cdaab3:Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

• die Attribute der CDA-Klasse
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber in der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name	Datentyp	Beschreibung
realmCode	CS	Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId	II	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId	II	Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id	II	eindeutige Identifikation des Dokuments
code	CE	Typ des Dokuments
title	ST	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime	TS	Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeit
languageCode	CS	Sprache des Dokuments
setId	II	Set-Kennung
versionNumber	INT	Versionsnummer

Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente und deren Datentyp und Bedeutung

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
    <realmCode code="DE"/>
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/>
    <id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/>
    <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
    <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
    <effectiveTime value="20170401123415"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <languageCode code="de-DE"/>
    <setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/>
    <versionNumber value="1"/>

  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über Beteiligte und Aktivitäten

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.

Abschnitt	Kommentar
Header (Rollen)
Patient (recordTarget)
Autor (Person) (author)	das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer)
Informant (informant)
die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
Empfänger (intendedRecipient)
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator)	Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
Einweisender Arzt (participant)
Hausarzt (participant)
Notfallkontakt (participant)
Angehörige (participant)
Kostenträger (participant)
Fachlicher Ansprechpartner (participant)
Betreuungsorganisation (participant)
Weitere Beteiligte (participant)
Header (Act-Relationships)
Patientenkontakt (encompassingEncounter)
Einwilligung (consent)	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)
unstrukturierter Body (nonXML-Body)
strukturierter Body, d.h. mit Abschnitten (section)
Anrede	ELGA: Brieftext
Fragestellung	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	ELGA: Anamnese (ärztlich)
Schwangerschaften	(noch nicht verwendet)
Familienanamnese
frühere Erkrankungen	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)	mit ICD Code
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)	ELGA: Diagnose bei Entlassung
Besondere Hinweise	zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
Besondere Hinweise	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen	ELGA: Weitere Maßnahmen
	ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird
Jetzige Medikation	ELGA: Letzte Medikation
Empfohlene Medikation	ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfungen
Notiz
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen. Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
	ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.