IG:Arztbrief Plus

Arztbrief Plus
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Arztbrief Plus

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abstimmung

Version:	3.00
Datum:	10. April 2017
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2013-2017: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
3.00	11.04.2017	Abstimmung	Deutschland
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Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	ZTG GmbH	Bochum

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

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Ansprechpartner

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Volmarstein

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Disclaimer

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Autoren

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Entsprechende Anwendungsbeispiele finden sich im Anhang dieses Leitfadens und dienten als Grundlage für die Vollständigkeit der Analyse.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.

Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung (SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach-) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach-) Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen und Überschneidungen zu geben.

Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z. B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Die Krönung dieses „in den Kontext stellen" von Informationen über die Zeit stellt zum Beispiel der Arztbrief dar. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten. „Interoperabilität" ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten (klinischen/medizinischen) Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit. Hierbei kann man zwei Gegenpole beobachten. Zum einen ist da die Facette der Mensch-zu-Mensch Kommunikation. Dies wird z. B. erreicht durch das Versenden von Papier und Formularen. Jeder weiter führende elektronische Ansatz muss auch diese Art der Interoperabilität gewährleisten. Die Möglichkeit zur Signatur muss auch in elektronischer Form bestehen bleiben. Darüber hinausgehend wäre das andere Ende die Anwendungs-Interoperabilität. Dies beinhaltet die Wiederverwendbarkeit von Informationen, Kontext-abhängige Analysemöglichkeiten und angemessenes Speichern und Verwalten von klinischen Dokumenten.

Im Rahmen der bvitg-Initiative „Intersektorale Kommunikation" wird der Arztbrief als generisches Dokument beschrieben. So wird beispielhaft die Entlassung nach durchgeführter Behandlung in einem Krankenhaus o. ä. zur Weiterbehandlung durch den Niedergelassenen (Dokument „stationärer Entlassungsbrief") definiert, wie auch der ambulante Arztbrief des Facharztes zur Weiterbehandlung über den Hausarzt oder im Krankenhaus.

Im Falle der Entlassung/Ende der Behandlung werden die Behandlungsdaten übermittelt. Der Kurzbericht bei Entlassung/Behandlungsende ist als sofortige Mitteilung an den einweisenden/überweisenden Arzt am Ende der Konsultation/Krankenhausaufenthaltes konzipiert und beinhaltet neben der Patientenidentifikation einen Kurzbericht zusammen mit Diagnosen und Therapien, Befunden sowie eine Zusammenfassung. Beispiel: Termine zur Wiedervorstellung oder Nachsorgetermine.

In einer späteren Ausbaustufe kann mit überwiegend den gleichen Teilen wie im Arztbrief auch die Einweisung/Überweisung definiert werden. Das dahinterliegende Szenario: Der Patient geht vom Niedergelassenen in ein Krankenhaus zur Mitbehandlung (Dokument „Einweisung") bzw. wird von einem Niedergelassenen zum anderen überwiesen (Dokument „Überweisung").

Diese Fälle werden allgemein teilweise von den Komponenten im „Arztbrief" abgedeckt, wie zum Beispiel: Aktuelle Medikation, die auch in Ein-/Überweisungen vorkommen kann. Beim Arztbrief handelt es sich dementsprechend um ein Dokument, das in Anlehnung an die realen Gegebenheiten zwischen den Akteuren und Systemen ausgetauscht wird und das dauerhaft existiert, d.h. es wird dauerhaft gespeichert. Dies steht im Gegensatz zum Austausch von Nachrichten, bei dem der Nachrichten-Inhalt vom Empfangssystem in der Regel extrahiert, in der eigenen Datenbank gespeichert und die Nachricht als solche danach gelöscht wird.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab, die im folgenden erläutert werden.

• Dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief, genauer: einen ärztlichen Entlassbrief oder Besuchsbericht. Der zugehörige LOINC Code ist 11490-0 Discharge summarization note [physician]. Damit sind sowohl Arztbriefe nach stationärem Aufenthalt als auch ärztliche Berichte nach ambulantem Besuch etwa beim beim Hausarzt abgedeckt.
• Andere Dokumententypen wie z. B. Überweisungen, Überleitungsdoumente, OP-Berichte usw. sind hiermit zwar nicht beschrieben, können aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut sein. Insbesondere die hier verwendeten Komponenten (Templates) können einfach wiederverwendet werden. Codes für andere Dokumententypen sind im IHE-Deutschland-Projekt "Value Sets für XDS" abgestimmt und beschrieben.
• Digitale Signaturen und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc. sind in dieser Spezifikation nicht behandelt. Der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA (Elektronische Signatur von Arztbriefen) konsultieren.
• Diese Spezifikation definiert nicht den Transport von CDA-Dokumenten. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang das IHE-Cookbook.
• Diese Spezifikation erläutert nicht, wie XSL-Stylesheets zu verwenden sind.

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Die Spezifikation Arztbrief Plus basiert auf dem Arztbrief 2014/2015 und dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5) und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, beispielsweise die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Im Rahmen von "Arztbrief Plus" wird der vorherige Arztbrief 2014/2015 nochmals leicht verbessert und um die so genannten CDA-Entries, also maschinenauswertbare Komponenten erweitert. Die Veränderungen in der Übersicht sind wie folgt:

• Ergänzung noch fehlender Sections wie z. B. Allgemeine Diagnosen, Heil- und Hilfsmittel
• Ergänzung um Templates für CDA-Entries: Diagnosen/Probleme, Prozeduren, Medikation.

Der Arztbrief Plus basiert auch weiterhin auf der Nutzung von Templates (Definitionen wiederverwendbarer Informationsblöcke) wie in internationalem Kontext üblich und erhöht die Wiederverwendbarkeit der einzelnen Komponenten auch in anderen Zusammenhängen.

Dieser Leitfaden soll auch praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen in den jeweiligen Templates angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist.

Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine erfolgreiche Implementierung.

Zum Schluss sei darauf verwiesen, dass alle technischen Artefakte wie Templates und Value Sets auf ART-DECOR® als Spezifikations-Plattform einsehbar sind. Der direkte Link zur ART-DECOR® Live Version ist http://art-decor.org/art-decor/decor-project--abde-, die HTML-Dokumentation steht auf http://hl7de.art-decor.org/index.php?prefix=abde- zur Verfügung. Dort sind auch die ergänzenden Materialien wie Beispieldokumente und Schematrons herunterladbar.

Templates für den Arztbrief

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

Dem Header mit

• Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.,
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

• mit Abschnitten für den Text (Sections)
• und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Beispiel

Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
    <realmCode code="DE"/>
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/>
    <id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/>
    <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
    <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
    <effectiveTime value="20170401123415"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <languageCode code="de-DE"/>
    <setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/>
    <versionNumber value="1"/>

  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über Beteiligte und Aktivitäten

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich).

Header

• Patient (recordTarget)
• Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
• Datentypist (dataEnterer)
• Informant (informant)
• Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
• Empfänger (intendedRecipient)
• Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
• Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen
• Einweisender Arzt (participant)
• Hausarzt (participant)
• Notfallkontakt (participant)
• Angehörige (participant)
• Kostenträger (participant)
• Fachlicher Ansprechpartner (participant)
• Betreuungsorganisation (participant)
• Weitere Beteiligte (participant)
• Patientenkontakt (encompassingEncounter)

Body Entweder

• Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)

Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte

• Anrede, ELGA: Brieftext
• Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund
• Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich)
• Familienanamnese
• Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen
• Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
• Befund, ELGA: Erhobene Befunde
• Laborwerte
• Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung
• Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
• Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen
• Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation
• Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation
• Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung
• Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
• Impfungen
• Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA)
• Empfehlung
• Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen
• Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
• Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus.

