Version vom 5. März 2018, 12:47 Uhr

	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Entlassmanagementbrief (0.1). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaelm an.

Entlassmanagementbrief
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Entlassmanagementbrief

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Version:	0.1
Datum:	7. Juli 2017
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm

Kontributoren
	Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH	Hürth
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter
	ZTG GmbH	Bochum
	Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH	Berlin

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
- 2.1 Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief
- 2.2 Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief
3 CDA Document Level Templates
4 CDA Header Level Templates
5 CDA Section Level Templates
6 CDA Entry Level Templates
7 Terminologien
- 7.1 Value Sets
8 Anhang

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums^[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. ^[2]

Ansprechpartner und Autoren

Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn
Mathias Aschhoff, ZTG GmbH, Bochum

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 bzw. dem ISO-Standard Clinical Document Architecture (CDA) Release 2 (ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards -- HL7 Clinical Document Architecture, Release 2) beruhen, für die © HL7 International gilt.
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung

Der Entlassungsbrief dient eigentlich dazu, den Hausarzt oder behandelnden Facharzt des Patienten über den Krankenhausaufenthalt zu informieren. Nach einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus wird der Termin für die Entlassung bekannt gegeben. Am Tag der Entlassung sind noch einige Formalitäten zu erledigen unter anderem erhält die Patientin/der Patient den Entlassungsbrief für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Entlassungsbrief in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können.

Der Entlassmanagementbrief basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. Arztbrief Plus

Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief

Der Entlassungsbrief enthält wichtige Informationen und Empfehlungen für die weitere Behandlung nach einem Krankenhausaufenthalt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärztinnen und Ärzte sowie an andere Gesundheitsdiensteanbieter (z.B. Physiotherapeutin/Physiotherapeut), die bei Bedarf die anschließende Betreuung oder Pflege übernehmen.

Ein Entlassungsbrief ist meist nach einem bestimmten Schema aufgebaut. Zu Beginn folgt eine Begrüßungsformel, anschließend ein Überblick über die Diagnosen des Patienten. In der Regel wird die Diagnose, die für den Krankenhausaufenthalt ursächlich ist, dabei als erstes angeführt. Es folgen alle weiteren Erkrankungen, die bei einem Patienten vorliegen.

Nach den Vorgaben im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach §39 SGB V werden bestimmte Inhalte festgelegt. Paragraph 9 „Dokumentation an die weiterbehandelnden Ärzte“ findet sich im Absatz 3 eine Liste an Mindestinhalten, die ein Entlassbrief von Kliniken ab dem 1.7.2017, ggf. auch erst ab dem 1.10.2017, enthalten muss. Im Folgenden sind dies:

Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum
Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen
Kennzeichnung „vorläufiger" oder „endgültiger" Entlassbrief
Grund der Einweisung
Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger
Entlassungsbefund
Epikrise (Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren)
Weiteres Prozedere/Empfehlungen
Arzneimittel (unter ihrer Wirkstoffbezeichnung/-stärke und Beachtung von § 115c SGB V; Dar-reichungsform inkl. Erläuterung bei besonderen Darreichungsformen; Dosierung bei Aufnah-me/Entlassung mit Therapiedauer, Erläuterung bei Veränderungen, bekannte Arzneimittelun-verträglichkeiten) und der Medikationsplan; § I Abs. 3a Arzneimittel-Richtlinie ist zu beachten; Information über mitgegebene Arzneimittel
Alle veranlassten Verordnungen (inklusive nach $ 92 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Information über Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit
Nachfolgende Versorgungseinrichtung
Mitgegebene Befunde

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief

Am Tag der Entlassung erhält die Patientin/der Patient entweder einen vorläufigen oder bereits den endgültigen Entlassungsbrief. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung noch nicht fertig, erhält die Patientin/der Patient eine Art Kurzbericht mit den wichtigsten Informationen für die weitere Behandlung bei der niedergelassenen Ärztin/beim niedergelassenen Arzt. Den ausführlichen (endgültigen) Brief erhalten Patientinnen/Patienten oder die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt per Post oder auf elektronischem Weg.

Sie als Patientin/Patient entscheiden, wer – außer der einweisenden Ärztin/dem einweisenden Arzt – Ihren Entlassungsbrief erhalten soll. Ist der endgültige Entlassungsbrief am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht fertig, geben Sie der Spitalsärztin/dem Spitalsarzt bekannt, welche weiterbehandelnden Ärztinnen/Ärzte eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs bekommen sollen bzw. ob Sie selbst eine Kopie Ihres Entlassungsbriefs möchten. Häufig kommen Befunde erst in den nächsten 14 Tagen nach der Entlassung. (z.B. mikroskopische Befunde von Probenentnahmen, seltene Laboruntersuchungen). Versäumen Sie nicht sicherheitshalber bei Ärztin oder Arzt Ihres Vertrauens noch einmal nachzufragen

CDA Document Level Templates

Id

1.2.276.0.76.10.1026

Gültigkeit

2017‑07‑13

Status

Entwurf

Versions-Label

v1.1

Name

EntlassmanagementBrief

Bezeichnung

Entlassmanagement Brief

Beschreibung

Mit dem Projekt soll eine Spezifikation für vorläufige wie endgültige Entlassbriefe nach Rahmenvertrag zum Entlassmanagement §39 SGB V erarbeitet werden. Ausgehend von der konsentierten Fassung des Arzbrief Plus werden ergänzende Bereiche formuliert, um den Vorgaben des Rahmenvertrages komplett zu entsprechen.

Kontext

Pfadname /

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 33 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2007	Inklusion	CDA author Person	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024	Inklusion	CDA participant Weitere Beteiligte	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2027	Inklusion	CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.1)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2051	Inklusion	CDA docStatusCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3002	Containment	Grund der Überweisung Section	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3027	Containment	Entlassungsdiagnose	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3110	Containment	Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3111	Containment	Entlassungsbefunde	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3100	Containment	Befunde/Ergebnisse	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3022	Containment	Jetzige Anamnese	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3032	Containment	Prozeduren und Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3021	Containment	Zusammenfassung des Aufenthalts	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3033	Containment	Weitere empfohlene Maßnahmen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3028	Containment	Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3012	Containment	Verabreichte Impfungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3029	Containment	Medikation bei Einweisung (Historie)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3030	Containment	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3031	Containment	Medikation bei Entlassung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3109	Containment	Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3146	Containment	Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3037	Containment	Beilagen/Anhang	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3034	Containment	Abschließende Bemerkungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3038	Inklusion	CDA nonXMLBody (eingebettet)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3036	Inklusion	CDA nonXMLBody (referenziert)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.2 CDA ClinicalDocument (with StructuredBody) (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

M

(Ent...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ent...ief)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.1026

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ent...ief)

@code

CONF

1 … 1

F

34105-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Hospital Discharge summary

hl7:title

ST

1 … 1

R

Der Titel sollte bei einem vorläufigen Entlassbrief das Wort vorläufig enthalten.
Beispiel: Vorläufiger chirurgischer Entlassungsbrief eines Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis.

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

Vertauchlichkeitsniveau, typischerweise normal (N)

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

1 … 1

M

(Ent...ief)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Ent...ief)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Ent...ief)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Ent...ief)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Ent...ief)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Ent...ief)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Ent...ief)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Ent...ief)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Ent...ief)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Ent...ief)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Ent...ief)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Ent...ief)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Ent...ief)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Ent...ief)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Ent...ief)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:guardianOrganization

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Ent...ief)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Ent...ief)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2007 CDA author Person (DYNAMIC)

hl7:author

1 … 1

M

(Ent...ief)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Ent...ief)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Ent...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:assignedPerson

… 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Ent...ief)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

1 … 1

M

(Ent...ief)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

0 … 1

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:id

II

1 … *

R

(Ent...ief)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

1 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

1 … 1

R

(Ent...ief)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Ent...ief)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Ent...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

0 … *

R

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

R

(Ent...ief)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Ent...ief)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:code

CE

0 … 1

(Ent...ief)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

0 … *

von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC)

hl7:componentOf

0 … *

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Ent...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Ent...ief)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Ent...ief)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Ent...ief)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Ent...ief)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Ent...ief)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Ent...ief)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Ent...ief)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Ent...ief)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Ent...ief)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Ent...ief)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2051 CDA docStatusCode (DYNAMIC)

hl7:documentationOf

1 … 1

R

(Ent...ief)

@typeCode

cs

1 … 1

F

DOC

hl7:serviceEvent

1 … 1

R

(Ent...ief)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Ent...ief)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.4.642.3.236 CompositionStatus (DYNAMIC)

hl7:setId

II

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:versionNumber

INT

0 … 1

(Ent...ief)

hl7:component

1 … 1

R

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Auswahl

1 …

Elemente in der Auswahl:

hl7:structuredBody
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3038']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)
hl7:nonXMLBody[hl7:templateId[@root='1.2.276.0.76.10.3036']] eingefügt vom Template 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)

hl7:structuredBody

(Ent...ief)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (2013‑01‑10)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3002 Grund der Überweisung Section (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3110 Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3111 Entlassungsbefunde (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3022 Jetzige Anamnese (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3032 Prozeduren und Maßnahmen (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3021 Zusammenfassung des Aufenthalts (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3028 Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3012 Verabreichte Impfungen (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3109 Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3146 Poststationäre soziale / pflegerische Versorgung (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC)

(Ent...ief)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3038 CDA nonXMLBody (eingebettet) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Ent...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3038']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit eingebettetem PDF, Base64-encoded als Elementinhalt im text-Element

<nonXMLBody>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3038"/> <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
sadsfFAETQETEdfgStreTdsfgSrgregWRT
...
cwERTz$%z3vXCvSDf2EQeGFE§rwFG3$T%$
e545REG34T%$gtrfgeg=
</text></nonXMLBody>

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ent...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3038

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit eingebettetem Dokument wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist das Dokument B64-encoded.

(Ent...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

R

CONF

@representation muss "B64" sein

hl7:reference

URL

NP

(Ent...ief)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.3036 CDA nonXMLBody (referenziert) (DYNAMIC)

hl7:nonXMLBody

(Ent...ief)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.3036']]

@classCode

0 … 1

F

DOCBODY

@moodCode

0 … 1

F

EVN

Beispiel

Unstrukturierter Body mit referenziertem PDF (als URL/URI in reference/@value)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ent...ief)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3036

hl7:text

ED

1 … 1

Im Falle des unstrukturierten Body mit referenziertem Dokument wird in reference/@value die URL zum Dokument angegeben.

(Ent...ief)

@mediaType

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:reference

URL

1 … 1

M

(Ent...ief)

@value

1 … 1

R

URL zum Dokument

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Id

1.2.276.0.76.10.2001

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderRecordTarget

Bezeichnung

CDA recordTarget

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90030	Inklusion	Personenname	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Standard-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Maximal-Beispiel

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>

Beispiel

Minimal-Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:recordTarget

(Hea...get)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Hea...get)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Hea...get)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Hea...get)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der
Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Hea...get)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Hea...get)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Hea...get)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Hea...get)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Hea...get)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Hea...get)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Hea...get)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Hea...get)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...get)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...get)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Hea...get)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:guardianOrganization

(Hea...get)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Hea...get)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...get)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Hea...get)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Hea...get)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Hea...get)

Autor: CDA author Person

Id

1.2.276.0.76.10.2007

Gültigkeit

2013‑10‑11

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthorPerson

Bezeichnung

CDA author Person

Beschreibung

Dieses Template spezifiziert, wie ein Mensch/Person als Autor des Dokumentes angegeben wird.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physican" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <id root="20cf14fb-b65c-4c8c-a54d-b0cca834c18c"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Karl</given>        <family>Gebhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:author

(Hea...son)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...son)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

(Hea...son)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Hea...son)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Hea...son)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:assignedPerson

