischer Messwert
3	act	@unit		1..1	R	Maßeinheit

Vokabular

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code	code@codeSystem	Bedeutung	Kard	zul. Maßeinheiten (value@unit)
BreslowMM	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	Tumordicke in mm nach Breslow (Hauttumoren)	0..1	mm

Tabelle: Diagnostische Angaben, als Messwert übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8"/>
	<id extension="774411" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="BreslowMM" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Tumordicke nach Breslow: 1,95 mm
	</text>
	<effectiveTime value="20120825"/>
	<value xsi:type="PQ" value="1.95" unit="mm"/>
</observation>

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Entry: Generische Observation mit boolscher Angabe

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Generische Observation für boolsche diagnostische Angaben
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Einige diagnostische Angaben werden als boolsche Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:

Abbildung: Generische Observation mit boolscher Angabe

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		1..1	R
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
4	act	templateId	II	1..1	R	generische Observation mit boolscher Angabe @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2"
4	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe
4	act	code	CD CWE	1..1	R	Code für die Art der Angabe: vgl. nachfolgende Tabelle
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	BL	1..1	R	boolscher Wert
5	act	@value		0..1	R	"true" oder "false"
5	act	@nullFlavor		0..1	F	"UNK"

Constraint

• es muss entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut existieren

Vokabular

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code	code@codeSystem	Bedeutung	Kard
fruehereChemotherapie	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	frühere Chemotherapie	0..1
fruehereStrahlentherapie	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	frühere Strahlentherapie	0..1

Tabelle: Diagnostische Angaben, als boolsche Werte übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2"/>
	<id extension="885522" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999918"/>
	<code code="fruehereChemotherapie" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Frühere Chemotherapie: ja
	</text>
	<effectiveTime value="2003"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
</observation>

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Entry: Generische Observation mit codierter Angabe

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1
generischeres Template
genutztes Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Generische Observation für codierte diagnostische Angaben
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Zahlreiche diagnostische Angaben werden als codierte Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Modell

Folgende Struktur wird verwendet:

Abbildung: Generische Observation mit codierter Angabe

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		1..1	M	generische Beobachtung zur Übermittlung kodierter Informationen
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
2	act	templateId	II	1..1	R	generische Observation mit codierter Angabe
3	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1"
2	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe
3	act	@root		1..1	R	OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	R	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
2	act	code	CD CWE	1..1	R	welche Information wird hier kodiert übermittelt (vgl. nachfolgende Tabelle)
2	act	text	ED	0..1	O	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation: i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Beobachtung gestellt wurde
2	act	value	CD	1..1	R	Code für die jeweilige Beobachtung; die Werte werden aus dem entsprehcendne Value Set entnommen (vgl. nachfolgende Tabelle)

Value Sets

Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig. Die Kardinalität gibt hierbei an, wie oft die gesamte Beobachtung innerhalb einer Sektion auftaruchen kann:

Code	Codesystem	Bedeutung	Valueset	Kard.
gekidDiagnosesicherung	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	Art der Diagnosesicherung	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.3	0..1
gekidDiagnoseanlass	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	Diagnoseanlass	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.4	0..1
gekidGrobstadium	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1	Grobstadium	1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.5	0..1
CCCOND	1.2.276.0.76.5.342	Begleiterkrankung	ICD-10 (jahresabhängig)	0..*

Tabelle: Diagnostische Angaben, codiert übermittelt

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1"/>
  <id extension="beglerk12345" 
      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
  <code code="CCCOND" 
        codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
  <text>
    Begleiterkrankung: Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003
  </text>
  <effectiveTime value="200311"/>
  <value xsi:type="CD" code="E10.1" 
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.409"/>
</observation>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Entry: Gleason-Score

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9
generischeres Template	Assessment Scales
genutztes Template
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	Gleason-Score (Prostatakarzinom)
allg. Erläuterung
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Der Gleason Score setzt sich aus der Summe des häufigsten und des zweithäufigsten Gleason-Musters im OP-Präparat bzw. des häufigsten und des höchsten Gleason-Musters in der Stanze zusammen. Ist nur ein Muster erkennbar (häufig in Stanzbiopsien), so wird der Score aus dem verdoppelten Musterwert gebildet. An der Stanze können Gleason-Muster <3 nicht sicher erkannt werden, weshalb die kleinsten Werte in der Regel mindestens 3 sind.

Für die Erkennung des sekundären Gleason Musters werden mindestens 5% Anteil am Tumorgewebe gefordert. Ist das nicht erreicht, wird ebenfalls ein verdoppelter Musterwert des primären Musters gebildet.

Damit ergeben sich Gesamtwerte von 2 bis 10. Da die Reihenfolge primär/sekundär in einigen Fällen prognostisch relevant sind, tauchen bei reiner Summenangabe auch Werte wie 7a (=3+4) und 7b (=4+3) auf. Die Summenwerte korrelieren wiederum mit der reinen Gradingangabe

In Resektionspräparaten kann ein drittes und höheres Muster gefunden werden, das auch weniger 5% Anteil des Tumors beteiffen kann. Der Gleason Score wird in seiner Summe (Addition zweier Werte) davon jedoch nicht beinflusst. Die Gesamtdarstellung in klinischen Befundtexten könnte lauten: "Gleason-Score 3+4=7, tertiäres Muster 5".

Modell

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	M	Gleason-Score fix: @classCode="OBS" @moodCode= "EVN"
4	act	templateId	II	1..1	F	@root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der diagnostischen Angabe @root=OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren @extension=ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	F	@code="35266-6" @codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; wird i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	required	Gleason-Score Value Set: todo.valueset.gleason001
5	act	entryRelationship		0..1	O	@typeCode="COMP"
6	act	observation		1..1	M	Gleason 1 (primäres Gleason-Muster)
7	act	code		1..1	F	@code=LOINC: "44641-9" @codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
6	act	value	CV	1..1	required	Value Set: todo.valueset.gleason002
5	act	entryRelationship		0..1	optional	@typeCode="COMP"
6	act	observation		1..1	M	Gleason 2 (sekundäres Gleason-Muster)
6	act	code	CV	1..1	F	@code=LOINC: "44642-7" @codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
6	act	value	CV	1..1	required	Value Set: todo.valueset.gleason002
5	act	entryRelationship		0..1	optional	@typeCode="COMP"
6	act	observation		1..1	M	Gleason 3 (tertiäres Gleason-Muster)
6	act	code	CV	1..1	required	@code= LOINC: "44643-5" @codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
6	act	value	CV	1..1	required	Value Set: todo.valueset.gleason002

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"/>
  <id extension="1234009" 
      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
  <code code="35266-6" 
	codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
  <text>
		Gleason-Score: 4+5=9
  </text>
  <effectiveTime value="20110326"/>
  <value xsi:type="CD" code="9" codeSystem="1.2.276.0.76.5.404"/>

    <!-- Einzelwerte zum Score: 1. Wert -->
    <entryRelationship typeCode='COMP'>
      <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
        <code code='44641-9' displayName=''
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
        <value xsi:type='CD' code='4' codeSystem='1.2.276.0.76.5.402'/>
      </observation>
    </entryRelationship>

    <!-- Einzelwerte zum Score: 2. Wert -->
    <entryRelationship typeCode='COMP'>
      <observation moodCode='EVN' classCode='OBS'>
        <code code='44642-7' displayName=''
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
        <value xsi:type='CD' code='5' codeSystem='1.2.276.0.76.5.402'/>
      </observation>
    </entryRelationship>
</observation>

Vokabular

Gleason Score

Value Set OID todo.valueset.gleason001

Code=code="35266-6"
codeSystem=LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"

Code=code="372278000"
codeSystem=Snomed CT: "2.16.840.1.113883.6.96"

Code System OID 1.2.276.0.76.5.404

Ergänzend zur Codierung ist auch die Zuordnung zum Grading (Malignitätsgrad) hier aufgeführt.

Snomed CT	Code	Bedeutung	Malignitätsgrad	Bedeutung
	2	Gleason-Score 2	G1	gute Prognose
46677009	3	Gleason-Score 3	G1	gute Prognose
18430005	4	Gleason-Score 4	G1	gute Prognose
74013009	5	Gleason-Score 5	G2	gute Prognose
84556003	6	Gleason-Score 6	G2	gute Prognose
57403001	7	Gleason-Score 7	G2-G3	gute / schlechte Prognose
	7a	Gleason-Score 7a (ergibt sich aus 3+4)	G2	gute Prognose
	7b	Gleason-Score 7b (ergibt sich aus 4+3)	G3	schlechte Prognose
33013007	8	Gleason-Score 8	G3	schlechte Prognose
58925000	9	Gleason-Score 9	G3	schlechte Prognose
24514009	10	Gleason-Score 10	G3	schlechte Prognose

Gleason: Gewebsmuster

Value Set OID todo.valueset.gleason002

Code System OID 1.2.276.0.76.5.402

Code	Bedeutung
1	Muster 1 = scharf begrenzter Tumorknoten, Drüsen gleichförmig, dicht gepackt, mittelgroß.
2	Muster 2 = nicht ganz scharf begrenzter Tumorknoten, Drüsen locker und ungleichmäßig.
3	Muster 3 = unscharf begrenzter Knoten, Drüsen klein und ungleichmäßig, evtl. kleine kribriforme Strukturen.
4	Muster 4 = unscharf begrenzter Knoten, Drüsen z.T. ohne Lichtungen, kribriform, fusioniert.
5	Muster 5 = unscharf begrenzter Knoten, Verlust drüsiger Differenzierung, meist solide Formen, einzelzellig, oder hypernephroid.

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Section: Erkrankungsdaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
generischeres Template
genutztes Templates
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abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Erkankung übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
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Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Modell

Abbildung: Erkrankungsdaten

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	required
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	required	"DOCSECT"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	required	"EVN"
2	act	templateID	II	1..1	required	Erkrankungsabschnitt
3	act	@root		1..1	fix	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"
2	act	code	CE CWE	0..1	optional	Code für Erkrankungsabschnitt
3	act	@code		1..1	fix	"54532-7"
3	act	@codeSystem		1..1	fix	"2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	fix	"Erkrankung"
2	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	required
3	act	observation		1..1	required
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	fix	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	fix	"EVN"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der Erkrankung
5	act	@root		1..1	optional	OID für Erkrankungen, OID des sendenden System, um Erkrankungen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	optional	ID der Erkrankung im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required
5	act	@code		1..1	fix	"NEO"
5	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.342"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	1..1	required	Zeitpunkt der ersten gesicherten Diagnose der Erkrankung
4	act	value	CD	1..1	required	Hauptdiagnose der Erkrankung
5	act	@code		1..1	required	eigentliche Hauptdiagnose, Codesystem: OID für die verwendete ICD-10-Version
5	act	@codeSystem		1..1	required	OID der verwendeten ICD-10-Version
5	act	originalText	ED	0..1	optional	Freitext-Beschreibung der Diagnose
5	act	qualifier	CR	0..1	optional
6	act	name	CV	1..1	required
7	act	@code		1..1	fix: Seitenlokalisation	"78615007"
7	act	@codeSystem		1..1	fix: SNOMED CT	"2.16.840.1.113883.6.96"
6	act	value	CV	1..1	required	Seitenlokalisation
7	act	@code		1..1	required	eigentliche Seitenangabe, Codesystem: 1.2.276.0.76.5.412
7	act	@codeSystem		1..1	fix	"1.2.276.0.76.5.412"
2	rel	entryRelationship		0..0		nicht verwendet

Beispiel

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"/>
	<code code="54532-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Erkrankungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="tumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999904"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
			</text>
			<effectiveTime value="20110319"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4"
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.409">
				<originalText>Mammakarzinom links, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007"
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L"
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

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Section: Phänomendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
generischeres Template
genutztes Templates
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Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

21855-2 21920-4

O

Primary site Cancer Site of distant metastasis Cancer

Modell

Abbildung: Phänomendaten

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	R
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"DOCSECT"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
2	act	templateID	II	1..1	R	Phänomendaten-Abschnitt
3	act	@root		1..1	F	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"
2	act	code	CE CWE	0..1	O	Code für Phänomendatenabschnitt
3	act	@code		1..1	O	eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
3	act	@codeSystem		1..1	F	LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	1..1	R	"Phänomen: Primärtumor" oder "Phänomen: Metastase", abhängig von der Art des Phänomens
2	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry		1..1	R
3	act	observation		1..1	R
4	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
4	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
4	act	id	II	0..1	O	ID des Phänomens
5	act	@root		1..1	O	OID für Phänomene, OID des sendenden System, um Phänomene eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	O	ID des Phänomens im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	R
5	act	@code		1..1	R	eigentlicher Code, abhängig von der Art des Phänomens, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
5	act	@codeSystem		1..1	F	LOINC: "2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	R	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Zeitpunkt der Feststellung des Phänomens, Das Datum, an dem das Phänomen festgestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	R	Lokalisation
5	act	@code		1..1	R	eigentliche Lokalisation, zulässige Codesysteme: 2.16.840.1.113883.6.43.1 (ICD-O-3) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8 (Tumorlokalisationsschlüssel) 1.2.276.0.76.5.401 (Metastasenlokalisation nach TNM - nicht verwendbar für Primärtumor)
5	act	@codeSystem		1..1	R	verwendetes Codesystem, vgl. @code
5	act	originalText	ED	0..1	O	Freitext-Beschreibung der Lokalisation
5	act	qualifier	CR	0..1	O
6	act	name	CV	1..1	R
7	act	@code		1..1	F	Seitenlokalisation: "78615007"
7	act	@codeSystem		1..1	F	SNOMED CT: "2.16.840.1.113883.6.96"
6	act	value	CV	1..1	R	Seitenlokalisation
7	act	@code		1..1	R	eigentliche Seitenangabe, Codesystem 1.2.276.0.76.5.412
7	act	@codeSystem		1..1	F	"1.2.276.0.76.5.412"

Es ist zu beachten, dass die Codierung der Lokalisationsangaben (Topographie) in ICD-O-3 zwar den ICD-10-Codes auf den ersten Blick stark ähnelt, jedoch grundlegende Unterschiede bestehen. Eine entsprechende Erläuterung findet sich im Abschnitt "Unterschiede zwischen der ICD-O und der ICD-10" der ICD-O-Klassifikation, die als PDF-Dokument bei DIMDI verfügbar ist. Dies gilt analog für den Tumorlokalisationsschlüssel, der auf einer früheren Version von ICD-O basiert.