Document  Arztbrief Plus (1.2.276.0.76.10.1020) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) *  CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Einweiser (1.2.276.0.76.10.2023) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Notfallkontakt (1.2.276.0.76.10.2011) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Angehörige (1.2.276.0.76.10.2021) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021) Section  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001) Section  Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002) Entry  Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022) Section  Frühere Erkrankungen (1.2.276.0.76.10.3023) Entry  Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Familienanamnese (1.2.276.0.76.10.3024) Section  Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012) Section  Erhobene Befunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3025) Section  Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100) Entry  Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253) Entry  Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028) Section  Gesundheitsprobleme (1.2.276.0.76.10.3079) Entry  Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032) Entry  Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085) Entry  Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Heil- und Hilfsmittel (1.2.276.0.76.10.3064) Section  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021) Section  Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033) Section  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034) Section  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036) Section  CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038)

Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

• Kardinalität, Konformität [2]
• NullFlavor [3]

hingewiesen.

Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)

In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint

• Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR),
• Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR),
• Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR),
• Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung.

Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums, .

Krankenversichertennummer (KVNR)

Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen.

Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
    ...
  </patientRole>
</recordTarget>

Lebenslange Arztnummer (LANR)

Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<assignedAuthor>
     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
    ...
</assignedAuthor >

Betriebsstättennummer (BSNR)

Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<representedOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</representedOrganization>

Institutionskennzeichen (IKNR)

Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland

<scopingOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</scopingOrganization >

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR.

Dokument-Level-Template für den Arztbrief

Header-Level-Templates für den Arztbrief

Section-Level-Templates für den Arztbrief

Ein Arztbrief kann im Body

• entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
• oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

• Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
• Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3036	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Referenced	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (referenziert)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ced) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ced) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Bod...ced) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Bod...ced) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3038	Gültigkeit	2014‑09‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Embedded	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (eingebettet)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ded) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ded) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Bod...ded) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Bod...ded)

Entry-Level-Templates für den Arztbrief (normativ)

Entry: Alter Observation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4077	Gültigkeit	2017‑06‑26 14:31:28 Andere Versionen mit dieser Id: AgeObservation vom 2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AgeObservation	Bezeichnung	Alter Beobachtung
Beschreibung Die Altersbeobachtung repräsentiert das Alter des Subjekts (z. B. Patient) bei Beginn eines Ereignisses oder einer Beobachtung. Das Alter eines Verwandten in einer Familienanamnese könnte auch durch Vergleich von RelatedSubject / subject / birthTime mit Observation / effectiveTime abgeleitet werden. Allerdings kommt es häufiger vor, dass ein Patient das Alter eines Verwandten kennt, als dieser ein bestimmtes Problem hatte oder als der Verwandte verstarb, doch das eigentliche Jahr nicht kennt (z. B. "Großvater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 50 Jahren"). Oftmals sind weder genaue Daten noch Alter bekannt (z. B. "Cousin starb an angeborener Herzkrankheit als Kleinkind").
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4077
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (2015‑12‑06) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.31 Age Observation (2015‑08‑13) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4077"/>  <code code="30525-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="PQ" value="32" unit="a"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Age...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Age...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4077 hl7:code 1 … 1 M (Age...ion) @code CONF 1 … 1 F 30525-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode 1 … 1 M (Age...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 0 … 1 (Age...ion) hl7:value PQ 1 … 1 R (Age...ion) @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.21 AgePQ_UCUM (DYNAMIC)

Entry: Author (Body) (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.90025	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AuthorBody	Bezeichnung	Author (Body)
Beschreibung	Template CDA Author (Body)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Aut...ody)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Aut...ody) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Aut...ody) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Aut...ody) hl7:code CE 0 … 1 (Aut...ody) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Aut...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Aut...ody) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Aut...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Aut...ody) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Aut...ody) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Aut...ody) hl7:name ON 1 … 1 M (Aut...ody) hl7:telecom TEL 0 … * (Aut...ody) hl7:addr AD 0 … 1 (Aut...ody)

Entry: Bezug zu Abgabe des Medikaments (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4029	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedDispense	Bezeichnung	Bezug zu Abgabe des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Abgabe
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029
Label	reldispmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90014 Inklusion Performer (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:supply 1 … 1 M reldispmp   pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SPLY @moodCode 1 … 1 F EVN   Beispiel Bezug zur zugehörigen Abgabe (id) <supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4029"/>  <id extension="eea5778a-4206-4917-95f7-9a9543841783" root="1.2.276.0.76.3.1.26574.3.6"/></supply> hl7:templateId II 1 … 1 M reldispmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4029 hl7:id II 1 … 1 R reldispmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:performer 0 … * Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC) @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:time IVL_TS 0 … 1 reldispmp hl7:assignedEntity 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 R reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * R reldispmp hl7:assigned​Person 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M reldispmp hl7:represented​Organization 0 … 1 reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * reldispmp hl7:name ON 1 … 1 M reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 reldispmp

