Quelltext der Seite IG:DGUV Stationärer OP Bericht

<!--
{{Underconstruction}}
Implementierungsleitfaden "DGUV Stationärer OP-Bericht"
-->
{{Infobox Dokument
|Title     = DGUV Stationärer OP-Bericht<br/>auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
|Short     = DGUV Stationärer OP-Bericht
|Namespace = cdadguv
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 0.50
|Date      = 21. Januar 2022
|Copyright = 2022
|FormatCode=urn:hl7-de:DGUV-StatOP-Bericht:2022
|Submitted = Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
|Status    = Development
|Period    = -
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
<!--|OID = 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.X-->
|Realm     = Deutschland
}} 
{{Infobox Contributors Begin}} 
{{Contributor | Logo = LOGO_DGUV.gif | Name = Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)  | Location = Sankt Augustin/Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo-Hcs.jpg | Name = Heitmann Consulting and Services | Location = Hürth }}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg| Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin}}
{{Infobox Contributors End}}

= Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_DGUVStationärerOP-Bericht}}
Materialien und XML-Beispieldokumente finden sich auf den Publikationsseiten unter https://www.dguv.de/dale-uv/weitere_datenaustauschverfahren/informationen_zu_f2102/index.jsp

==Impressum==
Dieser Leitfaden ist im Rahmen eines Vorprojekts der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) entstanden, im Interoperabilitätsforum und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. vorgestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums<ref>Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)</ref> und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. <ref>HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de</ref>.
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}
{{HL7transclude| cdaab3:CopyrightNutzungsbedingungen}}

==Autoren==
* Esther Amenda-Zweiböhmer, DGUV
* Constantin Kreiß, DGUV
* Peter Sonntag, DGUV
* Nicki Wageringel, DGUV
* Dr. med. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
* Mathias Aschhoff, HL7 Deutschland e.V.

=Einleitung=
Zusätzlich zu der Entlassungsanzeige nach §301 SGB V benötigen die Unfallversicherungs-Träger weitergehende Informationen, die zur Steuerung des Rehabilitationsmanagements unerlässlich sind.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des "Stationären OP-Berichts" in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können.

=Funktionale Beschreibung zum Stationären OP-Bericht=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Stationären OP-Bericht und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Stationärer OP-Bericht" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

<!-- Scenario -->
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.77.1.4.6/hlist}}

<div class="landscape">

=CDA-Spezifikation=
Ein Stationärer OP-Bericht- wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen, dem Header mit 
* Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
* Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient (verunfallte Person), Autor, Unterzeichner etc.,
* Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),
Sowie dem Body 
*mit Abschnitten für den Text (Sections)
*und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

===Hierarchische Ansicht des Stationären OP-Berichts===
Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Stationären OP-Berichts der DGUV.
 
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.3/hgraph}}

Des Weiteren wird verwiesen auf die Ausführungen im Abschnitt "Arztbriefstruktur" im Arztbrief Plus<ref name="abplus"> Implementierungsleitfaden "Arztbrief Plus", HL7 Deutschland 2017 http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/ArztbriefPlus-v310.pdf</ref> zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor und den besonderen Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs).

===Hinweise zu den Darstellungen der Templates===
Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR<ref>ART-DECOR: How to read ART-DECOR Definitions [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=How_to_read_ART-DECOR_Definitions]</ref>.

<div class="landscape">

=CDA Document Level Templates=
==Stationärer OP-Bericht==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.3/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
==Behandelnde Einrichtung==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.6/dynamic}}
==CDA Assigned Entity Elements==
{{:1.2.276.0.76.10.90012/dynamic}}
==CDA authenticator==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.7/dynamic}}
==CDA author Person==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.10/dynamic}}
==CDA custodian==
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
==CDA encompassingEncounter Patientenkontakt==
{{:1.2.276.0.76.10.2027/dynamic}}
==CDA Organization Elements==
{{:1.2.276.0.76.10.90011/dynamic}}
==CDA participant Ansprechpartner==
{{:1.2.276.0.76.10.2025/dynamic}}
==CDA participant D-Arzt==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.9/dynamic}}
==CDA participant Weiterbehandler==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.8/dynamic}}
==CDA Person Elements==
{{:1.2.276.0.76.10.90010/dynamic}}
==CDA recordTarget (DGUV)==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.1/dynamic}}
==Encounter Location==
{{:1.2.276.0.76.10.90021/dynamic}}
==Kostentraeger Pflegekasse==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.3/dynamic}}
==Kostenträger KV==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.2/dynamic}}
==Unfallbetrieb==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.4/dynamic}}
==UV Träger==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.5/dynamic}}


=CDA Section Level Templates=
==Unfallhergang/Beschwerden bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.18/dynamic}}
==Unfallereignis ==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.4/dynamic}}
==Patientendetails==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.5/dynamic}}
==Entlassungsdiagnose==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.6/dynamic}}
==OP-Prozeduren==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.25/dynamic}}
==Narkose==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.23/dynamic}}
==Implantat==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.24/dynamic}}
==OP-Indikation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.21/dynamic}}
==Intraoperativer Befund und Operationsverlauf ==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.20/dynamic}}
==Nachgehende Histologie veranlasst? ==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.22/dynamic}}
==Postoperative Therapieempfehlung==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.14/dynamic}}



