Version vom 3. Februar 2017, 12:03 Uhr

	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Arztbrief Plus (1.00). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaab2 an.

Arztbrief Plus
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Arztbrief Plus

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt

Version:	1.00
Datum:	15. Februar 2017
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.91	15.10.2014	Abstimmung	Deutschland
		[download]
0.99	15.07.2015	Kommentarauflösung	Deutschland
	Zwischenstand nach Kommentarauflösung	[download]
1.00	15.10.2015	Abgestimmt	Deutschland
	Finale Version	[download]

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	Heitmann Consulting & Services GmbH	Hürth
	brightOne GmbH (bis Dezember 2013)	Köln
	Siemens Healthcare	Erlangen
	ZTG GmbH	Bochum

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Templates für den Arztbrief
- 3.1 Dokumentenstruktur Arztbrief
  - 3.1.1 Attribute der CDA-Klasse
    - 3.1.1.1 Beispiel
  - 3.1.2 Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen
4 Dokument-Level-Template für den Arztbrief
5 Header-Level-Templates für den Arztbrief
6 Section-Level-Templates für den Arztbrief
7 Entry-Level-Templates für den Arztbrief (normativ)
- 7.1 Entry: Eingebettetes Objekt Entry (Template)
8 Entry-Level-Templates für den Arztbrief (informativ)
9 Umsetzungsstufen der Aktenkommunikation
10 Terminologien
- 10.1 Value Sets
- 10.2 Kodesysteme
11 Anhang
- 11.1 Beschreibung der Use Cases und Storyboards
- 11.2 Anamnesekategorien
12 Beispiele von Gesamtdokumenten
13 Schemas, Schematronregeln
14 Zur Darstellung - das neue Stylesheet
15 Literatur und Referenzen

Dokumenteninformationen

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Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Interoperabilitätsforums und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

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Ansprechpartner

Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services
Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, ZTG GmbH, Bochum

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

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Autoren

Dr. Kai U. Heitmann (KH), Heitmann Consulting and Services, Hürth
Dr. Frank Oemig (FO), Agfa HealthCare GmbH, Bonn
Daniel Hellmuth (DH), Cerner Deutschland GmbH, Berlin
Mathias Aschhoff (MA), ZTG Gmbh, Bochum

Mit Beiträgen von

Jürgen Brandstätter, HL7 Austria
Dr. Rainer Fehling, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
Dr. Erich Gehlen, DURIA e.G.
Dr. Christof Gessner, gematik
Dr. Christian Herrmann, KRH Klinikum Region Hannover
Michael Hofer, iSOFT Health GmbH
Tarik Idris, InterComponentWare AG
Dr. Stefan Sabutsch, HL7 Austria
Dr. Norbert Sigmond, DIMDI
Prof. Dr. Martin Staemmler, FH-Stralsund
Prof. Dr. Sylvia Thun, HS Niederrhein
Lars Treinat, ZTG GmbH

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die erste Version dieses Dokumentes wurde 2005 vom Verband der Hersteller von IT für das Gesundheitswesen (VHitG, heute bvitg) entwickelt und ist unter dem Namen "VhitG-Arztbrief" bekannt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Der VHitG-Arztbrief basiert auf den Spezifikationen der Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH und dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Die hier erarbeitete Fassung ist die Weiterentwicklung davon. Sie ist u.a. auch abgeglichen mit den ELGA-Spezifikationen (http://elga.gov.at) in Österreich.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber dem VHitG bzw. bvitg, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

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Danksagung

Wir danken besonders den folgenden Organisationen und Projekten.

Bundesverband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen, e.V. , Berlin

bvitg: www.bvitg.de

eBPG-Projekt (electronic Business Plattform im Gesundheitswesen), NRW

Konsortialprojekt eBusiness-Plattform Gesundheitswesen (Förderkennzeichen 005-GW01-038C)

Arbeitspaket AP04: Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (eEPA)

Gefördert von der EU und dem Land NRW:

Deutscher Hausärzteverband e.V., Köln

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Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Entsprechende Anwendungsbeispiele finden sich im Anhang dieses Leitfadens und dienten als Grundlage für die Vollständigkeit der Analyse.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

Zielgruppe

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.

Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung (SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach ) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach )Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen und Überschneidungen zu geben.

Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z. B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Die Krönung dieses „in den Kontext stellen" von Informationen über die Zeit stellt zum Beispiel der Arztbrief dar. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den Ärzten und Pflegekräften. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen des elektronischen Gegenstücks ebenso gelten. „Interoperabilität" ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten (klinischen/medizinischen) Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit. Hierbei kann man zwei Gegenpole beobachten. Zum einen ist da die Facette der Mensch-zu-Mensch Kommunikation. Dies wird z. B. erreicht durch das Versenden von Papier und Formularen. Jeder weiter führende elektronische Ansatz muss auch diese Art der Interoperabilität gewährleisten. Die Möglichkeit zur Signatur muss auch in elektronischer Form bestehen bleiben. Darüber hinausgehend wäre das andere Ende die Anwendungs-Interoperabilität. Dies beinhaltet die Wiederverwendbarkeit von Informationen, Kontext-abhängige Analysemöglichkeiten und angemessenes Speichern und Verwalten von klinischen Dokumenten.

Im Rahmen der bvitg-Initiative „Intersektorale Kommunikation" wird der Arztbrief als generisches Dokument beschrieben. So wird beispielhaft die Entlassung nach durchgeführter Behandlung in einem Krankenhaus o. ä. zur Weiterbehandlung durch den Niedergelassenen (Dokument „stationärer Entlassungsbrief") definiert, wie auch der ambulante Arztbrief des Facharztes zur Weiterbehandlung über den Hausarzt oder im Krankenhaus.

Im Falle der Entlassung/Ende der Behandlung werden die Behandlungsdaten übermittelt. Der Kurzbericht bei Entlassung/Behandlungsende ist als sofortige Mitteilung an den einweisenden/überweisenden Arzt am Ende der Konsultation/Krankenhausaufenthaltes konzipiert und beinhaltet neben der Patientenidentifikation einen Kurzbericht zusammen mit Diagnosen und Therapien, Befunden sowie eine Zusammenfassung. Beispiel: Termine zur Wiedervorstellung oder Nachsorgetermine.

In einer späteren Ausbaustufe kann mit überwiegend den gleichen Teilen wie im Arztbrief auch die Einweisung/Überweisung definiert werden. Das dahinterliegende Szenario: Der Patient geht vom Niedergelassenen in ein Krankenhaus zur Mitbehandlung (Dokument „Einweisung") bzw. wird von einem Niedergelassenen zum anderen überwiesen (Dokument „Überweisung").

Diese Fälle werden allgemein teilweise von den Komponenten im „Arztbrief" abgedeckt, wie zum Beispiel: Aktuelle Medikation, die auch in Ein-/Überweisungen vorkommen kann. Beim Arztbrief handelt es sich dementsprechend um ein Dokument, das in Anlehnung an die realen Gegebenheiten zwischen den Akteuren und Systemen ausgetauscht wird und das dauerhaft existiert, d.h. es wird dauerhaft gespeichert. Dies steht im Gegensatz zum Austausch von Nachrichten, bei dem der Nachrichten-Inhalt vom Empfangssystem in der Regel extrahiert, in der eigenen Datenbank gespeichert und die Nachricht als solche danach gelöscht wird.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:

dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief (Discharge summarization note [physician], LOINC-Code 11490-0); andere Dokumententypen wie z. B. OP-Berichte sind hiermit nicht beschrieben (aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut).
digitale Signatur und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc.; der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA (Elektronische Signatur von Arztbriefen)^[3] konsultieren.
Transport von CDA-Dokumenten
Verwendung von Stylesheets

Hilfreich ist in diesem Zusammenhang das IHE-Cookbook^[4].