Entry: Bezug zu Verordnung des Medikaments (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4028	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedPrescription	Bezeichnung	Bezug zu Verordnung des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Verordnung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028
Label	relprepmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 1 … 1 M relprepmp   pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F INT   Beispiel Bezug zur zugehörigen Verordnung (id) <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4028"/>  <id extension="605d8dba-894b-4d09-84b1-f75b5ae8bc8f" root="1.2.276.0.76.3.1.10652.1.9"/>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration> hl7:templateId II 1 … 1 M relprepmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4028 hl7:id II 1 … 1 R relprepmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:consumable 1 … 1 M relprepmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M relprepmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 relprepmp @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:author 0 … 1 Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 relprepmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R relprepmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R relprepmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R relprepmp hl7:code CE 0 … 1 relprepmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:assigned​Person 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M relprepmp hl7:represented​Organization 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * relprepmp hl7:name ON 1 … 1 M relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:addr AD 0 … 1 relprepmp

Entry: Dosierung Freitext (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4024	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationStatementDoseInstruction	Bezeichnung	Dosierung Freitext
Beschreibung Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024
Label	medsdipmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>  <text>     <reference value="#dosinst-23"/>  </text>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration>
Beispiel	Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung <section>   <!-- .. -->   <text>     ...    <content ID="dosinst-23">2 bis 3 Stck tgl.</content>  </text></section><entry>   <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">     <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>    <text>       <reference value="#dosinst-23"/>    </text>    <consumable>       <manufacturedProduct>         <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>      </manufacturedProduct>    </consumable>  </substanceAdministration></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medsdipmp @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medsdipmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4024 hl7:text ED 1 … 1 M medsdipmp   pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M medsdipmp @value 1 … 1 R #dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1 hl7:consumable 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medsdipmp @nullFlavor 1 … 1 F NA