=CDA Entry Level Templates=

==Unfall Detail==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.8/dynamic}}
==Verletzung nach Verletzungsartenverzeichnis==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.2/dynamic}}
==Verletzungsartenverzeichnis==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.3/dynamic}}
==Patientendemographie Observation Organizer Entry==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.9/dynamic}}
==Beschäftigungsverhältnis==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.11/dynamic}}
==Pflegeunfall Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.13/dynamic}}
==Beschäftigungsverhältnis Observation Organizer Entry==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.10/dynamic}}
==Alter Beobachtung==
{{:1.2.276.0.76.10.4077/dynamic}}
==Annotation Comment==
{{:1.2.276.0.76.10.4015/dynamic}}
==Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.21/dynamic}}
==Arbeitsunfähigkeitsdauer Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.29/dynamic}}
==Author (Body)==
{{:1.2.276.0.76.10.90025/dynamic}}
==Bedenken bisherige Tätigkeit dauerhaft wieder auszuführen==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.4/dynamic}}
==Begründung der Bedenken==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.15/dynamic}}
==Diagnose Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.14/dynamic}}
==Diagnose Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Diagnosesicherheit==
{{:1.2.276.0.76.10.90027/dynamic}}
==Dosierung Freitext==
{{:1.2.276.0.76.10.4024/dynamic}}
==Einnahmedauer==
{{:1.2.276.0.76.10.90023/dynamic}}
==Einzeldosierungen==
{{:1.2.276.0.76.10.4023/dynamic}}
==Encounter Referenz==
{{:1.2.276.0.76.10.4087/dynamic}}
==Etiology Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4094/dynamic}}
==Indikation==
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}
==Klassifikation Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.7/dynamic}}
==Konsiliarbefund (DGUV)==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.28/dynamic}}
==Lateralität==
{{:1.2.276.0.76.10.90026/dynamic}}
==Manifestation Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4093/dynamic}}
==Maßnahme (DGUV)==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.34/dynamic}}
==Performer (Body)==
{{:1.2.276.0.76.10.90014/dynamic}}
==Priorität Präferenz==
{{:1.2.276.0.76.10.4076/dynamic}}
==Privatversicherung Observation==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.12/dynamic}}
==Problem Concern Act (Text/CEDIS)==
{{:1.2.276.0.76.10.4039/dynamic}}
==Problem Observation (Text/CEDIS)==
{{:1.2.276.0.76.10.4040/dynamic}}
==Prognose Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4078/dynamic}}
==Reha-Maßnahme==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.24/dynamic}}
==Reha-Maßnahmen Organizer==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.23/dynamic}}
==Staatsangehörigkeit==
{{:1.2.276.0.76.10.4288/dynamic}}
==Stufenweise Wiedereingliederung==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.17/dynamic}}
==Nachgehende Histologie veranlasst==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.35/dynamic}}
==Jargonprozedur==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.36/dynamic}}
==ImplantatBezeichnung==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.37/dynamic}}
==Narkoseform==
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.38/dynamic}}


= Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)=

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden.
*Aufnahmebefunde (Krankenhaus) [[1.2.276.0.76.10.3126]]
*Author (Body) [[1.2.276.0.76.10.90025]]
*CDA Assigned Entity Elements [[1.2.276.0.76.10.90012]]
*CDA authenticator [[1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.7]]
*CDA author Person [[1.2.276.0.76.10.2007]]
*CDA custodian [[1.2.276.0.76.10.2004]]
*CDA encompassingEncounter Patientenkontakt [[1.2.276.0.76.10.2027]]
*CDA Organization Elements [[1.2.276.0.76.10.90011]]
*CDA participant Ansprechpartner [[1.2.276.0.76.10.2025]]
*CDA Person Elements [[1.2.276.0.76.10.90010]]
*Diagnosesicherheit [[1.2.276.0.76.10.90027]]
*Dosierung Freitext [[1.2.276.0.76.10.4024]]
*Einnahmedauer [[1.2.276.0.76.10.90023]]
*Einzeldosierungen [[1.2.276.0.76.10.4023]]
*Encounter Location [[1.2.276.0.76.10.90021]]
*Encounter Referenz [[1.2.276.0.76.10.4087]]
*Entlassungsbefunde [[1.2.276.0.76.10.3111]]
*Erhobene Befunde (Krankenhaus) [[1.2.276.0.76.10.3025]]
*Indikation [[1.2.276.0.76.10.4084]]
*Lateralität [[1.2.276.0.76.10.90026]]
*Maßnahme [[1.2.276.0.76.10.4085]]
*Material [[1.2.276.0.76.10.90022]]
*Medikament [[1.2.276.0.76.10.4025]]
*Medikation Vorbedingung [[1.2.276.0.76.10.90028]]
*Patienteninstruktionen [[1.2.276.0.76.10.4026]]
*Performer (Body) [[1.2.276.0.76.10.90014]]
*Problem Concern Act (Text/CEDIS) [[1.2.276.0.76.10.4039]]
*Problem Observation (Text/CEDIS) [[1.2.276.0.76.10.4040]]
*Prozeduren und Maßnahmen [[1.2.276.0.76.10.3032]]
*Zusammenfassung des Aufenthalts [[1.2.276.0.76.10.3021]]

</div>

=Terminologien=
==Value Sets==

=Literatur und Referenzen=
==Weiterführende Literatur==
Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

*"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
*HL7 Datentypleitfaden [[IG:V3_Datentypen_Release_1]]

==Glossar und Abkürzungsverzeichnis==
Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen:
http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis:
http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

==Referenzen==
<references/>
==Abbildungen==
<references group="Abbildung" />
== Tabellen==
<references group="Tabelle" />

[[Kategorie:IG]]