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Die Spezifikation Arztbrief 2014 basiert auf dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5)^[5] und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, beispielsweise die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Dieser Implementierungsleitfaden verfolgt drei Ziele. Neben dem grundlegenden Konzept und dessen Begründung sollen die zugrunde liegenden Modelle ausführlich beschrieben werden, die für die Kommunikation genutzt werden. Aus ihnen leiten sich die Nachrichten/Dokumente in ihrem Aufbau und ihrer Semantik ab. Gleichzeitig können die Modelle Hinweise liefern für den Aufbau von Datenbanken oder Anwendungssystemen, die in diesem Kommunikationsszenario als Sender oder Empfänger fungieren.

Zum dritten soll dieser Leitfaden praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist. Auf dieser Basis werden schließlich die tatsächlichen Informationsinhalte beschrieben und die Beziehung an die entsprechenden Klassen und Attribute im Modell aufgezeigt. Daraus folgen dann Dokumente und zugehörige Beispiele.

Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine erfolgreiche Implementierung.

Templates für den Arztbrief

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

die Attribute der CDA-Klasse
Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name	DT	Beschreibung
realmCode	CS	Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId	II	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId	II	Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id	II	eindeutige Identifikation des Dokuments
code	CE	Typ des Dokuments
title	ST	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime	TS	Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeit
languageCode	CS	Sprache des Dokuments
setId	II	Set-Kennung
versionNumber	INT	Versionsnummer

^{[Tabelle 1]} Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
die das Dokument verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1	Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*	Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
einweisender Arzt	O	0..1
Hausarzt	O	0..1
Notfallkontakt	O	0..*
Angehörige	O	0..*
Kostenträger , Versicherung	O	0..*
Fachlicher Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte)
NonXML-Body	O	0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: Anamnese (ärztlich)
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	O	0..1	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	O	0..*	ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code	O	0..*
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)			ELGA: Diagnose bei Entlassung
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
besondere Hinweise	O	0..*	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen	O	0..*	ELGA: Weitere Maßnahmen
			ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-	Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: Letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts\|
Impfung	O	0..1
Notiz	O	0..*
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	0..1	ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	0..1	ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	0..*	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen. Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

^{[Tabelle 2]}Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body (NonXMLBody) oder auf XML-basierende Abschnitte (section) benutzen möchte.

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

Dokument-Level-Template für den Arztbrief

Id

1.2.276.0.76.10.1013

Gültigkeit

2014‑08‑25

Andere Versionen mit dieser Id:

Arztbrief vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

v2.02

Name

Arztbrief

Bezeichnung

Arztbrief 2014/2015

Beschreibung

Ärztlicher Entlassbrief Version 2014, Nachfolger des VhitG-Arztbriefs aus dem Jahr 2006

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 43 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
abde-transaction-	Transaktion	CDA-Dokument Arztbrief 2014/2015	2014‑08‑25
Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007	Inklusion	CDA author Person	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2017	Inklusion	CDA dataEnterer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2018	Inklusion	CDA Informant	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2019	Inklusion	CDA authenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2023	Inklusion	CDA participant Einweiser	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2012	Inklusion	CDA participant Hausarzt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2011	Inklusion	CDA participant Notfallkontakt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2021	Inklusion	CDA participant Angehörige	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2022	Inklusion	CDA participant Kostentraeger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025	Inklusion	CDA participant Ansprechpartner	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2026	Inklusion	CDA participant Betreuungsorganisation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024	Inklusion	CDA participant Weitere Beteiligte	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2027	Inklusion	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3002	Containment	Grund der Überweisung Section	2013‑09‑16
1.2.276.0.76.10.3022	Containment	Jetzige Anamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3023	Containment	Frühere Erkrankungen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3024	Containment	Familienanamnese	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3012	Containment	Verabreichte Impfungen	2013‑07‑15
1.2.276.0.76.10.3025	Containment	Erhobene Befunde (Krankenhaus)	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3026	Containment	Aufnahmediagnose	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3027	Containment	Entlassungsdiagnose	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3028	Containment	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3029	Containment	Medikation bei Einweisung (Historie)	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3030	Containment	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3031	Containment	Medikation bei Entlassung	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3032	Containment	Prozeduren und Maßnahmen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3021	Containment	Zusammenfassung des Aufenthalts	2013‑09‑16
1.2.276.0.76.10.3033	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3034	Containment	Abschließende Bemerkungen	2013‑12‑30
1.2.276.0.76.10.3037	Containment	Beilagen/Anhang	2014‑08‑25
1.2.276.0.76.10.3036	Inklusion	CDA nonXMLBody (referenziert)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3038	Inklusion	CDA nonXMLBody (eingebettet)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 CDA ClinicalDocument (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

TemplateId Ärztlicher Entlassbrief Version 2014/2015

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1013

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Arz...ief)

@code

CONF

1 … 1

F

11490-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. Der Dokumententitel soll nicht den Patientennamen oder andere identifizierende Merkmale enthalten.

(Arz...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1050	Datum Dokument	Arztbrief

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N)

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1060	Sprache Dokument	Arztbrief

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1080	Patient	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Arz...ief)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Arz...ief)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Arz...ief)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Arz...ief)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Arz...ief)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Arz...ief)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Arz...ief)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Arz...ief)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Arz...ief)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Arz...ief)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Arz...ief)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...ief)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Arz...ief)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Arz...ief)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:guardianOrganization

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Arz...ief)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Arz...ief)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1100	Autor Dokument	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Arz...ief)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Arz...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

… 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Arz...ief)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC)

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1130	Dateneingabe durch	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Arz...ief)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)

hl7:informant

0 … *

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1170	Informant	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1230	Verantwortliche Organisation	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1240	Beabsichtigten Empfänger	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1270	Verantwortliche Unterzeichner	Arztbrief

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)

hl7:authenticator

0 … *

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1310	Unterzeichner	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)
Einweisender/Zuweisender Arzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]


	abde-dataelement-1.1350	Einweiser	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Arz...ief)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)
Hausarzt

hl7:participant

0 … 1

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]


	abde-dataelement-1.1380	Hausarzt	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Arz...ief)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2011 CDA participant Notfallkontakt (DYNAMIC)
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]


	abde-dataelement-1.1410	Notfallkontakt	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ief)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)
Angehörige

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]


	abde-dataelement-1.1440	Angehörige	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Kostenträger/Versicherung

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]


	abde-dataelement-1.1470	Kostenträger	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Arz...ief)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Arz...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Arz...ief)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Fachlicher Ansprechpartner

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]


	abde-dataelement-1.1500	Ansprechpartner	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)
Betreuende Organisation

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]


	abde-dataelement-1.1530	Betreuungsorganisation	Arztbrief

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Weitere Beteiligte

hl7:participant

0 … *

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1550	Weitere Beteiligte	Arztbrief

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Arz...ief)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

(Arz...ief)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)
Patientenkontakt (Aufenthalt)

hl7:componentOf

0 … 1

(Arz...ief)


	abde-dataelement-1.1580	Inormationen zum Patientenkontakt	Arztbrief

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Arz...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Arz...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Arz...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Arz...ief)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Arz...ief)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Arz...ief)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Arz...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Arz...ief)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Arz...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Arz...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Arz...ief)

hl7:component

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:structuredBody
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:structuredBody

(Arz...ief)

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (2013‑09‑16)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3023 Frühere Erkrankungen (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (2013‑07‑15)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus) (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3026 Aufnahmediagnose (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (2013‑09‑16)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (2013‑12‑30)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (2014‑08‑25)

(Arz...ief)

@typeCode

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

F

true

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]


	abde-dataelement-1.3340	CDA nonXMLBody (referenziert)	Arztbrief

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Arz...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Arz...ief)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Arz...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]


	abde-dataelement-1.3350	CDA nonXMLBody (eingebettet)	Arztbrief

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Arz...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Arz...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Arz...ief)

Header-Level-Templates für den Arztbrief

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Patient (recordTarget - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2001

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

CDA recordTarget

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...get)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...get)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...get)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...get)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...get)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...get)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...get)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...get)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Hea...get)

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Autor (author - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2002

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderAuthor

Bezeichnung

CDA author

Beschreibung

Die Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Autor ist eine Person

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Beispiel

Autor ist ein Gerät/Maschine

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...hor)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...hor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime

(Hea...hor)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...hor)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...hor)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...hor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...hor)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...hor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...hor)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Hea...hor)

@classCode

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

1 … 1

(Hea...hor)

hl7:softwareName

SC

1 … 1

(Hea...hor)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...hor)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...hor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...hor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...hor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...hor)

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Autor (author - Person)

Id

1.2.276.0.76.10.2007

Gültigkeit

2013‑10‑11

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorPerson

Bezeichnung

CDA author Person

Beschreibung

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...son)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...son)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Hea...son)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...son)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...son)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...son)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...son)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...son)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...son)

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Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

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Participant: Empfänger (informationRecipient)

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

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Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2020

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderLegalAuthenticator

Bezeichnung

CDA legalAuthenticator

Beschreibung

Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<legalAuthenticator typeCode="LA">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Hea...tor)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

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Unterzeichner (authenticator - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2019

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthenticator

Bezeichnung

CDA authenticator

Beschreibung

Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authenticator

0 … *

(Hea...tor)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

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Participant: Datentypist (dataEnterer)

Id

1.2.276.0.76.10.2017

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderDataEnterer

Bezeichnung

CDA dataEnterer

Beschreibung

Datentypist, die bei der Dateneingabe beteiligte Person(en) wie die Sekretärin u.a.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.103 CDA dataEnterer (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Hea...rer)

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Hea...rer)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...rer)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...rer)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rer)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rer)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rer)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rer)

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Participant: Informant (informant)

Id

1.2.276.0.76.10.2018

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDAinformant

Bezeichnung

CDA Informant

Beschreibung

Informant, Personen, die Informationen zu dem Arztbrief beigesteuert haben (i.d.R. natürliche Personen, die nicht als Leistungserbringer agieren)

Klassifikation

CDA Header Level Template
CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020	Inklusion	RelatedEntity (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <assignedEntity>
    <id extension="4342116437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix>Dr. </prefix>        <given>Ursula</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></informant>

Beispiel

<informant typeCode="INF">
  <relatedEntity>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <relatedPerson>
      <name>
        <given>Hanna</given>        <family>Anverwandt</family>      </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informant

(CDA...ant)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(CDA...ant)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(CDA...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(CDA...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(CDA...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(CDA...ant)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(CDA...ant)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(CDA...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(CDA...ant)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Weitere Beteiligte

Id

1.2.276.0.76.10.2024

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipant

Bezeichnung

CDA participant Weitere Beteiligte

Beschreibung

Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

0 … *

(Hea...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Hea...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ant)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Einweisender Arzt

Id

1.2.276.0.76.10.2023

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantEinweiser

Bezeichnung

CDA participant Einweiser

Beschreibung

Einweisender/Zuweisender Arzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ser)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ser)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Hea...ser)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ser)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ser)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ser)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ser)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ser)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ser)

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Hausarzt

Id

1.2.276.0.76.10.2012

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantHausarzt

Bezeichnung

CDA participant Hausarzt

Beschreibung

Hausarzt

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2012"/>  <functionCode code="PCP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    <addr>
      <streetName>Ottobrunner Straße</streetName>      <houseNumber>14-16</houseNumber>      <postalCode>81737</postalCode>      <city>München</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="+4917288966422"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <prefix>Dr. med. </prefix>        <given>Theodor</given>        <family>Parketten</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      <name>Gemeinschaftspraxis Parketten</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...rzt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...rzt)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Hea...rzt)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...rzt)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...rzt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...rzt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...rzt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...rzt)

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Notfallkontakt

Id

1.2.276.0.76.10.2011

Gültigkeit

2013‑11‑22

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantNotfallkontakt

Bezeichnung

CDA participant Notfallkontakt

Beschreibung

Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<participant typeCode="IND">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.2011"/>  <time value="20131121"/>  <associatedEntity classCode="ECON">
    <code code="MTH" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...akt)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2011']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...akt)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2011

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...akt)

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt von 1. November 2013 bis 21. November 2013 (Ende des Tages)

Beispiel

Teilnahmezeitpunkt , Notfallkontakt am 21. November 2013

Beispiel

Teilnahmezeitraum, Notfallkontakt ab 1. November 2013

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...akt)

@classCode

1 … 1

F

ECON

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...akt)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...akt)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...akt)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...akt)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...akt)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...akt)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...akt)

Angehörige (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.2021

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

HeaderParticipantAngehoerige

Bezeichnung

CDA participant Angehörige

Beschreibung

Angehörige oder Wohnpartner des Patienten

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
  <associatedEntity classCode="PRS">
    <code code="NBOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>    <addr>
      <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">
      <name>
        <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization classCode="ORG">
      <name>Kanzlei Meyer, Müller, Schulze</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ige)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ige)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ige)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ige)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ige)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ige)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ige)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ige)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ige)

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Versicherter/Versicherung

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

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Patientenkontakt (EncompassingEncounter - generisch)

Id

1.2.276.0.76.10.2027

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

In Revision

Versions-Label

1.1

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90021	Inklusion	Encounter Location	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Hea...ter)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Hea...ter)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Hea...ter)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

Section-Level-Templates für den Arztbrief

Ein Arztbrief kann im Body

entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).

Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

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Section: Non-XML-Body

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Der Einsatz von CDAs mit eingebetteten oder referenzierten Dokumenten birgt einige technische Risiken. Die Anzeige solcher CDAs mit non-structured bodies ist vor allem in Web-basierten Anwendungen nur durch dedizierte Viewer oder durch eine spezialisierte Vorverarbeitung darstellbar. Ein Arztbrief mit einem structured body kann hingegen durch einen einfachen XML Stylesheet in jedem Browser dargestellt werden. Bei eingebetteten Dokumenten ist zusätzlich der höhere Platzbedarf (ca. 33% zusätzlicher Speicherbedarf verglichen mit einem strukturierten Body) wegen der ineffizienten base64-Kodierung zu bedenken.  Aufgrund dieser technischen Limitationen sollten Projekt- oder Produktverantwortliche vor einer Entscheidung für unstrukturierte Bodies eine umfangreiche Abwägung der Risiken vornehmen.

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3036

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyReferenced

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (referenziert)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ced)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Bod...ced)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Bod...ced)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id

1.2.276.0.76.10.3038

Gültigkeit

2014‑09‑26

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BodyNonXMLBodyEmbedded

Bezeichnung

CDA nonXMLBody (eingebettet)

Beschreibung

Unstrukturierter Body

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:nonXMLBody

(Bod...ded)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Bod...ded)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Bod...ded)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Bod...ded)

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Section: Anrede

Id

1.2.276.0.76.10.3001

Gültigkeit

2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Salutation

Bezeichnung

Anrede

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Anrede

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/> <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/> <text>
<paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph> <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph> </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Sal...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Sal...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3001

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Sal...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-SALUT

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

NP

Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor

(Sal...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Sal...ion)

Anmerkung: LOINC Codes mit einem vorangestellten X, wie hier X-SALUT, werden kurzfristig durch tatsächliche numerische LOINC Codes ersetzt.

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Section: Grund der Überweisung

Id

1.2.276.0.76.10.3002

Gültigkeit

2013‑09‑16

Andere Versionen mit dieser Id:

ReasonForReferral vom 2017‑02‑01
ReasonForReferral vom 2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

ReasonForReferral

Bezeichnung

Grund der Überweisung Section

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Grund der Überweisung</title> <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rea...ral)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rea...ral)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3002

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rea...ral)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

1 … 1

M

(Rea...ral)

CONF

Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert.

(Rea...ral)

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Section: Anamnesen

In diesem Leitfaden werden die folgenden Anamnese-Informationen unterstützt.

