IG:Entlassmanagementbrief

Entlassmanagementbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Entlassmanagementbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Abgestimmt (Level 1)

Version:	0.85 L1
Datum:	7. Juli 2017
Status:	Abgestimmt (Level 1)
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Copyright © 2013-2017: HL7 Deutschland

Kontributoren
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	Deutscher Hausärzteverband e.V.	Köln
	MEDIVERBUND AG	Stuttgart
	AOK Baden-Württemberg	Stuttgart
	fBeta GmbH	Berlin
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	UniversitätsKlinikum Heidelberg	Heidelberg
	RKH Ludwigsburg	Ludwigsburg
	HL7 Deutschland e. V.	Berlin

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

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Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Ansprechpartner und Autoren

• Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
• Simon Beuerle, Oliver Lowens, Horst Kakuschke und Hanna Pfenning (Nutzervertreter AOK Baden-Württemberg, HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG und MEDIVERBUND AG)
• Dr. med. Thies Eggers (Scrum Master, fbeta GmbH)
• Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Einleitung

Der Entlassmanagementbrief dient dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus wird der Termin für die Entlassung bekannt gegeben. Am Tag der Entlassung sind noch einige Formalitäten zu erledigen unter anderem erhält die Patientin/der Patient den Entlassmanagementbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Ärztliche Entlassbriefe sind im Rahmen der intersektoralen Kommunikation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Sie sind für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt und enthalten für die Weiterbehandlung wesentliche medizinisch relevante Informationen. Der Entlassbrief ist darüber hinaus aufgrund seiner wichtigen Rolle in Deutschland zwingender Bestandteil des Entlassmanagements gemäß Rahmenvertrag nach §39 SGB V.

Der Entlassbrief dient dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt erhält die Patientin/der Patient den Entlassbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „Entlassmanagementbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassmanagementbrief in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Entlassmanagementbrief basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. Arztbrief Plus

Einsatz des Implementationsleitfadens im Rahmen der elektronischen Arztvernetzung

Ziel der Fachanwendung "elektronischer Einweisungs- und Entlassbrief" (eEE) innerhalb der partnerschaftlich von HÄVG, MediVerbund und AOK Baden-Württemberg betriebenen elektronischen Arztvernetzung (eAV) im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist es, die Versorgung von Patienten beim Übergang von haus- und fachärztlicher Versorgung in das Krankenhaus sowie vom Krankenhaus in die haus- und fachärztlicher Versorgung zu verbessern.

Bei der Fachanwendung eEE-Brief handelt es sich um eine anlassbezogene arztbriefbasierte Kommunikation im Rahmen von Überweisungen und Einweisungen ins Krankenhaus sowie Entlassung aus dem Krankenhaus heraus auf Basis von einheitlichen Standards und Funktionen. Die Inhalte und Funktionalitäten der Fachanwendung eEE wurden gemeinsam mit Nutzervertretern erarbeitet und definiert. Die Nutzung soll aus den Primärsystemen der Nutzer erfolgen und gewährleisten, dass die wesentlichen Informationen der Patienten, unabhängig von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen oder Krankenhausinformationssystemen, ausgetauscht werden können. Der elektronische Entlassbrief soll auch als [1] Version angeboten werden um die flächendeckende Nutzbarkeit gemäß den technischen Voraussetzungen in der Krankenhauslandschaft zu gewährleisten

Im Rahmen der eAV werden bereits jetzt IHE-konforme Infrastrukturen betrieben, um elektronische Arztbriefe, Medikationsinformationen (Fachanwendung Hauskomet) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Fachanwendung eAU) über interoperable Datenaustauschformate nach HL7 zu kommunizieren. Diese Infrastruktur wird zukünftig in Verbindung mit der Infrastruktur des AOK Netzwerks auch für die Fachanwendung "eEE" genutzt, um unter Nutzung des in diesem Implementationsl eitfaden beschriebenen Datenaustauschformats Entlassbriefe aus dem Krankenhaus an niedergelassene Ärzte zu übermitteln.

Enthaltene Angaben im Entlassmanagementbrief

Der Entlassmanagementbrief enthält wichtige Informationen und Empfehlungen für die weitere Behandlung nach einem Krankenhausaufenthalt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie an andere Gesundheitsdiensteanbieter (z.B. Physiotherapeuten, Altenpflege, Seniorenheime), die bei Bedarf die anschließende Betreuung oder Pflege übernehmen.

Ein Entlassmanagementbrief ist meist nach einem bestimmten Schema aufgebaut. Zu Beginn folgt eine Begrüßungsformel, anschließend ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.

Nach den Vorgaben im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach §39 SGB V werden bestimmte Inhalte festgelegt. Paragraph 9 „Dokumentation an die weiterbehandelnden Ärzte“ findet sich im Absatz 3 eine Liste an Mindestinhalten, die ein Entlassmanagementbrief von Kliniken ab dem 1.7.2017, ggf. auch erst ab dem 1.10.2017, enthalten muss. Im Folgenden sind dies:

• Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
• Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
• Kennzeichnung „vorläufiger" oder „endgültiger" Entlassmanagementbrief
• Grund der Einweisung
• Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
• Entlassungsbefund
• Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inklusive Prozeduren)
• Weiteres Prozedere/Empfehlungen
• Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke und Beachtung von § 115c SGB V; Dar-reichungsform inklusive Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen; Dosierung bei Aufnah-me/Entlassung mit Therapiedauer, Erläuterung bei Veränderungen, bekannte Arzneimittelun-verträglichkeiten) und der Medikationsplan; § I Abs. 3a Arzneimittel-Richtlinie ist zu beachten; Information über mitgegebene Arzneimittel
• Alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach $ 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
• Nachfolgende Versorgungseinrichtung
• Mitgegebene Befunde
• Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung

Aufbau und Besonderheiten des Entlassmanagementbriefs

Bezug zum Arztbrief 2014/2015 und Arztbrief Plus

Der Entlassmanagementbrief basiert auf dem Arztbrief Plus. Dieser Leitfaden enthält die Profilierungen und Ergänzungen, um den Arztbrief für die Spezialitäten eines Entlassmanagementbrief verwenden zu können.

