Quelltext der Seite IG:EEinweisungsbrief

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    Implementierungsleitfaden Einweisungsbrief
 
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{{Infobox Dokument
|Title     = Einweisungsbrief<br/>auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2<br/>für das deutsche Gesundheitswesen
|Short     = Einweisungsbrief
|Namespace = cdaeinwde
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 3.00
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date      = 22. Juni 2020
|Copyright = 2020
|Status    = Entwurf
|Period    = Entwurf
|OID       = n.n.
|Realm     = Deutschland
}} 

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-Hcs.jpg | Name = Heitmann Consulting and Services GmbH, Gefyra GmbH | Location = Hürth }}
{{Contributor | Logo = Logo ztg.gif | Name = ZTG GmbH | Location = Bochum }}
{{Contributor | Logo = Logo telekom healthcare.png | Name = Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}
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{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}
{{HL7transclude| cdaab3:Autoren}}
{{HL7transclude| cdaab3:Danksagung}}
=Einleitung=
Ärztliche Einweisungsbriefe sind im Rahmen der intersektoralen Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhaus als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Sie sind für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt und enthalten für die Weiterbehandlung wesentliche medizinisch relevante Informationen. 

Der Einweisungsbrief dient dazu, das Krankenhaus über die bisherige Behandlung des Patienten und entsprechende behandlungsrelevante Aspekte zu informieren. Diese Übermittlung behandlungsrelevanter Informationen bei Einweisung oder Überweisung ins Krankenhaus wird auch im Rahmen des § 5 der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie sowie des § 7 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte gefordert.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Einweisungsbriefs in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. Der Leitfaden „EEinweisungsbrief“ basiert dabei auf dem "Arztbrief Plus", der als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dient und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglicht. 

Einsatz des Implementationsleitfadens im Rahmen der elektronischen Arztvernetzung:

Ziel der Fachanwendung "elektronischer Einweisungs- und Entlassbrief" (eEE) innerhalb der partnerschaftlich von HÄVG, MediVerbund und AOK Baden-Württemberg betriebenen elektronischen Arztvernetzung (eAV) im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist es, die Versorgung von Patienten beim Übergang von haus- und fachärztlicher Versorgung in das Krankenhaus sowie vom Krankenhaus in die haus- und fachärztlicher Versorgung zu verbessern.

Bei der Fachanwendung eEE handelt es sich um eine anlassbezogene arztbriefbasierte Kommunikation im Rahmen von Überweisungen und Einweisungen in ein Krankenhaus sowie Entlassung aus dem Krankenhaus heraus auf Basis von einheitlichen Standards und Funktionen. Die Inhalte und Funktionalitäten der Fachanwendung eEE wurden gemeinsam mit Nutzervertretern erarbeitet und definiert. Die Nutzung soll aus den Primärsystemen der Nutzer erfolgen und gewährleisten, dass die wesentlichen Informationen der Patienten, unabhängig von den eingesetzten Praxisverwaltungssystemen oder Krankenhausinformationssystemen, ausgetauscht werden können. 

Im Rahmen der eAV werden bereits jetzt IHE-konforme Infrastrukturen betrieben um elektronische Arztbriefe, Medikationsinformationen (Fachanwendung Hauskomet) und elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Fachanwendung eAU) über interoperable Datenaustauschformate nach HL7 zu kommunizieren. Diese Infrastruktur wird zukünftig in Verbindung mit der Infrastruktur des AOK Netzwerks auch für die Fachanwendung eEE genutzt, um unter Nutzung des in diesem Implementationsleitfaden beschriebenen Datenaustauschformats Einweisungsbriefe aus den Praxen niedergelassener Ärzte an Krankenhäuser zu übermitteln.

<div class="landscape">

=CDA Document Level Templates=
==Einweisungsbrief==
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=CDA Header Level Templates=
==Patient: CDA recordTarget==
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==Autor: CDA author Person==
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==Verwaltende Organisation: CDA custodian==
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==Empfänger: CDA informationRecipient==
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==Unterzeichner, gesetzlich verantwortlich: CDA legalAuthenticator==
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==Unterzeichner: CDA authenticator==
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== Datentypist: CDA dataEnterer==
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== Informant: CDA informant==
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== Angehörige: CDA participant Angehörige ==
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== Ansprechpartner: CDA participant Ansprechpartner ==
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== Betreuungsorganisation: CDA participant Betreuungsorganisation ==
{{:1.2.276.0.76.10.2026/dynamic}}
== Einweisender Arzt: CDA participant Einweiser ==
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== Hausarzt: CDA participant Hausarzt ==
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== Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger ==
{{:1.2.276.0.76.10.2022/dynamic}}
== Notfallkontakt: CDA participant Notfallkontakt ==
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== Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte ==
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== Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt ==
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=CDA Section Level Templates=
Ein Arztbrief kann im Body
*entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
*oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).
Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).