Jetzige Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3022

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Historyofpresentillnesssection

Bezeichnung

Jetzige Anamnese

Beschreibung

Jetzige Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3022

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

Frühere Erkrankungen

Id

1.2.276.0.76.10.3023

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Historyofpastillnesssection vom 2017‑04‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Historyofpastillnesssection

Bezeichnung

Frühere Erkrankungen

Beschreibung

Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3023

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11348-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

Familienanamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3024

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Familyhistorysection

Bezeichnung

Familienanamnese

Beschreibung

Angaben über Erkrankungen macht, die bei Verwandten des Patienten aufgetreten sind.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fam...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Fam...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3024

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fam...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10157-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Fam...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Familienanamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Fam...ion)

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Section: Verabreichte Impfungen

Id

1.2.276.0.76.10.3012

Gültigkeit

2013‑07‑15

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Immunizationssection

Bezeichnung

Verabreichte Impfungen

Beschreibung

Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Imm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Imm...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3012

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Imm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff

(Imm...ion)

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Section: Erhobene Befunde

Id

1.2.276.0.76.10.3025

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitaldischargestudiessummarysection

Bezeichnung

Erhobene Befunde (Krankenhaus)

Beschreibung

Im Krankenhaus erhobene Befunde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3025"/>  <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Erhobene Befunde
(Krankenhaus)</title>  <text>
    <list>
      <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>      <item>Cor: oB</item>      <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>      <item>Muskulatur: atrophisch</item>      <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>      <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>      <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>    </list>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3025

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11493-4

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein

-oder-

Elementinhalt muss "Erhobene Befunde (Krankenhaus)" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

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Section: Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
in Level 2 als Diagnose markiert und
in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):
- ICD-Diagnosen
- TNM-Klassifikation

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Aufnahmediagnose

Id

1.2.276.0.76.10.3026

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Admissiondiagnosissection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Admissiondiagnosissection

Bezeichnung

Aufnahmediagnose

Beschreibung

Speziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Adm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Adm...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3026

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Adm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

46241-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Adm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Adm...ion)

Entlassungsdiagnose

Id

1.2.276.0.76.10.3027

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargediagnosissection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Dischargediagnosissection

Bezeichnung

Entlassungsdiagnose

Beschreibung

Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3027

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.

Beispiel

<component>                     
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>
  </section>
</component>

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Section: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

In diesem Abschnitt (auch CAVE genannt) werden

Hinweise zu Risikofaktoren beim Patienten und
Allergien

abgebildet.

Id

1.2.276.0.76.10.3028

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Allergiesintolerancesriskssection

Bezeichnung

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Beschreibung

Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/> <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title> <text>Penicillinallergie</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(All...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3028

hl7:code

CE

1 … 1

M

(All...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(All...ion)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Section: Medikationen

In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:

Medikation bei Einweisung (Historie)

Id

1.2.276.0.76.10.3029

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Admissionmedicationsection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Admissionmedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Einweisung (Historie)

Beschreibung

Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Adm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Adm...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3029

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Adm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Adm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Adm...ion)

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3030

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Medicationduringstaysection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Medicationduringstaysection

Bezeichnung

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Beschreibung

Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Med...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3030

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29549-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Med...ion)

Medikation bei Entlassung

Id

1.2.276.0.76.10.3031

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargemedicationsection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Dischargemedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Entlassung

Beschreibung

Medikation bei Entlassung

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3031

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10183-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

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Section: Prozeduren und Maßnahmen

In dem Abschnitt Prozeduren und Maßnahmen werden u. a.

Fachspezifische Eingriffe
Operationen
Strahlentherapie
Lichttherapie
Psychiatrische Therapie

abgebildet.

Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.

Id

1.2.276.0.76.10.3032

Gültigkeit

2013‑12‑30

Andere Versionen mit dieser Id:

Proceduressection vom 2017‑02‑01

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Proceduressection

Bezeichnung

Prozeduren und Maßnahmen

Beschreibung

Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pro...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3032

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pro...ion)

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Section: Epikrise (Zusammenfassung des Aufenthalts)

Id

1.2.276.0.76.10.3021

Gültigkeit

2013‑09‑16

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitalcoursesection

Bezeichnung

Zusammenfassung des Aufenthalts

Beschreibung

Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC)

ref

bccdapilot-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/> <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Epikrise</title> <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3021

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8648-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Epikrise" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

Section: Weitere empfohlene Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3033

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Planofcaresection

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen

Beschreibung

Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pla...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pla...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3033

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pla...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

18776-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pla...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pla...ion)

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Section: Abschließende Bemerkungen (Schlusstext)

Id

1.2.276.0.76.10.3034

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Finalremarkssection

Bezeichnung

Abschließende Bemerkungen

Beschreibung

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fin...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Fin...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3034

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fin...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-FINREM

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

0 … 1

(Fin...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Fin...ion)

Anmerkung: LOINC Codes mit einem vorangestellten X, wie hier X-FINREM, werden kurzfristig durch tatsächliche numerische LOINC Codes ersetzt.

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Section: Anhang (Beilagen)

Id

1.2.276.0.76.10.3037

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen/Anhang

Beschreibung

Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten.
Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4014	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bei...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Bei...gen)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3037

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

X-OBSMED

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

(Bei...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

(Bei...gen)

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...gen)

Anmerkung: LOINC Codes mit einem vorangestellten X, wie hier X-OBSMED, werden kurzfristig durch tatsächliche numerische LOINC Codes ersetzt.

Entry-Level-Templates für den Arztbrief (normativ)

Entry: Eingebettetes Objekt Entry (Template)

Id

1.2.276.0.76.10.4014

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EingebettetesObjektEntry

Bezeichnung

Eingebettetes Objekt Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observationMedia

1 … 1

(Ein...try)

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ein...try)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4014

hl7:value

ED

1 … 1

M

Im Falle

einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded.
einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben.

(Ein...try)

@mediaType

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

F

B64

hl7:reference

URL

0 … 1

(Ein...try)

Entry-Level-Templates für den Arztbrief (informativ)

Die folgenden Entries sind im Entwurf vorhanden bzw. aus früheren Spezifikationen angelegt und werden hier der Vollständigkeit halber zur Information (nicht-normativ) gelistet:

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Umsetzungsstufen der Aktenkommunikation

Das Technical Framework von IHE ITI definiert wie Primärsysteme Patienteninformationen über die IHE XDS Schnittstellen einrichtungsübergreifend austauschen können. Die Patienteninformationen können dabei in unterschiedlichen Formaten und divergierender Granularität vorliegen. Die folgenden Abschnitte zeigen sechs Umsetzungsstufen für den Arztbrief auf. Die jeweiligen Umsetzungsstufen adressieren dabei unterschiedliche Standardisierungs- sowie Granularitätsgrade. Die einzelnen Umsetzungsstufen schließen sich gegenseitig nicht aus, sondern können parallel (oder nacheinander) umgesetzt werden. Im Sinne einer hohen Auswertbarkeit von medizinischen Daten ist die Migration auf höchster Umsetzungsstufe anzustreben.

Die Vermischung von verschiedenen Umsetzungsstufen innerhalb eines Dokumentes ist ebenso denkbar. Somit ist ein Dokument durch die verschiedenen Kombinationen von section- und entry-Level-Templates beliebig zu kombinieren. Siehe Grafik.

Beispiel: Wenn ein Arztbrief hauptsächlich Section Level Informationen beinhaltet, können dennoch Sektionen enthalten sein, die auch Entry Level Diagnosen abbilden.

^{[Abbildung 1]} Integrationsstufen für CDA

Umsetzungsstufe 1: Austausch proprietärer Dokumente

In der ersten Umsetzungsstufe werden proprietäre Daten (z.B. Arztbriefe in PDF oder auch WORD) über die IHE Schnittstellen ausgetauscht. Die benötigten IHE XDS Metadaten für die Document Registry werden entweder manuell erfasst oder im Idealfall aus dem System automatisch extrahiert. Diese Umsetzungsstufe wird bereits jetzt von allen Primärsystemen, die IHE XDS Schnittstellen umsetzen, unterstützt. Die Auswertbarkeit der Dokumente beschränkt sich hier auf die angegebenen IHE XDS Metadaten.

Damit wird aber noch keinerlei Information in CDA-Strukturen ausgedrückt.

Umsetzungsstufe 2: Austausch CDA Level 1(a) Dokumente

In dieser Umsetzungsstufe werden proprietäre Dokumente (z. B. Arztbrief als PDF) als CDA Level 1 Dokument über die IHE Schnittstellen der elektronischen Akte ausgetauscht. Die zur Registrierung benötigten IHE XDS Metadaten können automatisch aus dem CDA Header extrahiert werden. Ein CDA Level 1 Dokument ist ein Dokument welches einen strukturierten CDA Header umfasst. Die eigentliche medizinische Information wird entweder Base 64 Encoded in den CDA Body eingefügt (manchmal als Level 1a bezeichnet). Diese Umsetzungsstufe setzt voraus, dass Primärsysteme in der Lage sind ein proprietäres Dokument mit einem CDA Header zu versehen.

Die Auswertbarkeit der Dokumente beschränkt sich hier auf die angegebenen IHE XDS Metadaten und den strukturierten CDA Header Informationen. (Diese Möglichkeit gilt für alle weiteren Umsetzungsstufen.) In Abbildung 3 wird dies durch den grauen Bereich symbolisiert.

Umsetzungsstufe 3: Austausch CDA Level 1(b) Dokumente

In dieser Umsetzungsstufe werden die medizinischen Informationen in einem CDA Level 1 Dokument ausgetauscht. Hierbei wird zwar jegliche Information in einzelnen Abschnitten in XML-Darstellung repräsentiert, allerdings nur in rein textueller Form.

Umsetzungsstufe 4: Austausch CDA Level 2 Dokumente

In dieser Umsetzungsstufe werden die medizinischen Informationen in einem CDA Level 2 Dokument ausgetauscht. Die medizinischen Informationen werden in semantisch beschriebenen Abschnitten vorgehalten und diese Abschnitte sind über eine Kodierung erkennbar.

Diese Umsetzungsstufe setzt voraus, dass Primärsysteme in der Lage sind CDA Level 2 Dokumente zu erzeugen. Die CDA Level 2 Dokumente können geparst werden und es kann eine Auswertung bis hin zu Abschnittsebenen von Dokumenten durchgeführt werden.

Wünschenswert ist die Umsetzung in Form von Section Level Templates, d.h. die Abschnitte befolgen konkrete Vorgaben bzgl. der Inhalte.

Umsetzungsstufe 5: Austausch CDA Level 3 Dokumente

In dieser Umsetzungsstufe werden die medizinischen Informationen in einem CDA Level 3 Dokument ausgetauscht. Die medizinischen Informationen werden in strukturierten und semantisch beschriebenen Abschnitten (Section Level Templates) als strukturierte granulare Informationen vorgehalten (Entry Level Templates). Ein CDA Dokument in dieser Umsetzungsstufe bildet klinische Dokumente/aggregierte Informationen, wie sie aktuell in Primärsystemen vorliegen, feingranular strukturiert ab. Die CDA Level 3 Dokumente können geparst werden und es kann eine Auswertung bis hin zu den in den einzelnen CDA Level 3 Dokumenten dokumentierten granularen Informationen durchgeführt werden.

Zusammenstellung von Informationen in CDA-Dokumenten

Die CDA-Struktur kann benutzt werden, um verschiedene Arten von Informationen zusammenzustellen. Zum einen ist es möglich, unterschiedlichste Abschnitte zu benutzen, um bspw. einen Arztbrief mit Anrede, Fragestellung, Diagnosen, Befunden, etc. zu erzeugen. Genauso ist es möglich, einige wenige Abschnitte zu benutzen, um bspw. nur einen Kumulativbefund für Laborwerte zu erstellen. Genauso ist es dann auch möglich, in einem CDA-Dokument lediglich einen einzigen Abschnitt mit bspw. einer Diagnose oder einer Maßnahme unterzubringen. Man unterscheidet hier also zwischen aggegregierten und feingranularen Informationen.

Ein CDA Level 3 Dokument muss nicht zwangsweise ein klinisches Dokument/aggregierte Informationen abbilden. Es kann auch einzelne granulare Informationen beinhalten (z. B. eine Diagnose), die über Referenzen zu einem klinischen Dokument aggregiert werden können.
Beispiel: ein CDA Level 3 Dokument mit dem Dokumententyp „Diagnose“ umfasst eine Diagnose. Dieses CDA Level 3 „Diagnose“ kann einem CDA Level 3 Dokument mit dem Dokumententyp „Arztbrief“ zugeordnet sein.

Der Ansatz auch feingranulare Informationen als strukturiertes Dokument (bspw. über die IHE XDS Schnittstellen) zu übermitteln bietet folgende Möglichkeiten: Sowohl strukturierte und unstrukturierte Informationen werden über einheitliche Schnittstellen ausgetauscht. Dies reduziert die Schnittstellenkomplexität und verringert die Einstiegshürde, da viele Systemhersteller bereits den etablierten IHE XDS Standard umsetzen. Die Wahl der generischen IHE XDS Schnittstellen begünstigen zudem die Beständigkeit der Schnittstellen und bieten den Systemherstellern Investitionssicherheit. Die Granularität der Auswertung hängt von der Umsetzungsstufe ab und ist auch sehr feingranular möglich.

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Terminologien

Value Sets

AdministrativeGender (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.1
ObservationInterpretation (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.78
MaritalStatus 2.16.840.1.113883.1.11.12212
ActStatus (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.15933
SeverityObservation 2.16.840.1.113883.1.11.16643
Basic Confidentiality Kind (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.16926

Kodesysteme

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Anhang

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Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Ein CDA Dokument, und ein Arztbrief im speziellen, kann in der realen Implementierung auf unterschiedliche Art und Weise kommuniziert werden. Die hierbei eingesetzten Softwarekomponenten agieren, je nach Leistungsumfang der kommunizierenden Partnersysteme, in unterschiedlichen Rollen, so genannten Akteuren. Für die Überleitung dieser Praxis in eine detailliertere Beschreibung werden sogenannte Use Cases und Storyboards, die eine Situation aus der Anwendersicht beschreiben, in eine mehr technische Darstellung, dem Interaktionsmodell, überführt. Es werden die häufigsten Use Cases beschrieben: der vollständige Arztbrief, die Änderung eines Arztbriefes und das Anhängen von weiteren Dokumenten und Objekten.

Use Case: Vollständiger Arztbrief („Alles ist da")

Der vollständige Arztbrief, d. h. alle relevanten medizinischen und demographischen Daten sind verfügbar, ist aus IT-Sicht der einfachste Fall. Der Arztbrief kann mit allen Inhalten und Referenzen in einem Arbeitsgang

erstellt
freigegeben und
versendet werden.

Es steht dem Autor frei, unabhängig vom klinischen „Fall", die aus seiner Sicht zusammengehörigen medizinischen Ereignisse zu einem Patienten in einem Arztbrief zusammenzustellen. Ein Arztbrief bezieht sich somit auf exakt einen Patienten und auf eine „Episode" medizinischer Aktivitäten, womit das Konzept des HL7-Encounter gemeint ist, nämlich eine - aus der Sicht des Autors - zeitlich und logisch zusammengehörige Menge medizinischer Ereignisse. Eine Episode kann einem klinischen „Fall" entsprechen, kann aber auch mehrere „Fälle" ganz oder in Teilen oder umgekehrt nur Teilaspekte eines „Falls" beschreiben. Vor der Freigabe kann ein Arztbrief nicht versendet werden; diese Freigabe kann allerdings auch implizit durch das Versenden erfolgen. Einmal freigegeben, kann der Inhalt des Dokuments nicht mehr verändert werden; jedoch kann eine neue Version mit Bezug auf das Original erzeugt werden. Die Freigabe bezieht sich nicht auf den Inhalt eingebundener Dokumente, da diese zuvor unabhängig freigegeben wurden. Diese Schritte können, aber müssen nicht notwendigerweise zeitnah durchgeführt werden.

Storyboard: Vollständiger Arztbrief (POCD_SN000001DE)

Herr Paul Pappel, geboren am 17.12.1955 in Düsseldorf, wohnhaft Riedemannweg 59, 13627 Berlin soll am 30.06.2005 von der Inneren II der Heliosklinik Berlin Buch entlassen werden. Er befand sich seit dem 25.05.2005 in stationärer Behandlung.

Die Aufnahmediagnose lautete: Verdacht auf Lungenemphysem (J43.9 A).

Stationsarzt Dr. Müller geht am Vorabend der Entlassung an sein KIS-System und lässt sich eine Liste der am Folgetag zur Entlassung anstehenden Patienten anzeigen. Er ergänzt alle fehlenden Einträge in der Krankengeschichte und diktiert für den weiterbehandelnden Allergologen Dr. Schiwago und nachrichtlich an den Hausarzt Dr. No einen Entlassbrief mit den folgenden Inhalten:

Storyboard

Anamnese:

Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung exspiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.

Befund:

Pricktest:

Birke +++	Gräser-Mix +++	Hausstaubmilbe 1 +
Haselstrauch +++	Kammgras ++	Hausstaubmilbe 2 +
Erle +	Roggen ++	Schafwolle +
Hainbuche +	Quecke +	Rotbuche +
Eiche +
Keine Reaktion auf weitere Pollen, Katzen- / Hundehaare, Schimmelpilz.

Pulmo: Basal diskrete RGs

Cor: oB

Abdomen: weich, Peristalik+++

Muskulatur: atrophisch

Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie

Haut blass, seborrhoisches, Ekzem. Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt.

Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont. Parästhesien der Beine, PSR, ASR oB und seitengleich.

Diagnosen:

J45.0	G	Allergisches Bronchialasthma
J43.9	A	Ausgeschlossen: Lungenemphysem
J31.1	V	Verdacht auf Allergische Rhinopathie durch Pollen

Laborparameter:

Methode	Normbereich	25.06.05	26.06.05	28.06.05	29.06.05	Einheit
HB	13.5-16.5	12.7	13.3	13.6	11.9	g/dl
THRO	150-400	147	250	325	215	10*9/l
LEUKO	4-9.4	7.98	8.34	7.47	4.56	10*9/l
CD4_ABS	500-1000	30	%/ul
AMYL	6-34	40	U/l
G-GT	5-28	14	21	U/l

Röntgen:

26.05.2005: Röntgen Thorax: o.B.

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

|Intensiviert behandlungsbedürftiges Bronchialasthma. Ich habe mit dem Patienten besprochen, zunächst die Peakflow-Werte zu optimieren und das Beschwerdebild zu beobachten.

Prognose: -

Therapien:

Atemur, morgens 2x und abends 2x

Empfehlung: Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.

Storyboard: Arztbrief vom Hausarzt (POCD_SN000007DE)

Diese Situation entspricht einem Brief vom Hausarzt.

Storyboard

CAVE:

ULCUSKRANKHEIT, Allergie auf DoloPosterine, AMOXICILLIN

Anamnese:

Übliche Kinderkrankheiten, in der Kindheit Nierenerkrankung (?), sonst in früheren Jahren keine wesentlichen Vorerkrankungen.
1955 Appendektomie
1956 TE
1968 OP einer Pericardcyste
Seit 1989 Hypertonie und latente Hypothyreose.
1989 Ulcus duodeni.
1977 und 1993 Polypektomie im Colon deszendens, Kontroll-Coloskopie 3/99 o. B.
11/01 kleiner Mediateilinfarkt re. unklarer Ätiologie.
Seit Jahren Descensus uteri et vaginae.
Hallux valgus li.
Patelladysplasie Typ Wibert II. li.
6/02 Arthroskopie re. Knie.
9/03 Koloskopie mit Resektion eines Polypen im Colon ascendens.
1/2005 ED eines Bandscheibenprolaps L3/4 und einer Spinalkanalstenose L4/5.
5/2005 distale Radiusfraktur li. mit distaler Ulnafraktur. Versorgung mittels Platte und K-Draht.
Seit 11/2005 manifester Diabetes mellitus Typ II.
9/2006 Polypektomie Colon deszendens, sonst Koloskopie o. B.
12/2008 Kontrollcoronarangiographie ohne akut interventionsbedürftigen Befund.
1/2010 Kontrollkoloskopie, Abtragung von zwei Polypenknospen.
04/2011 OP bei hochgradiger Spinalkanalstenose abgelehnt
5/2011 therapeutische LA lumbal erfolgreich
8/2011 mikrochirurgische Erweiterung WK LWK 1/2 bis 4/5.
11/2011 NPP L4/5: konservativ.
12/2011 Distorsion OSG re.
1/2012 vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus.
3/2012 ED einer mittelschweren Coxarthrose re.
06/2012 bei initialem V. a. dementielle Entwicklung Ausschluss NPH oder cerebale Raumforderung (CT).
9/2012 erneute Nukleotomie mit Spondylodese L4/5

Dauerdiagnosen:

Diabetes mellitus – gesichert –
Depressive Episode
Hypertonie
Nicht näher bezeichnete Hämaturie
Lumboischialgie
Zust. nach Hirninfarkt nicht näher bezeichnet re.
Hypothyreose nicht näher bezeichnet
Koronare Herzkrankheit
Jodmangelbedingte mehrknotige Struma endemisch
Chronisches Schmerzsyndrom
Spinalkanalstenose: Lumbalbereich
Varicosis bds.
Sonstige sekundäre Koxarthrose re.
Drop Attacks

Dauermedikation

	Morgens	Mittags	Abends
Bisoprolol	1
ASS 100		1
Allopurinol 300	1
Amitriptylin 75			1
Jodid 200	1
Simvastatin 40			½

Letzte Änderung am: 13.11.2012

Kontrolluntersuch

HZV-DAK

DMP Diabetes mellitus

Impfungen:

Datum	Art	Chargennummer
19.2.13	Td-pur Impfung (Tetanol/Diphterie).	063311A (D)
8.11.02	Pneumopur i.m.	HP27610 (D)
24.3.00	2. Havrix 1440 i.m.	VHA604C6 (St)
23.9.99	1. Havrix 1440 i.m.	VHA551B6

Use Case: Nachtragen / Anhängen weiterer Information, Ersetzen eines vorläufigen Arztbriefs

Ausgangssituation: Der Arztbrief wurde bereits vorher in Teilen erstellt und versendet (vorläufiger Arztbrief), jedoch fehlten bislang einige Informationen, wie zum Beispiel Diagnosen oder Befunde. Der ursprüngliche Arztbrief war also deswegen als „vorläufig" gekennzeichnet, jedoch so bereits freigegeben und wurde als Vorgängerversion schon versendet.

Sobald die bisher fehlende Information vorliegt, kann der „vorläufige" Arztbrief im Rahmen einer neuen Version ergänzt, freigegeben und als Ganzes erneut versendet werden. Diese Dokumentenbeziehung wird in CDA Release 2 als „replacement" bezeichnet. Es entsteht also ein neues Dokument, das an den "vorläufigen" Arztbrief durch eine replacement-Beziehung angehängt ist.

Beim Empfänger ist der Bezug des vollständigen Arztbriefs zum vorherigen erkennbar, es handelt sich jedoch um zwei Dokumente mit unterschiedlicher Identität.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000002DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines vorläufigen Arztbriefes gleich. Am Tag der Entlassung von Frau Emma Erle, 30 Jahre, stellt Dr. Maier fest, dass die Ergebnisse der letzten Laboruntersuchung noch nicht vorliegen. Da er dennoch zeitgleich mit der Entlassung einen Arztbrief an Dr. Schulze, dem Hausarzt von Frau Erle, schicken möchte, entscheidet er sich, in seinem IT-System einen "vorläufigen Arztbrief" zu erstellen. Dr. Maier wählt hierzu aus den ihm vorliegenden klinischen Befunden alle ihm relevant erscheinenden Informationen aus. Die Diagnosen übernimmt er inklusiv der in seinem System vorgenommenen Kodierungen direkt in den Arztbrief. Den OP-Bericht kürzt er und streicht alle Informationen, die ihm für die Weiterbehandlung nicht relevant erscheinen, die CT-Befunde ergänzt er dagegen um eine zusätzliche Interpretation. Anstelle der noch ausstehenden Laborbefunde fügt er einen entsprechenden Vermerk und sendet den vorläufigen Arztbrief an Dr. Schulze.