Der Header des Entlassmanagementbriefs entspricht dem des Arztbriefs 2014/2015 bzw. Arztbrief Plus. Hinzugekommen ist die Abbildung der Vorläufigkeit eines Dokuments inklusive Value Set.

Im Body sind folgende Sektionen hinzugekommen:

• Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen
• Entlassungsbefund
• Infektionsbesiedlungen

alle weiteren Sektionen sind aus dem Arztbrief übernommen. Entrys, auch der neuen Bodysektionen, sind aus dem Arztbrief Plus und dem Medikationsplan übernommen worden.

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbriefs

Am Tag der Entlassung erhält die Patientin/der Patient entweder einen vorläufigen oder bereits den endgültigen Entlassmanagementbrief. Ist der endgültige Entlassmanagementbrief am Tag der Entlassung noch nicht fertig, erhält die Patientin/der Patient eine Art Kurzbericht mit den wichtigsten Informationen für die weitere Behandlung bei der niedergelassenen Ärztin/beim niedergelassenen Arzt. Den ausführlichen (endgültigen) Brief erhalten Patientinnen/Patienten oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt per Post oder auf elektronischem Weg.

Die Patientin/Der Patient entscheiden, wer – außer der einweisenden Ärztin/dem einweisenden Arzt – den Entlassmanagementbrief erhalten soll. Ist der endgültige Entlassmanagementbrief am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht fertig, gibt der Patient der Krankenhausärztin/dem Krankenhaussarzt bekannt, welche weiterbehandelnden Ärztinnen/Ärzte eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs bekommen sollen bzw. ob Sie selbst eine Kopie Ihres Entlassmanagementbrief möchten. Häufig kommen Befunde erst in den nächsten 14 Tagen nach der Entlassung (z.B. mikroskopische Befunde von Probenentnahmen, seltene Laboruntersuchungen).

Hierarchische Ansicht des Entlassmanagementbriefs

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Entlassmanagementbrief.

Document  Entlassmanagement Brief (1.2.276.0.76.10.1026) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021) Header  CDA docStatusCode (1.2.276.0.76.10.2051) Section  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001) Section  Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002) Entry  Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger (1.2.276.0.76.10.3110) Section  Entlassungsbefunde (1.2.276.0.76.10.3111) Section  Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100) Entry  Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253) Entry  Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022) Section  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032) Entry  Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085) Entry  Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021) Section  Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033) Section  Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028) Section  Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012) Section  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen (1.2.276.0.76.10.3109) Section  Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung (1.2.276.0.76.10.3146) Section  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034) Section  CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038) Section  CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036)

CDA Document Level Templates

Id	1.2.276.0.76.10.1026	Gültigkeit	2017‑07‑13
Status	Entwurf	Versions-Label	v1.1
Name	EntlassmanagementBrief	Bezeichnung	Entlassmanagement Brief
Beschreibung Mit dem Projekt soll eine Spezifikation für vorläufige wie endgültige Entlassbriefe nach Rahmenvertrag zum Entlassmanagement §39 SGB V erarbeitet werden. Ausgehend von der konsentierten Fassung des Arzbrief Plus werden ergänzende Bereiche formuliert, um den Vorgaben des Rahmenvertrages komplett zu entsprechen.
Kontext	Pfadname /
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 33 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2007 Inklusion CDA author Person DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2051 Inklusion CDA docStatusCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede 2013‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3002 Containment Grund der Überweisung Section DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3027 Containment Entlassungsdiagnose DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3110 Containment Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3111 Containment Entlassungsbefunde DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3100 Containment Befunde/Ergebnisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3022 Containment Jetzige Anamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3032 Containment Prozeduren und Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3021 Containment Zusammenfassung des Aufenthalts DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3033 Containment Weitere empfohlene Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3028 Containment Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3012 Containment Verabreichte Impfungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3029 Containment Medikation bei Einweisung (Historie) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3030 Containment Verabreichte Medikation während des Aufenthalts DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3031 Containment Medikation bei Entlassung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3109 Containment Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3146 Containment Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3034 Containment Abschließende Bemerkungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3038 Inklusion CDA nonXMLBody (eingebettet) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3036 Inklusion CDA nonXMLBody (referenziert) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.2 CDA ClinicalDocument (with StructuredBody) (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument M (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1026 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ief) @code CONF 1 … 1 F 34105-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Hospital Discharge summary hl7:title ST 1 … 1 R Der Titel sollte bei einem vorläufigen Entlassbrief das Wort vorläufig enthalten. Beispiel: Vorläufiger chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis. (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N) (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Ent...ief)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Ent...ief)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Ent...ief) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Ent...ief) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Ent...ief) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Ent...ief) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Ent...ief) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Ent...ief) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Ent...ief) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Ent...ief) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Ent...ief) hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:guardian​Organization (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Ent...ief)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:language​Communication 0 … * (Ent...ief) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC) hl7:author 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Ent...ief) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Ent...ief) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:assigned​Person  … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Ent...ief)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … 1 (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:received​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) hl7:legalAuthenticator 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Ent...ief) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (Ent...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … * R von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) hl7:participant 0 … * R (Ent...ief) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Ent...ief) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:code CE 0 … 1 (Ent...ief) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:associated​Person 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) hl7:componentOf 0 … * (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Ent...ief) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Ent...ief) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Ent...ief) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Ent...ief) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 R (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * R (Ent...ief) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 0 … * (Ent...ief) hl7:addr AD 0 … 1 (Ent...ief) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (Ent...ief) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Ent...ief) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Ent...ief) hl7:name ON 1 … 1 M (Ent...ief) hl7:telecom TEL 1 … * M (Ent...ief) hl7:addr AD 1 … 1 M (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2051 CDA docStatusCode (DYNAMIC) hl7:documentationOf 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode cs 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (Ent...ief) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R (Ent...ief)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.236 CompositionStatus (DYNAMIC) hl7:setId II 0 … 1 (Ent...ief) hl7:versionNumber INT 0 … 1 (Ent...ief) hl7:component 1 … 1 R (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Auswahl 1 …  Elemente in der Auswahl: hl7:structuredBody hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody[hl7:templateId​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:structuredBody (Ent...ief) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3110 Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3111 Entlassungsbefunde (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3109 Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3146 Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC) (Ent...ief) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (Ent...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Ent...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Ent...ief) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC) hl7:nonXMLBody (Ent...ief) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Ent...ief) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Ent...ief) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Ent...ief) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