Beispiel

Phänomen Primärtumor

Die Codierung erfolgt nach ICD-O-3 oder nach Tumorlokalisationsschlüssel. Eine Codierung nach TNM-Metastasenlokalisationen ist für Primärtumore nicht zulässig (sic!).

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Primärtumor</title>
	<text>
		<paragraph>
			linke Brust, oben außen
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="prim12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21855-2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				linke Brust, oben außen
			</text>
			<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Phänomen Fernmetastase

Die Codierung kann hier nach jedem der oben genannten Codesysteme erfolgen.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21920-4" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Fernmetastase</title>
	<text>
		<paragraph>
			hepatisch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="metast12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21920-4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Fernmetastasen: HEP
			</text>
			<effectiveTime value="20120528"/>
			<value xsi:type="CD" code="HEP" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.401">
				<originalText>
					hepatisch
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

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Section: Operation (operative Therapie)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
generischeres Template
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abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
allg. Erläuterung
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Beschreibung

Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.

Modell

Abbildung 23: Operation

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	section		1..1	required	Dieses Element enthält den Text.
1	act	@classCode	ST	1..1	F	"DOCSECT"
1	act	@moodCode	ST	1..1	F	"EVN"
1	act	code	ST	1..1	required	Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1	act	title	ST	1..1	required	Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1	act	text	ST	1..1	required	Dieses Element enthält den Text. Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.
1	act	procedure		1..1	required	Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2	act	@classCode		1..1	R	classCode <= PROC
2	act	@moodCode		1..1	R	<= x_DocumentProcedureMood
2	act	id	SET<II>	1..*	required	Identifikation der Operation: Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3	act	@root	ST	1..1	required	Root-OID: Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.
3	act	@extension	ST	1..1	required	Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.
3	act	code	CD CWE	0..1	optional	durchgeführte Operation
3	act	text	ED	0..1	optional	Freitext
3	act	statusCode	ST	1..1	required	Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben. <= completed
3	act	effectiveTime	IVL<TS>	0..1	optional	Durchführungszeitraum: Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Intention: Ziel der Operation.
4	act	Observation		0..1	optional	Intention: Ziel der Operation.
5	act	code	CD CWE	0..1		Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5	act	value	CD CWE	0..1
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Komplikation
4	act	Observation		0..1	optional	Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5	act	code		0..1	optional	Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5	act	value		0..1	optional	Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
3	rel	entryRelationship		0..1	optional	Bestandteil: einzelne Prozedur
4	act	procedure		0..1	optional	Einzelprozeduren: Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5	act	code		0..1	optional	Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3	part	performer		0..1	optional	Ausführender: Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.
4	role	AssignedEntity		0..1	optional	ausführender Arzt
5	role	role		0..1	optional	Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.
5	ent	person		0..1	optional	Arzt
6	ent	name	PN.DE	0..1	optional	Name des Operateurs
3	part	participant	Teilnehmer	0..1	optional	ausführender Arzt
4	role	ParticipantRole		0..1	optional	sonstiger Teilnehmer
5	ent	Person		0..1	optional	Teilnehmer

Vokabular

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	OP	Operation	1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1	RAD	Strahlentherapie	1), 2), 3)
2	RAD-B	Brachytherapie	4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2	RAD-T	Teletherapie	4)
2	RAD-S	sonstige Strahlentherapie	4)
1	NUK
2	NUK-J	Radiojodtherapie	4)
2	NUK-O	offene Radionuklide	4)
2	NUK-S	sonstige Nuklearmedizinische Therapie	4)
1	CHE	Chemotherapie	1), 2), 3)
1	HOR	Hormontherapie / Antihormonelle Therapie	1), 2), 3)
1
2	KNTR	Knochenmarktransplantation	1), 2)
2	STAMM	Stammzelltransplantation	2)
3	STAMM-L	Autologe Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-G	Sonstige Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-S	Allogene Stammzelltransplantation	4)
1	IMM	Antikörper / Immuntherapie	1), 2), 3)
1	SCHM	Schmerztherapie	2)
1	PSY	Psychoonkologie	2)
1	SM	Sonstige Medikamentöse Therapie	4)
1	WS	Wait and see / Active surveillance	4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1	ATH nullFlavour=OTH	Sonstige / andere Therapie	1), 2), 3)
2	ATH-HY	Hyperthermie	4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

1. GeKiD-Mindestdatensatz
2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).

Code	Bedeutung	Erläuterung
A	Abgelehnt
V	vorgesehen
T	Terminiert
B	Begonnen
R	regulär beendet
	vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	N	Nein	1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können)	???
2	N-A	abgelehnt	3)	rejected
1	V	vorgesehen	2), 4)	statusCode=ActStatusNew
2	V-T	terminiert	4)	moodCode=APT (Mood)???
1	J	Ja	1), 2)	statusCode=ActStatusNormal???
2	J-B	begonnen	4) (implizit aus leerem „Ende-Datum")	statusCode=ActStatusActive
2	J-E	regulär beendet	3)	statusCode=ActStatusCompleted
2	J-A	vorzeitig beendet	3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen)	statusCode=ActStatusAborted
1	U	Unbekannt	1)	nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

1. GeKiD / GKR
2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
5. KRBW

Code	Bedeutung	Erläuterung
K	kurativ
P	palliativ
D	diagnostisch	nur bei Operationen
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code

Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code	Bedeutung	Erläuterung
N	neoadjuvant
I	intraoperativ	(neuer Code, November 2010)
A	adjuvant
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code

Beispeiel

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
	<code code="" codesystem="" />
	<title>Operative Therapie</title>
	<text>
		Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
		Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
		Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
		Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
		Komplikationen sind aufgetreten:<br>
		<ul>
		<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
		</ul>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
			<templateID root="??????"/>
			<id extension="op12345" 
			    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
			<code code="OP" displayName="Operation"
					codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
				<qualifier>
					<name code="IntentionOfTherapy" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="K" 
					      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
				</qualifier>
			</code>
			<statusCode code="completed"/>
			<effectiveTime value="20110331"/>
			<performer typeCode="PRF">
				<assignedEntity>
					<id extension="54321" 
					    root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
					<assignedPerson>
						<name>
							<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
							<given>Max</given>
							<family>Meier</family>
							<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
						</name>
					</assignedPerson>
				</assignedEntity>
			</performer>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="COMP">
				<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
					<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
				</procedure>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="BL" value="true"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
						<originalText>
							subkutane Wundheilungsstörung, 
							nicht revisionsbedürftig
						</originalText>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</procedure>
	</entry>
</section>

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Section: Bestrahlung

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.12
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Bestrahlungsdaten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Bestrahlung an sich ist eine Prozedur. Allerdings bestehen Beziehungen zu Phänomenen, die als Beobachtung kommuniziert werden.

Modell

Abbildung 24: Bestrahlung

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation
2	act	templateID
2	act	code
2	act	value
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.2.5.1"/>
      <id root=".." extension=".." />
      <code  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
             codeSystemName="LOINC"
             code="41852-5"
             displayName="Microorganism identified"/>
      <value xsi:type="CD"
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
             codeSystemName="SNOMED"
             code="116197008"
             displayName="Staphylococcus, coagulase negative (organism)"/>
      <entryRelationship>
        <observation>
        <entryRelationship>
          <observation>
          </observation>
        </entryRelationship>
        </observation>
      </entryRelationship>
</observation>

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Section: Medikation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird die Daten zur Medikation übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Modell

Abbildung 26: Medikation (gemäß IHE PCC)

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	SubstanceAdministration
2	act	@classCode			fix	SBADM
2	act	@moodCode			fix	ENV
2	act	templateID			fix
2	act	id	II
2	act	code	CD
2	part	consumable
2	part	@typeCode			fix	CSM
3	role	manufacturedProduct
4	ent	LabeledDrug
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

Aus dem VHitG-Arztbrief:

 <substanceAdministration moodCode="EVN" classCode="SBADM" negationInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.6.42"/>
 
  <consumable>
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
          <manufacturedMaterial classCode="MMAT">
          <code code="8611"
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.88"
                codeSystemName="RxNorm"
                displayName="Povidone iodine"/>
          </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
  </consumable>
 
 </substanceAdministration>

Aus IHE PCC TF 2:6.1.4.16.2

 <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT\|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root=\’\’ extension=\’\’/>
  <code code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <text><reference value=\’\#med-1\’/></text>
  <statusCode code=\’completed\’/>
  <effectiveTime xsi:type=\’IVL_TS\’>
    <low value=\’\’/>
    <high value=\’\’/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\’A\’ xsi:type=\’TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\’>
    :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <doseQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <approachSiteCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <rateQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\’COMP\’ >
    <sequenceNumber value=\’\’/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\’RSON\’>
    <act classCode=\’ACT\’ moodCode=\’EVN\’>
      <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\’/>
      <id root=\’\’ extension=\’\’/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\’REFR\’>
    <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\’/>
    :
    .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=\’\’></text>
    </criterion>
  </precondition>
 </substanceAdministation>

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Status (Nachsorge und andere Follow-Up)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt wird der Status zur Nachsorge und andere Follow-Ups übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm
2	rel	elm
1	part	elm
2	role	elm
4	ent	elm

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Section: Studiendaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden Studiendaten übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

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Section: Abschlussdaten

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird die Abschusdaten übermittelt
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Entry: Sterbedatum

Template ID	IHE PCC Health Status 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2
General Description	In diesem Abschnitt wird der Gesundheitszustand des Patienten übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
11323-3	O	Health Status

Das Sterbedatum ist dann eine konkrete Beobachtung darin.

Vokabular

Die folgenden Snomed CT Codes (vgl. IHE PCC Vol.2 6.3.4.5.8) stehen zur Verfügung:

Code	Description
81323004	Alive and well
313386006	In remission
162467007	Symptom free
161901003	Chronically ill
271593001	Severely ill
21134002	Disabled
161045001	Severely disabled
419099009	Deceased

Beispiel

<entry>
 <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='false'>
    <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
      <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.51'/>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2'/>
      <code code='11323-3' displayName='Health Status'
            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
      <text><reference value='#hstatus-2'/></text>
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CE' code=' ' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
  </observation>
</entry>

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Section: Todesursache

Template ID	?????
General Description	In diesem Abschnitt wird die Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Die Übermittlung der Todesursache wird über eine separate Observation ausgedrückt, die aber in demselben Abschnitt (Section) untergebracht wird:

1. 