Entry: Einzeldosierungen (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4023	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04 MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	mpp 2018
Name	Einzeldosierungen	Bezeichnung	Einzeldosierungen
Beschreibung Einzeldosierungen, Dosierschema: Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023
Label	medssdpmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90028 Inklusion Medikation Vorbedingung DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC) ref ?
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medssdpmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medssdpmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4023 hl7:text ED 1 … 1 M medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1 Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor] hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']] hl7:effectiveTime TS C Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt medssdpmp wo [@value or @nullFlavor]   Beispiel Einnahme einmalig <effectiveTime value="20170404"/>   Beispiel Einnahmezeitpunkt unbekannt <effectiveTime nullFlavor="UNK"/> hl7:effectiveTime EIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS']   Beispiel mittags 10 mg <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CD"/></effectiveTime><doseQuantity value="10" unit="mg"/>   Beispiel morgens 1 (Stück) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CM"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>   Beispiel abends 1-2 (Hübe) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CV"/></effectiveTime><doseQuantity>   <low value="1" unit="{Hübe}"/>  <high value="2" unit="{Hübe}"/></doseQuantity>   Beispiel 30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="PCV"/>  <offset value="30" unit="min"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime PIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS']   Beispiel Jeden Donnerstag 1 Stück <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">   <phase value="20180913"/>  <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->   <period value="1" unit="wk"/>  <!-- Wiederholperiode 1 Woche --> </effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]   Beispiel Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <comp xsi:type="PIVL_TS">     <phase value="20180913"/>    <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->     <period value="1" unit="wk"/>    <!-- Wiederholperiode 1 Woche -->   </comp>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp PIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]   Beispiel Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <!-- am 13.9.2018 -->   <comp xsi:type="IVL_TS" value="20180913"/>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='IVL_TS'] hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:doseQuantity IVL_PQ 1 … 1 M medssdpmp   Beispiel 25 mg <doseQuantity value="25" unit="mg"/>   Beispiel 1 bis 2 Tabletten <doseQuantity>   <low value="1" unit="{tablet}"/>  <high value="2" unit="{tablet}"/></doseQuantity>   Beispiel 1 Tablette (mit Translation) <doseQuantity value="1" unit="{tablet}">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.4" displayName="Stück"/></doseQuantity>   Beispiel Nur textliche Beschreibung der Dosis <doseQuantity nullFlavor="OTH">   <translation>     <originalText>       <reference value="#text-ref-1"/>    </originalText>  </translation></doseQuantity> hl7:translation CE 0 … 1 R medssdpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC) hl7:consumable 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medssdpmp @nullFlavor cs 1 … 1 F NA Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC) hl7:precondition 0 … 1 R medssdpmp @typeCode cs 0 … 1 F PRCN hl7:criterion 1 … 1 R medssdpmp @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN.CRT hl7:code CD 0 … 1 medssdpmp   pmp-data​element2017-6092  Einnahme bei Bedarf  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC) hl7:originalText ED 0 … 1 R medssdpmp hl7:text ED 0 … 1 medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Entry: Encounter Referenz (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4087	Gültigkeit	2017‑02‑03
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	EncounterReference	Bezeichnung	Encounter Referenz
Beschreibung	Encounter Referenz
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4087
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.302 CDA Encounter (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:encounter 1 … 1 M (Enc...nce) @classCode cs 1 … 1 F ENC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Enc...nce) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4087 hl7:id II 1 … * R (Enc...nce)   Constraint Diese Encounter ID soll die ID eines Encounters in einem anderem Abschnitt wiedergeben um anzugeben, dass es derselbe Encounter ist.

Entry: Etiology Observation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4094	Gültigkeit	2017‑04‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	EtiologyObservation	Bezeichnung	Etiology Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt den Ätiologie-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4094
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Eti...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Eti...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4094 hl7:code CE 1 … 1 M (Eti...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Eti...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 M Ein zum Primärcode passender Code über die Ätiologie (Eti...ion)

Entry: Grund für Medikation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4027	Gültigkeit	2016‑01‑31 Andere Versionen mit dieser Id: Reasonformedication vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Reasonformedication	Bezeichnung	Grund für Medikation
Beschreibung	Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027
Label	reapmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC) ref ccd1-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="75326-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">     <originalText>       <reference value="#rea-1"/>    </originalText>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation 1 … 1 reapmp   pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M reapmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4027 hl7:id 0 … * reapmp hl7:code CE 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F 75326-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 R Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache reapmp @nullFlavor cs 1 … 1 F OTH   Beispiel Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section) <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">   <originalText>     <reference value="#rea-1"/>  </originalText></value> hl7:originalText ED 1 … 1 M reapmp hl7:reference TEL 1 … 1 M reapmp @value 1 … 1 R #rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Entry: Indikation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4084	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Indication	Bezeichnung	Indikation
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ind...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4084 hl7:id II 1 … * (Ind...ion) hl7:code CD 1 … 1 (Ind...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Ind...ion) hl7:value CE 0 … 1 (Ind...ion)   Constraint Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Entry: Manifestation Observation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4093	Gültigkeit	2017‑04‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ManifestationObservation	Bezeichnung	Manifestation Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt den Manifestations-Beobachtung als Sekundärcode eines Problems/Diagnose wieder.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4093
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Man...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Man...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4093 hl7:code CE 1 … 1 M (Man...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Man...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 M Ein zum Primärcode passender Code über die Manifestation (Man...ion)