CDA Header Level Templates

Dokumentenstatus: CDA Service Event

Id	1.2.276.0.76.10.2051	Gültigkeit	2020‑05‑28 14:22:58
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	CDAdocStatusCode	Bezeichnung	CDA docStatusCode
Beschreibung	Dieses Service Event beschreibt den Bearbeitungsstand des Briefes (Vorläufig oder Entgültig)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.110 CDA documentationOf (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent classCode="ACT" moodCode="EVN">     <code code="preliminary" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.1.237" displayName="Preliminary"/>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf 1 … 1 R (CDA...ode) @typeCode cs 1 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 R (CDA...ode) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R (CDA...ode)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.236 CompositionStatus (DYNAMIC)

Patient: CDA recordTarget

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id	1.2.276.0.76.10.2007	Gültigkeit	2013‑10‑11
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthorPerson	Bezeichnung	CDA author Person
Beschreibung	Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...son) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...son)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Hea...son) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...son) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...son) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...son) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...son) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...son)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...son) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...son) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...son) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id	1.2.276.0.76.10.2005	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	CDA informationRecipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>       <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>         <streetAddress>Mühlenweg 1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient 0 … * (Hea...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R (Hea...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id	1.2.276.0.76.10.2019	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	CDA authenticator
Beschreibung	Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <authenticator typeCode="AUTHEN">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator 0 … * (Hea...tor) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id	1.2.276.0.76.10.2022	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Participant​Kostentraeger	Bezeichnung	CDA participant Kostentraeger
Beschreibung Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="HLD">   <associatedEntity classCode="POLHOLD">     <!-- eGK Nummer -->     <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->     <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>       <name>         <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- IK-NR -->       <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->       <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ger) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ger) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Hea...ger)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ger) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (Hea...ger) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (Hea...ger)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Hea...ger) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ger)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ger) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger)

Weitere Beteiligte: CDA Participant Weitere Beteiligte

Id	1.2.276.0.76.10.2024	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderParticipant	Bezeichnung	CDA participant Weitere Beteiligte
Beschreibung Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * (Hea...ant) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Hea...ant) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Hea...ant) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ant) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id	1.2.276.0.76.10.2027	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	In Revision	Versions-Label	1.1
Name	Header​Encompassing​Encounter	Bezeichnung	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
Beschreibung Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt. Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90021 Inklusion Encounter Location DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <componentOf>   <encompassingEncounter>     <!-- Aufenthalts-Identifikation -->     <id root="1.2.276.0.76.3.87686" extension="657827456837"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->     <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->     <effectiveTime>       <low value="20081224082015"/>      <high value="20081225113000"/>    </effectiveTime>    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->     <responsibleParty>       <assignedEntity>         <!-- ... -->       </assignedEntity>    </responsibleParty>    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->     <location>       <healthCareFacility>         <serviceProviderOrganization>           <!-- ... -->         </serviceProviderOrganization>      </healthCareFacility>    </location>  </encompassingEncounter></componentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:componentOf (Hea...ter) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Hea...ter) hl7:code CE 1 … 1 M (Hea...ter)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Hea...ter) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Hea...ter) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Hea...ter) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...ter) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...ter) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ter) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 R (Hea...ter) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Hea...ter) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Hea...ter) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL 1 … * M (Hea...ter) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...ter)

CDA Section Level Templates

Es gibt für die unstrukturierte Wiedergabe im so genannten nonXMLBody zwei Varianten:

• Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument (z. B. PDF), Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element
• Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument (z. B. PDF), als URL/URI in reference/@value.

Für beide Situationen ist jeweils ein Template vorhanden, das die eine oder andere Situation beschreibt.

Section: Non-XML-Body

Unstrukturierter Body mit referenziertem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3036	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Referenced	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (referenziert)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ced) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3036']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value) <nonXMLBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3036"/>  <text mediaType="application/pdf">     <reference value="http://xx.yy.de/pfds/56754856734.pdf"/>  </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ced) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3036 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben. (Bod...ced) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 0 NP NP/nicht anwesend hl7:reference URL 1 … 1 M (Bod...ced) @value 1 … 1 R URL zum Dokument

Unstrukturierter Body mit eingebettetem Dokument

Id	1.2.276.0.76.10.3038	Gültigkeit	2014‑09‑26
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Body​NonXMLBody​Embedded	Bezeichnung	CDA nonXMLBody (eingebettet)
Beschreibung	Unstrukturierter Body
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:nonXMLBody (Bod...ded) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3038']] @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN   Beispiel Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element <nonXMLBody>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/>  <text mediaType="application/pdf" representation="B64"> sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT ... cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$ e545REG34T%$gtrfgeg= </text></nonXMLBody> hl7:templateId II 1 … 1 M (Bod...ded) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3038 hl7:text ED 1 … 1 Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded. (Bod...ded) @mediaType cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 R   CONF @representation muss "B64" sein hl7:reference URL NP (Bod...ded)

Vorläufige CDA Section und Entry Level Templates

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Id	1.2.276.0.76.10.3028	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Allergiesintolerancesriskssection	Bezeichnung	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Beschreibung	Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title>  <text>Penicillinallergie</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (All...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (All...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3028 hl7:code CE 1 … 1 M (All...ion) @code CONF 1 … 1 F 48765-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (All...ion)   CONF Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (All...ion)