… 1

(Hea...son)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Hea...son)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...son)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...son)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...son)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...son)

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Id

1.2.276.0.76.10.2004

Gültigkeit

2020‑03‑29

Andere Versionen mit dieser Id:

HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
HeaderCustodian vom 2013‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderCustodian

Bezeichnung

CDA custodian

Beschreibung

Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:custodian

(Hea...ian)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Hea...ian)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ian)

hl7:telecom

TEL

0 … 1

(Hea...ian)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ian)

Empfänger: CDA informationRecipient

Id

1.2.276.0.76.10.2005

Gültigkeit

2013‑07‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderInformationRecipient

Bezeichnung

CDA informationRecipient

Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beispiel

<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:informationRecipient

0 … *

(Hea...ent)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ent)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Hea...ent)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ent)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ent)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ent)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ent)

Unterzeichner: CDA authenticator

Id

1.2.276.0.76.10.2019

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderAuthenticator

Bezeichnung

CDA authenticator

Beschreibung

Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:authenticator

0 … *

(Hea...tor)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Hea...tor)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...tor)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...tor)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...tor)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...tor)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...tor)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...tor)

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Id

1.2.276.0.76.10.2022

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipantKostentraeger

Bezeichnung

CDA participant Kostentraeger

Beschreibung

Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>
      
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

(Hea...ger)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2022']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

HLD

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Hea...ger)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2022

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331

(Hea...ger)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Hea...ger)

@classCode

cs

1 … 1

F

POLHOLD

hl7:id

II

0 … *

Versichertennummern

(Hea...ger)

hl7:code

CE

0 … 1

Versichertenstatus

(Hea...ger)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:translation

CV

0 … 1

Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV

(Hea...ger)

wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)

hl7:translation

CV

0 … *

Weitere Codierungen des Versichertenstatus

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ger)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson

Meldung

Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein

hl7:scopingOrganization

1 … 1

In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben

(Hea...ger)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ger)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ger)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ger)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ger)

Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Id

1.2.276.0.76.10.2024

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

HeaderParticipant

Bezeichnung

CDA participant Weitere Beteiligte

Beschreibung

Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90010	Inklusion	CDA Person Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011	Inklusion	CDA Organization Elements	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:participant

0 … *

(Hea...ant)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Hea...ant)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Hea...ant)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Hea...ant)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:code

CE

0 … 1

(Hea...ant)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Hea...ant)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ant)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ant)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ant)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ant)

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Id

1.2.276.0.76.10.2027

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

In Revision

Versions-Label

1.1

Name

HeaderEncompassingEncounter

Bezeichnung

CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

Beschreibung

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, sollte die Information in dieser Klasse inklusive der Dauer des Aufenthalts und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand mitgegeben werden. Dies gilt nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern in gegebenem Kontext in übertragenem Sinn auch für einen beendeten Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen.

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90012	Inklusion	CDA Assigned Entity Elements	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90021	Inklusion	Encounter Location	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:componentOf

(Hea...ter)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

hl7:encompassingEncounter

1 … 1

R

(Hea...ter)

@classCode

cs

0 … 1

F

ENC

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:id

II

0 … 1

Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation

(Hea...ter)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hea...ter)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)

Beispiel

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:high]
hl7:effectiveTime[@value]

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

R

Zeitraum

(Hea...ter)

wo [hl7:high]

Beispiel

Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr

hl7:effectiveTime

TS

… 1

R

Bestimmter Tag

(Hea...ter)

wo [@value]

@value

1 … 1

R

Beispiel

Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages)

hl7:responsibleParty

0 … 1

(Hea...ter)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Hea...ter)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Hea...ter)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC)

hl7:location

0 … 1

R

(Hea...ter)

@typeCode

0 … 1

F

LOC

Beispiel

hl7:healthCareFacility

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

SDLOC

Beispiel

hl7:serviceProviderOrganization

1 … 1

M

(Hea...ter)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

R

(Hea...ter)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Hea...ter)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Hea...ter)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Hea...ter)

CDA Section Level Templates

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Id

1.2.276.0.76.10.3028

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Allergiesintolerancesriskssection

Bezeichnung

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Beschreibung

Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3028"/> <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken</title> <text>Penicillinallergie</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(All...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(All...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3028

hl7:code

CE

1 … 1

M

(All...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48765-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(All...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(All...ion)

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Id

1.2.276.0.76.10.3109

Gültigkeit

2017‑07‑17 17:50:59

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AusgestellteVerordnungen

Bezeichnung

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Beschreibung

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen abgeleitet aus Heil- und Hilfsmittel

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3109

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (2015‑04‑29)

ref

hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23 Medical Equipment Section (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="81635-5" codeSystem="" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen</title>  <text>
    <list listType="unordered">
      <li>Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung</li>      <li>Sehhilfenverordnung</li>      <li>Verordnung häuslicher Krankenpflege</li>      <li>Arzneiverordnungsblatt</li>      <li>Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)</li>    </list>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Aus...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Aus...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3109

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Aus...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3064

hl7:id

II

0 … 1

(Aus...gen)

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Aus...gen)

@code

CONF

0 … 1

F

81635-5

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Aus...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Liste der Verordnungen und AU-Bescheinigungen ist als HTML Liste <list listType=”

unordered”> (entspricht HTML <ul>) mit Listenelementen <li> aufzubauen.

(Aus...gen)

Beispiel

<list listType="unordered">
<li>Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung</li> <li>Sehhilfenverordnung</li> <li>Verordnung häuslicher Krankenpflege</li> <li>Arzneiverordnungsblatt</li> <li>Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)</li></list>

Beilagen/Anhang

Id

1.2.276.0.76.10.3037

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Beilagen

Bezeichnung

Beilagen/Anhang

Beschreibung

Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten.
Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4014	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Bei...gen)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Bei...gen)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3037

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bei...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

X-OBSMED

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

(Bei...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

(Bei...gen)

hl7:entry

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Bei...gen)

Entlassungsbefunde

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Entlassungsdiagnose

Id

1.2.276.0.76.10.3027

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargediagnosissection

Bezeichnung

Entlassungsdiagnose

Beschreibung

Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4079	Containment	Diagnose Concern Act	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen

<section>
  <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD
10</title>  <text>
    <table border="1">
      <thead>
        <tr>
          <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>
          <td>
            <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3027

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Grund der Überweisung Section

Id

1.2.276.0.76.10.3002

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

ReasonForReferral vom 2013‑09‑16
ReasonForReferral vom 2013‑01‑10

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ReasonForReferral

Bezeichnung

Grund der Überweisung Section

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4086	Containment	Überweisung	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Grund der Überweisung</title> <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rea...ral)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rea...ral)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3002

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rea...ral)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

1 … 1

M

(Rea...ral)

CONF

Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert.

(Rea...ral)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC)

(Rea...ral)

Infektionsbesiedlungen

Id

1.2.276.0.76.10.3110

Gültigkeit

2017‑08‑04 14:47:05

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

InfektionsbesiedlungenSection

Bezeichnung

Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger

Beschreibung

Dieses Template gibt eine Tabelle von Infektionsbesiedlungen, die während des Krankenhausaufenthaltes in Erfahrung gebracht wurden, wieder.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3110

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/>  <code code="56838-6" codeSystem="" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Infektionsbesiedlungen</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Infektionsbesiedlungen</td>          <td>ICD</td>          <td>Bemerkung</td>        </tr>        <tr>
          <td>Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA]</td>          <td>U80.00!</td>          <td>Sofortige Isolation war notwendig</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … 1

(Inf...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Inf...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3110

hl7:id

II

0 … 1

(Inf...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Inf...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

56838-6

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

0 … 1

F

LOINC

@displayName

0 … 1

F

History of Infectious disease Narrative

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Inf...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Infektionsbesiedlungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Die Tabelle der Infektionsbesiedlungen ist nach Vorlage des Beispiels anzulegen.

(Inf...ion)

Beispiel

<tbody>
  <tr>
    <td>Infektionsbesiedlungen</td>    <td>ICD</td>    <td>Bemerkung</td>  </tr>  <tr>
    <td>Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA]</td>    <td>U80.00!</td>    <td>Sofortige Isolation war notwendig</td>  </tr></tbody>

Jetzige Anamnese

Id

1.2.276.0.76.10.3022

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Historyofpresentillnesssection

Bezeichnung

Jetzige Anamnese

Beschreibung

Jetzige Anamnese

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(His...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(His...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3022

hl7:code

CE

1 … 1

M

(His...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10164-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(His...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Jetzige Anamnese" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(His...ion)

Medikation bei Einweisung (Historie)

Id

1.2.276.0.76.10.3029

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Admissionmedicationsection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Admissionmedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Einweisung (Historie)

Beschreibung

Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Adm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Adm...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3029

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Adm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Adm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Adm...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Adm...ion)

Medikation bei Entlassung

Id

1.2.276.0.76.10.3031

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Dischargemedicationsection

Bezeichnung

Medikation bei Entlassung

Beschreibung

Medikation bei Entlassung

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Dis...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Dis...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3031

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dis...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10183-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dis...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Dis...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Dis...ion)

Prozeduren und Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3032

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Proceduressection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Proceduressection

Bezeichnung

Prozeduren und Maßnahmen

Beschreibung

Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durch-geführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4085	Containment	Maßnahme	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pro...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pro...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3032

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pro...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29554-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pro...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Prozeduren und Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pro...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4085 Maßnahme (DYNAMIC)

(Pro...ion)

Verabreichte Impfungen

Id

1.2.276.0.76.10.3012

Gültigkeit

2013‑07‑15

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Immunizationssection

Bezeichnung

Verabreichte Impfungen

Beschreibung

Verabreichte Impfungen und ausdrücklich nicht erwünschten Impfungen.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3012

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Imm...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Imm...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3012

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Imm...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11369-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Imm...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Angaben zu Impfungen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Welche Impfung ist erfolgt? / Anzahl / Datum letzte / Impfstoff

(Imm...ion)

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3030

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Medicationduringstaysection

Bezeichnung

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Beschreibung

Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4022	Containment	Medikation (v2019)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Med...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Med...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3030

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29549-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Med...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Med...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC)

(Med...ion)

Weitere empfohlene Maßnahmen

Id

1.2.276.0.76.10.3033

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Planofcaresection

Bezeichnung

Weitere empfohlene Maßnahmen

Beschreibung

Empfehlung für weitere noch durchzuführende Maßnahmen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pla...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pla...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3033

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pla...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

18776-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pla...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Pla...ion)

Zusammenfassung des Aufenthalts

Id

1.2.276.0.76.10.3021

Gültigkeit

2013‑09‑16

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Hospitalcoursesection

Bezeichnung

Zusammenfassung des Aufenthalts

Beschreibung

Im Abschnitt Epikrise / Zusammenfassung des Aufenthalts wird ein spezieller zusammenfassender Rückblick, eine Interpretation des Krankengeschehens sowie der veranlassten Therapie, erfasst, welches für den weiterbehandelnden Arzt gedacht ist.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 Hospital Course Section (DYNAMIC)

ref

bccdapilot-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3021"/> <code code="8648-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Epikrise</title> <text>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend erforderlich. Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hos...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Hos...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3021

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hos...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8648-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hos...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Epikrise" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Hos...ion)

CDA Entry Level Templates

Diagnosen, Therapien, Prozeduren und Maßnahmen

Diagnose Concern Act

Id

1.2.276.0.76.10.4079

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

DiagnoseConcernAct

Bezeichnung

Diagnose Concern Act

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4080	Containment	Diagnose Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Dia...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

1 … 1

M

(Dia...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4079

hl7:id

1 … *

(Dia...Act)

hl7:code

1 … 1

M

(Dia...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

CONC

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:effectiveTime

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:low

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:high

0 … 1

(Dia...Act)

hl7:author

0 … *

R

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Dia...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Dia...Act)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Dia...Act)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Dia...Act)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...Act)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...Act)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Dia...Act)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...Act)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Dia...Act)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...Act)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Dia...Act)

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC)

(Dia...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

hl7:entryRelationship

0 … *

Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Dia...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Diagnose Observation

Id

1.2.276.0.76.10.4080

Gültigkeit

2015‑12‑06

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

DiagnoseObservation

Bezeichnung

Diagnose Observation

Beschreibung

Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider.
Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90026	Inklusion	Lateralität	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90027	Inklusion	Diagnosesicherheit	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077	Containment	Alter Beobachtung	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078	Containment	Prognose Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076	Containment	Priorität Präferenz	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093	Containment	Manifestation Observation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094	Containment	Etiology Observation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01)

ref

ccda-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)

Beispiel

Botulismus

Beispiel

Botulismus, gesichert (§295 SGB V)

Beispiel

Verdacht auf Botulismus

Beispiel

Ausschluss von Botulismus (Negation)

Beispiel

Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)

Beispiel

Beispiel mit ICD 10 GM 2016

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Dia...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

@negationInd

bl

0 … 1

Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt

hl7:templateId

1 … 1

M

(Dia...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4080

hl7:id

1 … *

(Dia...ion)

hl7:code

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC)

hl7:text

ED

0 … 1

Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section

(Dia...ion)

hl7:reference

URL

1 … 1

(Dia...ion)

@value

1 … 1

R

#diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1

hl7:statusCode

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

1 … 1

R

effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.

Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen,

anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden

hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.

Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt.

(Dia...ion)

hl7:low

1 … 1

R

Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat

(Dia...ion)

hl7:high

0 … 1

Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat

(Dia...ion)

hl7:value

CD

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden

Beispiel

<value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
<originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Seitenlokalisation

(Dia...ion)

wo [hl7:name/@code='20228-3']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

20228-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:value

CV

1 … 1

R

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … 1

Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose).

(Dia...ion)

wo [hl7:name/@code='8']

Beispiel

hl7:name

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)

hl7:value

CV

1 … 1

M

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)

hl7:qualifier

CR

0 … *

(Dia...ion)

hl7:translation

0 … *

(Dia...ion)

@code

0 … 1

Variable let

Name

sgbv295q

Value

hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.

Schematron assert

role

error

test

not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high

Meldung

Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.

hl7:author

0 … *

R

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Dia...ion)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode)

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:assignedPerson

0 … 1

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Dia...ion)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Dia...ion)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:participant

0 … 1

R

Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist.

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUTHEN

Beispiel

Beispiel

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

(Dia...ion)

hl7:participantRole

1 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ROL

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden

hl7:addr

AD

0 … *

(Dia...ion)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Dia...ion)

hl7:playingEntity

0 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ENT

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)

hl7:name

PN

0 … *

(Dia...ion)

hl7:desc

ED

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:scopingEntity

0 … 1

(Dia...ion)

@classCode

0 … 1

F

ENT

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Dia...ion)

hl7:code

CE

0 … 1

(Dia...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)

hl7:desc

ED

0 … 1

(Dia...ion)

hl7:entryRelationship

0 … 1

Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Prognose der Diagnose
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

hl7:entryRelationship

0 … *

Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MFST

hl7:entryRelationship

0 … *

Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC)

(Dia...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

CAUS

Maßnahme

Id

1.2.276.0.76.10.4085

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ProcedureActivityProcedure

Bezeichnung

Maßnahme

Beschreibung

Mit "Prozedur"/"Maßnahme" (im Allgemeinen breiter definiert als vom HL7 Version 3 Referenzinformationsmodell RIM) sind Beobachtungen (z. B. EEG), Verfahren/Operationen (z.B. Splenektomie) und Handlungen (z.B. Beratungsgespräche, Kleiderwechsel) gemeint. Oft beinhaltet eine Maßnahme eine Veränderung der körperlichen Verfassung des Patienten. Beispiele dafür sind Operationen wie eine Appendektomie, Hüftprothese und die Schaffung einer Gastrostomie. Dieses Template kann mit einem Produkt in Verbindung gebracht werden, um ein Medizingerät in oder auf einem Patienten darzustellen. In diesem Fall wird targetSiteCode verwendet, um den Standort des Geräts in oder am Körper des Patienten zu dokumentieren.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4085

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90014	Containment	Performer (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Containment	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4087	Containment	Encounter Referenz	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4084	Containment	Indikation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.14 Procedure Activity Procedure (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:procedure

(Pro...ure)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROC

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pro...ure)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4085

hl7:id

II

1 … *

(Pro...ure)

hl7:code

CD

1 … 1

(Pro...ure)

hl7:originalText

0 … 1

R

(Pro...ure)

hl7:reference

0 … 1

R

(Pro...ure)

@value

0 … 1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pro...ure)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

R

(Pro...ure)

hl7:priorityCode

CV

0 … 1

(Pro...ure)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16866 ActPriority (DYNAMIC)

hl7:methodCode

CE

0 … 1

(Pro...ure)

Constraint

methodCode SOLL nicht im Widerspruch stehen zum verwendeten Procedure.code

hl7:targetSiteCode

CE

0 … *

R

(Pro...ure)

Constraint

targetSiteCode SOLL nicht im Widerspruch zum verwendeten Procedure.code stehen.

hl7:performer

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)

(Pro...ure)

hl7:author

1 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

(Pro...ure)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4087 Encounter Referenz (DYNAMIC)

(Pro...ure)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC)

(Pro...ure)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

Medikation

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Id

1.2.276.0.76.10.4029

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedDispense

Bezeichnung

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Abgabe

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4029

Label

reldispmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90014	Inklusion	Performer (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.309 CDA Supply (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:supply

1 … 1

M

reldispmp


	pmp-dataelement2017-481	Bezug zu Abgabe	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SPLY

@moodCode

1 … 1

F

EVN

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Abgabe (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reldispmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4029

hl7:id

II

1 … 1

R

reldispmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Abgabe bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:performer

0 … *

Abgabe durchgeführt von Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90014 Performer (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

1 … 1

F

PRF

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

reldispmp

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

R

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

reldispmp

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

reldispmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

reldispmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

reldispmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

reldispmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

reldispmp

hl7:addr

AD

0 … 1

reldispmp

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Id

1.2.276.0.76.10.4028

Gültigkeit

2014‑12‑21

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

RelatedPrescription

Bezeichnung

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Beschreibung

Bezug zur zugehörigen Verordnung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4028

Label

relprepmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

1 … 1

M

relprepmp


	pmp-dataelement2017-480	Bezug zu Verordnung	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

INT

Beispiel

Bezug zur zugehörigen Verordnung (id)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

relprepmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4028

hl7:id

II

1 … 1

R

relprepmp

@nullFlavor

0 … 1

F

NI

Wenn keine zugehörige Verordnung bekannt ist, kann @nullFlavor="NI" angegeben werden

hl7:consumable

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

relprepmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

relprepmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

hl7:author

0 … 1

Verordnender Gesundheitsdienstleister, falls bekannt

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

relprepmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

relprepmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

relprepmp

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

relprepmp

hl7:code

CE

0 … 1

relprepmp

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:assignedPerson

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

relprepmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

relprepmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

relprepmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

relprepmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

relprepmp

hl7:addr

AD

0 … 1

relprepmp

Dosierung Freitext

Id

1.2.276.0.76.10.4024

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

MedicationStatementDoseInstruction

Bezeichnung

Dosierung Freitext

Beschreibung

Dosierung Freitext: freitextliche Dosierungen werden in der zugehörigen Section.text aufgenommen und entsprechend mit einem Tag versehen (siehe Beispiel). Die freitextliche Dosierung wird hier nur unter text.reference referenziert

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4024

Label

medsdipmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 1 Konzept

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel

Zusammenschau section.text und freitextliche Dosierung

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medsdipmp

@classCode

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medsdipmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4024

hl7:text

ED

1 … 1

M

medsdipmp


	pmp-dataelement2017-6090	Freitext	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medsdipmp

@value

1 … 1

R

#dosinst-{generierteID}, z.B.: #dosinst-1

hl7:consumable

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medsdipmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medsdipmp

@nullFlavor

1 … 1

F

NA

Einzeldosierungen

Id

1.2.276.0.76.10.4023

Gültigkeit

2018‑11‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationStatementSplitDose vom 2017‑06‑04
MedicationStatementSplitDose vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

mpp 2018

Name

Einzeldosierungen

Bezeichnung

Einzeldosierungen

Beschreibung

Einzeldosierungen, Dosierschema:

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis (z. B: morgens, mittags, abends, zur Nacht), ggf. mit Offset
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholung, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4023

Label

medssdpmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90028	Inklusion	Medikation Vorbedingung	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 (DYNAMIC)

ref

?

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medssdpmp

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medssdpmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4023

hl7:text

ED

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#dosxx-{generierteID}, xx ist cm, cd, cv oder hs, z.B.: #doscm-1

Auswahl

… 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[@value or @nullFlavor]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='PIVL_TS']
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='PIVL_TS']]
hl7:effectiveTime[@xsi:type='SXPR_TS'][hl7:comp[@xsi:type='IVL_TS']]

hl7:effectiveTime

TS

C

Einnahme einmalig / Einnahmezeitpunkt unbekannt

medssdpmp

wo [@value or @nullFlavor]

Beispiel

Einnahme einmalig

Beispiel

Einnahmezeitpunkt unbekannt

hl7:effectiveTime

EIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Ergeignis, ggf. mit Offset

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

Beispiel

mittags 10 mg

Beispiel

morgens 1 (Stück)

Beispiel

abends 1-2 (Hübe)

Beispiel

30 Minuten nach dem Abendessen 1 Stück

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

PIVL_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts, ausgedrückt als Phase, ggf. mit Wiederholungsintervall

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

Beispiel

Jeden Donnerstag 1 Stück

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts mit Wiederholungsintervall, ausgedrückt als Phase und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='PIVL_TS']]

Beispiel

Jeden Donnerstag 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

PIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='PIVL_TS']

hl7:phase

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:period

PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

SXPR_TS

C

Zeitelement zur Aufnahme des (einmaligen) Einnahmezeitpunkts ohne Wiederholungen, ausgedrückt als Intervall und Ereignis

medssdpmp

wo [@xsi:type='SXPR_TS'] [hl7:comp [@xsi:type='IVL_TS']]

Beispiel

Am Donnerstag 13.9.2018 1x 30 Minuten vor dem Frühstück

hl7:comp

IVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='IVL_TS']

hl7:comp

EIVL_TS

1 … 1

M

medssdpmp

wo [@xsi:type='EIVL_TS']

@operator

cs

1 … 1

F

A

hl7:event

CS

1 … 1

M

medssdpmp

@code

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.463 TimingEvent (DYNAMIC)

hl7:offset

IVL_PQ

0 … 1

medssdpmp

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:doseQuantity

IVL_PQ

1 … 1

M

medssdpmp

Beispiel

25 mg

Beispiel

1 bis 2 Tabletten

Beispiel

1 Tablette (mit Translation)

Beispiel

Nur textliche Beschreibung der Dosis

hl7:translation

CE

0 … 1

R

medssdpmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.23 BMP Dosiereinheit (DYNAMIC)

hl7:consumable

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedProduct

1 … 1

M

medssdpmp

hl7:manufacturedMaterial

1 … 1

medssdpmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90028 Medikation Vorbedingung (DYNAMIC)

hl7:precondition

0 … 1

R

medssdpmp

@typeCode

cs

0 … 1

F

PRCN

hl7:criterion

1 … 1

R

medssdpmp

@classCode

cs

0 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN.CRT

hl7:code

CD

0 … 1

medssdpmp


	pmp-dataelement2017-6092	Einnahme bei Bedarf	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.453 Vorbedingungen Medikation (DYNAMIC)

hl7:originalText

ED

0 … 1

R

medssdpmp

hl7:text

ED

0 … 1

medssdpmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medssdpmp

@value

1 … 1

R

#prec-{generierteID}, z.B.: #prec-1

Medikation

Id

1.2.276.0.76.10.4022

Gültigkeit

2018‑11‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

MedicationStatement vom 2017‑06‑04
MedicationStatement vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

v2019

Name

MedicationStatement

Bezeichnung

Medikation

Beschreibung

Medikations-Eintrag (Medication Statement)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022

