Diagnose-Section (Template)

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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K (Snomed CT)
 
(5 dazwischenliegende Versionen von 2 Benutzern werden nicht angezeigt)
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==Section: Diagnosen==
 
==Section: Diagnosen==
−
 
+
Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall
−
{| class="hl7table"
 
−
|bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Section 
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID||  tbd
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|generischeres Template ||  -
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|genutztes Templates ||  [[cdaab2:ICD-Diagnose_Entry_(Template)| ICD-Diagnose Entry (Template)]]
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|nutzende Templates || 
 
−
*[[cdaab2:ICD-Diagnose Entry (Template)]]
 
−
*[[cdaab2:Morphologie-Entry_(Template)|Morphologie (ICD-O Diagnosen)]]
 
−
*[[cdaab2:TNM-Klassifikation-Entry (Template)]]
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|abgeleitete Templates ||  -
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Schwester-Templates ||  -
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|generelle Beschreibung|| In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|allg. Erläuterung|| -
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE||  dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Ballotierungsstatus|| in Arbeit
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|Erweiterbarkeit||  offen
 
−
|}
 
−
 
 
−
===Beschreibung===
 
−
 
 
−
Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall
 
−
 
 
 
*in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
 
*in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
 
*in Level 2 als Diagnose markiert und
 
*in Level 2 als Diagnose markiert und
−
*in Level 3 codiert angegeben.
+
*in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):
−
 
+
** [[cdaab2:ICD-Diagnose_Entry_(Template)|ICD-Diagnosen]]
−
Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.
+
** [[cdaab2:TNM-Klassifikation-Entry (Template)| TNM-Klassifikation]]
−
 
 
−
===Attribute===
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
! Lvl
 
−
! RIM
 
−
! Name
 
−
! DT
 
−
! Kard
 
−
! Conf
 
−
! Beschreibung
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 1
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| section
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| R
 
−
| Abschnitt mit dem Text
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| templateID
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| M
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| Id
 
−
|
 
−
| 0..1
 
−
| R
 
−
| Identifikation des Abschnittes
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| code
 
−
| CD CWE
 
−
| 0..1
 
−
| O
 
−
| Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| title
 
−
| ST
 
−
| 0..1
 
−
| O
 
−
| Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| text
 
−
| ST
 
−
| 1..1
 
−
| R
 
−
| Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ff8888"| act
 
−
| entry
 
−
| ST
 
−
| 0..1
 
−
| O
 
−
| Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden:
 
−
*[[cdaab2:ICD-Diagnosen_(Entry)|ICD-10 Diagnosen]]
 
−
*[[cdaab2:Morphologie-Entry_(Template)|Morphologie (ICD-O Diagnosen)]]
 
−
*[[cdaab2:TNM-Diagnosen (Entry)|TNM Diagnosen]]
 
−
 
 
−
|}
 
−
 
 
−
===Vokabular===
 
−
 
 
−
====Section.code@code====
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
! LOINC
 
−
! Snomed CT
 
−
! Beschreibung
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|406523004: referral diagnosis
 
−
| Überweisungsdiagnose
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|
 
−
| Fremddiagnose
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|
 
−
| Auftragsdiagnose
 
−
 
 
−
|-
 
−
|
 
−
|52870002: admitting diagnosis
 
−
| Aufnahmediagnose
 
  
−
|-
+
Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.
−
|
 
−
|60022001: possible diagnosis
 
−
| Verdachtsdiagnose
 
  
−
|-
+
===Aufnahmediagnose===
−
|
+
{{:1.2.276.0.76.10.3026/static-2013-12-30}}
−
|89100005: final diagnosis (discharge)
 
−
| Entlassdiagnose
 
  
−
|-
+
===Entlassungsdiagnose===
−
|
+
{{:1.2.276.0.76.10.3027/static-2013-12-30}}
−
|406525006: suggested billing diagnosis
 
−
| Abrechnungsdiagnose
 
  
−
|}
+
===Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)===
−
 
+
Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.
−
 
 
−
===Beispiel===
 
−
 
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<component>
 
−
  <! -- Diagnosen -->
 
−
      <section>
 
−
        <templateID root=".." />
 
−
        <code code="..." codeSystem="..." />
 
−
        <title>Diagnosen</title>
 
−
        <text>
 
−
          Diagnosen im Freitext
 
−
        </text>
 
−
        <!-- Level3 -->
 
−
        <entry typeCode="DRIV">
 
−
          <observation>  <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
 
−
            ...
 
−
          </observation>
 
−
        </entry>
 
−
      </section>
 
−
</component>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
 
−
===Textformatierung (Level 1)===
 
−
Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).
 
  
 
====Beispiel====
 
====Beispiel====
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
−
<component>                    <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2-->  
+
<component>                     
 +
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2-->  
 
   <section>
 
   <section>
 
     <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 
     <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Zeile 234: Zeile 60:
 
       </table>
 
       </table>
 
     </text>
 
     </text>
−
 
−
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 
−
    <entry>
 
−
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
              codeSystemName="LOINC"    displayName="Diagnosen"/>
 
−
        <statusCode code="completed"/>
 
−
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 
−
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
 
−
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
 
−
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
 
−
          <qualifier>
 
−
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 
−
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 
−
                  displayName="gesicherte Diagnose"/>
 
−
          </qualifier>
 
−
        </value>
 
−
      </observation>
 
−
    </entry>
 
−
 
−
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 
−
    <entry>
 
−
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
 
−
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
 
−
        <statusCode code="completed"/>
 
−
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 
−
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
 
−
              codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
 
−
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
 
−
          <qualifier>
 
−
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 
−
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 
−
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
 
−
          </qualifier>
 
−
        </value>
 
−
      </observation>
 
−
    </entry>
 
−
 
−
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 
−
    <entry>
 
−
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
 
−
        <statusCode code="completed"/>
 
−
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 
−
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
 
−
              codeSystemName="ICD10"
 
−
              displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
 
−
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
 
−
          <qualifier>
 
−
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 
−
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 
−
                  displayName="Verdachtsdiagnose"/>
 
−
          </qualifier>
 
−
        </value>
 
−
      </observation>
 
−
    </entry>
 
 
   </section>
 
   </section>
 
</component>
 
</component>

Aktuelle Version vom 3. Februar 2017, 13:56 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Aufnahmediagnose

Id1.2.276.0.76.10.3026Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Admissiondiagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAdmissiondiagnosissectionBezeichnungAufnahmediagnose
BeschreibungSpeziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Adm...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3026
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46241-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Adm...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Adm...ion)


Entlassungsdiagnose

Id1.2.276.0.76.10.3027Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Dischargediagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameDischargediagnosissectionBezeichnungEntlassungsdiagnose
BeschreibungDiagnose, mit der der Patient entlassen wurde
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Dis...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3027
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Dis...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Dis...ion)


Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.

Beispiel

<component>                     
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>
  </section>
</component>
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Diagnose-Section_(Template)&oldid=33920“