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Id	1.2.276.0.76.10.3109	Gültigkeit	2017‑07‑17 17:50:59
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AusgestellteVerordnungen	Bezeichnung	Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen
Beschreibung	Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen abgeleitet aus Heil- und Hilfsmittel
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3109
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (2015‑04‑29) ref hl7de- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23 Medical Equipment Section (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="81635-5" codeSystem="" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen</title>  <text>     <list listType="unordered">       <li>Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung</li>      <li>Sehhilfenverordnung</li>      <li>Verordnung häuslicher Krankenpflege</li>      <li>Arzneiverordnungsblatt</li>      <li>Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)</li>    </list>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Aus...gen) hl7:templateId II 1 … 1 M (Aus...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3109 hl7:templateId II 1 … 1 M (Aus...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3064 hl7:id II 0 … 1 (Aus...gen) hl7:code CE 1 … 1 R (Aus...gen) @code CONF 0 … 1 F 81635-5 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Aus...gen)   CONF Elementinhalt muss "Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Die Liste der Verordnungen und AU-Bescheinigungen ist als HTML Liste <list listType=” unordered”> (entspricht HTML <ul>) mit Listenelementen <li> aufzubauen. (Aus...gen)   Beispiel <list listType="unordered">   <li>Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung</li>  <li>Sehhilfenverordnung</li>  <li>Verordnung häuslicher Krankenpflege</li>  <li>Arzneiverordnungsblatt</li>  <li>Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)</li></list>

Beilagen/Anhang

Id	1.2.276.0.76.10.3037	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Beilagen	Bezeichnung	Beilagen/Anhang
Beschreibung Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten. Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.4014 'Eingebettetes Objekt Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bei...gen) hl7:templateId II 1 … 1 (Bei...gen) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3037 hl7:code CE 1 … 1 M (Bei...gen) @code CONF 1 … 1 F X-OBSMED @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> hl7:title ST 1 … 1 (Bei...gen)   CONF Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 (Bei...gen) hl7:entry 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bei...gen)

Entlassungsbefunde

Id	1.2.276.0.76.10.3111	Gültigkeit	2018‑08‑13
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Hospitaldischargephysicalfindings	Bezeichnung	Entlassungsbefunde
Beschreibung	Entlassungsbefunde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hos...ngs) hl7:templateId II 1 … 1 (Hos...ngs) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3111 hl7:code CE 1 … 1 M (Hos...ngs) @code CONF 1 … 1 F 10184-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hos...ngs)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsbefunde" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hos...ngs)

Entlassungsdiagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3027	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargediagnosissection	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose
Beschreibung	Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen <section>   <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>  <text>     <table border="1">       <thead>         <tr>           <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>             <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3027 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Dis...ion)

Grund der Überweisung Section

Id	1.2.276.0.76.10.3002	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: ReasonForReferral vom 2013‑09‑16 ReasonForReferral vom 2013‑01‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ReasonForReferral	Bezeichnung	Grund der Überweisung Section
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4086 Containment Überweisung DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC) ref IHE-PCC- Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC) ref elgabbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Grund der Überweisung</title>  <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rea...ral) hl7:templateId II 1 … 1 (Rea...ral) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3002 hl7:code CE 1 … 1 M (Rea...ral) @code CONF 1 … 1 F 42349-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title 1 … 1 M (Rea...ral)   CONF Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert. (Rea...ral) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC) (Rea...ral)

Infektionsbesiedlungen

Id	1.2.276.0.76.10.3110	Gültigkeit	2017‑08‑04 14:47:05
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	InfektionsbesiedlungenSection	Bezeichnung	Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
Beschreibung	Dieses Template gibt eine Tabelle von Infektionsbesiedlungen, die während des Krankenhausaufenthaltes in Erfahrung gebracht wurden, wieder.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3110
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="56838-6" codeSystem="" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Infektionsbesiedlungen</title>  <text>     <table>       <tbody>         <tr>           <td>Infektionsbesiedlungen</td>          <td>ICD</td>          <td>Bemerkung</td>        </tr>        <tr>           <td>Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA]</td>          <td>U80.00!</td>          <td>Sofortige Isolation war notwendig</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … 1 (Inf...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Inf...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3110 hl7:id II 0 … 1 (Inf...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Inf...ion) @code CONF 0 … 1 F 56838-6 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC @displayName 0 … 1 F History of Infectious disease Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (Inf...ion)   CONF Elementinhalt muss "Infektionsbesiedlungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Die Tabelle der Infektionsbesiedlungen ist nach Vorlage des Beispiels anzulegen. (Inf...ion)   Beispiel <tbody>   <tr>     <td>Infektionsbesiedlungen</td>    <td>ICD</td>    <td>Bemerkung</td>  </tr>  <tr>     <td>Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA]</td>    <td>U80.00!</td>    <td>Sofortige Isolation war notwendig</td>  </tr></tbody>

Jetzige Anamnese

Id	1.2.276.0.76.10.3022	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Historyofpresentillnesssection	Bezeichnung	Jetzige Anamnese
Beschreibung	Jetzige Anamnese
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (His...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (His...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3022 hl7:code CE 1 … 1 M (His...ion) @code CONF 1 … 1 F 10164-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (His...ion)   CONF Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (His...ion)

Medikation bei Einweisung (Historie)

Id	1.2.276.0.76.10.3029	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Admissionmedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Admissionmedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Einweisung (Historie)
Beschreibung	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3029 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Adm...ion)

Medikation bei Entlassung

Es handelt sich hierbei um den Medikationsplan, der dem Patienten auch tatsächlich bei Entlassung auszuhändigen ist bzw. diesem ausgehändigt wurde. Damit besteht auch die Referenzierung der Medikationen zwischen dem Entlassmedikationsplan und der elektronische Fassung (Format eMP) des tatsächlichen ausgehändigten Medikationsplans.