Entry: Medikament (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4025	Gültigkeit	2017‑06‑04 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationInformation vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationInformation	Bezeichnung	Medikament
Beschreibung	Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4025
Label	medinfpmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90022 Inklusion Material DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.312 CDA ManufacturedProduct (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2 eHDSI Immunization Product (DYNAMIC) ref epsos- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.53 Product (DYNAMIC) ref ccd1-
Beispiel	Beispiel <manufacturedProduct classCode="MANU">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4025"/>  <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">     <!-- .. -->   </manufacturedMaterial></manufacturedProduct>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:manufacturedProduct 0 … * medinfpmp @classCode 1 … 1 F MANU hl7:templateId II 1 … 1 M medinfpmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4025 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90022 Material (DYNAMIC) hl7:manufactured​Material 1 … 1 M medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F MMAT @determiner​Code cs 1 … 1 F KIND hl7:code CD 1 … 1 R Pharmazentralnummer der Arznei, zugelassene nullFlavor: NI Arznei hat keine PZN NA Arznei ist eine Rezeptur UNK Arznei hat eine PZN, diese ist jedoch unbekannt medinfpmp @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein oder @nullFlavor muss "NI" sein oder @nullFlavor muss "UNK" sein @codeSystem CONF 0 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer)   Beispiel Arznei mit PZN <code code="10333719" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6" displayName="Ibu-LysinHEXAL® 684 mg"/>   Beispiel Arznei hat keine PZN <code nullFlavor="NI"/>   Beispiel Rezeptur (ohne PZN) <code nullFlavor="NA">   <originalText>     <reference value="#rezeptur-17"/>  </originalText></code>   Beispiel Arznei, unbekannte PZN <code nullFlavor="UNK"/> hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medinfpmp @value 1 … 1 R z.B. #rezeptur-{generierteID}, z.B.: #rezeptur-1 hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp hl7:name EN 1 … 1 R Bezeichnung der Arznei Zugelassenes nullFlavor: NA Arznei ist eine Rezeptur medinfpmp @nullFlavor cs 0 … 1     CONF @nullFlavor muss "NA" sein   Beispiel Name der Arznei <name>Limasin 500mg</name>   Beispiel Rezeptur ohne Handelsname <name nullFlavor="NA"/> pharm:formCode CE 0 … 1 R Darreichungsform medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.27 EDQMDoseForm (DYNAMIC) hl7:translation CE 0 … * R Optionale Übersetzung des Codes in ein anderes Codesystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.454 S_BMP_DARREICHUNGSFORM (DYNAMIC) pharm:asContent 0 … 1 R Angaben zur Packung medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F CONT pharm:containerPackagedProduct 1 … 1 M medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F CONT @determiner​Code cs 1 … 1 F INSTANCE pharm:code 1 … 1 M Pharmazentralnummer der Arznei medinfpmp @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.276.0.76.4.6 (Pharmazentralnummer) hl7:originalText ED 0 … 1 medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp pharm:formCode CE 0 … 1 R Typ der Packung medinfpmp pharm:capacity​Quantity PQ 1 … 1 M medinfpmp pharm:asSpecializedKind 0 … 1 R Angabe des ATC Codes (WHO, DIMDI etc.) medinfpmp @classCode 1 … 1 F GRIC   Beispiel <XXX:asSpecializedKind classCode="GRIC">   <XXX:generalizedMaterialKind classCode="MMAT">     <!-- Pharmaceutical Substance (ATC Code)-->     <XXX:code code=" " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" displayName=" " codeSystemName="WHO ATC"/>  </XXX:generalizedMaterialKind></XXX:asSpecializedKind> pharm:generalizedMaterialKind 1 … 1 M medinfpmp @classCode 1 … 1 F MMAT hl7:code CD 1 … 1 R Codes aus Codesystem 2.16.840.1.113883.6.73 (WHO ATC) oder z. B. einem der DIMDI ATC Kataloge wie 1.2.276.0.76.5.482 (atcgm2019) medinfpmp hl7:name ST 0 … 1 R medinfpmp pharm:ingredient 0 … * R Angaben zu aktiven Wirkstoffen medinfpmp @classCode cs 1 … 1 F ACTI pharm:quantity IVL_PQ 0 … 1 R medinfpmp   Beispiel Wirkstärke von 10 mg Inhaltsstoff per ml des Medikaments <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="10" unit="mg"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1" unit="ml"/></XXX:quantity>   Beispiel Wirkstärke des Inhaltsstoffs in 1 Einheit der verabreichten Medikation: 2% des Inhaltsstoffs <XXX:quantity>   <numerator xsi:type="PQ" value="2" unit="%"/>  <denominator xsi:type="PQ" value="1"/></XXX:quantity> hl7:numerator PQ 1 … 1 R medinfpmp   Beispiel <numerator xsi:type="PQ" value="5" unit="mg">   <translation value="5" code="v" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.2.41" displayName="mg"/></numerator> hl7:translation PQR 0 … * R Optionale Übersetzung der Einheiten in ein anderes Einheitensystem medinfpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.455 S_BMP_DOSIEREINHEIT (DYNAMIC) hl7:denominator PQ 1 … 1 R medinfpmp pharm:ingredientSubstance 0 … 1 R Code und Name des aktiven Wirkstoffs medinfpmp pharm:code CE 1 … 1 R medinfpmp   CONF @codeSystem muss "2.16.840.1.113883.6.73" sein oder @codeSystem muss "0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" sein hl7:originalText ED 0 … 1 R medinfpmp hl7:translation CE 0 … * R medinfpmp pharm:name EN 1 … 1 M medinfpmp