Abbildung 22: Diagnostik

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	Section			0..1		Dieser Abschnitt übermittelt Informationen über die Todesursache.
2	act	@classCode	DOCSECTC	CD CWE	1..1	M
2	act	code		CD CWE	1..1	M	Dieser Code besagt, dass dieser Abschnitt über die Todesursache berichtet.
2	act	title			1..1	M
2	act	text			1..1	M
2	rel	entry
3	rel	@typeCode	DRIV				Der Text ist aus den Entry-Informationen abgeleitet.
3	act	Observation	Tod
4	act	Observation	Tod durch Tumor		1..1	M
5	act	@code	Tod durch Tumor	CD CWE	1..1	M	Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung Aufschluss über die Todesursache gibt.
5	act	@negationInd	Negation	BL	0..1		Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht tumorbedingt ist/war.
5	act	@value	Tod durch Tumor	CD CWE	1..1	M	Hier wird die Information (Code) zur Todesursache eingetragen: s.u. Codesystem zur Todesursache.
4	rel	entryRelationship
5	rel	@typeCode	RSON				Es handelt sich um die Angabe der Todesursache (Grund).
5	act	Observation	Beruf				Spezialfall einiger EKR (z.B. GKR Gemeinsames Krebsregister, längster letzter Beruf, Dauer) => spätere Ausbauphase. Wird als Freitext und ggf. nach speziellem Berufe¬schlüssel übermittelt.
6	act	@code	Tod durch Beruf	CD CWE	1..1	M	Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung angibt, ob der Tod ursächlich durch die Berufsausübung veranlasst ist.
6	act	@negationInd	Negation	BL	0..1		Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht berufsbedingt ist/war.
6	act	@value	Tod durch Beruf	BL	1..1		Ein boolescher Wert gibt an, ob der Krebs durch die Berufsausübung (Kap. 1.8.5) entstanden ist. Wenn diese Aussage nicht gesichert (Verdacht) ist, dann wird dies über einen entsprechenden qualifier zum Ausdruck gebracht. Wenn nicht klar ist, ob die Berufsausübung ursächlich für den Krebs ist, dann ist dies durch einen nullFlavor auszudrücken.

Vokabular

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	J	Tod tumorbedingt, keine nähere Angabe
2	T	Tod tumorbedingt durch das Tumorleiden, keine nähere Angabe
2	P	Tod tumorbedingt durch Progression des primären Tumorgeschehens
2	L	Tod tumorbedingt durch lokoregionäres Rezidiv
2	M	Tod tumorbedingt durch Fernmetastasierung
2	B	Tod tumorbedingt durch Behandlungskomplikation
1	E	Entscheidung nicht möglich
1	nullFlavor="NI"	„unbekannt" wird über einen nullFlavor zum Ausdruck gebracht.

Tabelle 20: Vocabulary Domain für Todesursache (Kap 7.5)
(OID: ????)

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Section: Planung

Template ID	?????
General Description	In diesem Abschnitt wird die Planung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Abbildung ??: Planungsdaten

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act
2	rel
1	part
2	role
4	ent

Beispiel

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Anhang A: Diverses

Offene Punkte

• vollständige Umsetzung
• Festlegung der Vokabularien
• Festlegung zur Übertragung (Transport) der Dokumente
• Validierung: BQS, Schemas, Schematron-Regeln, etc.
• Signatur
• Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung (vgl. neue IHE-Profile)
• Abgleich mit IHE QRPH-ca (public reporting to cancer registries)

Referenzen/Literatur

Kürzel	Inhalt
DIMDI, Alpha_Id	Alpha-ID - Die Identifikationsnummer http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm-http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl	Anleitung zur Verschlüsselung http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, FAQ OID	hilfreiche Antworten auf häufig auftretende Fragen zu OIDs.
DIMDI, Basis	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
HL7 Datentypen	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
Wiley, 2009	TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition Editors: Sobin L, Gospodaarowicz M, Wittekind C Wiley-Blackwell, ISBN: 978-1-4443-3241-4, Dez. 2009
Louis, 2007	Louis et al. (2007) The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathol 114(2):97–110

Tabelle 29: Referenzen/Literatur

Glossar

Abkürzung	Bedeutung
ADT	Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V.
AQUA	Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesund¬heitswesen GmbH
NCT	Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Heidelberg
DKG	Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
DOC	Deutsche Onkologie Centrum Holding GmbH
DokuData	DokuData Dokumentations- und Informationssysteme GmbH
GEKID	Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.
GTDS	Gießener Tumordokumentationssystem
HL7	HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.
ID	Information und Dokumentation im Gesundheitswesen GmbH & Co. KGa
IHE	IHE Deutschland e. V.
VHitG	Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen, e.V.

Tabelle 30: Glossar

Detaillierte Änderungshistorie

Version	Änderungen gegenüber Vorversion	Kapitel/Seitenzahl
01	Initialfassung mit grundlegender Struktur	Alle
02	weitere Ausarbeitungen	Alle
03	weitere Ausarbeitungen	alle
04	Einarbeitung der Kommentare von UA, BS, SF, CT	alle
05	weitere Ausarbeitung	alle
06	weitere Ausarbeitung	alle
07	weitere Ausarbeitung	alle
08	Überarbeitung gemäßt Beispiel	alle

Tabelle 31: Änderungshistorie

Anhang B: Verzeichnisse

OID-Konzept der dt. Krebsgesellschaft

Codesysteme

Die OIDs für Codesysteme selbst sind auf einer separaten Seite zu finden. Dort werden zukünftig auch die entsprechenden Codelisten verfügbar sein. Bis dahin werden die in diesem Leitfaden verwendeten Codesysteme im Folgenden aufgeführt.

DKG-Labels

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Dieses Codesystem unfasst die semantischen Identifikatoren für den Onkologie-Leitfaden. In der finalen Fassung werden voraussichtlich einige dieser Codes durch bereits existierende (z.B. LOINC Codes) ersetzt.

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
gekidMeldebegruendung	GEKID Meldebegründung
gekidDiagnosesicherung	GEKID Diagnosesicherung
gekidDiagnoseanlass	GEKID Diagnoseanlass
gekidGrobstadium	GEKID Grobstadium
fruehereChemotherapie	Hat eine frühere Chemotherapie stattgefunden?	Ja/nein
fruehereStrahlentherapie	Hat eine frühere Strahlentherapie stattgefunden?	Ja/nein
tnmT	TNM: T	Diagnoseleitfaden
tnmN	TNM: N	Diagnoseleitfaden
tnmM	TNM: M	Diagnoseleitfaden
tnmS	TNM: S	Diagnoseleitfaden
tnmL	TNM: L	Diagnoseleitfaden
tnmV	TNM: V	Diagnoseleitfaden
tnmPn	TNM: Pn	Diagnoseleitfaden
tnmStage	TNM: UICC-Stadium	Diagnoseleitfaden
tnmCp	TNM: c oder p (klinisch oder pathologisch)	Diagnoseleitfaden
tnmASymbol	TNM: a-Symbol	Diagnoseleitfaden
tnmRSymbol	TNM: r-Symbol	Diagnoseleitfaden
tnmYSymbol	TNM: y-Symbol	Diagnoseleitfaden
tnmCFactor	TNM: C-Faktor	Diagnoseleitfaden
tnmMSymbol	TNM: m-Symbol	Diagnoseleitfaden
tnmSn	TNM: Sentinel Node	Diagnoseleitfaden
tnmI	TNM: i	Diagnoseleitfaden
tnmMol	TNM: mol	Diagnoseleitfaden
tnmR	TNM: R	Diagnoseleitfaden
tnmRDomain	TNM: Gültigkeitsbereich der R-Klassifikation (lokal, gesamt)
tnmRLocation	TNM: Lokalisation des Residualtumors	SnomedCT
SentinelNodesExamined	Anzahl untersuchter Sentinel-Lymphknoten	kein Kodesystem
SentinelNodesPositive	Anzahl befallener Sentinel-Lymphknoten	kein Kodesystem
Breslow	Breslow-Level (Tumordicke nach Breslow bei Hauttumoren)	Score
BreslowMM	Tumordicke nach Breslow in mm	kein Kodesystem
Enneking	Chirurgisches Staging nach Enneking 1986 (Weichteil-Sarkom)	Score
FIGO	FIGO-Klassifikation (gynäkologische Tumoren)	Score
Holoye	Holoye (Bronchialkarzinom)
IGCCCG	IGCCCG-Prognose (Hodentumoren)
Indiana	Indiana-Klassifikation (metastasierte Hodentumoren)
INSS	INSS-Stadium (Neuroblastom)
Lugano	Lugano-Klassifikation (Hodentumoren)
Marburger	Marburger Klassifikation (kleinzelliges Bronchialkarzinom)
WHOBrain	WHO-Stadium (Gehirntumoren)
AnnArborStage	Ann Arbor Stadium (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome)	Score
AnnArborBSymptoms	Ann Arbor B-Symptome (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome)	Teil von Score
AnnArborExtranodal	Ann Arbor extranodaler Befall (Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphome)	Teil von Score
Binet	Binet-Stadium (lymphatische Leukämien)	Score
DurieSalmon	Stadium nach Durie und Salmon (multiple Myelome)	Score
FAB	FAB-Klassifikation akuter myeloischer Leukämien
Jansen	Stadium nach Jansen und Hermans (Haarzellleukämie)	Score
PhasenCML	Phasen für chronisch myeloische Leukämie (CML)
Philadelphia	Philadelphia-Chromosom (CML)
Radaszkiewicz	Stadium für Magenlymphome nach Radaszkiewicz
RAI	RAI-Stadium (CLL)	Score
Robson	Stadium nach Robson (Nierenzellkarzinom)	Score
Murphy	Stadium nach Murphy (kindliches und jugendliches NHL)	Score
Kernohan	Kernohan-Klassifikation (Astrozytom)
NWTS	NWTS-Klassifikation (Wilms-Tumor, Nephroblastom)
Dukes	Dukes-Klassifikation (kolorektale Karzinome)
VALG	VALG-Stadium (kleinzellige Bronchialkarzinome)
RiskC58	Risikokategorien bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren (C58)
Bismuth	Klassifikation der zentralen Gallengangskarzinome nach Bismuth und Corlette (1975)
Borrmann	Borrmann-Klassifikation (Magenkarzinom)
Fuhrman	Kerngrad nach Fuhrman (Nierenzellkarzinom)
Hannover	Hannover-Klassifikation der Akustikusneurinome
Helpap	Grading nach Helpap (Prostatakarzinom)
Siewert	Siewert-Einteilung (Kardiakarzinom)
VanNuysIndex	Van Nuys Prognoseindex (Mammakarzinom, DCIS)
HistologieEinsendenummer	Einsendernummer des Histologiebefundes
TypeOfEncounter	Art des Aufenthalts
ReasonOfEncounter	Grund des Aufenthalts / der Untersuchung
RemissionState	Remissionsstatus
RemissionStateUnknownReason	Grund für unbekannten Remissionsstatus
PrimarySiteStatus	Status des Primärtumors
RegionalStatus	Status der regionären Lymphknoten
DistantMetastasisStatus	Status der Fernmetastasen
Clark	Clark-Level (Hauttumoren)
TypeOfRadiationTherapy	Applikationsart der Strahlentherapie
TotalDoseOfRadiationTherapy	Strahlentherapie: Gesamtdosis
FractionDoseOfRadiationTherapy	Strahlentherapie: Einzeldosis
IntentionOfTherapy	Therapieintention
FinalStatusOfTherapy	Beendigungsstatus der Therapie
Toxicity	Nebenwirkung
ToxicityGrade	Nebenwirkungsgrad
TherapyRegime	Therapieschema
NumberOfPlannedTherapyCycles	Anzahl geplanter Therapiezyklen
NumberOfAppliedTherapyCycles	Anzahl durchgeführter Therapiezyklen
DoseReduction	Dosisreduktion
ComplicationOccurred	Komplikation(en) ist/sind aufgetreten
SurgeryRelationOfTherapy	zeitliche Relation der Therapie zur Operation
StudyParticipation	Studienteilnahme des Patienten
tnmMiSymbol	TNM mi-Symbol
tnmMucosaSymbol	TNM Mucosa-Befall
tnmSubmucosaSymbol	TNM Submucosa-Befall
tnmMultiplicity	TNM Multiplizität (numerisch)
residualIs	R-Klassifikation Suffix "(is)"
residualCy+	R-Klassifikation Suffix "(cy+)"
residualUn	R-Klassifikation Suffix "(un)"
residualGt1mm	R-Klassifikation Suffix ">1mm"
residualLt1mm	R-Klassifikation Suffix "<1mm"
residualDir	R-Klassifikation Suffix "-dir"

GEKID Meldebegründung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2

Die genauen Formulierungen sind von Bundesland zu Bundesland verschieden. Die folgende Tabelle deckt aber alle Erfordernisse ab. Spezifische Teilmengen für die einzelnen Bundesländer sind über die entsprechenden Value Sets realisiert.