Id	1.2.276.0.76.10.3031	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargemedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Entlassung
Beschreibung	Medikation bei Entlassung
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3031 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Dis...ion)

Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung

Id	1.2.276.0.76.10.3146	Gültigkeit	2020‑05‑25 13:26:34 Andere Versionen mit dieser Id: postCareSection vom 2020‑05‑25 13:26:25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	postCareSection	Bezeichnung	Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung
Beschreibung	Section Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3146
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <hl7:section>   <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.36.10.6"/>  <hl7:code code="91984-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Outpatient Care management note"/>  <hl7:title>Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung</hl7:title>  <hl7:text>Beispieltext: Als Betreuer wurde die Tochter bestellt. Aufgrund krankheitsbezogener familiärer und beruflicher Belastungen wurde der soziale Dienst der AOK Baden-Württemberg zur Beratung und Betreuung des Patienten und dessen Angehöriger nach Entlassung einbezogen. Häusliche Krankenpflege im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt wurde durch den sozialen Krankenhausdienst organisiert und sichergestellt.</hl7:text></hl7:section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (pos...ion) hl7:templateId II 1 … 1 M (pos...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3146 hl7:code CE 1 … 1 M (pos...ion) @code CONF 1 … 1 F 91984-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Outpatient Care management note hl7:title ST 1 … 1 M (pos...ion)   Constraint Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung   CONF Elementinhalt muss "Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (pos...ion)

Prozeduren und Maßnahmen

Id	1.2.276.0.76.10.3032	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Proceduressection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Proceduressection	Bezeichnung	Prozeduren und Maßnahmen
Beschreibung	Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4085 Containment Maßnahme DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pro...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Pro...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3032 hl7:code CE 1 … 1 M (Pro...ion) @code CONF 1 … 1 F 29554-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Pro...ion)   CONF Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pro...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme (DYNAMIC) (Pro...ion)

Verabreichte Impfungen

Id	1.2.276.0.76.10.3012	Gültigkeit	2013‑07‑15
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Immunizationssection	Bezeichnung	Verabreichte Impfungen
Beschreibung	Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Imm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Imm...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3012 hl7:code CE 1 … 1 M (Imm...ion) @code CONF 1 … 1 F 11369-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="HISTORY OF IMMUNIZATIONS" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Imm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff (Imm...ion)

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3030	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Medicationduringstaysection	Bezeichnung	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Med...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3030 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 29549-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Med...ion)

Weitere empfohlene Maßnahmen

Id	1.2.276.0.76.10.3033	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Planofcaresection	Bezeichnung	Weitere empfohlene Maßnahmen
Beschreibung	Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pla...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Pla...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3033 hl7:code CE 1 … 1 M (Pla...ion) @code CONF 1 … 1 F 18776-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Pla...ion)   CONF Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Pla...ion)

Zusammenfassung des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3021	Gültigkeit	2013‑09‑16
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Hospitalcoursesection	Bezeichnung	Zusammenfassung des Aufenthalts
Beschreibung Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC) ref bccdapilot- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/>  <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Epikrise</title>  <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hos...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Hos...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3021 hl7:code CE 1 … 1 M (Hos...ion) @code CONF 1 … 1 F 8648-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hos...ion)   CONF Elementinhalt muss "Epikrise" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hos...ion)

CDA Entry Level Templates

Diagnosen, Therapien, Prozeduren und Maßnahmen

Diagnose Concern Act

Id	1.2.276.0.76.10.4079	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseConcernAct	Bezeichnung	Diagnose Concern Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4080 Containment Diagnose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Concern Act-->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4079"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass die Diagnose noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann die Diagnose zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor der Diagnose mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Diagnose Observation -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Dia...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4079 hl7:id 1 … * (Dia...Act) hl7:code 1 … 1 M (Dia...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:low 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:high 0 … 1 (Dia...Act) hl7:author 0 … * R (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Diagnose Observation

Id	1.2.276.0.76.10.4080	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseObservation	Bezeichnung	Diagnose Observation
Beschreibung Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider. Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90026 Inklusion Lateralität DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90027 Inklusion Diagnosesicherheit DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4077 Containment Alter Beobachtung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4078 Containment Prognose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4093 Containment Manifestation Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4094 Containment Etiology Observation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)
Beispiel	Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel	Botulismus, gesichert (§295 SGB V) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">     <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel	Verdacht auf Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">     <qualifier>       <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">         <qualifier>           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Ausschluss von Botulismus (Negation) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Beispiel mit ICD 10 GM 2016 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Observation -->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->   <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->     <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->     <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!-- Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben, z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen -->   <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">     <!-- optional: Autor der Diagnose -->   </author></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Dia...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4080 hl7:id 1 … * (Dia...ion) hl7:code 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC) hl7:text ED 0 … 1 Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section (Dia...ion) hl7:reference URL 1 … 1 (Dia...ion) @value 1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1 hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime 1 … 1 R effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt. Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen, anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren. Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. (Dia...ion) hl7:low 1 … 1 R Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat (Dia...ion) hl7:high 0 … 1 Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat (Dia...ion) hl7:value CD 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden   Beispiel <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">   <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'20228-3']   Beispiel <qualifier>   <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 20228-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:value CV 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'8']   Beispiel <qualifier>   <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CV 1 … 1 M (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … * (Dia...ion) hl7:translation 0 … * (Dia...ion) @code 0 … 1     Variable let Name sgbv295q     Value hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.   hl7:author 0 … * R (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...ion) hl7:participant 0 … 1 R Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist. (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time value="20190117091222"/>  <participantRole>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant> hl7:time IVL_TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:participantRole 1 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ROL hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:playingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:name PN 0 … * (Dia...ion) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:scopingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:entryRelationship 0 … 1 Alter des Patienten Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 Prognose der Diagnose Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Manifestations-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F MFST hl7:entryRelationship 0 … * Ätiologie-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F CAUS