Entry: Patienteninstruktionen (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4026	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientInstructions	Bezeichnung	Patienteninstruktionen
Beschreibung	Patienteninstruktionen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026
Label	patinfopmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC) ref ccd1- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC) ref epsos-
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>  <text>     <reference value="#patinfo-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- .. -->   </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act 1 … 1 M pati...opmp   pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M pati...opmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4026 hl7:code CE 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F PINSTRUCT @codeSystem 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind) pati...opmp   pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M pati...opmp @value 1 … 1 R #patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 0 … * R Codierter Hinweis pati...opmp wo [hl7:act] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:act 1 … 1 M pati...opmp @classCode cs 1 … 1 F INFRM @moodCode cs 1 … 1 F RQO   Beispiel <act classCode="INFRM" moodCode="RQO">   <code code="E2" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.5" displayName="während der Mahlzeiten"/></act> hl7:code CE (Beispiel) 1 … 1 M pati...opmp   CONF Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Entry: Priorität Präferenz (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4076	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PriorityPreference	Bezeichnung	Priorität Präferenz
Beschreibung Dieses Template gibt bevorzugte Prioritäten wider, die von einem Patienten oder einem Gesundheitsdienstleister gewählt wurden. Nevorzugte Prioritäten sind Entscheidungen von Gesundheitsdienstleister oder Patienten oder beiden zu Optionen für die Pflege oder Behandlung (einschließlich Terminplanung, Pflegeerfahrung und Treffen von persönlichen Gesundheitszielen), die gemeinsame Nutzung und Offenlegung von Gesundheitsinformationen und die Priorisierung von Problemen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4076
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.143 Priority Preference (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Pri...nce) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Pri...nce) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4076 hl7:id 1 … * (Pri...nce) hl7:code 1 … 1 M (Pri...nce) @code CONF 1 … 1 F 77303-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Provider preference for care action hl7:effectiveTime 0 … 1 R (Pri...nce) hl7:value CD 1 … 1 M (Pri...nce)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.273 Goal Priority (DYNAMIC) hl7:author 0 … * R (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pri...nce)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Pri...nce) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Pri...nce) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Pri...nce) hl7:code CE 0 … 1 (Pri...nce) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Pri...nce) hl7:telecom TEL 0 … * (Pri...nce) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pri...nce) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pri...nce) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pri...nce) hl7:name ON 1 … 1 M (Pri...nce) hl7:telecom TEL 0 … * (Pri...nce) hl7:addr AD 0 … 1 (Pri...nce)

Entry: Prognose Observation (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4078	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PrognosisObservation	Bezeichnung	Prognose Observation
Beschreibung	Dieses Template gibt die Prognose des Patienten wider, die mit einer Problembeobachtung verbunden sein muss. Es kann als Warnung dienen, um den Umfang von Interventionen zu planen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4078
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.113 Prognosis Observation (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Pro...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4078 hl7:code CE 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F 75328-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 In effectiveTime ist die klinisch relevante Zeit der Beobachtung widergegeben. (Pro...ion) hl7:value 1 … 1 M Ein nicht spezifisch eingeschränkter Wert, dies kann die erwartete Lebensdauer (Datentyp PQ), der voraussichtliche Verlauf der Krankheit im Text (Datentype ST) oder ein codierter Begriff (Datentyp CE) sein. (Pro...ion)