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
E	Patient ist informiert und hat eingewilligt
I	Patient ist informiert und hat einer Kontaktaufnahme nicht widersprochen
W	Patient ist informiert und hat einer Kontaktaufnahme widersprochen
A	Ausnahme: Patient ist nicht informiert wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile
D	Meldung durch diagnostisch tätigen Arzt ohne unmittelbaren Patientenkontakt
V	Patientenunterrichtung ist entfallen, da der Patient bereits verstorben ist

GEKID Diagnosesicherung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.3

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
0	Obduktion
1	klinisch ohne spez. Diagnostik
2	klinische Diagnostik
3	Todesbescheinigung (DCO)
4	spez. Tumormaker
5	Zytologie
6	Histologie Metastase
7	Histologie Primärtumor
8	Sonstige
9	Unbekannt

GEKID Diagnoseanlass

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.4

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
E	Eigenuntersuchung (Selbstuntersuchung)
F	gesetzliche Früherkennung
C	spezifische Screeningmaßnahme
V	nicht gesetzliche Vorsorge
A	Anamnese
N	Nachsorge
T	Tumorsymptomatik
U	Unbekannt

GEKID Grobstadium

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.5

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
I	in situ
L	lokal
R	regional
F	Fernmetastasen
S	Systemerkrankung
U	unbekannt

Art des Krankenhausaufenthalts

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.6

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
A	ambulant
S	stationär

Allgemeiner Leistungszustand, ECOG

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.7

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
0	Normale, uneingeschränkte körperliche Aktivität
1	Mäßig eingeschränkte körperliche Aktivität u. Arbeitsfähigkeit, nicht bettlägerig
2	Arbeitsunfähig, meist selbstständige Lebensführung, wachsendes Ausmaß an Pflege und Unterstützung notwendig, weniger als 50 % bettlägerig
3	Weitgehend unfähig, sich selbst zu versorgen, kontinuierliche Pflege oder Hospitalisierung notwendig, rasche Progredienz des Leidens, mehr als 50 % bettlägerig
4	100 % bettlägerig, völlig pflegebedürftig
5	Tod

