IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

Psychotraumatologische Arztbriefe

ENTWURF

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Mit dem "Traumanetz Seelische Gesundheit " besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des psychotraumatologischen Arztbriefs im CDA-Format, der die bestehenden Dokumentenstrukturen des Arztbrief plus um Komponenten der Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter Eingangs-Fragebogen auf FHIR-Basis etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt; Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

ABC

Arztbrief, stationäre Fassung	Arztbrief, ambulante Fassung
Anrede	Anrede
Diagnosen	Diagnosen
Beschwerdebild	Beschwerdebild
Traumaanamnese	Traumaanamnese
Psychosoziale Anamnese	Psychosoziale Anamnese
Vorbehandlungen Ambulant Stationär	Vorbehandlungen Ambulant Stationär
Organmedizinische Anamnese und Befund	Organmedizinische Anamnese und Befund
Vorerkrankungen Stationäre Aufenthalte	Vorerkrankungen Stationäre Aufenthalte
Vorbehandler
	Gastroskopien Koloskopien Operationen
Vegetative Anamnese	Vegetative Anamnese
Familienanamnese	Familienanamnese
Medikamente bei Aufnahme	Medikamente bei Aufnahme:
Klinische Untersuchung bei Aufnahme	Zusammenfassung der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme
Laborwerte	Laborwerte
Psychischer Befund	Psychischer Befund
Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale	Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
Konsile
Behandlungsverlauf	Behandlungsverlauf
Psychotherapeutischer Verlauf Somatischer Verlauf
Sozialmedizinische Einschätzung	Sozialmedizinische Einschätzung
Zusammenfassung	Zusammenfassung
Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung	Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
Entlassungsmedikation	"Entlassungs"-Medikation

Templates

• 1.2.276.0.76.10.1033 Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär
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• 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte
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• 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation
• 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
• 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede
• 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts
• 1.2.276.0.76.10.3024 Familienanamnese
• 1.2.276.0.76.10.3025 Erhobene Befunde (Krankenhaus)
• 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose
• 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie)
• 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung
• 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen
• 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen
• 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse
• 1.2.276.0.76.10.3127 Konsiliarbefunde
• 1.2.276.0.76.10.3139 Beschwerden bei Vorstellung
• 1.2.276.0.76.10.3140 Aufnahmebefunde
• 1.2.276.0.76.10.3141 Psychosoziale Anamnese
• 1.2.276.0.76.10.3142 Organmedizinische Anamnese und Befund
• 1.2.276.0.76.10.3143 Vegetative Anamnese
• 1.2.276.0.76.10.3144 Testpsychologische Diagnostik
• 1.2.276.0.76.10.3145 Sozialmedizinische Einschätzung
• 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry
• 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment
• 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation
• 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen
• 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext
• 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament
• 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen
• 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation
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• 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz
• 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung
• 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation
• 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act
• 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation
• 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation
• 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme
• 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz
• 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation
• 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation
• 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer
• 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis
• 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention
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• 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit
• 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung
• 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname