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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden eAU (0.1). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaeau an.

eAU auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

eAU

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

in Arbeit

Version:	0.1
Datum:	20. November 2017
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	01.01.2017	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Bonn
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth

in Arbeit

noch offene Punkte:

differenziertere Einleitung
Templates einbauen

Dokumenteninformationen

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Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

Ansprechpartner und Autoren

Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Ralf Franke, gevko
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

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Einleitung

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) ist das erste Formular aus der KBV-Mustersammlung. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird vom Haus- oder Facharzt ausgestellt und bescheinigt dem Arbeitgeber, dass sein Angestellter vorbergehend arbeitsunfähig ist. Das Deckblatt (Muster 1a) bekommt die Krankenkasse, der erste Durchschlag (Muster 1b) ist für den Arbeitgeber, der zweite (Muster 1c) für den Versicherten und der umfangreichere letzte Durchschlag (Muster 1d) ist zum Verbleib bei dem Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte der AU in elektronischer Form vollständig auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Die einzelnen Varianten können daraus als Einschränkungen abgeleitet werden.

Die eAU basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht (siehe Arztbrief Plus). Auch wenn es sich mit der eAU um keinen Arztbrief handelt, so lassen sich doch Module (Komponenten) aus der Arztbriefspezifikation wiederverwenden.

Enthaltene Angaben in der eAU

Die GKV-SV und die KBV haben die Inhalte festgelegt. Neben den Informationen des Personalienfeldes (d.h. die allgemeinen CDA-Headerinformationen) bzw. das Arztfeld enthält die eAU folgende Details:

alle Muster
- Erstbescheinigung oder Folgebescheinigung
- Arbeitsunfall(folgen), Berufskrankheit
- dem Durchgangsarzt zugewiesen
- arbeitsunfähig
  - seit
  - vorauss. bis
  - festgestellt am

nur Muster 1a, 1c und 1d
- AU-begründende Diagnose(n)
  - ICD-10 Code (6 Felder)
  - Freitext
- sonstiger Unfall, Unfallfolgen
- Versorgungsleiden (z.B. BVG)
- Leistungen zur med. Rehabilitation
- stufenweise Wiedereingliederung
- sonstige Maßnahmen (Beschr.)
- 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall
- ggf. auch als Endbescheinigung

Durchschläge

Inhaltlich gibt es die AU in 4 verschiedenen Durchschlägen, die sich inhaltlich leicht unterscheiden und von denen 1a den Maximalumfang definiert:

1a: Krankenkasse
1b: Ausfertigung für den Arbeitgeber
1c: Ausfertigung für den Versicherten
1d: Verbleib beim Arzt (obsolet)

Diese Spezifikation intendiert, eine vollständige Abbildung der Inhalte zu dokumentieren. Die verschiedenen Durchschläge lassen sich dann durch zusätzliche Einschränkungen in dem Dokument-Template bzw. kleinere Anpassungen am Stylesheet vornehmen.

Lediglich das Muster 1b für den Arbeitgeber benötigt dann eine zusätzliche Einschränkung für den Wegfall der Informationen auf der unteren Hälfte, die Muster 1a und 1d können mit dem vollständigen Dokumenttemplate realisiert werden.

Die Informationen über den Empfänger werden erstmal nicht hinterlegt, da in der papiergebundenen Variante hierfür nichts vorgesehen ist.

Muster für einen Ausdruck

^{[Abbildung 1]} KBV-Musterformular 01

Datensatz

Headerdaten für die Formulare

1

Ausstellungsdatum (Datum)
35

Patientendaten
4
1. Kostenträger
  24
  1. Krankenkasse (String)
    25
  1. Kostenträgerkennung (String)
    30
  1. Versichertennummer (Identifier)
    31
  1. Status (Kode)
    32
    - Mitglieder
    - Familienangehoerige
    - Rentner
  1. Personengruppe (Kode)
    632
    - SOZ
    - BVG
    - SVA1
    - SVA2
  1. DMP-Zuordnung (Kode)
    633
    - DM2
    - BRK
    - KHK
    - DM1
    - Asthma
    - COPD
1. Name
  26
  1. Vorname (String)
    27
  1. Nachname (String)
    28
1. Geburtsdatum (Datum)
  29
1. Geschlecht (Kode)
  19

Arztdaten
3
1. Betriebsstättennummer (Identifier)
  33
1. Arzt-Nr (Identifier)
  34

Muster 01: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

36

Erstbescheinigung (Boolean)
37

Bescheinigung
627

Folgebescheinigung (Boolean)
38

Arbeitsunfall(folgen), Berufskrankheit (Boolean)
39

dem Durchgangsarzt zugewiesen (Boolean)
40

arbeitsunfähig seit (Datum)
41

arbeitsunfähig vorauss. bis (Datum)
42

festgestellt am (Datum)
43

AU-begründende Diagnose(n)
44

Diese erscheinen nur für Krankenkasse und den Arzt
1. ICD-10 Code (Kode)
  45
1. Freitext (String)
  46

sonstiger Unfall (Boolean)
47

Versorgungsleiden (z.B. BVG) (Boolean)
48

Leistungen zur med. Rehabilitation (Boolean)
49

stufenweise Wiedereingliederung (Boolean)
50

sonstige Maßnahmen (Boolean)
51

sonstige Maßnahmen (Beschr.) (String)
52

7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall (Boolean)
53

Endbescheinigung (Boolean)
54

^{[Abbildung 2]} Datensatz

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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

^{[Abbildung 3]} Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

IHE ITI
- die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
KV-Connect
Safemail
FTP
...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

Datenschutz-/-sicherheit
IT-Sicherheit
Verschlüsselung
Signaturen

Diese Aspekte Datenschutz/-sicherheit, IT-Sicherheit, Verschlüsselung und Signaturen sind nicht Bestandteil dieser Spezifikation. Es gibt dazu aber bereits entsprechende Ausarbeitungen und Vorgaben.

CDA Document Level Templates

Id

1.2.276.0.76.10.1025

Gültigkeit

2017‑05‑24 17:21:07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

F01Arbeitsunfaehigkeitsbescheinigung

Bezeichnung

01: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Beschreibung

KBV Muster 01: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Kontext

Pfadname //

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 12 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.2048	Inklusion	CDA recordTarget (vomgt)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2049	Inklusion	CDA author Person (vomgt)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2031	Inklusion	CDA author software (pmp)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2050	Inklusion	CDA documentationOf eAU	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.10.12.111	Inklusion	CDA relatedDocument	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3103	Containment	Insurance Section	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3104	Containment	AU-Diagnosis Section	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3106	Containment	Accident Section (01)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3107	Containment	Treatment Section	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3108	Containment	Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Section	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.2 CDA ClinicalDocument (with StructuredBody) (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(F01...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:realmCode

CS

0 … 1

R

(F01...ung)

hl7:typeId

II

1 … 1

R

(F01...ung)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

@extension

st

1 … 1

F

POCD_HD000040

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(F01...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1025

hl7:id

II

1 … 1

R

(F01...ung)

hl7:code

CE (erforderlich)

1 … 1

M

Alternativ zum LOINC-Code 85216-0 "Disability examination note" könnte auch der KDL-Code AD020101 "Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung" verwendet werden.

(F01...ung)

@codeSystemName

st

0 … 1

F

LOINC

@codeSystem

oid

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@code

cs

0 … 1

F

85216-0

hl7:title

ST

0 … 1

(F01...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung" sein

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

R

(F01...ung)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

R

(F01...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

hl7:setId

II

0 … 1

(F01...ung)

hl7:versionNumber

INT

0 … 1

(F01...ung)

Eingefügt

1 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.2048 CDA recordTarget (vomgt) (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

R

(F01...ung)


	vomgt-dataelement-4	Patientendaten	KV-Mustersammlung

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:templateId

1 … 1

M

(F01...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2048

hl7:patientRole

1 … 1

(F01...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

0 … *

R

(F01...ung)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse des Patienten

(F01...ung)

Beispiel

normale Adresse

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city> <country>D</country></addr>

Beispiel

Postfach

<addr use="HP">
<postBox>654321</postBox> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city> <country>D</country></addr>

hl7:patient

0 … 1

(F01...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(F01...ung)


vomgt-dataelement-26	Name	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-773	Full Name	KV-Mustersammlung

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(F01...ung)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(F01...ung)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(F01...ung)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(F01...ung)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(F01...ung)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(F01...ung)

hl7:administrativeGenderCode

CE

NP

Hier sollte das administrative Geschlecht des Patienten übermittelt werden. In KBV-Formularen spielt allerdings nur die Information über das Geschlecht eine Rolle, was auf der eGK enthalten ist. Dies wird über eine separate Observation übermittelt. Deshalb entfällt diese Element.
(Weitere Informationen zu diesem Thema: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Geschlecht)

(F01...ung)

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

Geburtsdatum des Patienten

(F01...ung)

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.2049 CDA author Person (vomgt) (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

R

(F01...ung)

wo [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.2049']


vomgt-dataelement-3	Arztdaten	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-33	Betriebsstättennummer	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-34	Arzt-Nr	KV-Mustersammlung

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(F01...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2049

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(F01...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(F01...ung)


	vomgt-dataelement-755	Krankenhausaufnahme	KV-Mustersammlung

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(F01...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

Die LANR des Arztes wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

(F01...ung)

@extension

st

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.4.16

hl7:id

II

0 … 1

R

Die ASV-Teamnummer wird in einer eigenen Wiederholung untergebracht. Die OID dafür ist beantragt, aber noch nicht zugewiesen.

Es muss entweder die ASV-Teamnummer oder die BSNR übermittelt werden!

(F01...ung)


	vomgt-dataelement-679	ASV-Teamnummer	KV-Mustersammlung

@extension

st

1 … 1

R

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.4.200

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(F01...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.101 S_BAR2_ARZTNRFACHGRUPPE (DYNAMIC)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(F01...ung)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(F01...ung)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(F01...ung)


	vomgt-dataelement-756	Krankenhaus	KV-Mustersammlung

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90032 CDA Organization Elements (vomgt) (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … 1

R

Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element in @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.
Es muss entweder die BSNR oder die ASV-Teamnummer übermittelt werden!

(F01...ung)

@extension

st

0 … 1

@root

uid

0 … 1

F

1.2.276.0.76.4.17

hl7:name

ON

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(F01...ung)

hl7:addr

AD

0 … 1

(F01...ung)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.2031 CDA author software (pmp) (DYNAMIC)

hl7:author

0 … 1

R

hhsoftpmp

wo [hl7:templateId/@root='1.2.276.0.76.10.2031']

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

hhsoftpmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2031

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

hhsoftpmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

M

hhsoftpmp

@classCode

cs

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … 1

R

hhsoftpmp

hl7:assignedAuthoringDevice

1 … 1

R

hhsoftpmp

@classCode

cs

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

0 … 1

hhsoftpmp

hl7:softwareName

SC

1 … 1

R

Software Name und Version, die bei der Erstellung des Dokuments verwendet wurde

hhsoftpmp

Eingefügt

1 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

R

(F01...ung)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(F01...ung)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(F01...ung)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(F01...ung)

hl7:addr

AD

0 … 1

(F01...ung)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(F01...ung)


	vomgt-dataelement-849	Legal Entity	KV-Mustersammlung

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(F01...ung)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(F01...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(F01...ung)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(F01...ung)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(F01...ung)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(F01...ung)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(F01...ung)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(F01...ung)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG


	vomgt-dataelement-770	Hospital Information	KV-Mustersammlung

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(F01...ung)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(F01...ung)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(F01...ung)

hl7:addr

AD

0 … 1

(F01...ung)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2050 CDA documentationOf eAU (DYNAMIC)

hl7:documentationOf

1 … 1

M

(F01...ung)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

M

(F01...ung)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

(F01...ung)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.456 S_KBV_01_Doc_Code (DYNAMIC)

Eingefügt

0 … 1

R

von 2.16.840.1.113883.10.12.111 CDA relatedDocument (DYNAMIC)
Ein Durchschlag wird als eigenständiges Dokument erstellt. Der Durchschlag verweist dann auf das Hauptdokument.

hl7:relatedDocument

0 … 1

R

(F01...ung)

@typeCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11610 x_ActRelationshipDocument (DYNAMIC)

hl7:parentDocument

1 … 1

(F01...ung)

@classCode

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … *

R

(F01...ung)

hl7:code

CD

0 … 1

(F01...ung)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

0 … 1

(F01...ung)

hl7:setId

II

0 … 1

(F01...ung)

hl7:versionNumber

INT

0 … 1

(F01...ung)

hl7:component

1 … 1

R

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

hl7:structuredBody

1 … 1

R

(F01...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3103 Insurance Section (DYNAMIC)

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3104 AU-Diagnosis Section (DYNAMIC)

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3106 Accident Section (01) (DYNAMIC)

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3107 Treatment Section (DYNAMIC)

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

hl7:component

0 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3108 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Section (DYNAMIC)

(F01...ung)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

1 … 1

R

CDA Header Level Templates

Patient

Id 1.2.276.0.76.3.1.135.8.10.7 Gültigkeit gültig ab 2016‑02‑19 15:12:48

Status Entwurf Versions-Label

Name Vorname Anzeigename CDA recordTarget (vomgt)

Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 4 Konzepte

Id	Name	Datensatz
vomgt-dataelement-27	Vorname	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-28	Nachname	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-29	Geburtsdatum	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-19	Geschlecht	KV-Mustersammlung

Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 (2013‑07‑10)

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/> <addr use="HP"> <streetName>Musterstraße</streetName> <houseNumber>15</houseNumber> <postalCode>50825</postalCode> <city>Köln</city> </addr> <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Marie</given> <family>Müller</family> </name> <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19700924"/> <birthplace> <place> <addr> <city>Köln</city> </addr> </place> </birthplace> </patient> </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/> <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/> <addr use="HP"> <streetName>Musterstraße</streetName> <houseNumber>15</houseNumber> <postalCode>50825</postalCode> <city>Köln</city> </addr> <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/> <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Marie</given> <family>Müller</family> </name> <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19700924"/> <birthplace> <place> <addr> <city>Köln</city> </addr> </place> </birthplace> </patient> </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/> </patientRole></recordTarget>

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:recordTarget

(Vorname)

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT">  </patientRole></recordTarget>

hl7:patientRole

1 … 1

(Vorname)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

Beispiel <patientRole classCode="PAT"> <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">  </patient></patientRole>

hl7:id

II

1 … *

(Vorname)

Beispiel <art:placeholder> <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> </art:placeholder>

hl7:addr

AD

0 … *

R

Adresse des Patienten

(Vorname)

Beispiel <addr use="HP"> <streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

Kontaktdaten des Patienten

(Vorname)

Beispiel <art:placeholder> <telecom use="H" value="tel:+49.30.140400"/> <telecom use="MC" value="tel:+49.221.1234567"/> <telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> </art:placeholder>

hl7:patient

0 … 1

(Vorname)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name>  </name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19541223"/> </patient>

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Vorname)

Ziel der Konzept Id(s):

vomgt-dataelement-27	Vorname	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-28	Nachname	KV-Mustersammlung

Beispiel <name> <given>Johannes</given> <family>Tremener</family></name>

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

M

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Vorname)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Ziel der Konzept Id(s):

vomgt-dataelement-19

Geschlecht

KV-Mustersammlung

Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Vorname)

Ziel der Konzept Id(s):

vomgt-dataelement-29

Geburtsdatum

KV-Mustersammlung

Beispiel <birthTime value="19491224"/>

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Vorname)

Beispiel <birthplace> <place> <addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Vorname)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Vorname)

Id

1.2.276.0.76.10.2048

Gültigkeit

2016‑02‑19 15:12:48

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

CDArecordTargetvomgt

Bezeichnung

CDA recordTarget (vomgt)

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst IDs und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
vomgt-dataelement-4	Patientendaten	KV-Mustersammlung

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10)

ref

hl7de-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(CDA...mgt)


	vomgt-dataelement-4	Patientendaten	KV-Mustersammlung

@typeCode

cs

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:templateId

1 … 1

M

(CDA...mgt)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2048

hl7:patientRole

1 … 1

(CDA...mgt)

@classCode

cs

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

0 … *

R

(CDA...mgt)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse des Patienten

(CDA...mgt)