TLS - Tumorlokalisationsschlüssel (ICD-O-2 deutsche Erweiterung)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
C00.0	Oberlippe, Lippenrot (ohne Haut der Oberlippe, = C44.01)
C00.1	Unterlippe, Lippenrot (ohne Haut der Unterlippe, = C44.02)
C00.2	Lippenrot, o.n.A.
C00.3	Schleimhaut der Oberlippe
C00.4	Schleimhaut der Unterlippe
C00.5	Lippenschleimhaut o.n.A.
C00.6	Lippenkommissur, Mundwinkel
C00.8	Lippen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C00.9	Lippe o.n.A. (ohne Haut der Lippen, = C44.0)
C01.9	Zungengrund (hinteres Zungendrittel, Zungenwurzel)
C02.0	Zungenrücken (vordere 2/3 des Zungenrückens)
C02.1	Zungenrand, Zungenspitze
C02.2	Zungenunterfläche, Zungenfrenulum
C02.3	Zunge, vordere 2/3, o.n.A.
C02.4	Zungentonsille
C02.8	Zunge (mehrere Teilbereiche, Verbindungszone)
C02.9	Zunge o.n.A.
C03.0	Oberkieferschleimhaut (Mundschleimhaut)
C03.01	Gingiva im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.02	Schleimhaut des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.03	Alveole im Oberkiefer (Mundschleimhaut)
C03.1	Unterkieferschleimhaut (Mundschleimhaut)
C03.11	Gingiva im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.12	Schleimhaut des Alveolarfortsatzes im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.13	Alveole im Unterkiefer (Mundschleimhaut)
C03.8	Mundschleimhaut (mehrere Teilbereiche)
C03.9	Mundschleimhaut o.n.A., parodontales Gewebe
C04.0	Vorderer Mundboden
C04.1	Seitlicher Mundboden
C04.8	Mundboden (mehrere Teilbereiche überlappend)
C04.9	Mundboden o.n.A.
C05.0	Harter Gaumen
C05.1	Weicher Gaumen (ohne Nasopharynx-Anteil,= C11.3)
C05.2	Uvula
C05.8	Gaumen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C05.9	Gaumen o.n.A.
C06.0	Wangenschleimhaut
C06.1	Vestibulum oris
C06.11	Sulcus alveolaris
C06.12	Sulcus buccomaxillaris
C06.13	Sulcus buccomandibularis
C06.2	Retromolare Zone, Trigonum retromolare
C06.8	Mundhöhle (mehrere Teilbereiche überlappend)
C06.9	Mund o.n.A., Mundhöhle o.n.A., kleine Speicheldrüsen o.n.A.
C07.9	Parotis (einschl. Stensen-Gang)
C08.0	Gl. submandibularis (einschl. Wharton-Gang)
C08.1	Gl. sublingualis (mit Ausführungsgang)
C08.8	Große Speicheldrüsen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C08.9	Große Speicheldrüsen o.n.A.
C09.0	Tonsillennische
C09.1	Gaumenbogen
C09.8	Tonsille (mehrere Teilbereiche überlappend)
C09.9	Gaumentonsille, Tonsille o.n.A.
C10.0	Vallecula epiglottica (ohne Zungengrund, = C01.9)
C10.1	Vordere, linguale Epiglottisfläche
C10.2	Oropharynx, Seitenwand (auch Glossotonsillarfurche)
C10.3	Oropharynx, Hinterwand
C10.4	Branchiogene Fistel
C10.8	Oropharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C10.9	Oropharynx o.n.A.
C11.0	Nasopharynx, Dach
C11.1	Nasopharynx, Hinterwand (einschl. Rachentonsille)
C11.2	Nasopharynx, Seitenwand (einschl. Rosenmüller-Grube)
C11.3	Nasopharynx,Vorderwand (einschl. Choanen und nasopharyngeale Fläche des Gaumens)
C11.8	Nasopharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C11.9	Nasopharynx o.n.A.
C12.9	Sinus piriformis
C13.0	Postkrikoidbezirk, Krikoid o.n.A.
C13.1	Aryepiglottische Falte (ohne Larynx-Anteil, = C32.1)
C13.2	Hypopharynxhinterwand
C13.8	Hypopharynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C13.9	Hypopharynx o.n.A.
C14.0	Pharynx o.n.A., Retropharynx
C14.1	Laryngopharynx
C14.2	Waldeyer-Ring
C14.8	Mundbereich (mehrere Teilbereiche überlappend)
C15.0	Zervikaler Oesophagus
C15.1	Thorakaler Oesophagus
C15.2	Abdominaler Oesophagus
C15.3	Oesophagus, oberes intrathorakales Drittel
C15.4	Oesophagus, mittleres intrathorakales Drittel
C15.5	Oesophagus, unteres intrathorakales Drittel
C15.8	Oesophagus (mehrere Teilbereiche überlappend)
C15.9	Oesophagus o.n.A.
C16.0	Kardia (oesophago-kardialer Übergang)
C16.1	Fundus, Magen
C16.11	Fundus (kleine Kurvatur), Magen
C16.12	Fundus (Vorderwand), Magen
C16.13	Fundus (große Kurvatur), Magen
C16.14	Fundus (Hinterwand), Magen
C16.2	Korpus, Magen
C16.21	Korpus (kleine Kurvatur), Magen
C16.22	Korpus (Vorderwand), Magen
C16.23	Korpus (große Kurvatur), Magen
C16.24	Korpus (Hinterwand), Magen
C16.3	Antrum
C16.31	Antrum (kleine Kurvatur, Angulus)
C16.32	Antrum (Vorderwand)
C16.33	Antrum (große Kurvatur)
C16.34	Antrum (Hinterwand)
C16.4	Pylorus
C16.42	Pylorus (Vorderwand)
C16.44	Pylorus (Hinterwand)
C16.5	Kleine Kurvatur o.n.A.
C16.6	große Kurvatur o.n.A.
C16.8	Magen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C16.9	Magen o.n.A.
C17.0	Duodenum
C17.01	Duodenum, Pars superior
C17.02	Duodenum, Pars descendens
C17.03	Duodenum, Pars horizontalis (inferior)
C17.04	Duodenum, Pars ascendens
C17.1	Jejunum
C17.2	Ileum (ohne Ileozaekalklappe, = C18.0)
C17.3	Meckel-Divertikel
C17.8	Dünndarm (mehrere Teilbereiche überlappend)
C17.9	Dünndarm o.n.A.
C18.0	Zaekum (einschl.Ileozaekalklappe)
C18.1	Appendix
C18.2	Colon ascendens
C18.3	Flexura hepatica
C18.4	Colon transversum
C18.41	Colon transversum, rechtes Drittel
C18.42	Colon transversum, mittleres Drittel
C18.43	Colon transversum, linkes Drittel
C18.5	Flexura lienalis
C18.6	Colon descendens
C18.7	Colon sigmoideum (ohne Rektosigmoid, Übergang, = C19.9)
C18.8	Dickdarm (mehrere Teilbereiche überlappend)
C18.9	Dickdarm o.n.A.
C19.9	Rektosigmoid, Übergang sowie Kolon und Rektum
C20.9	Rektum o.n.A. (Ampulle)
C20.91	Rektum 4 bis < 7,5 cm Höhe
C20.92	Rektum 7,5 bis < 12 cm Höhe
C20.93	Rektum 12 cm und mehr aufwärts
C21.0	Anus o.n.A. (ohne Anus, äußere Haut = C44.5)
C21.1	Analkanal, Analsphinkter
C21.2	Kloakenregion
C21.8	Mehrere Teilbereiche von Anus und Analkanal
C22.0	Leber
C22.01	Rechter Leberlappen
C22.02	Linker Leberlappen
C22.1	Intrahepatische Gallengänge (Gallenkanälchen)
C23.9	Gallenblase
C23.91	Gallenblasenhals
C23.92	Gallenblasenkörper
C23.93	Gallenblasenfundus
C24.0	Extrahepatische Gallengänge
C24.01	Rechter Ductus hepaticus
C24.02	Linker Ductus hepaticus
C24.03	Ductus hepaticus communis
C24.04	Ductus choledochus
C24.05	Ductus cysticus
C24.1	Ampulla Vateri
C24.8	Gallengänge (mehrere Teilbereiche überlappend)
C24.9	Gallengänge o.n.A.
C25.0	Pankreaskopf
C25.1	Pankreaskörper
C25.2	Pankreasschwanz
C25.3	Ductus pankreaticus
C25.4	Langerhans-Inseln
C25.7	Andere Teile des Pankreas
C25.8	Pankreas (mehrere Teilbereiche überlappend)
C25.9	Pankreas o.n.A.
C26.0	Darm o.n.A.
C26.8	Tumoren der Verdauungsorgane, deren Ursprungsort keiner d. Rubriken C15-C26.0 zugeordnet werden kann
C26.9	Verdauungstrakt o.n.A.
C30.0	Innere Nase, Nasenhöhle (einschl. Knorpel, Schleimhaut,...)
C30.1	Mittel- und Innenohr (einschl. Mastoid, Tube u. Paukenhöhle)
C31.0	Kieferhöhle
C31.1	Siebbeinhöhle
C31.2	Stirnhöhle
C31.3	Keilbeinhöhle
C31.8	Nebenhöhlen (mehrere Teilbereiche überlappend)
C31.9	Nebenhöhlen o.n.A.
C32.0	Glottis, Stimmband, Kommissur
C32.1	Supraglottis, Taschenbänder
C32.2	Subglottis
C32.3	Larynxknorpel
C32.8	Larynx (mehrere Teilbereiche überlappend)
C32.9	Larynx o.n.A.
C33.9	Trachea
C34.0	Hauptbronchus
C34.01	Carina
C34.02	Zwischenbronchus
C34.1	Lungenoberlappen (einschl. Lingula u. Oberlappenbronchus)
C34.2	Lungenmittellappen (einschl.Mittellappenbronchus)
C34.3	Lungenunterlappen (einschl. Unterlappenbronchus)
C34.8	Lunge (mehrere Teilbereiche überlappend)
C34.9	Lunge o.n.A, Bronchus o.n.A.
C37.9	Thymus
C38.0	Herz
C38.1	Vorderes Mediastinum
C38.2	Hinteres Mediastinum
C38.3	Mediastinum o.n.A.
C38.4	Pleura o.n.A.
C38.41	Pleura parietalis
C38.42	Pleura visceralis
C38.8	Herz, Mediastinum und Pleura (mehrere Teilber.überlappend)
C39.0	Oberer Respirationstrakt o.n.A.
C39.8	Tumoren des Respirationstraktes, deren Ausgangspunkt nicht C30 - C39.0 zugeordnet werden kann
C39.9	Respirationstrakt o.n.A.
C40.0	Lange Knochen von Arm und Schulter und zugehörige Gelenke
C40.01	Scapula
C40.02	Humerus
C40.03	Radius
C40.04	Ulna
C40.05	Schultergelenk
C40.06	Ellenbogengelenk
C40.07	Radioulnargelenk
C40.08	Akromioklavikurlargelenk
C40.1	Kurze Knochen der oberen Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.11	Carpalia
C40.12	Metacarpalia
C40.13	Phalangen der Finger
C40.14	Handgelenke
C40.15	Daumengrundgelenk
C40.16	Fingergrundgelenk
C40.17	Mittel- und Endgelenke der Finger
C40.2	Lange Knochen der unteren Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.21	Femur
C40.22	Tibia
C40.23	Fibula
C40.24	Tibiofibulargelenk
C40.25	Kniegelenk
C40.26	Meniskus, medialer
C40.27	Meniskus, lateraler
C40.3	Kurze Knochen der unteren Extremitäten und zugehörige Gelenke
C40.31	Calcaneus
C40.32	Andere Tarsalia (Tarsus)
C40.33	Metatarsalia (Metatarsus)
C40.34	Zehenphalangen
C40.35	Patella
C40.36	Sprunggelenke
C40.37	Andere Fußwurzelgelenke
C40.38	Tarsometatarsalgelenke
C40.39	Zehengelenke
C41.0	Knochen des Hirn- und Gesichtsschädels (ausschließl. Mandibula, = C41.1)
C41.01	Knochen des Hirnschädels
C41.02	Schädelbasis
C41.03	Knochen des Gesichtsschädels
C41.04	Nasenbein
C41.05	Maxilla
C41.06	Jochbein (Os zygomaticum)
C41.07	Siebbein (Os ethmoidale)
C41.08	Keilbein (Os sphenoidale)
C41.09	Zungenbein (Os hyoidale)
C41.1	Mandibula
C41.11	Kiefergelenk
C41.2	Wirbelsäule (ohne Kreuzbein, = C41.45 und Steißbein, = C41.46)
C41.21	Halswirbel
C41.22	Brustwirbel
C41.23	Lendenwirbel
C41.24	Halswirbelsäule, Diskus
C41.25	Brustwirbelsäule, Diskus
C41.26	Lendenwirbelsäule, Diskus
C41.3	Thoraxskelett mit Klavikula und zugehörige Gelenke
C41.31	Rippen, knöcherner Anteil
C41.32	Rippenknorpel
C41.33	Sternum
C41.34	Klavikula
C41.35	Kostovertebralgelenk
C41.36	Sternokostalgelenk
C41.37	Sternoklavikulargelenk
C41.4	Beckenknochen, Kreuzbein, Steißbein und zugehörige Gelenke
C41.41	Os ilium
C41.42	Os pubis
C41.43	Os ischii
C41.44	Os sacrum
C41.45	Os coccygeum
C41.46	Acetabulum, Hüftgelenk
C41.47	Iliosakralgelenk
C41.48	Symphysis pubica
C41.8	Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel, die nicht C40-C41.4 zuordenbar
C41.9	Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel o.n.A.
C42.0	Blut
C42.1	Knochenmark
C42.2	Milz
C42.3	Retikuloendotheliales System o.n.A.
C42.4	Haematopoetisches System o.n.A.
C44.0	Lippenhaut
C44.01	Oberlippe, äußere Haut
C44.02	Unterlippe, äußere Haut
C44.03	Mundwinkel, Aussenseite (Haut, Innenseite = C00.6)
C44.1	Augenlid (Haut)
C44.11	Oberlid (Haut)
C44.12	Unterlid (Haut)
C44.13	Innerer Augenwinkel (Haut)
C44.14	Äußerer Augenwinkel (Haut)
C44.15	Meibom-Drüse (Haut)
C44.2	Äußeres Ohr (Haut)
C44.21	Ohrmuschel (Haut)
C44.22	Äußerer Gehörgang (Haut)
C44.3	Andere Teile der Gesichtshaut
C44.31	Nase (Haut) (ohne Nasenschleimhaut, = C30.0)
C44.32	Wange (Haut) (ohne Wangenschleimhaut, = C06.0)
C44.33	Stirn, Augenbrauen (Haut)
C44.34	Schläfe (Haut)
C44.35	Kinn (Haut)
C44.36	Kieferwinkel (Haut)
C44.4	Haut von behaartem Kopf und Hals (einschl. supraklavikulärer Region)
C44.41	Behaarter Kopf (Haut)
C44.42	Nacken (Haut)
C44.43	Hals (Haut)
C44.44	Supraklavikulaere Region (Haut)
C44.5	Haut des Stammes
C44.51	Vordere und seitliche Brustwand (Haut)
C44.52	Bauchhaut (einschl. Haut des Nabels)
C44.53	Rückenhaut
C44.54	Gesäßhaut
C44.55	Analrand (Perianale Haut)
C44.56	Leistenbeuge (Haut)
C44.57	Genitokrural-Beuge (Haut)
C44.58	Damm (Haut)
C44.6	Haut von Arm und Schulter
C44.61	Schulter (Haut)
C44.62	Axilla (Haut)
C44.63	Oberarm (Haut)
C44.64	Ellenbogen, Ellenbeuge (Haut)
C44.65	Unterarm (Haut)
C44.66	Handrücken (Haut)
C44.67	Handinnenfläche (Haut)
C44.68	Finger (Haut)
C44.69	Subungualgegend (Hand)
C44.7	Haut von Bein und Hüfte
C44.71	Hüfte (Haut)
C44.72	Oberschenkel (Haut)
C44.73	Knie, Kniekehle (Haut)
C44.74	Unterschenkel (Haut)
C44.75	Fußrücken (Haut)
C44.76	Fußsohle (Haut)
C44.77	Ferse (Haut)
C44.78	Zehen (Haut)
C44.79	Subungualgegend (Fuß)
C44.8	Haut (mehrere Regionen überlappend)
C44.9	Haut o.n.A.
C47.0	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem im Kopf-Hals-Bereich
C47.1	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem der oberen Extremität und der Schulter
C47.2	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem der unteren Extremität und der Hüfte
C47.3	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Thorax
C47.4	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Abdomens
C47.5	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Beckens
C47.6	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem des Stamms
C47.8	Periphere Nerven u. autonomes Nervensystem (mehrere Teilbereiche überlappend)
C47.9	Autonomes Nervensystem o.n.A.
C48.0	Retroperitoneum
C48.01	Periadrenales Gewebe
C48.02	Perirenales Gewebe
C48.03	Peripankreatisches Gewebe
C48.04	Retrozaekales Gewebe
C48.1	Peritoneum
C48.11	Peritoneum parietale
C48.12	Peritoneum viscerale
C48.13	Omentum majus
C48.14	Dünndarm-Mesenterium
C48.15	Appendix-Mesenterium
C48.16	Mesokolon
C48.17	Douglas-Raum
C48.2	Peritonealhöhle o.n.A.
C48.8	Peritoneum und Retroperitoneum (mehrere Teilbereiche überlappend)
C49.0	Bindegewebe, Subkutane und andere Weichteilgewebe von Kopf und Hals
C49.01	Kopfschwarte (Bindegewebe, Weichteile)
C49.02	Schläfe (Bindegewebe, Weichteile)
C49.03	Stirn (Bindegewebe, Weichteile)
C49.04	Mittelgesicht (Bindegewebe, Weichteile)