Maßnahme

Id	1.2.276.0.76.10.4085	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ProcedureActivityProcedure	Bezeichnung	Maßnahme
Beschreibung Mit "Prozedur"/"Maßnahme" (im Allgemeinen breiter definiert als vom HL7 Version 3 Referenzinformationsmodell RIM) sind Beobachtungen (z. B. EEG), Verfahren/Operationen (z.B. Splenektomie) und Handlungen (z.B. Beratungsgespräche, Kleiderwechsel) gemeint. Oft beinhaltet eine Maßnahme eine Veränderung der körperlichen Verfassung des Patienten. Beispiele dafür sind Operationen wie eine Appendektomie, Hüftprothese und die Schaffung einer Gastrostomie. Dieses Template kann mit einem Produkt in Verbindung gebracht werden, um ein Medizingerät in oder auf einem Patienten darzustellen. In diesem Fall wird targetSiteCode verwendet, um den Standort des Geräts in oder am Körper des Patienten zu dokumentieren.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4085
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90014 Containment Performer (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4087 Containment Encounter Referenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.14 Procedure Activity Procedure (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:procedure (Pro...ure) @classCode cs 1 … 1 F PROC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Pro...ure) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4085 hl7:id II 1 … * (Pro...ure) hl7:code CD 1 … 1 (Pro...ure) hl7:originalText 0 … 1 R (Pro...ure) hl7:reference 0 … 1 R (Pro...ure) @value 0 … 1   hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pro...ure) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Pro...ure) hl7:priorityCode CV 0 … 1 (Pro...ure)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16866 ActPriority (DYNAMIC) hl7:methodCode CE 0 … 1 (Pro...ure)   Constraint methodCode SOLL nicht im Widerspruch stehen zum verwendeten Procedure.code hl7:target​Site​Code CE 0 … * R (Pro...ure)   Constraint targetSiteCode SOLL nicht im Widerspruch zum verwendeten Procedure.code stehen. hl7:performer 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC) (Pro...ure) hl7:author 1 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pro...ure) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz (DYNAMIC) (Pro...ure) @typeCode cs 1 … 1 F COMP @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pro...ure) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

Überweisung

Überweisung

Id	1.2.276.0.76.10.4086	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientReferralAct	Bezeichnung	Überweisung
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Pat...Act) @classCode cs 1 … 1 F PCPR @moodCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01) hl7:templateId II 1 … 1 M (Pat...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4086 hl7:id II 1 … * (Pat...Act) hl7:code CD 1 … 1 (Pat...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pat...Act) @code CONF 1 … 1 F active hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 (Pat...Act) hl7:priorityCode CE 0 … 1 R (Pat...Act) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pat...Act) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pat...Act) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

Indikation

Id	1.2.276.0.76.10.4084	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Indication	Bezeichnung	Indikation
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ind...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4084 hl7:id II 1 … * (Ind...ion) hl7:code CD 1 … 1 (Ind...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Ind...ion) hl7:value CE 0 … 1 (Ind...ion)   Constraint Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Medikation

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Id	1.2.276.0.76.10.4029	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedDispense	Bezeichnung	Bezug zu Abgabe des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Abgabe
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029
Label	reldispmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90014 Inklusion Performer (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:supply 1 … 1 M reldispmp   pmp-data​element2017-481  Bezug zu Abgabe  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SPLY @moodCode 1 … 1 F EVN   Beispiel Bezug zur zugehörigen Abgabe (id) <supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4029"/>  <id extension="eea5778a-4206-4917-95f7-9a9543841783" root="1.2.276.0.76.3.1.26574.3.6"/></supply> hl7:templateId II 1 … 1 M reldispmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4029 hl7:id II 1 … 1 R reldispmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:performer 0 … * Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC) @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:time IVL_TS 0 … 1 reldispmp hl7:assignedEntity 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 R reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * R reldispmp hl7:assigned​Person 1 … 1 M reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M reldispmp hl7:represented​Organization 0 … 1 reldispmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * reldispmp hl7:name ON 1 … 1 M reldispmp hl7:telecom TEL 0 … * reldispmp hl7:addr AD 0 … 1 reldispmp

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Id	1.2.276.0.76.10.4028	Gültigkeit	2014‑12‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	RelatedPrescription	Bezeichnung	Bezug zu Verordnung des Medikaments
Beschreibung	Bezug zur zugehörigen Verordnung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028
Label	relprepmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 1 … 1 M relprepmp   pmp-data​element2017-480  Bezug zu Verordnung  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F INT   Beispiel Bezug zur zugehörigen Verordnung (id) <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4028"/>  <id extension="605d8dba-894b-4d09-84b1-f75b5ae8bc8f" root="1.2.276.0.76.3.1.10652.1.9"/>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration> hl7:templateId II 1 … 1 M relprepmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4028 hl7:id II 1 … 1 R relprepmp @nullFlavor 0 … 1 F NI   Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden hl7:consumable 1 … 1 M relprepmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M relprepmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 relprepmp @nullFlavor 1 … 1 F NA hl7:author 0 … 1 Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 relprepmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R relprepmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R relprepmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R relprepmp hl7:code CE 0 … 1 relprepmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:assigned​Person 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M relprepmp hl7:represented​Organization 0 … 1 relprepmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * relprepmp hl7:name ON 1 … 1 M relprepmp hl7:telecom TEL 0 … * relprepmp hl7:addr AD 0 … 1 relprepmp

Dosierung Freitext

Id	1.2.276.0.76.10.4024	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationStatementDoseInstruction	Bezeichnung	Dosierung Freitext
Beschreibung Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024
Label	medsdipmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>  <text>     <reference value="#dosinst-23"/>  </text>  <consumable>     <manufacturedProduct>       <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>    </manufacturedProduct>  </consumable></substanceAdministration>
Beispiel	Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung <section>   <!-- .. -->   <text>     ...    <content ID="dosinst-23">2 bis 3 Stck tgl.</content>  </text></section><entry>   <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">     <templateId root="1.2.276.0.76.10.4024"/>    <text>       <reference value="#dosinst-23"/>    </text>    <consumable>       <manufacturedProduct>         <manufacturedMaterial nullFlavor="NA"/>      </manufacturedProduct>    </consumable>  </substanceAdministration></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medsdipmp @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medsdipmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4024 hl7:text ED 1 … 1 M medsdipmp   pmp-data​element2017-6090  Freitext  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M medsdipmp @value 1 … 1 R #dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1 hl7:consumable 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medsdipmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medsdipmp @nullFlavor 1 … 1 F NA