Beispiel

normale Adresse

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city> <country>D</country></addr>

Beispiel

Postfach

<addr use="HP">
<postBox>654321</postBox> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city> <country>D</country></addr>

hl7:patient

0 … 1

(CDA...mgt)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(CDA...mgt)


vomgt-dataelement-26	Name	KV-Mustersammlung
vomgt-dataelement-773	Full Name	KV-Mustersammlung

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(CDA...mgt)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(CDA...mgt)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(CDA...mgt)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(CDA...mgt)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(CDA...mgt)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(CDA...mgt)

hl7:administrativeGenderCode

CE

NP

Hier sollte das administrative Geschlecht des Patienten übermittelt werden. In KBV-Formularen spielt allerdings nur die Information über das Geschlecht eine Rolle, was auf der eGK enthalten ist. Dies wird über eine separate Observation übermittelt. Deshalb entfällt diese Element.
(Weitere Informationen zu diesem Thema: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Geschlecht)

(CDA...mgt)

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

Geburtsdatum des Patienten

(CDA...mgt)

Beispiel

Author Person

Hinweis zu dieser Seite

Template HeaderAuthorPerson

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Aktuelle Version

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung/dynamic

Zusammenstellung aller Versionen dieses Templates

2016-09-06 10:43:05 (In Entwicklung)

CDA Section Level Templates

Unfall

Id

1.2.276.0.76.10.3106

Gültigkeit

2017‑09‑24 10:55:38

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

F01AccidentSection

Bezeichnung

Accident Section (01)

Beschreibung

In diesem Abschnitt wird angegeben, ob es sich um einen Unfall handelt. Wenn es sich um einen Unfall handelt, dann ist der Value im Entry auf true zu setzen. Falls nicht, so kann dieser Abschnitt auch entfallen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3106

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4267	Containment	Accident Observation (01)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(F01...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(F01...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3106

hl7:code

CE

0 … 1

(F01...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

ACCIDENT

@codeSystem

0 … 1

F

1.2.276.0.76.3.1.135.8.5.99 (vomgt-codesystem-99)

hl7:title

ST

0 … 1

(F01...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Unfall" sein

hl7:entry

1 … 1

M

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4267 Accident Observation (01) (DYNAMIC)

(F01...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC)

@contextConductionInd

bl

0 … 1

CDA Entry Level Templates

Terminologien

Beispiel

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beispiel

XML-Materialien: Schemas, Schematron und XML-Beispieldokumente sowie zugehörige Stylesheets finden sich auf den Publikationsseiten von HL7 Deutschland unter http://hl7de.art-decor.org oder direkt unter der Materialienseite des Projekts.

Stylesheet

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Stylesheet

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kann über ein Stylesheet angezeigt werden.

Zur Unterstützung der Blankformularbedruckung sind noch weitere Details notwendig:

präzise Ausrichtung der Felder
Barcode auf Muster 1a
Ausblenden best. Details (Status, Betriebsstätte, sowie untere Hälfte) für Muster 1b

^[3] Blankoformularbedruckung

XML-Materialien: Schemas, Schematron und XML-Beispieldokumente sowie zugehörige Stylesheets finden sich auf den Publikationsseiten von HL7 Deutschland unter http://hl7de.art-decor.org oder direkt unter der Materialienseite des Projekts.

Anhang

Literatur

Referenzen

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de
↑ Blankoformularbedruckung: http://www.kbv.de/media/sp/02a_Blankoformularbedruckung.pdf

↑ KBV-Musterformular 01
↑ Datensatz
↑ Interaktionsdiagramm

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[6] Blankoformularbedruckung: http://www.kbv.de/media/sp/02a_Blankoformularbedruckung.pdf

[3] KBV-Musterformular 01

[4] Datensatz

[5] Interaktionsdiagramm

[1]

[2]

[Abbildung 1]

[Abbildung 2]

[Abbildung 3]

[3]

@@ Zeile 67: / Zeile 67: @@
 =CDA Document Level Templates=
+{{:1.2.276.0.76.10.1025/dynamic}}
 =CDA Header Level Templates=

eAU

Version vom 24. November 2017, 17:13 Uhr

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