Storyboard

Anamnese:

Seit der Geburt ihres Kindes vor 5 Monaten klagte die Patientin über Schmerzen im LWS-Bereich mit Ausstrahlung in das rechte Bein bis hin zur Großzehe. Eine konservative ambulante Therapie habe bisher keinen Erfolg gebracht. Die allgemeine Vorgeschichte ist unauffällig.

Befund:

Bei der Untersuchung zeigte die Patientin eine aufrechte Haltung, sowie einen zügigen, sicheren und koordinierten Gang, ohne Gehhilfsmittel. Ein leicht schmerzbetontes Hinken bei Vollbelastung beider Beine war rechtsseitig zu beobachten.

Die WS ist gerade aufgebaut, bei einer deutlichen Hyperlordose der LWS. Die paravertebrale Rumpfmuskulatur war beidseitig kräftig entwickelt. Ein Druck- oder Klopfschmerz war nicht auszulösen. Der Zehenspitzen- und Hackengang war beidseitig normal durchführbar, ebenso wie der Einbeinstand beidseits. Die Seitwärtsneigung nach rechts war endgradig schmerzhaft, nach links unauffällig durchführbar und die Rotation beidseitig unauffällig möglich. Die Reklination war ohne Schmerzen durchzuführen, die Inklination jedoch deutlich mit Schmerzen verbunden, der FBA reichte bis zu den Kniegelenken. Das Laseguèsche Phänomen war rechts bei 60° positiv, links endgradig positiv. Der PSR war beidseits seitengleich, ebenso der ASR seitengleich und normal auslösbar.

Sensibilitätsstörungen fanden sich nicht, ebenso wenig motorische Störungen. Die Beweglichkeit der unteren Extremitätengelenke war in allen Ebenen frei möglich und die Beinlänge seitengleich.

Diagnosen:

M51.3+G51.1* G L: Wurzelkompression S1 durch subligamentär sequestrierten BSV parasacral li. Laborparameter: Folgen noch!

Röntgen:

Kernspintomographie der LWS:

1. Im Segment L4/5 mäßige Höhenminderung des Zwischenraums mit Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes als Zeichen der Degeneration.

Es resultiert eine tropfenförmige, noch subligamentär situierte Bandscheibenherniation, die zu einer ovalären Impression des Duralsacks führt. Die intraformalinaren Nervenwurzeln kommen symmetrisch regelrecht zur Darstellung.

2. Im Segment L4/S1 ebenfalls Signalabsenkung innerhalb des Bandscheibengewebes, bei noch erhaltener Höhe des Zwischenwirbelraums: Dehydralation des Nucleus pulposo. Schmale kragenförmige Protrusion mit angedeuteter Parottierung des Duralsacks.

3. In L 3/4 „bulging disc"

4. In den übrigen Etagen keine Besonderheiten

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Keine sensomotorischen Ausfälle

Prognose: -

Therapien:

OP am 20.12.2005: Nach Einleitung der Intubationsnarkose Lagerung der Patientin in Bauchlage und Kniehockstellung. Palpatorische Höhenlokalisation über den Dornfortsätzen von LWK 5 / SW 1 von links und Anlage eines medialen Hautschnittes. Präparation der subkutanen Fettschicht, Darstellung der muskulären Fascie. lncision derselben und Abschieben der langen Rückenmuskulatur vom medialen Fascienblatt nach lateral. Nochmals Überprüfung der korrekten Höhe. Nachcaudal lässt sich kein weiteres interlaminäres Fenster mehr tasten. Nach Einsetzen des selbsthaltenden Williamssperre erfolgt unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes die erweiterte interlaminäre Fensterung. Intraspinal findet sich epidurales Fettgewebe, nach vorsichtiger Präparation und Darstellung der nach dorso-medial deutlich verlagerten komprimierten Nervenwurzel stellt sich in Höhe des Bandscheibenraumes ein großer, breitbasiger subligamentär sequestrierter Bandscheibenvorfall dar. Nach vorsichtiger Medialisierung der nervalen Strukturen und nochmals Erweiterung der interlaminären Fensterung scharfe lncision des hinteren Längsbandes. Es lässt sich ein sequestierter Bandscheibenvorfall problemlos entfernen. Danach sind die nervalen Strukturen bereits deutlich entspannt, jetzt Eingehen in den dazugehörigen Bandscheibenraum. Es erfolgt die Nukleotomie. Es lässt sich jede Menge degenerativ verändertes Bandscheibengewebe entfernen. Von medio-caudal her findet sich noch subligamentär ein weiterer kleinerer Bandscheibensequester. Nach kranial hin scheint das hintere Längsband angehoben, es lässt sich jedoch auch von medio-caudal her vom festen Osteosacrum eine kleine osteochondrotische Randzacke tasten. Diese kann teilweise auch entfernt werden. Nach mehrmals Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung finden sich keine freien Bandscheibensequestermaterialen mehr. Nochmals Darstellung der freien nervalen Strukturen mit Hilfe des gebogenen Dissektors. Anschließend kann die Operation beendet werden durch schichtweisen Wundverschluss, Muskelfasciennaht, Subcutannaht, lntracutannaht. Steriler Verband.

Empfehlung:

Um die Rumpfmuskulatur nach der OP zu stärken, die Haltung zu verbessern und weiteren Beschwerden vorzubeugen empfehlen wir krankengymnastische und muskelkräftigende Übungen in Einzeltherapie, eine Haltungsschulung, Bewegungsbäder, Rückenschwimmen, Fango und Massage für die LWS, aussparend den S1-Bereich, sowie Massagen für Schulter- und Nackenbereich.

Storyboard: Revision Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000003DE)

Dr. Schulze erhält den vorläufigen Arztbrief über den Krankenhausaufenthalt seiner Patientin Emma Erle in seinem Eingangsordner. Er erkennt sofort, dass es sich um eine vorläufige und damit unvollständige Version handelt. Dennoch verschafft er sich einen ersten Überblick über die Krankheitssituation von Frau Erle. 3 Tage später erhält Dr. Maier einen Hinweis in seinem IT-System, dass neue Laborbefunde für Frau Erle vorliegen.

Storyboard

Laborparameter:

Der CHOL-Wert war mit 294 mg% leicht erhöht, sowie die BSG mit 18/42 leicht erhöht. Normalwertig waren rotes und weißes Blutbild, harnpfl. Substanzen, Transamiasen, LDH, GGT, TG, RF, CRP, ASL, Elektrolyte, BZ-nüchtern und der Quick-Wert. In Urinsediment fanden sich 70-80 Leucos.

Er ruft den vorläufigen Arztbrief für Frau Erle auf und erzeugt eine neue, revidierte Version, in die alle Informationen aus dem vorläufigen Arztbrief 1:1 übernommen werden. Zusätzlich wird eine entsprechende Referenz auf die Vorgängerversion in den Arztbrief eingefügt. Anschließend löscht Dr. Maier den Vermerk über die fehlenden Laborwerte und ersetzt sie durch eine Zusammenfassung der wichtigsten Laborergebnisse sowie eine Kommentierung dieser Parameter. Vor dem Absenden ändert Dr. Maier noch den Typ des Arztbriefes von "vorläufiger Arztbrief" auf "endgültiger Entlassbrief" und schickt eine zusätzliche Kopie an Frau Erle, da diese ihn darum gebeten hat, direkt über die endgültigen Ergebnisse informiert zu werden. Dr. Schulze erhält den endgültigen Entlassbrief in seinem Eingangsordner. Da die Vorgängerversion bekannt und bereits in seinem IT-System abgelegt ist, kann er einen Abgleich zwischen beiden Versionen durchführen und sich die neuen Änderungen in der aktuellen Version graphisch hervorgehoben anzeigen lassen. Da er den vorläufigen Arztbrief bereits gelesen hat, überfliegt Dr. Schulze nur noch die geänderten Abschnitte und hat nun ein klares Bild über den gesamten Klinikaufenthalt Frau Erle.