{{HL7transclude| cdaab3:NonXML-Body-Section (Template)}}

==Abschließende Bemerkungen==
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==Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken==
{{:1.2.276.0.76.10.3028/dynamic}}
==Anamnesen==
In diesem Leitfaden werden die folgenden Anamnese-Informationen unterstützt.
===Jetzige Anamnese===
{{:1.2.276.0.76.10.3022/dynamic}}
==Frühere Erkrankungen==
{{:1.2.276.0.76.10.3023/dynamic}}
==Familienanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3024/dynamic}}
==Anrede==
{{:1.2.276.0.76.10.3001/dynamic}}
==Befunde/Ergebnisse==
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
==Beilagen/Anhang==
{{:1.2.276.0.76.10.3037/dynamic}}
==CDA nonXMLBody (eingebettet)==
{{:1.2.276.0.76.10.3038/dynamic}}
==CDA nonXMLBody (referenziert)==
{{:1.2.276.0.76.10.3036/dynamic}}
==Diagnosen==
Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall
*in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
*in Level 2 als Diagnose markiert und
*in Level 3 codiert angegeben.
Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.
===Entlassungsdiagnose===
{{:1.2.276.0.76.10.3027/dynamic}}
==Erhobene Befunde (Krankenhaus)==
{{:1.2.276.0.76.10.3025/dynamic}}
==Gesundheitsprobleme==
{{:1.2.276.0.76.10.3079/dynamic}}
==Grund der Überweisung Section==
{{:1.2.276.0.76.10.3002/dynamic}}
==Heil- und Hilfsmittel==
{{:1.2.276.0.76.10.3064/dynamic}}
== Medikation==
In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:
===Verabreichte Medikation während des Aufenthalts===
{{:1.2.276.0.76.10.3030/dynamic}}
===Medikation bei Entlassung===
{{:1.2.276.0.76.10.3031/dynamic}}
==Prozeduren und Maßnahmen==
In dem Abschnitt Prozeduren und Maßnahmen werden u. a.
*Fachspezifische Eingriffe
*Operationen
*Strahlentherapie
*Lichttherapie
*Psychiatrische Therapie
abgebildet.
Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.
{{:1.2.276.0.76.10.3032/dynamic}}
==Verabreichte Impfungen==
{{:1.2.276.0.76.10.3012/dynamic}}
==Weitere empfohlene Maßnahmen==
{{:1.2.276.0.76.10.3033/dynamic}}
==Zusammenfassung des Aufenthalts==
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=CDA Entry Level Templates=
==Alter Beobachtung==
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==Annotation Comment==
{{:1.2.276.0.76.10.4015/dynamic}}
==Author (Body)==
{{:1.2.276.0.76.10.90025/dynamic}}
==Befunde/Ergebnisse Organizer==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
==Bezug zu Abgabe des Medikaments==
{{:1.2.276.0.76.10.4029/dynamic}}
==Bezug zu Verordnung des Medikaments==
{{:1.2.276.0.76.10.4028/dynamic}}
==Diagnose Concern Act==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
==Diagnose Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Diagnosesicherheit==
{{:1.2.276.0.76.10.90027/dynamic}}
==Dosierung Freitext==
{{:1.2.276.0.76.10.4024/dynamic}}
==Eingebettetes Objekt Entry==
{{:1.2.276.0.76.10.4014/dynamic}}
==Einnahmedauer==
{{:1.2.276.0.76.10.90023/dynamic}}
==Einzeldosierungen==
{{:1.2.276.0.76.10.4023/dynamic}}
==Encounter Referenz==
{{:1.2.276.0.76.10.4087/dynamic}}
==Etiology Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4094/dynamic}}
==Grund für Medikation==
{{:1.2.276.0.76.10.4027/dynamic}}
==Indikation==
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}
==Laborergebnis==
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Lateralität==
{{:1.2.276.0.76.10.90026/dynamic}}
==Manifestation Observation==
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==Maßnahme==
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==Material==
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==Medikament==
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==Medikation==
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==Patienteninstruktionen==
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==Performer (Body)==
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==Priorität Präferenz==
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==Problem Concern Act==
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==Problem Observation==
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==Prognose Observation==
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==RelatedEntity (Body)==
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==Überweisung==
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  der Rest
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