Entry: Überweisung (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.4086	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientReferralAct	Bezeichnung	Überweisung
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Pat...Act) @classCode cs 1 … 1 F PCPR @moodCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01) hl7:templateId II 1 … 1 M (Pat...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4086 hl7:id II 1 … * (Pat...Act) hl7:code CD 1 … 1 (Pat...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pat...Act) @code CONF 1 … 1 F active hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 (Pat...Act) hl7:priorityCode CE 0 … 1 R (Pat...Act) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pat...Act) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pat...Act) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

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Terminologien

Value Sets

• AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
• Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
• Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
• ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
• Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
• Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
• Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
• Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
• ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
• DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
• RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
• Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
• Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
• Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
• Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
• Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
• AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
• AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
• Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
• AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
• Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
• Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
• Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
• epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
• epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12

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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

• erstellt
• freigegeben und
• versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:

Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++	Gräser-Mix +++	Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++	Kammgras ++	Hausstaubmilbe 2 +
Erle +	Roggen ++	Schafwolle +
Hainbuche +	Quecke +	Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0	G	Allergisches Bronchialasthma
J43.9	A	Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1	V	Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode	Normbereich	25.06.05	26.06.05	28.06.05	29.06.05	Einheit
HB	13.5-16.5	12.7	13.3	13.6	11.9	g/dl
THRO	150-400	147	250	325	215	10*9/l
LEUKO	4-9.4	7.98	8.34	7.47	4.56	10*9/l
CD4_ABS	500-1000	30	%/ul
AMYL	6-34	40	U/l
G-GT	5-28	14	21	U/l

Röntgen:

• 26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

• Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.

Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

• Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
• 1955 Appendektomie
• 1956 TE
• 1968 OP einer Pericardcyste
• Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
• 1989 Ulcus duodeni.
• 1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
• 11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
• Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
• Hallux valgus li.
• Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
• 6/02 Arthroskopie re. Knie.
• 9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
• 1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
• 5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
• Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
• 9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
• 12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
• 1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
• 04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
• 5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
• 8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
• 11/2011 NPP L4/5: konservativ.
• 12/2011 Distorsion OSG re.
• 1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
• 3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
• 06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
• 9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

• Diabetes mellitus – gesichert –
• Depressive Episode
• Hypertonie
• Nicht näher bezeichnete Hämaturie
• Lumboischialgie
• Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
• Hypothyreose nicht näher bezeichnet
• Koronare Herzkrankheit
• Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
• Chronisches Schmerzsyndrom
• Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
• Varicosis bds.
• Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
• Drop Attacks

Dauermedikation

	Morgens	Mittags	Abends	zur Nacht
Bisoprolol	1
ASS 100		1
Allopurinol 300	1
Amitriptylin 75			1
Jodid 200	1
Simvastatin 40			½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum	Art	Chargennummer
19.2.13	Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie).	063311A (D)
8.11.02	Pneumopur i.m.	HP27610 (D)
24.3.00	2. Havrix 1440 i.m.	VHA604C6 (St)
23.9.99	1. Havrix 1440 i.m.	VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+ G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li.

Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.

Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert (Stufe)	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	Frühere Krankheiten	11348-0 History of past illnesses 11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: History of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	Fremdanamnese
Immunisierungen	Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons ), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

• Jetzige Anamnese (LOINC 10164-2) 1.2.276.0.76.10.3022
• Frühere Erkrankungen (LOINC 11348-0) 1.2.276.0.76.10.3023
• Familienanamnese (LOINC 10157-6) 1.2.276.0.76.10.3024

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

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Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Seit dem Arztbrief 2015 wird ein neues Stylesheet verwendet. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

• "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
• HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
• HL7 V3 Introduction
• HL7 Datentypleitfaden
• VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen