Arztbriefstruktur
(Teildokument von Arztbrief Plus)
(→Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen) |
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==Dokumentenstruktur Arztbrief== | ==Dokumentenstruktur Arztbrief== | ||
Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen. | Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen. | ||
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| − | + | Dem Header mit | |
| + | * Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc., | ||
| + | * Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc., | ||
| + | * Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung), | ||
| + | Sowie dem Body | ||
| + | *mit Abschnitten für den Text (Sections) | ||
| + | *und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries). | ||
| − | + | ===Beispiel=== | |
| + | Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien. | ||
<syntaxhighlight lang="xml"> | <syntaxhighlight lang="xml"> | ||
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8"> | <?xml version="1.0"? encoding="UTF-8"> | ||
| − | <ClinicalDocument | + | <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" |
| − | + | xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" | |
| − | xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"> | + | xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication"> |
| + | <realmCode code="DE"/> | ||
| + | <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> | ||
| + | <templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/> | ||
| + | <id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/> | ||
| + | <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/> | ||
| + | <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title> | ||
| + | <effectiveTime value="20170401123415"/> | ||
| + | <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> | ||
| + | <languageCode code="de-DE"/> | ||
| + | <setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/> | ||
| + | <versionNumber value="1"/> | ||
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</ClinicalDocument> | </ClinicalDocument> | ||
</syntaxhighlight> | </syntaxhighlight> | ||
| − | + | ===Informationen über Beteiligte und Aktivitäten=== | |
| − | Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich) | + | Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich). |
| − | + | Header | |
| − | + | *Patient (recordTarget) | |
| − | + | *Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte | |
| − | + | *Datentypist (dataEnterer) | |
| − | + | *Informant (informant) | |
| − | + | *Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian) | |
| − | + | *Empfänger (intendedRecipient) | |
| − | + | *Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben. | |
| − | + | *Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen | |
| − | + | *Einweisender Arzt (participant) | |
| − | + | *Hausarzt (participant) | |
| − | + | *Notfallkontakt (participant) | |
| − | + | *Angehörige (participant) | |
| − | + | *Kostenträger (participant) | |
| − | + | *Fachlicher Ansprechpartner (participant) | |
| − | + | *Betreuungsorganisation (participant) | |
| − | + | *Weitere Beteiligte (participant) | |
| − | + | *Patientenkontakt (encompassingEncounter) | |
| − | + | Body | |
| − | + | Entweder | |
| − | + | *Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section) | |
| − | + | Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte | |
| − | + | *Anrede, ELGA: Brieftext | |
| − | + | *Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund | |
| − | + | *Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich) | |
| − | + | *Familienanamnese | |
| − | + | *Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen | |
| − | + | *Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung | |
| − | + | *Befund, ELGA: Erhobene Befunde | |
| − | + | *Laborwerte | |
| − | + | *Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung | |
| − | + | *Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken | |
| − | + | *Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen | |
| − | + | *Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation | |
| − | + | *Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation | |
| − | + | *Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung | |
| − | + | *Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts | |
| + | *Impfungen | ||
| + | *Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA) | ||
| + | *Empfehlung | ||
| + | *Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen | ||
| + | *Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden. | ||
| + | *Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung) | ||
| − | + | <ref group="Tabelle">Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten </ref>''Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten'' | |
| − | |||
| − | |- | + | {{NoteBox| |
| − | + | Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body ('''NonXMLBody''') oder auf XML-basierende Abschnitte ('''section''') benutzen möchte. | |
| + | }} | ||
| − | + | Ein Arztbrief kann somit entweder '''in einem Binärformat''' als PDF o.ä. Dokument oder '''XML-formatiert''' übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus '''strukturierten''' Abschnitten zusammensetzen. | |
| − | |||
| − | + | ===Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus=== | |
| − | + | Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus. | |
| + | |||
| + | {{:1.2.276.0.76.10.1020/hgraph}} | ||
| − | + | === Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor=== | |
| − | + | Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen | |
| + | *Kardinalität, Konformität [http://wiki.hl7.de/index.php?title=v3dtr1:Kardinalitäten] | ||
| + | *NullFlavor [http://wiki.hl7.de/index.php?title=v3dtr1:NullFlavor] | ||
| + | hingewiesen. | ||
| − | + | ===Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)=== | |
| − | + | In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint | |
| + | * Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR), | ||
| + | * Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR), | ||
| + | * Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR), | ||
| + | * Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung. | ||
| − | + | Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums<ref>Informationen zu LANR und BSNR http://wiki.hl7.de/index.php?title=LANR_und_BSNR</ref>, <ref>Best Practice Leitseite des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Best_practice</ref>. | |
| − | |||
| − | + | ====Krankenversichertennummer (KVNR)==== | |
| − | + | Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen. | |
| − | + | Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet. | |
| − | + | <syntaxhighlight lang="xml" highlight="3"> | |
| + | <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> | ||
| + | <patientRole classCode="PAT"> | ||
| + | <id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/> | ||
| + | ... | ||
| + | </patientRole> | ||
| + | </recordTarget> | ||
| + | </syntaxhighlight> | ||
| − | + | ==== Lebenslange Arztnummer (LANR)==== | |
| − | + | Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet. | |
| − | + | <syntaxhighlight lang="xml" highlight="2"> | |
| − | + | <assignedAuthor> | |
| − | + | <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/> | |
| − | + | ... | |
| − | + | </assignedAuthor > | |
| − | + | </syntaxhighlight> | |
| − | + | ==== Betriebsstättennummer (BSNR)==== | |
| − | + | Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet. | |
| − | + | <syntaxhighlight lang="xml" highlight="2"> | |
| − | + | <representedOrganization> | |
| − | + | <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/> | |
| − | + | <name>Beispiel Krankenhaus</name> | |
| − | + | </representedOrganization> | |
| − | + | </syntaxhighlight> | |
| − | + | ====Institutionskennzeichen (IKNR)==== | |
| − | + | Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland | |
| − | + | <syntaxhighlight lang="xml" highlight="2"> | |
| − | + | <scopingOrganization> | |
| − | + | <id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/> | |
| − | + | <name>Beispiel Krankenhaus</name> | |
| − | + | </scopingOrganization > | |
| − | + | </syntaxhighlight> | |
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| + | ===Hinweise zu den Darstellungen der Templates=== | ||
| + | Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR<ref>ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions]</ref>. | ||
[[Kategorie:cdaab3|Arztbrief]] | [[Kategorie:cdaab3|Arztbrief]] | ||
[[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]] | [[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]] | ||
Aktuelle Version vom 7. Juli 2017, 21:54 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief Plus.
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Inhaltsverzeichnis
- 1 Dokumentenstruktur Arztbrief
Dokumentenstruktur Arztbrief
Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.
Dem Header mit
- Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
- Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.,
- Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),
Sowie dem Body
- mit Abschnitten für den Text (Sections)
- und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).
Beispiel
Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien.
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
<realmCode code="DE"/>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.1020"/>
<id root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="di-b02e97c1-3cea-4ed4-80cd-5d8a7386cee2"/>
<code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
<title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
<effectiveTime value="20170401123415"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de-DE"/>
<setId root="1.2.276.0.76.3645.239" extension="si-b8a7b265-4e20-4177-8cfb-149491b8003a"/>
<versionNumber value="1"/>
...
</ClinicalDocument>
Informationen über Beteiligte und Aktivitäten
Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich).
Header
- Patient (recordTarget)
- Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
- Datentypist (dataEnterer)
- Informant (informant)
- Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
- Empfänger (intendedRecipient)
- Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
- Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen
- Einweisender Arzt (participant)
- Hausarzt (participant)
- Notfallkontakt (participant)
- Angehörige (participant)
- Kostenträger (participant)
- Fachlicher Ansprechpartner (participant)
- Betreuungsorganisation (participant)
- Weitere Beteiligte (participant)
- Patientenkontakt (encompassingEncounter)
Body Entweder
- Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)
Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte
- Anrede, ELGA: Brieftext
- Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund
- Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich)
- Familienanamnese
- Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen
- Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
- Befund, ELGA: Erhobene Befunde
- Laborwerte
- Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung
- Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
- Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen
- Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation
- Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation
- Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung
- Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
- Impfungen
- Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA)
- Empfehlung
- Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen
- Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
- Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)
[Tabelle 1]Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten
 |
Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body (NonXMLBody) oder auf XML-basierende Abschnitte (section) benutzen möchte. |
Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.
Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus
Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus.
|
Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor
Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen
hingewiesen.
Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)
In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint
- Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR),
- Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR),
- Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR),
- Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung.
Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums[1], [2].
Krankenversichertennummer (KVNR)
Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen.
Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
<patientRole classCode="PAT">
<id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
...
</patientRole>
</recordTarget>
Lebenslange Arztnummer (LANR)
Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.
<assignedAuthor>
<id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
...
</assignedAuthor >
Betriebsstättennummer (BSNR)
Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.
<representedOrganization>
<id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>
<name>Beispiel Krankenhaus</name>
</representedOrganization>
Institutionskennzeichen (IKNR)
Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland
<scopingOrganization>
<id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/>
<name>Beispiel Krankenhaus</name>
</scopingOrganization >
Hinweise zu den Darstellungen der Templates
Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR[3].
Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.
- ↑ Informationen zu LANR und BSNR http://wiki.hl7.de/index.php?title=LANR_und_BSNR
- ↑ Best Practice Leitseite des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Best_practice
- ↑ ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [3]