Label

medspmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 9 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90023	Inklusion	Einnahmedauer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4025	Containment	Medikament	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025	Inklusion	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020	Inklusion	RelatedEntity (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4023	Containment	Einzeldosierungen (mpp 2018)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4024	Containment	Dosierung Freitext	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4026	Containment	Patienteninstruktionen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4027	Containment	Grund für Medikation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4296	Containment	Bezug zur Therapie-Intention	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (2017‑06‑04)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:substanceAdministration

0 … *

medspmp

@classCode

cs

1 … 1

F

SBADM

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

medspmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4022

hl7:id

II

0 … *

R

medspmp

hl7:code

CV

1 … 1

M

medspmp

@code

CONF

1 … 1

F

DRUG

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code)

hl7:text

ED

1 … 1

M

medspmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

medspmp

@value

1 … 1

R

#med-{generierteID}, z.B.: #med-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

R

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC)

Eingefügt

0 … 1

R

von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high]
hl7:effectiveTime[hl7:width]
hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI']

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis

medspmp

wo [hl7:lowoder
hl7:high]

@xsi:type

0 … 1

F

IVL_TS

Beispiel

Intervall bekannt

Beispiel

unbekanntes Ende-Datum

Beispiel

Dauermedikation

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-460	Startdatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:high

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-461	Enddatum Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:effectiveTime

IVL_TS

… 1

C

Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer

medspmp

wo [hl7:width]

Beispiel

Einnahme für zwei Wochen

hl7:width

PQ

1 … 1

R

medspmp


	pmp-dataelement2017-6100	Dauer der Einnahme	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@unit

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS

… 1

C

medspmp

wo [@nullFlavor='NI']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NI

Beispiel

Keine Informationen über die Einnahmedauer

hl7:routeCode

CE

0 … 1

R

Art der Anwendung der Arznei

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC)

hl7:maxDoseQuantity

RTO_PQ_PQ

0 … 1

R

medspmp

hl7:consumable

1 … 1

M

Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC)

medspmp

Auswahl

0 … 1

Autor/Informant, entweder:

Selbstmedikation (Quelle: Patient)
Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten
verschreibender Gesundheitsdienstleister

Elemente in der Auswahl:

hl7:author[hl7:assignedAuthor]
hl7:informant[hl7:relatedEntity]
hl7:participant[@typeCode='AUT']

hl7:author

Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister

medspmp

Beispiel

Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister

<author>
  <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>
    <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author>

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS

1 … 1

R

medspmp

hl7:assignedAuthor

1 … 1

R

medspmp

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

R

medspmp

hl7:code

CE

0 … 1

medspmp

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:assignedPerson

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

medspmp

hl7:representedOrganization

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

medspmp

hl7:name

ON

1 … 1

M

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:addr

AD

0 … 1

medspmp

hl7:informant

0 … 1

Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten

medspmp

@typeCode

cs

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

cs

0 … 1

F

OP

Beispiel

Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten

hl7:relatedEntity

1 … 1

M

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

medspmp

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

medspmp

hl7:telecom

TEL

0 … *

medspmp

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

medspmp

hl7:relatedPerson

0 … 1

medspmp

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

medspmp

hl7:participant

Autor dieser Information ist der Patient

medspmp

wo [@typeCode='AUT']

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUT

Beispiel

Autor der Information ist der Patient

hl7:time

TS

0 … 1

R

medspmp

hl7:participantRole

1 … 1

M

medspmp

@classCode

cs

1 … 1

F

PAT

hl7:entryRelationship

0 … 5

R

Einzeldosierungen, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht etc.
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:sequenceNumber

INT.POS

0 … 1

Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben

medspmp

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Freitextliche Dosierinstruktionen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:sequenceNumber

INT.POS

0 … 1

Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben

medspmp

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Patienteninstruktionen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Grund für die Medikation
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

hl7:entryRelationship

0 … 1

R

Bezug zur medikamentösen Therapie-Intention
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention (DYNAMIC)

medspmp

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFR

Grund für Medikation

Id

1.2.276.0.76.10.4027

Gültigkeit

2016‑01‑31

Andere Versionen mit dieser Id:

Reasonformedication vom 2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Reasonformedication

Bezeichnung

Grund für Medikation

Beschreibung

Grund für die Medikation, in diesem Kontext ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4027

Label

reapmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 2 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)

ref

ch-pcc-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 Problem observation (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

1 … 1

reapmp


pmp-dataelementR1-468	Behandlungsgrund Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-468	Behandlungsgrund	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

reapmp

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4027

hl7:id

0 … *

reapmp

hl7:code

CE

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

75326-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

reapmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CD

1 … 1

R

Zunächst nur freitextlich formuliert, ausgedrückt in patientenverständlicher Sprache

reapmp

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

OTH

Beispiel

Freitextlich formulierter Grund für die Medikation (als Referenz zum Text in der section)

hl7:originalText

ED

1 … 1

M

reapmp

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

reapmp

@value

1 … 1

R

#rea-{generierteID}, z.B.: #rea-1

Patienteninstruktionen

Id

1.2.276.0.76.10.4026

Gültigkeit

2014‑11‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientInstructions

Bezeichnung

Patienteninstruktionen

Beschreibung

Patienteninstruktionen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4026

Label

patinfopmp

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Assoziiert mit

Assoziiert mit 4 Konzepte

Id	Name	Datensatz
pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 Patient instructions (DYNAMIC)

ref

ccd1-

Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 eHDSI Patient Medication Instructions (DYNAMIC)

ref

epsos-

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp


pmp-dataelement2017-467	Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017
pmp-dataelementR1-467	Hinweis Release 1	Patientenbezogener Medikationsplan Release 1
pmp-dataelement2017-600	Sonstiger Hinweis	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

pati...opmp

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4026

hl7:code

CE

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

PINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)

pati...opmp


	pmp-dataelement2017-6010	Freitextzeile	Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

pati...opmp

@value

1 … 1

R

#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

pati...opmp

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

0 … *

R

Codierter Hinweis

pati...opmp

wo [hl7:act]

@typeCode

cs

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

bl

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

pati...opmp

@classCode

cs

1 … 1

F

INFRM

@moodCode

cs

1 … 1

F

RQO

Beispiel

hl7:code

CE (Beispiel)

1 … 1

M

pati...opmp

CONF

Beispiele von der Wert von @code stehen in den Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.5 AKdÄ Hinweise (DYNAMIC)

Überweisung

Id

1.2.276.0.76.10.4086

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

PatientReferralAct

Bezeichnung

Überweisung

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90025	Containment	Author (Body)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4084	Containment	Indikation	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Pat...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

PCPR

@moodCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pat...Act)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4086

hl7:id

II

1 … *

(Pat...Act)

hl7:code

CD

1 … 1

(Pat...Act)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pat...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

active

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

(Pat...Act)

hl7:priorityCode

CE

0 … 1

R

(Pat...Act)

hl7:author

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)

(Pat...Act)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC)

(Pat...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

RSON

Indikation

Id

1.2.276.0.76.10.4084

Gültigkeit

2017‑02‑01

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Indication

Bezeichnung

Indikation

Beschreibung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09)

ref

ccda-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Ind...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Ind...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4084

hl7:id

II

1 … *

(Ind...ion)

hl7:code

CD

1 … 1

(Ind...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ind...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

R

(Ind...ion)

hl7:value

CE

0 … 1

(Ind...ion)

Constraint

Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom

CONF

muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Eingebettetes Objekt Entry

Id

1.2.276.0.76.10.4014

Gültigkeit

2014‑08‑25

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

EingebettetesObjektEntry

Bezeichnung

Eingebettetes Objekt Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observationMedia

1 … 1

(Ein...try)

@classCode

1 … 1

F

OBS

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ein...try)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.4014

hl7:value

ED

1 … 1

M

Im Falle

einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded.
einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben.

(Ein...try)

@mediaType

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC)

@representation

1 … 1

F

B64

hl7:reference

URL

0 … 1

(Ein...try)

Terminologien

Value Sets

Diagnoseeinteilung [1]

AdministrativeGender 2.16.840.1.113883.1.11.1
Participation Function 2.16.840.1.113883.1.11.10267
Participation Signature 2.16.840.1.113883.1.11.10282
ParticipationType 2.16.840.1.113883.1.11.10901
Human Language 2.16.840.1.113883.1.11.11526
Language Ability Proficiency 2.16.840.1.113883.1.11.12199
Marital Status 2.16.840.1.113883.1.11.12212
Language Ability Mode 2.16.840.1.113883.1.11.12249
ActEncounterCode 2.16.840.1.113883.1.11.13955
DispensableDrugForm 2.16.840.1.113883.1.11.14412
RouteOfAdministration 2.16.840.1.113883.1.11.14581
Basic Confidentiality Kind 2.16.840.1.113883.1.11.16926
Religious Affiliation 2.16.840.1.113883.1.11.19185
Role Class Associative 2.16.840.1.113883.1.11.19313
Role Class Mutual Relationship 2.16.840.1.113883.1.11.19316
Personal Relationship Role Type 2.16.840.1.113883.1.11.19563
AKdÄ Darreichungsform 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2
AKdÄ Dosiereinheit 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.4
Problem Type 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2
AgePQ_UCUM 2.16.840.1.113883.11.20.9.21
Referral Types 2.16.840.1.113883.11.20.9.56
Priority Level 2.16.840.1.113883.11.20.9.60
Patient Referral Act moodCode 2.16.840.1.113883.11.20.9.66
epSOSDoseForm 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2
epSOSRouteofAdministration 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12

Anhang

↑ Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
↑ HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1] Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)

[2] HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

[1]

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Entlassmanagementbrief

Version vom 5. März 2018, 12:47 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Impressum

Ansprechpartner und Autoren

Disclaimer

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Einleitung

Enthaltene Angaben im Entlassungsbrief

Vorläufiger & endgültiger Entlassungsbrief

CDA Document Level Templates

CDA Header Level Templates

Patient: CDA recordTarget

Autor: CDA author Person

Verwaltende Organisation: CDA custodian

Empfänger: CDA informationRecipient

Unterzeichner: CDA authenticator

Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger

Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte

Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt

CDA Section Level Templates

Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken

Ausgestellte Verordnungen und AU-Bescheinigungen

Beilagen/Anhang

Entlassungsbefunde

Entlassungsdiagnose

Grund der Überweisung Section

Infektionsbesiedlungen

Jetzige Anamnese

Medikation bei Einweisung (Historie)

Medikation bei Entlassung

Prozeduren und Maßnahmen

Verabreichte Impfungen

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Weitere empfohlene Maßnahmen

Zusammenfassung des Aufenthalts

CDA Entry Level Templates

Diagnosen, Therapien, Prozeduren und Maßnahmen

Diagnose Concern Act

Diagnose Observation

Maßnahme

Medikation

Bezug zu Abgabe des Medikaments

Bezug zu Verordnung des Medikaments

Dosierung Freitext

Einzeldosierungen

Medikation

Grund für Medikation

Patienteninstruktionen

Überweisung

Überweisung

Indikation

Eingebettetes Objekt Entry

Terminologien

Value Sets

Anhang

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