C49.05	Kinn (Bindegewebe, Weichteile)
C49.06	Hals und Nacken (Bindegewebe, Weichteile)
C49.07	Supraklavikulaere Region (Bindegewebe, Weichteile)
C49.1	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe der oberen Extremität und Schulter
C49.11	Schulter (Bindegewebe, Weichteile)
C49.12	Oberarm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.13	Ellenbogen (Bindegewebe, Weichteile)
C49.14	Ellenbeuge (Bindegewebe, Weichteile)
C49.15	Unterarm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.16	Handgelenk (Bindegewebe, Weichteile)
C49.17	Mittelhand (Bindegewebe, Weichteile)
C49.18	Finger (Bindegewebe, Weichteile)
C49.2	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe der unteren Extremitaet und Hüfte
C49.21	Hüfte (Bindegewebe, Weichteile)
C49.22	Oberschenkel (Bindegewebe, Weichteile)
C49.23	Knie (Bindegewebe, Weichteile)
C49.24	Kniekehle (Bindegewebe, Weichteile)
C49.25	Unterschenkel (Bindegewebe, Weichteile)
C49.26	Sprunggelenk (Bindegewebe, Weichteile)
C49.27	Fuß (Bindegewebe, Weichteile)
C49.28	Zehen (Bindegewebe, Weichteile)
C49.3	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Thorax
C49.31	Aorta thoracalis (Bindegewebe, Weichteile)
C49.32	Vena cava superior (Bindegewebe, Weichteile)
C49.33	Axilla (Bindegewebe, Weichteile)
C49.34	Diaphragma
C49.36	Muskeln im Thoraxbereich
C49.37	Gefäße im Thoraxbereich (außer Aorta u. V.cava sup.)
C49.38	Ductus thoracicus
C49.4	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Bauches
C49.41	Aorta abdominalis
C49.42	Vena cava inferior, Vena cava o.n.A.
C49.43	Arterien des Bauchraumes
C49.44	Venen des Bauchraumes
C49.45	Nabel (Bindegewebe)
C49.46	Bauchdeckenmuskulatur
C49.5	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Beckens
C49.51	Iliakalarterien
C49.52	Iliakalvenen
C49.54	Bindegewebe der Leistengegend
C49.55	Bindegewebe des Perineums
C49.56	Bindegewebe des Gesäßes
C49.57	Bindegewebe der Steißregion
C49.58	M. gluteus maximus (Muskel)
C49.6	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe des Stamms
C49.61	Rücken (Bindegewebe, Weichteile)
C49.62	Flanke (Bindegewebe, Weichteile)
C49.63	Stamm (Bindegewebe, Weichteile)
C49.8	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe mehrerer Regionen überlappend
C49.9	Bindegewebe und Weichteilgewebe o.n.A.
C49.91	Bindegewebe o.n.A.
C49.92	Sehnen, Bänder, Faszien, Aponeurosen o.n.A.
C49.93	Schleimbeutel, Gelenkkapseln, Sehnenscheiden o.n.A.
C49.94	Arterien o.n.A.
C49.95	Venen o.n.A.
C49.96	Muskeln o.n.A.
C49.97	Fettgewebe o.n.A.
C49.98	Lymphatisches Gewebe o.n.A., Lymphgefäße o.n.A.
C50.0	Mamille (Brust, Mamma)
C50.1	Zentraler Drüsenkörper (Brust, Mamma)
C50.2	Oberer innerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.3	Unterer innerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.4	Oberer äußerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.5	Unterer äußerer Quadrant (Brust, Mamma)
C50.6	Axillaere Ausläufer (Brust, Mamma)
C50.7	[Aberrierende Mamma (Brust, Mamma) Vorschlag org.spez.Tudok.]
C50.8	Brust (Mamma) (mehrere Teilregionen überlappend)
C50.9	Brust (Mamma) o.n.A.
C51.0	Labia Majora (einschl. Bartholini-Drüsen)
C51.1	Labia Minora
C51.2	Klitoris
C51.8	Vulva (mehrere Teilbereiche überlappend)
C51.9	Vulva o.n.A.
C52.9	Vagina o.n.A.
C52.91	Oberes Drittel der Vagina
C52.92	Vorderes Scheidengewölbe
C52.93	Hinteres Scheidengewölbe
C52.94	Mittleres Drittel der Vagina
C52.95	Äußeres Drittel der Vagina
C52.96	Hymenalsaum
C53.0	Endozervix
C53.01	Innerer Muttermund
C53.02	Zervixschleimhaut
C53.1	Ektozervix
C53.11	Äußerer Muttermund
C53.12	Portioepithel
C53.8	Zervix (mehrere Teilbereiche überlappend)
C53.9	Cervix uteri o.n.A.
C54.0	Isthmus uteri
C54.1	Endometrium (Stroma und Drüsen)
C54.2	Myometrium
C54.3	Fundus uteri
C54.8	Corpus uteri (mehrere Teilbereiche überlappend)
C54.9	Corpus uteri o.n.A.
C55.9	Uterus o.n.A.
C56.9	Ovar
C57.0	Tuba uterina
C57.1	Ligamentum latum, Mesovarium, Parovarialgewebe
C57.2	Ligamentum rotundum
C57.3	Parametrium
C57.4	Adnexe o.n.A.
C57.7	Wolffscher Gang
C57.8	Mehrere Teile d.weibl.Genitalorgane sowie Tumoren, deren Ausgangspkt.n.C51-C57.7 u. C58.9 zuordenbar
C57.9	Weibliche Genitalorgane o.n.A.
C58.9	Plazenta, foetale Membranen
C60.0	Praeputium, Vorhaut
C60.1	Glans Penis
C60.2	Penissschaft, Corpus cavernosum
C60.8	Penis (mehrere Teilbereiche überlappend)
C60.9	Penis o.n.A.
C61.9	Prostata o.n.A.
C61.91	Prostata, lateraler Lappen
C61.92	Prostata, Mittelappen
C61.93	Prostata, Isthmus
C61.94	Prostata, Apex
C62.0	Hodenhochstand, dystoper Hoden
C62.1	Hoden im Skrotum
C62.9	Hoden o.n.A.
C63.0	Nebenhoden, Epididymis
C63.01	Nebenhoden, Kopf
C63.02	Nebenhoden, Körper
C63.03	Nebenhoden, Schwanz
C63.1	Samenstrang (einschl. Ductus deferens)
C63.2	Skrotum o.n.A., Skrotalhaut
C63.7	Andere Teile der männl. Genitalorgane (z.B.Samenblasen, Tunica vaginalis testis)
C63.8	Männliche Genitalorgane (mehr. Teilber.) sowie Tumoren, deren Ausgangspkt.n. C60-C63.7 zuordenbar
C63.9	Männliche Genitalorgane o.n.A.
C64.9	Niere
C64.91	Oberes Drittel (einschl. oberer Pol)
C64.92	Mittleres Drittel
C64.93	Unteres Drittel (einschl. unterer Pol)
C65.9	Nierenbecken
C65.91	Nierenkelche
C65.92	Nierenbeckenauslaß
C66.9	Ureter
C67.0	Trigonum vesicae
C67.1	Fundus (Harnblase)
C67.2	Laterale Blasenwand
C67.3	Vordere Blasenwand
C67.4	Hintere Blasenwand
C67.5	Blasenhals
C67.6	Ureterostien
C67.7	Urachus
C67.8	Harnblase (mehrere Teilbereiche überlappend)
C67.9	Harnblase o.n.A.
C68.0	Urethra (inkl. Cowper-Drüse)
C68.1	Paraurethrale Drüsen
C68.8	Harnorgane (meh.Teilber.überlappend), sowie Tumoren, deren Ausgangsp. nicht in C64-C68.1 zuordenbar
C68.9	Harnorgane o.n.A.
C69.0	Konjunktiva
C69.01	Lidkonjunktiva
C69.02	Fornix der Konjunktiva
C69.03	Conjunctiva bulbi
C69.1	Cornea, Limbus corneae
C69.2	Retina (einschl.Sehnervenpapille)
C69.3	Chorioidea
C69.4	Bulbus oculi (Auge)
C69.41	Sklera (Auge)
C69.42	Iris (Auge)
C69.43	Ziliarkörper
C69.44	Uvealtrakt
C69.45	Linse
C69.5	Tränendrüse, Tränengang
C69.51	Papilla lacrimalis
C69.52	Tränen-Nasen-Gang
C69.53	Tränensack
C69.6	Orbita
C69.61	Capsula bulbi
C69.62	Fettgewebe (Corpus adiposum orbitae)
C69.63	Muskelgewebe (Auge)
C69.64	Gefäßgewebe (Auge)
C69.65	Lymphgewebe (Spatium circumbulbare)
C69.66	Retrobulbaeres Gewebe
C69.8	Auge (mehrere Teile überlappend) (ohne Augenlid, = C44.1)
C69.9	Auge o.n.A.
C70.0	Zerebrale Hirnhäute
C70.01	Kraniale Dura mater
C70.02	Kraniale Arachnoidea
C70.03	Kraniale Pia mater
C70.04	Falx cerebri
C70.05	Falx cerebelli
C70.06	Tentorium cerebelli
C70.1	Spinale Hirnhäute
C70.11	Spinale Dura mater
C70.12	Spinale Arachnoidea
C70.13	Spinale Pia mater
C70.9	Hirnhäute o.n.A.
C71.0	Großhirn
C71.01	Großhirnrinde
C71.02	Weisse Hirnsubstanz
C71.03	Basalganglien (Corpus Striatum, Putamen, Pallidum, Thalamus)
C71.04	Hypothalamus, Zwischenhirn
C71.05	Insula
C71.06	Operculum
C71.07	Septum pellucidum
C71.08	Capsula interna
C71.1	Frontallappen
C71.2	Temporallappen
C71.21	Hippocampus
C71.22	Uncus
C71.3	Parietallappen
C71.4	Okzipitallappen
C71.5	Hirnventrikel
C71.51	Seitenventrikel (mit Vorderhorn)
C71.52	Foramen Monroi
C71.53	III. Ventrikel
C71.54	Aquaeductus Sylvii
C71.55	Ependym
C71.56	Plexus chorioideus (Ventrikel I-III)
C71.6	Kleinhirn (Cerebellum)
C71.61	Oberwurm
C71.62	Unterwurm
C71.63	Hemisphaere
C71.64	Brückenwinkel
C71.65	Tonsilla cerebelli
C71.7	Hirnstamm
C71.71	Mittelhirn (und Lamina quadrigemina)
C71.72	Brücke (Pons)
C71.73	Medulla oblongata
C71.74	Olive, Pyramide
C71.75	Foramen Magendii
C71.76	Foramen Luschkae
C71.77	IV. Ventrikel (einschl.Plexus chorioideus)
C71.78	Hirnstamm (mehrere Teilbereiche)
C71.8	Andere Teile des Gehirns (z.B. Corpus callosum, Tapetum)
C71.9	Gehirn o.n.A.
C72.0	Rückenmark
C72.01	Zervikalmark
C72.02	Thorakalmark
C72.03	Lumbalmark
C72.04	Sakralmark
C72.05	Conus medullaris
C72.06	Filum terminale
C72.1	Cauda equina
C72.2	N. olfactorius
C72.3	N. opticus, Chiasma
C72.4	N. acusticus
C72.5	Andere Hirnnerven
C72.51	N. abducens
C72.52	N. facialis
C72.53	N. glossopharyngeus
C72.54	N. hypoglossus
C72.55	N. oculomotorius
C72.56	N. trigeminus
C72.57	N. trochlearis
C72.58	N. vagus
C72.59	N. accessorius
C72.8	Gehirn und zentrales Nervensystem (mehr.Teilber.)sowie Tumoren, d.nicht C70-C72.5 zuordenbar
C72.9	Nervensystem, zentrales o.n.A.
C73.9	Schilddrüse
C73.91	Seitenlappen
C73.92	Isthmus
C73.93	Lobus pyramidalis
C73.94	Ductus thyreoglossus
C73.95	Dystope Schilddrüse
C74.0	Nebennierenrinde
C74.1	Nebennierenmark
C74.9	Nebenniere o.n.A.
C75.0	Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen)
C75.1	Hypophyse
C75.11	Adenohypophyse
C75.12	Neurohypophyse
C75.13	Sella turcica
C75.2	Ductus craniopharyngealis
C75.3	Glandula pinealis, Zirbeldrüse
C75.4	Glomus caroticum
C75.5	Andere Paraganglien
C75.51	Glomus paraaorticum (Zuckerkandl-Organ)
C75.52	Glomus coccygicum
C75.53	Glomus jugulare
C75.8	Mehrere endokrine Drüsen
C75.9	Endokrine Drüsen o.n.A.
C76.0	Kopf, Gesicht, Hals o.n.A.
C76.1	Thorax o.n.A.
C76.2	Bauch o.n.A.
C76.3	Becken o.n.A.
C76.4	Obere Extremitaet o.n.A.
C76.5	Untere Extremitaet o.n.A.
C76.7	Andere mangelhaft bezeichnete Lokalisationen (z.B. Rücken, Flanke, Stamm)
C76.8	Mangelhaft bezeichnete Lokalisationen (überlappende Bereiche)
C77.0	Lymphknoten des Kopfes und Halses
C77.01	Ln. occipitales (retroauriculares), Ln. mastoidei
C77.02	Ln. parotidei, Ln. faciales
C77.03	Ln. submandibulares, Ln. submentales
C77.04	Ln. cervicales anteriores
C77.05	Ln. cervicales laterales superficiales
C77.06	Ln. cervicales laterales profundi
C77.07	Ln. supraclaviculares
C77.08	Ln. retropharyngeales
C77.09	Sonstige Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich
C77.1	Lymphknoten, thorakale und intrathorakale
C77.11	Ln. parasternales
C77.12	Ln. paratracheales
C77.13	Ln. pericardiales
C77.14	Ln. tracheobronchiales sup. et inf. (einschl. subkarinale)
C77.15	Lymphknoten des Mediastinums (einschl. infraklavikuläre)
C77.16	Ln. praevertebrales
C77.17	Ln. intercostales
C77.18	Ln. an A. mammaria interna
C77.19	Sonstige intrathorakale Lymphknoten
C77.2	Lymphknoten, intraabdominale
C77.21	Ln. coeliaci
C77.22	Lymphknoten, perigastrische
C77.23	Lymphknoten, peripankreatische
C77.24	Ln. splenici (lienales)
C77.25	Ln. hepatici
C77.26	Ln. mesenterici, Ln. mesocolici
C77.27	Ln. ileocolici
C77.28	Ln. paraaortales abdominales
C77.29	Ln. lumbales, Ln. retroperitoneales
C77.3	Lymphknoten der Achseln und oberen Gliedmassen
C77.31	Ln. cubitales
C77.32	Ln. brachiales
C77.33	Ln. pectorales
C77.34	Ln. subscapulares
C77.35	Ln. axillares
C77.36	Ln. sub- und infraclaviculares
C77.4	Lymphknoten der unteren Gliedmassen und inguinale Ln.
C77.41	Ln. inguinales (femorales) superficiales
C77.42	Ln. inguinales profundi
C77.43	Ln. popliteales
C77.48	Sonstige inguinale Lymphknoten (z.B. Cloquet, Rosenmüller)
C77.5	Lymphknoten des Beckens
C77.51	Ln. iliaci interni (hypogastrici)
C77.52	Ln. iliaci externi
C77.53	Ln. iliaci communes
C77.54	Ln. paravaginales, Ln. parauterini
C77.55	Ln. paravesiculares, Ln. pararectales
C77.58	Sonstige Lymphknoten des Beckens
C77.8	Lymphknoten mehrerer Regionen
C77.9	Lymphknoten in nicht naeher bezeichneter Region
C80.9	Unbekannte Primärlokalisation
C00	Lippen
C01	Zunge
C02	Zunge
C03	Mundschleimhaut
C04	Mundboden
C05	Gaumen
C06	Mund , Mundhöhle , kleine Speicheldrüsen
C07	Parotis
C08	Große Speicheldrüsen
C09	Tonsille
C10	Oropharynx
C11	Nasopharynx
C12	Sinus piriformis
C13	Hypopharynx
C14	Andere und ungenau bezeichnete Lokalisationen im Mundbereich
C15	Ösophagus
C16	Magen
C17	Dünndarm
C18	Dickdarm
C19	Rektosigmoid
C20	Rektum
C21	Anus und Analkanal
C22	Leber und intrahepatische Gallengänge
C23	Gallenblase
C24	Andere und nicht näher bezeichnete Teile der Gallenwege
C25	Pankreas
C26	Verdauungsorgane o.n.A.
C30	Nasenhöhle und Mittelohr
C31	Nebenhöhlen
C32	Larynx
C33	Trachea
C34	Bronchien und Lunge
C37	Thymus
C38	Herz, Mediastinum, Pleura
C39	Ungenaue Lokalisationen im Respirationssystem
C40	Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel der Extremitäten
C41	Knochen, Gelenke und Gelenkknorpel anderer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen
C42	Hämatopoetisches und retikuloendotheliales System
C44	Haut
C47	Peripher Nerven und autonomes Nervensystem
C48	Retroperitoneum und Peritoneum
C49	Bindegewebe, subkutane und andere Weichteilgewebe
C50	Brust
C51	Vulva
C52	Vagina
C53	Cervix uteri
C54	Corpus uteri
C55	Corpus uteri
C56	Ovar
C57	Andere und nicht näher bezeichnete Bereiche der weiblichen Genitalorgane
C58	Plazenta
C60	Penis
C61	Prostata
C62	Hoden
C63	Andere und nicht näher bezeichnete männliche Genitalorgane
C64	Niere
C65	Nierenbecken
C66	Ureter
C67	Harnblase
C68	Andere und nicht näher bezeichnete Organe des Harntraktes
C69	Auge und Adnexe
C70	Hirnhäute
C71	Gehirn
C72	Rückenmark, Hirnnerven und andere Teile des ZNS
C73	Schilddrüse
C74	Nebennieren
C75	Andere endokrine Drüsen
C76	Andere und mangelhaft bezeichnete Lokalisationen
C77	Lymphknoten
C80	Unbekannte Primärlokalisation

Untersuchungsanlass

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.9

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
N	Nachsorge
T	Therapie
B	palliative Betreuung
O	ärztliche Betreuung/onkologische Beratung
S	Symptome
D	Diagnostik
Z	Zweitmeinung
P	Planung

Remissionsstatus

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.10

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
O	Postoperativ R0, Tumormarker nicht berücksichtigt oder nicht bekannt
CR	Vollremission / Tumorfrei (complete remission, CR)
PR	Teilremission / mindestens 50% Rückgang des Tumors (partial remission, PR)
NC	Keine Änderung (no change, NC)
PD	Progression
U	Beurteilung unmöglich
FT	Postoperativ R0 (free of tumor, FT), Tumormarker 4 Monate nach Operation bzw. anschließender Radio- und/oder Chemotherapie negativ (R0a nach [39 in BD5])
M	Postoperativ R0, anhaltend erhöhte Tumormarker oder Markeranstieg in den ersten 4 Monaten nach Operation bzw. Abschluss einer anschließender Radio- und/oder Chemotherapie (R0b nach [39 in BD5])
CRr	Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)
MR	Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR)
D	Divergentes Geschehen
E	Entfällt, da Behandlung im Rahmen eines multimodalen Konzepts

Status Primärtumor

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.11

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
T	Tumornachweis
K	kein Tumornachweis
R	Rezidiv
F	fraglicher Befund
E	Primärtumor vor Ersttherapie

Status regionär

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.12

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
T	Tumornachweis
K	kein Tumornachweis
R	Rezidiv
F	fraglicher Befund
E	Lymphknoten vor Ersttherapie
B	verbliebene und neue Metastasen

Status Fernmetastasen

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.13

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
T	Tumornachweis
K	kein Tumornachweis
R	Rezidiv
F	fraglicher Befund
E	Fernmetastasen vor Ersttherapie
B	verbliebene und neue Metastasen

Therapiekategorien

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
RAD	Strahlentherapie o.n.A.
RAD-B	Brachytherapie
RAD-T	Teletherapie
RAD-S	sonstige Strahlentherapie
NUK-J	Radiojodtherapie
NUK-O	offene Radionuklide
NUK-S	sonstige Nuklearmedizinische Therapie
CHE	Chemotherapie
HOR	Hormontherapie / Antihormonelle Therapie
KNTR	Knochenmarktransplantation
STAMM	Stammzelltransplantation o.n.A.
STAMM-L	Autologe Stammzelltransplantation
STAMM-G	Sonstige Stammzelltransplantation
STAMM-S	Allogene Stammzelltransplantation
IMM	Antikörper / Immuntherapie
SCHM	Schmerztherapie
PSY	Psychoonkologie
SM	Sonstige Medikamentöse Therapie
WS	Wait and see / Active surveillance
ATH	Sonstige / andere Therapie o.n.A.
ATH-HY	Hyperthermie

Komplikationen

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
ABD	Abszess in einem Drainagekanal
ABS	Abszess, intraabdominaler oder intrathorakaler (z.B. LeberAbszess, subphrenischer Abszess)
AEE	Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie
AEP	Alkoholentzugspsychose
ALR	Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik
ANI	Akute Niereninsuffizienz
ANS	Anaphylaktischer Schock
API	Apoplektischer Insult
ASF	Abszess, subfaszialer
BIF	Biliäre Fistel
BOE	Bolusverlegung eines Endotubus
BOG	Blutung, obere gastrointestinale (z.B "Stressulkus")
BSI	Bronchusstumpfinsuffizienz
CHI	Cholangitis
DAI	Darmanastomoseninsuffizienz
DEP	Drogenentzugspsychose
DIC	Disseminierte intravasale Koagulopathie
DLU	Druck- und Lagerungsschäden, z.B. Dekubitalulzera
DPS	Darmpassagestörungen (z.B. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus)
DSI	Duodenalstumpfinsuffizienz
ENF	Enterale Fistel
GER	Gerinnungsstörung
HAE	Hämorrhagischer Schock
HEM	Hämatemesis
HFI	Harnfistel
HNA	Hirnnervenausfälle
HNK	Hautnekrose im Operationsbereich
HOP	Hirnorganisches Psychosyndrom (z.B. "Durchgangssyndrom")
HRS	Herzrhythmusstörungen
HUR	Hämaturie
HYB	Hyperbilirubinämie
HYF	Hypopharynxfistel
HZI	Herzinsuffizienz
IFV	Ileofemorale Venenthrombose
KAS	Kardiogener Schock
KDS	Kurzdarmsyndrom
KES	Komplikationen einer Stomaanlage
KIM	Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese, Totalendoprothese, Katheter), z.B. Dislokation
KRA	Krampfanfall
LEV	Leberversagen
LOE	Lungenödem
LYE	Lymphozele
LYF	Lymphfistel
MAT	Mesenterialarterien- oder -venenthrombose
MED	Mediastinitis
MES	Magenentleerungsstörung
MIL	Mechanischer Ileus
MYI	Myokardinfarkt
NAB	Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
NIN	Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt
OES	Ösophagitis
OSM	Osteitis, Osteomyelitis
PAB	Peranale Blutung
PAE	Pulmonalarterienembolie
PAF	Pankreasfistel
PAV	Peripherer arterieller Verschluß (Embolie, Thrombose)
PDA	Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus)
PER	Peritonitis
PEY	Pleuraempyem
PIT	Pankreatitis
PLB	Platzbauch
PLE	Pleuraerguss
PMN	Pneumonie
PNT	Pneumothorax
PPA	Periphere Parese
RIN	Respiratorische Insuffizienz
RNB	Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
RPA	Rekurrensparese
SES	Septischer Schock
SFH	Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes
SKI	Septische Komplikation eines Implantates
SON	sonstige Komplikationen
STK	Stomakomplikation (z.B. Blutung, Nekrose, Stenose)
TIA	TIA (transitorische ischämische Attacke) oder RIND (reversibles ischämisches neurologisches Defizit)
TRZ	Transfusionszwischenfall
TZP	Thrombozytopenie
WSS	Wundheilungsstörung, subkutane
WSSnr	Wundheilungsstörung, subkutane, nicht revisionsbedürftig
WSSr	Wundheilungsstörung, subkutane, revisionsbedürftig
WUH	Wundhämatom (konservativ therapiert)

Zielgebiet der Strahlentherapie (Zielgebietsschlüssel, BDT 5. Aufl. - Version B4)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.16

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
1.	ZNS
1.1	Hirnschädel
1.2	Kleinhirn
1.3	Hypophyse
1.4	Siebbein
1.5	Orbita
1.6	Retrobulbärregion
1.7	Myelon
2.	Kopf / Hals
2.1	Wange
2.2	Tonsille
2.3	Schilddrüse
2.4	Nasopharynx
2.5	Oropharynx
2.6	Hypopharynx
2.7	Oberkiefer
2.8	Unterkiefer
2.9	Mundboden
2.10	Zunge
2.11	Lippe
2.12	Larynx
2.13	Hals
2.14	Ohr
2.15	Nase
2.16	Nasennebenhöhlen
2.17	Gesichtsschädel
3.	Thorax
3.1	Mediastinum
3.2	Hilus+Mediastinum
3.3	Hilus
3.4	Ösophagus
3.5	Lunge o.n.A.
3.6	Lunge zentral
3.7	Lunge peripher
4.	Abdomen
4.1	Abdomen
4.2	Leber
4.3	Leberhilus
4.4	Milz
4.5	Milzstiel
4.6	Magen
4.7	Pankreas
5.	Kleines Becken
5.1	kleines Becken
5.2	Beckenwand
5.3	Beckenschaufel
5.4	Rektum
5.5	Sakralhöhle
5.6	Analfeld
6.	Urogenitalsystem
6.1	Niere
6.2	Nebenniere
6.3	Blase
6.4	Prostata
6.5	Hoden
7.	Wirbelsäule
7.1	Halswirbelsäule
7.2	Brustwirbelsäule
7.3	Lendenwirbelsäule
7.4	Paravertebralgebiet
7.5	Sonstige Knochen
8.	Brust
8.1	Brustwand
8.2	Sternum
8.3	Mamma
8.4	Axilla
9.	Extremitäten
9.1	Hüfte
9.2	Oberschenkel
9.3	Unterschenkel
9.4	Fuß
9.5	Schulter/Hals-Region
9.6	Oberarm
9.7	Unterarm
9.8	Hand
10.	Weibl. Genitale
10.1	Cervix uteri
10.2	Corpus uteri
10.3	Parametrien
10.4	Ovar
10.5	Vagina
10.6	Vulva
11.	Haut
12.	Spezielle Felder
12.1	Ganzkörper
12.2	Halbkörper supradiaphragmal
12.3	Halbkörper infradiaphragmal
13.	Lymphknoten
13.1	Inguinale LK
13.2	Iliakale LK
13.3	Paraaortale LK
13.4	Subphrenische LK
13.5	Submentale LK
13.6	Mantelfeld
13.7	Y-Feld
13.8	Zervikale LK
13.9	Supraklavikul. LK
13.a	Axilläre LK
13.b	Sternale und retrosternale LK
13.c	Beckenlymphabfl.
14.	Sonstige Gebiete
X.	Fehlende Angabe

Applikationsart der Strahlentherapie

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.17

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
P	Teletherapie (perkutane Therapie)
K	Endokavitäre Kontakttherapie
I	Interstitielle Kontakttherapie
M	Therapie mit offenen Radionukliden (metabolische Therapie)
A	Andere Kontakttherapie

Therapieintention

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
K	kurativ
P	palliativ
D	diagnostisch

Beendigungsstatus der Therapie

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.19

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
A	Abbruch wegen Nebenwirkungen
E	reguläres Ende
S	sonstiger Abbruchgrund
V	Patient verweigert weitere Therapie

WHO-ART 1999 (Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.21

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
HGL	Hämoglobin
LEU	Leukozyten (1000/mm3)
GRA	Granulozyten(1000/mm3)
THR	Plättchen (1000/mm3)
BLU	Hämorrhagie
BIL	Bilirubin
TRA	Transaminasen (SGOT/SGPT)
ALK	Alkalische Phosphatase
ORA	Oral
UBL	Übelkeit/Erbrechen
DIA	Diarrhö
KRE	Kreatinin
PRO	Proteinurie
HUR	Hämaturie
LUN	Lunge
FIE	Fieber nach Medikamenten
ALL	Allergie
HAU	Haut
HAA	Haare
INF	Infektion (Herd angeben)
RHY	Herzrhythmus
FUN	Herzfunktion
PER	Perikarditis
BEW	Bewußtseinszustand
NER	Periphere Nerven
OBS	Obstipation
DOL	Schmerz
HAR	Blutharnstoff
XXX	Weitere Befunde von klinischer Relevanz

RTOG Toxicity Criteria

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.22

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
1	AJCC-/ECOG- Skala: Karnofsky-Index (KI in %)
2a	Leukozyten (N/µl)
2b	Neutrophile (N/µl)
2c	Thrombozyten (x 10³/µl)
2d	Hämoglobin (g/dl)
2e	Hämatokrit (Vol.-%)
2f	Blutung (klinisch)
2g	Infektion
3a	Haut
3b	Unterhautgewebe
4	Schleimhäute
5	Speicheldrüsen
6	(Pharynx und) Speiseröhre
7	Kehlkopf
8	Lunge
9	Herz
10	Oberer GI-Trakt
11	Unterer GI-Trakt (Dünn- und Dickdarm)
12	Leber
13a	Niere
13b	Hämaturie
14	Harnleiter und Blase
15	Knochen
16	Gelenke
17	Gehirn (ZNS)
18	Rückenmark (Periphere Nerven)
19	Augen
20	Ohren

WHO-ART 1999 (Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage) - Grad

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.24

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
0	WHO-Grad 0
1	WHO-Grad 1
2	WHO-Grad 2
3	WHO-Grad 3
4	WHO-Grad 4

RTOG Toxicity Criteria - Grad

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.25

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
0	RTOG-Grad 0
1	RTOG-Grad 1
2	RTOG-Grad 2
3	RTOG-Grad 3
4	RTOG-Grad 4
5	RTOG-Grad 5

Risikokategorien bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren (C58)

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.53

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
N	niedrig
H	hoch

Boolsche Werte für Datentyp CD

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
true	true, ja
false	false, nein

zeitliche Relation der Therapie zur Operation

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.62

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
N	neoadjuvant
I	intraoperativ
A	adjuvant
T	alleinige Therapie (ohne vorausgehende oder folgende operative Therapie)

Gültigkeitsbereich der Patientenzustimmung

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63

Diese Tabelle wird ggf. weiter ergänzt bzw. bundeslandspezifisch verfeinert.