Use Case: Referenzieren von Arztbriefen (Einbinden)

Ein bestehender, bereits freigegebener Arztbrief wird in einen in Erstellung befindlichen zweiten Arztbrief durch Referenzierung eingebunden. Der referenzierte Arztbrief selbst bleibt dabei unverändert. In beiden Arztbriefen wird auf denselben Patienten Bezug genommen. Die Autoren und Empfänger der beiden Arztbriefe sind typischerweise verschieden.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 1 (POCD_SN000004DE)

Im ersten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) gleich. Der Hausarzt Dr. Huber überweist seine Patientin Birgit Birke an einen Facharzt der Dermatologie mit der Verdachtsdiagnose eines subkutanen Melanoms am Übergang Hinterkopf Hals. Der Dermatologe erhält vom Hausarzt einen Kurzarztbrief mit Medikation (Penicillin, Insulin), Anamnese und Diagnose (Borreliose, eine Woche zuvor) etc.

Storyboard

Anamnese:

Die 63 jährige insulinpflichtige Diabetikerin stellt sich im Rahmen einer Borliosebehandlung mit einer Hautveränderung am Übergang zwischen Hinterkopf und Hals vor. Nach Aussage der Patientin soll sie sich innerhalb der letzten 3 Monate gebildet haben.

Befund:

20.12.2005: Oberflächlich spreitende, unregelmäßige, Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von ca. 1 cm, Unregelmäßige, überwiegend dunkle Hautverfärbung. Verhärtet.

Diagnosen:

E11.90 G Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes) ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

A69.2 G Borreliose

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals

Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien:

Huminsulin Basal (NPH) Fertigpen 3 ml, morgens und abends, je eine Spritze Penicillin V1 Mega von ct, morgens, mittags und abends, je eine Filmtablette

Empfehlung: -

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 2 (POCD_SN000005DE)

Im zweiten Schritt kommt dieses Storyboard der Übersendung eines weiteren Kurzarztbriefes (in diesem Falle Informationen bei Überweisung) mit angehängtem Arztbrief gleich.

Der Dermatologe untersucht die Patientin und fertigt zusätzlich ein Bild der fraglichen Region an, die rötlich gefärbt ist. Er kommt zu der Entscheidung, dass eine Entfernung der Wucherung ambulant/stationär im Krankenhaus erfolgen soll und weist die Patientin ins Marienhospital ein.

Dabei übersendet er dem Krankenhaus seinen Arztbrief mit Bild und hängt den Kurzarztbrief des Hausarztes an. Zusätzlich sendet der Dermatologe dem Hausarzt eine Kopie des Briefes.

Storyboard

Anamnese:

Siehe Arztbrief des Hausarztes in der Anlage

Befund:

21.12.2005: Oberflächlich spreitende Hautveränderung am Übergang vom Hinterkopf zum Hals mit einem Durchmesser von 1 cm.

Diagnosen:

C43.4 V Verdacht auf Melanom am Übergang vom Hinterkopf zum Hals Laborparameter: -

Röntgen: -

Fremdbefunde: -

Histologie: -

Verlauf: -

Entlassungsbefund: -

Prognose: -

Therapien: -

Empfehlung: Ambulantes oder stationäres Entfernen der Hautveränderung und histologische Bestimmung.

Storyboard: Referenzierung im Arztbrief Teil 3 (POCD_SN000006DE)

Diese Situation entspricht einem Entlassbrief mit angehängten Arztbriefen.

Im Krankenhaus wird vor dem operativen Eingriff zur Abklärung der Beteiligung des Schädelknochens eine Röntgenaufnahme gefertigt und anschließend die gutartige Wucherung ambulant entfernt. Auf Wunsch der Patientin wird diese zur Nachbehandlung an den Hausarzt überwiesen.

Dabei wird ein Entlassbrief zur Nachbehandlung für den Hausarzt erzeugt. Am Entlassbrief ist der Arztbrief des Dermatologen angehängt. Der Dermatologe erhält eine Kopie.

Storyboard

Anamnese:

bekannt

Befund:

28.12.2005: Unklarer Befund bei Abdomensonographie zur Detektion viszeraler Metastasen

Diagnosen:

C43.4 A Melanom D36.9 G Melanom, benigne

Laborparameter: -

Röntgen:

29.12.2005: Ein CT hat keinen Metastasenbefund ergeben.

Fremdbefunde: -

Histologie:

06.01.2006: Kein Hinweis auf ein malignes Melanom bei der eingesendeten Körpersubstanz.

Verlauf: -

Entlassungsbefund:

Bei der uns zum operativen Eingriff eingewiesenen Patientin konnte der Verdacht auf ein malignes Melanom ausgeschlossen werden. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, bei weiteren Hautveränderungen sofort einen Arzt aufzusuchen.

Prognose: -

Therapien:

30.12.2005: Entfernung des Hautbereiches ohne Komplikationen, Einsendung zur histologischen Befundung.

Empfehlung:

Nachversorgung des Eingriffs mittels Heilsalbe mit Wirkstoff Panthenol nach Bedarf.

Anamnesekategorien

Anamnesen können in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:


Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert (Stufe)	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	Frühere Krankheiten	11348-0 History of past illnesses 11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: istory of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	Fremdanamnese
Immunisierungen	Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

^{[Tabelle 3]} Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form (mögliche Hierarchieandeutung über die Icons ), die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation behandelt zunächst nur die folgenden Kategorien (siehe auch Anamnesen):

Jetzige Anamnese (LOINC 10164-2) 1.2.276.0.76.10.3022
Frühere Erkrankungen (LOINC 11348-0) 1.2.276.0.76.10.3023
Familienanamnese (LOINC 10157-6) 1.2.276.0.76.10.3024

Prinzipiell wäre sowohl eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach als auch in hierarchischer Anordnung möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beispiele von Gesamtdokumenten

Für alle Storyboards aus dem Abschnitt Use Cases und Storyboards findet sich in den XML-Materialien zum Arztbrief jeweils ein Beispieldokument.

Die vollständige Fassung eines Level 1 CDA-Beispiels mit einem PDF ist dort ebenfalls aufgenommen.

Die XML-Materialien mit den Beispieldokumenten können hier herunterladen werden.

Schemas, Schematronregeln

Zur Validierung der CDA-Dokumente empfehlen wir die Verwendung des Schemas und der Schematronregeln (Zwei-Stufen-Validierung). Diese befinden sich ebenfalls in de XML-Materialien auf der Dokumentationsseite von HL7 Deutschland.

Beispiel: Validierung eines CDA eArztbriefes mit einem XML-Editor

Zur Darstellung - das neue Stylesheet

Für den Arztbrief 2015 wurde ein neues Stylesheet entwickelt. Dieses kann hier heruntergeladen werden: Herunterladen

Beispiel für die Transformation eines CDA eArztbriefes mittels des Stylesheets

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Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
HL7 V3 Primer, Andrew Hinchley
HL7 V3 Introduction
HL7 Datentypleitfaden
VHitG-Arztbrief, v1.0/2005, v1.5/2006

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
↑ IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook
↑ Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html

Abbildungen

↑ Integrationsstufen für CDA

Tabellen

↑ Übersicht über CDA-Header-Elemente
↑ Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten
↑ Anamnese-Kategorien

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[cdasign-3] Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008

[4] IHE Deutschland: Cookbook http://wiki.hl7.de/index.php?title=IHE_DE_Cookbook

[5] Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg), http://www.bvitg.de/arztbrief.html

[8] Integrationsstufen für CDA

[6] Übersicht über CDA-Header-Elemente

[7] Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

[9] Anamnese-Kategorien

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[Tabelle 1]

[Tabelle 2]

[Abbildung 1]

[Tabelle 3]

@@ Zeile 50: / Zeile 50: @@
 {{HL7transclude| cdaab2:Danksagung}}
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-==CDA R2 Header==
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