Einzeldosierungen

Id	1.2.276.0.76.10.4023	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04 MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	mpp 2018
Name	Einzeldosierungen	Bezeichnung	Einzeldosierungen
Beschreibung Einzeldosierungen, Dosierschema: Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023
Label	medssdpmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90028 Inklusion Medikation Vorbedingung DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC) ref ?
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medssdpmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medssdpmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4023 hl7:text ED 1 … 1 M medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1 Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor] hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']] hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']] hl7:effectiveTime TS C Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt medssdpmp wo [@value or @nullFlavor]   Beispiel Einnahme einmalig <effectiveTime value="20170404"/>   Beispiel Einnahmezeitpunkt unbekannt <effectiveTime nullFlavor="UNK"/> hl7:effectiveTime EIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS']   Beispiel mittags 10 mg <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CD"/></effectiveTime><doseQuantity value="10" unit="mg"/>   Beispiel morgens 1 (Stück) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CM"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/>   Beispiel abends 1-2 (Hübe) <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="CV"/></effectiveTime><doseQuantity>   <low value="1" unit="{Hübe}"/>  <high value="2" unit="{Hübe}"/></doseQuantity>   Beispiel 30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück <effectiveTime xsi:type="EIVL_TS">   <event code="PCV"/>  <offset value="30" unit="min"/></effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime PIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS']   Beispiel Jeden Donnerstag 1 Stück <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS">   <phase value="20180913"/>  <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->   <period value="1" unit="wk"/>  <!-- Wiederholperiode 1 Woche --> </effectiveTime><doseQuantity value="1" unit="{Stück}"/> hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]   Beispiel Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <comp xsi:type="PIVL_TS">     <phase value="20180913"/>    <!-- Jeden Donnerstag (der 13.9.2018 ist der erste Donnerstag innerhalb der Gebrauchsperiode) -->     <period value="1" unit="wk"/>    <!-- Wiederholperiode 1 Woche -->   </comp>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp PIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='PIVL_TS'] hl7:phase IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp hl7:period PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime SXPR_TS C Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis medssdpmp wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]   Beispiel Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück <effectiveTime xsi:type="SXPR_TS">   <!-- am 13.9.2018 -->   <comp xsi:type="IVL_TS" value="20180913"/>  <comp xsi:type="EIVL_TS" operator="A">     <!-- 30 Minuten vor dem Frühstück -->     <event code="ACM"/>    <offset value="30" unit="min"/>  </comp></effectiveTime> hl7:comp IVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='IVL_TS'] hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M medssdpmp wo [@xsi:type='EIVL_TS'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:event CS 1 … 1 M medssdpmp @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 0 … 1 medssdpmp @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:doseQuantity IVL_PQ 1 … 1 M medssdpmp   Beispiel 25 mg <doseQuantity value="25" unit="mg"/>   Beispiel 1 bis 2 Tabletten <doseQuantity>   <low value="1" unit="{tablet}"/>  <high value="2" unit="{tablet}"/></doseQuantity>   Beispiel 1 Tablette (mit Translation) <doseQuantity value="1" unit="{tablet}">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.4" displayName="Stück"/></doseQuantity>   Beispiel Nur textliche Beschreibung der Dosis <doseQuantity nullFlavor="OTH">   <translation>     <originalText>       <reference value="#text-ref-1"/>    </originalText>  </translation></doseQuantity> hl7:translation CE 0 … 1 R medssdpmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC) hl7:consumable 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M medssdpmp hl7:manufactured​Material 1 … 1 medssdpmp @nullFlavor cs 1 … 1 F NA Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC) hl7:precondition 0 … 1 R medssdpmp @typeCode cs 0 … 1 F PRCN hl7:criterion 1 … 1 R medssdpmp @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN.CRT hl7:code CD 0 … 1 medssdpmp   pmp-data​element2017-6092  Einnahme bei Bedarf  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC) hl7:originalText ED 0 … 1 R medssdpmp hl7:text ED 0 … 1 medssdpmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medssdpmp @value 1 … 1 R #prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Medikation