Code	Bedeutung (Kurztext)	Bemerkung
EKR	epidemiologisches Krebsregister
KKR	klinisches Krebsregister
AUD	Auditor für Organzentren/onkologische Zentren	derzeit nicht verwendet
BEN	Benchmarking-Stelle	derzeit nicht verwendet
QS	Qualitätssicherung §137a SGB V	derzeit nicht verwendet

Value Sets

Dokument-Arten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1

Code	Codesystem	Codesystem Name	Bedeutung
34806-0	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC	Oncology Note
x-physician-cancer-rep	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC	Report to Cancer Registries

Vertraulichkeit bei onkologischen Dokumenten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2

Code	Codesystem	Codesystem Name	Bedeutung
N	2.16.840.1.113883.5.25	HL7 Confidentiality Code	normal

bundeslandspezifische Meldebegründung

Die Meldebegründung ist bundeslandspezifisch unterschiedlich. Die Codierung erfolgt im Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2. Die für die einzelnen Bundesländer gültigen Werte sind nachfolgend definiert. Wenn zwei Bundesländer dieselbe Wertemenge vorgeben, so wird dafür dieselbe Value Set OID verwendet. Bei Bundesländern, welche diese Meldebegründungen nicht entgegennehmen, wurde ein "-" vergeben.

Bundesland, Code	E	A	I	V	D	W	ValueSet OID
Baden-Württemberg	X	X	X	X	X	X	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.6
Bayern, Saarland	-	X	X	-	X	-	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.1
Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Sachsen, Thüringen	-	-	-	-	-	-	-
Bremen	-	X	X	X	X	-	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.2
Hamburg, Niedersachsen	X	X	-	X	-	-	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.3
Hessen	-	-	-	-	-	-	-
Nordrhein-Westfalen	-	-	X	-	-	X	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.4
Rheinland-Pfalz	-	-	-	-	-	-	-
Saarland	-	X	X	-	X	-	1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.3.5

Phänomen-Arten

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4

Code	Codesystem	Codesystem Name	Bedeutung
21855-2	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC	Primary site Cancer
21920-4	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC	Site of distant metastasis Cancer

Organe bei extranodalem Befall, Ann Arbor Stadium

OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5

Code	Codesystem	Codesystem Name	Bedeutung
127230005	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Milz
206892013	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Knochen
417127010	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Knochenmark
280107018	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Lunge
280201012	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Leber
384461017	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Gehirn
280743016	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Pleura
26155015	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Peritoneum
279965012	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Nebenniere
280523012	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Haut
258348004	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	anderes Organ

OIDs für Templates

Diese Seite listet alle Kodesysteme auf, für die es eine gewisse Relevanz gibt wohl wissend, dass es für diesen Zweck auf sog. OID-Registries gibt:

• OID Register des DIMDI
• OID-Register bei HL7 International

Vokabeldomäne/ Codiersystem	OID	Kurzbezeichnung (codesystem in HL7 v2.x)	Typ des Kodesystems	Sonstiges
ICD-10-GM
ICD-10 GM Version 2017	1.2.276.0.76.5.463	icd10gm2017	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2016	1.2.276.0.76.5.430	icd10gm2016	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2015	1.2.276.0.76.5.424	icd10gm2015	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2014	1.2.276.0.76.5.417	icd10gm2014	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2013	1.2.276.0.76.5.413	icd10gm2013	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2012	1.2.276.0.76.5.409	icd10gm2012	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2011	1.2.276.0.76.5.388	icd10gm2011	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2010	1.2.276.0.76.5.384	icd10gm2010	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2009	1.2.276.0.76.5.356	icd10gm2009	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2008	1.2.276.0.76.5.330	icd10gm2008	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2007	1.2.276.0.76.5.318	icd10gm2007	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2006	1.2.276.0.76.5.311	icd10gm2006	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2005	1.2.276.0.76.5.304	icd10gm2005, I10-2005	Diagnosen
ICD-10 GM Version 2004	1.2.276.0.76.5.302	icd10gm2004, I10-2004	Diagnosen
ICD-10 Version 2.0	n.def.	I10-20	Diagnosen
ICD-10 Version 1.3	n.def.	I10-13	Diagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2017	1.2.276.0.76.5.465	alphaid2017	Diagnosen
Alpha-ID 2016	1.2.276.0.76.5.432	alphaid2016	Diagnosen
Alpha-ID 2015	1.2.276.0.76.5.426	alphaid2015	Diagnosen
Alpha-ID 2014	1.2.276.0.76.5.419	alphaid2014	Diagnosen
Alpha-ID 2013	1.2.276.0.76.5.415	alphaid2013	Diagnosen
Alpha-ID 2012	1.2.276.0.76.5.408	alphaid2012	Diagnosen
Alpha-ID 2011	1.2.276.0.76.5.387	alphaid2011	Diagnosen
Alpha-ID 2010	1.2.276.0.76.5.383	alphaid2010	Diagnosen
Alpha-ID 2009	1.2.276.0.76.5.355	alphaid2009	Diagnosen
Alpha-ID 2008	1.2.276.0.76.5.329	alphaid2008	Diagnosen
Alpha-ID 2007	1.2.276.0.76.5.316	alphaid2007
Alpha-ID 2006	1.2.276.0.76.5.309	alphaid2006
ICD-O
ICD-O-3	2.16.840.1.113883.6.43.1	icd-o-3
ICD-O-DA-1978	n.a.
ICD-O-DA-2002	n.a.
TNM: Tumordokumentation
TNM 5. Auflage (UICC)	2.16.840.1.113883.15.8	tnm5
TNM 6. Auflage (UICC)	2.16.840.1.113883.15.7	tnm6
TNM 7. Auflage (UICC)	2.16.840.1.113883.15.6	tnm7
TNM 8. Auflage (UICC)		tnm8
TNM: C-Faktor	1.2.276.0.76.5.341	c-faktor-tumor
TNM-Qualifier	1.2.276.0.76.5.340	tnm-qualifier
TNM: Metastasen	1.2.276.0.76.5.339	metastasen-tnm
TNM: Nodus	1.2.276.0.76.5.338	nodus-tnm
TNM: Ausdehnung	1.2.276.0.76.5.337	ausdehnung-tnm
TNM: Differenzierung/Grading (KLÄREN!)	1.2.276.0.76.5.336	diff-grading-tumor
TNM: Dignität	1.2.276.0.76.5.335	dignitaet-tumor
TNM: Tumordiagnosen	1.2.276.0.76.5.334	tumordiagnosen
Zell-Typ (KLÄREN!)				OID bereits durch ICD belegt!!!!
Gültigkeitsbereich R-Klassifikation
Vorhandensein Residualtumor
Metastasen-Lokalisation	1.2.276.0.76.5.401			OID nicht registriert!
Typisierung-diagnose	1.2.276.0.76.5.342	typisierung-diagnose
OPS
OPS 2017	1.2.276.0.76.5.464	ops2017	Maßnahmen
OPS 2016	1.2.276.0.76.5.431	ops2016	Maßnahmen
OPS 2015	1.2.276.0.76.5.425	ops2015	Maßnahmen
OPS 2014	1.2.276.0.76.5.418	ops2014	Maßnahmen
OPS 2013	1.2.276.0.76.5.414	ops2013	Maßnahmen
OPS 2012	1.2.276.0.76.5.410	ops2012	Maßnahmen
OPS 2011	1.2.276.0.76.5.389	ops2011	Maßnahmen
OPS 2010	1.2.276.0.76.5.385	ops2010	Maßnahmen
OPS 2009	1.2.276.0.76.5.357	ops2009	Maßnahmen
OPS 2008	1.2.276.0.76.5.331	ops2008	Maßnahmen
OPS 2007	1.2.276.0.76.5.317	ops2007, O301-2007	Maßnahmen	2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS 2006	1.2.276.0.76.5.310	ops2006, O301-2006	Maßnahmen	2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS 2005	1.2.276.0.76.5.303	ops2005, O301-2005	Maßnahmen	2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS-301 2004	1.2.276.0.76.5.301	ops301v2004, O301-2004	Maßnahmen	2. Bez. wird bei HL7v2 genutzt
OPS-301 Version 2.1	n.def.	OPS301-21	Maßnahmen
OPS-301 Version 2.0	n.def.	OPS301-01	Maßnahmen
OPS-301 Version 1.0	n.def.	OPS301-10	Maßnahmen
ATC
ATC GM 2017	1.2.276.0.76.5.468	atcgm2017
ATC GM 2016	1.2.276.0.76.5.435	atcgm2016
ATC GM 2015	1.2.276.0.76.5.427	atcgm2015
Pflege- Interventionen
International Classification of Nursing Practice (ICNP)	2.16.840.1.113883.6.97		Diagnose, Lokalisation
NANDA-I Nursing Diagnosis	2.16.840.1.113883.6.204		Diagnose
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)	2.16.840.1.113883.6.254		Diagnose, Lokalisation
Clinical Care Classification (CCC)	2.16.840.1.113883.6.236
apenio	1.2.276.0.76.3.1.125.1		Diagnose
European Nursing care pathways	1.2.276.0.76.5.407		Diagnose
lep-nursing-3	1.2.276.0.76.5.391
Scores
Gleason-Score
Gleason-Score: Entdifferenzierungsgrad	1.2.276.0.76.5.402
Gleason-Score: Wachstumsmuster	1.2.276.0.76.5.403
Gleason-Score: Grading	1.2.276.0.76.5.404
Ann-Arbor	1.2.276.0.76.5.405
Ann-Arbor: Allgemeinsymptome	1.2.276.0.76.5.xxx
Ann-Arbor: Organbefall	1.2.276.0.76.5.xxx
Papanikolaou: Grading	1.2.276.0.76.5.406
sonstige
MeSH
MeSH (deutsch)	2.16.840.1.113883.6.177.5	MSHGER	Diagnose, Lokalisation
Kodiersysteme
LOINC	2.16.840.1.113883.6.1	loinc	Diagnose, Prozeduren, Befunde
Snomed CT	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	Diagnose, Maßnahmen, Befunde, ...	[1]
ID Macs	1.2.276.0.76.5.305	id_macs	Diagnose, Maßnahmen, Befunde, ...	[2]
..
	1.2.276.0.76.5.342	Typisierung-diagnose	Diagnose, Lokalisation

Tabelle 5: Kodierschemata

ICD-Kodes

Diese Seite enthält auch die Beschlüsse des TC Konformität und Zertifizierung vom Dezember 2003, März 2005 und November 2007.

Ab dem 01. Januar 2004 wechselt das DIMDI die Bezeichnung für die unterschiedlichen Versionen bei den ICD-10 und OPS-301, hierzu werden die Kennzeichnungen gemäß nachfolgender Tabelle in HL7 verwendet. Die Systematik des DIMDI zur Bezeichnung der ICD-10 Kataloge lautet von 2004 bis 2007: I10-<Jahr>.

Am 29.11.2007 hat das TC beschlossen, ab 2008 auf die neuen Bezeichner zu wechseln. Damit ist die Namenskonvention wieder synchron mit den Vorgaben von HL7 USA:

OPS-Kodes

Die Systematik des DIMDI zur Bezeichnung der OPS301 Kataloge lautet von 2004 bis 2007: O301-<Jahr>.

Besonderheit ab Version 2.6

Mit der Einführung von Version 2.6 hat HL7 International die Benutzung von Sonderzeichen wie bspw. das Minuszeichen in der HL7 Tabelle 0396 - Coding System ausgeschlossen. Zu dieser Vorgabe, die eine Rückwärtskompatibilität der deutschen Entscheidung für die Identifikation der Kodiersysteme OPS301 und ICD-10 beeinträchtigt, wurde eine erneute Entscheidung durch das TC Konformität und Zertifizierung getroffen:

In Abweichung von der internationalen Spezifikation ist es in Deutschland nach wie vor erlaubt, dass Sonderzeichen in dem Bezeichner des Kodiersystems vorkommen dürfen. (Beschluss vom 17.März 2005)

Dies bedeutet das die bisherige Systematik der Bezeichnung für die Kodiersysteme auch in den Versioonen 2.6 und folgende beibehalten wird.

Auf Anfrage hat das TC am 29.11.2007 beschlossen, ab 2008 doch auf das neue Schema zu wechseln und damit den Konflikt zu lösen.

Für die Zukunft ...

Wie aus dem Beschluss des TCs hervorgeht wird diese Systematik bis auf weiteres fortgeführt.