Id	1.2.276.0.76.10.4022	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatement vom 2017‑06‑04 MedicationStatement vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	v2019
Name	MedicationStatement	Bezeichnung	Medikation
Beschreibung	Medikations-Eintrag (Medication Statement)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022
Label	medspmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 9 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90023 Inklusion Einnahmedauer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4025 Containment Medikament DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90020 Inklusion RelatedEntity (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4023 Containment Einzeldosierungen (mpp 2018) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4024 Containment Dosierung Freitext DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4026 Containment Patienteninstruktionen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4027 Containment Grund für Medikation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4296 Containment Bezug zur Therapie-Intention DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (2017‑06‑04) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4022"/>  <id root="1.2.3.999"/>  <code code="DRUG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>  <text>     <reference value="#med-1"/>  </text>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <!-- Einnahmeperiode, optional -->   </effectiveTime>  <!-- Art der Anwendung -->   <routeCode code="20053000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Oral use" codeSystemName="EDQM"/>  <consumable typeCode="CSM">     <!-- Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur -->   </consumable>  <precondition>     <!-- z. B. Bedarfsmedikation -->   </precondition>  <author>     <!-- Autor des Medikationseintrags: verschreibender Gesundheitsdienstleister -->   </author>  <participant typeCode="AUT">     <!-- Selbstmedikation (Quelle: Patient) -->   </participant>  <participant typeCode="VRF">     <!-- Hauskomet Pflegearzt (Kurator) -->   </participant>  <informant typeCode="INF">     <!-- Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten -->   </informant>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- Einnahme: z. B. morgens, mittags, abends, nachts (template 2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.8) -->     <!-- oder Freitextliche Dosierinstruktionen (template 1.2.276.0.76.10.4024) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">     <!-- Patienteninstruktionen (template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="RSON">     <!-- Grund der Einnahme (template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19) -->   </entryRelationship></substanceAdministration>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medspmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medspmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4022 hl7:id II 0 … * R medspmp hl7:code CV 1 … 1 M medspmp @code CONF 1 … 1 F DRUG @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code) hl7:text ED 1 … 1 M medspmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medspmp @value 1 … 1 R #med-{generierteID}, z.B.: #med-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 R medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high] hl7:effectiveTime[hl7:width] hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI'] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis medspmp wo [hl7:lowoder hl7:high] @xsi:type 0 … 1 F IVL_TS   Beispiel Intervall bekannt <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high value="20140321"/></effectiveTime>   Beispiel unbekanntes Ende-Datum <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="UNK"/></effectiveTime>   Beispiel Dauermedikation <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="NA"/></effectiveTime> hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-460  Startdatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-461  Enddatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer medspmp wo [hl7:width]   Beispiel Einnahme für zwei Wochen <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <width value="2" unit="wk"/></effectiveTime> hl7:width PQ 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-6100  Dauer der Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS  … 1 C medspmp wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI   Beispiel Keine Informationen über die Einnahmedauer <effectiveTime nullFlavor="NI"/> hl7:routeCode CE 0 … 1 R Art der Anwendung der Arznei medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC) hl7:maxDoseQuantity RTO_PQ_PQ 0 … 1 R medspmp hl7:consumable 1 … 1 M Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC) medspmp Auswahl 0 … 1 Autor/Informant, entweder: Selbstmedikation (Quelle: Patient) Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten verschreibender Gesundheitsdienstleister Elemente in der Auswahl: hl7:author[hl7:assignedAuthor] hl7:informant[hl7:relatedEntity] hl7:participant[@typeCode='AUT'] hl7:author Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister medspmp   Beispiel Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister <author>   <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>       <name>         <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R medspmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R medspmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R medspmp hl7:code CE 0 … 1 medspmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:assigned​Person 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:represented​Organization 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * medspmp hl7:name ON 1 … 1 M medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:addr AD 0 … 1 medspmp hl7:informant 0 … 1 Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten medspmp @typeCode cs 0 … 1 F INF @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten <informant>   <relatedEntity classCode="CON">     <relatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name> ... </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant> hl7:relatedEntity 1 … 1 M medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 medspmp hl7:relatedPerson 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:participant Autor dieser Information ist der Patient medspmp wo [@typeCode='AUT'] @typeCode cs 1 … 1 F AUT   Beispiel Autor der Information ist der Patient <participant typeCode="AUT">   <participantRole classCode="PAT"/></participant> hl7:time TS 0 … 1 R medspmp hl7:participantRole 1 … 1 M medspmp @classCode cs 1 … 1 F PAT hl7:entryRelationship 0 … 5 R Einzeldosierungen, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht etc. Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … 1 R Freitextliche Dosierinstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … * R Patienteninstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * R Grund für die Medikation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F RSON hl7:entryRelationship 0 … 1 R Bezug zur medikamentösen Therapie-Intention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Grund für Medikation

Id	1.2.276.0.76.10.4027	Gültigkeit	2016‑01‑31 Andere Versionen mit dieser Id: Reasonformedication vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Reasonformedication	Bezeichnung	Grund für Medikation
Beschreibung	Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027
Label	reapmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC) ref ccd1-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="75326-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem"/>  <statusCode code="completed"/>  <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">     <originalText>       <reference value="#rea-1"/>    </originalText>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation 1 … 1 reapmp   pmp-data​elementR1-468  Behandlungsgrund Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-468  Behandlungsgrund  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M reapmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4027 hl7:id 0 … * reapmp hl7:code CE 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F 75326-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M reapmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CD 1 … 1 R Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache reapmp @nullFlavor cs 1 … 1 F OTH   Beispiel Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section) <value xsi:type="CD" nullFlavor="OTH">   <originalText>     <reference value="#rea-1"/>  </originalText></value> hl7:originalText ED 1 … 1 M reapmp hl7:reference TEL 1 … 1 M reapmp @value 1 … 1 R #rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Patienteninstruktionen

Id	1.2.276.0.76.10.4026	Gültigkeit	2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientInstructions	Bezeichnung	Patienteninstruktionen
Beschreibung	Patienteninstruktionen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026
Label	patinfopmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 4 Konzepte Id Name Datensatz pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC) ref ccd1- Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC) ref epsos-
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="INT">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4026"/>  <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>  <text>     <reference value="#patinfo-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- .. -->   </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act 1 … 1 M pati...opmp   pmp-data​element2017-467  Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 pmp-data​elementR1-467  Hinweis Release 1  Patientenbezogener Medikationsplan Release 1 pmp-data​element2017-600  Sonstiger Hinweis  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M pati...opmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4026 hl7:code CE 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F PINSTRUCT @codeSystem 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind) pati...opmp   pmp-data​element2017-6010  Freitextzeile  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:reference TEL 1 … 1 M pati...opmp @value 1 … 1 R #patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M pati...opmp @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 0 … * R Codierter Hinweis pati...opmp wo [hl7:act] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:act 1 … 1 M pati...opmp @classCode cs 1 … 1 F INFRM @moodCode cs 1 … 1 F RQO   Beispiel <act classCode="INFRM" moodCode="RQO">   <code code="E2" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.6.60.4.5.5" displayName="während der Mahlzeiten"/></act> hl7:code CE (Beispiel) 1 … 1 M pati...opmp   CONF Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Weitere

Eingebettetes Objekt Entry

Id	1.2.276.0.76.10.4014	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Eingebettetes​ObjektEntry	Bezeichnung	Eingebettetes Objekt Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4014"/>  <value mediaType="image/jpeg">     <reference value="lefthand.jpeg"/>  </value></observationMedia>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observationMedia 1 … 1 (Ein...try) @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Ein...try) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4014 hl7:value ED 1 … 1 M Im Falle einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded. einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben. (Ein...try) @mediaType 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 F B64 hl7:reference URL 0 … 1 (Ein...try)

Terminologien

Value Sets

• docStatus 2.16.840.1.113883.4.642.3.236
• Diagnoseeinteilung 1.2.276.0.76.11.62
• AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
• Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
• Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
• ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
• Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
• Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
• Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
• Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
• ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
• DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
• RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
• Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
• Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
• Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
• Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
• Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
• AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
• AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
• Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
• AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
• Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
• Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
• Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
• epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
• epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12