Kontributoren
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Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Hochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
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Osnabrück
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Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V.
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Osnabrück
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Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Dokumenteninformationen
Dokumentenhistorie
Impressum
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HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.
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Copyright © 2012, 2019: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.
HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin
Ansprechpartnerin
- Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück
Autoren
- Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
- Prof. Dr. Daniel Flemming, KSFH München (DF)
- Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)
- Dr. Carsten Giehoff, Corantis Kliniken (CG)
- Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
- Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn (FO)
- Prof. Dr. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein (ST)
Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche
Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt.
Näheres unter hl7.de und hl7.org.
Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.
Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Disclaimer
Disclaimer
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.
Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.
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Einleitung
Hintergrundinformationen
Die vernetzte Versorgung als theoretisches Ideal dient dem Gesetzgeber als Entwurf einer sicheren und effektiven Gesundheitsversorgung. Dies gilt vor dem Hintergrund einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung in der Gesundheitsversorgung, sowie der demographischen Entwicklung in Deutschland insbesondere für eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. Mit ambulanten Pflegediensten, teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege), der Krankenhauspflege, sowie den verschiedenen Ausprägungen der Kurz- und Langzeitpflege hat sich in den letzten Jahren auch in der Pflege ein Geflecht an unterschiedlichen Versorgungsformen gebildet.
Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Entlassungsmanagement als einen Teil der Krankenhausbehandlung definiert. Die Krankenhäuser sind hierbei aufgefordert ein Versorgungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder Pflege aufzubauen. Ein solches nahtloses Versorgungsmanagement bedarf eines kontinuierlichen Informationsflusses, denn so wie ein Patient zwischen den verschiedenen Akteuren wechselt, müssen auch seine relevanten Gesundheitsinformationen rechtzeitig an die weiterversorgende Einrichtung gesandt werden, schließlich gefährden Informationslücken die Patientensicherheit [1]. Ein Zusammenhang, auf den insbesondere pflegebedürftige Menschen angewiesen sind, da sie den Informationsfluss ihrer Gesundheitsdaten nur eingeschränkt selbständig steuern können. Somit zählt ein lückenloser Informationsfluss zu den wichtigsten Konzepten, die einer Umsetzung der Vernetzten Versorgung dienen.
Neben notwendigen medizinischen Daten werden auch pflegerische Informationen als zentraler Bestandteil der Gesundheitsinformationen mehr an Bedeutung gewinnen. Unabhängig von den Versorgungsformen ergeben sich diese immer aus dem Pflegeprozess, der als kybernetischer Kreislauf pflegerischem Handeln eine Struktur gibt.
Der Pflegeprozess umfasst als Schritte
- eine Informationssammlung als Darstellung des aktuellen Zustands des Patienten
- die Ableitung von Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen
- daraus resultierende Ziele pflegerischen Handelns
- die Planung pflegerischer Maßnahmen
- die Durchführung pflegerischer Maßnahmen
- und die Evaluation der durchgeführten Maßnahmen, die wieder zur Informationssammlung führt
Dass Gesundheitstelematik immer auch Telematik in der Pflege ist [2], wird durch die von der Gesundheitsministerkonferenz beschlossene Errichtung eines länderübergreifenden elektronischen Berufsregisters für Gesundheitsfachberufe deutlich. Dieses wird als virtuelles Trustcenter zukünftig die Aufgaben einer zentralen Registrierungsstelle und Ausgabe der Heilberufsausweise an die insgesamt ca. 40 Berufsgruppen im Gesundheitswesen übernehmen [3].
Die Pflege wird somit zukünftig auch aktiv an der Gesundheitstelematik beteiligt sein. Mit diesem Implementierungsleitfaden leistet sie einen ersten aktiven Beitrag zur Gestaltung einer Vernetzten Versorgung in der Zukunft.
Scope
Ähnlich dem Arztbrief [4] dient der Pflegebericht in Verlegungs- oder Entlassungsszenarien als Dokument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen über Institutionsgrenzen hinweg. Dies gilt unabhängig von der Form der Versorgung oder Institution.
Mithilfe des Pflegeberichts aggregieren ausgebildete Pflegekräfte ihre Pflegedokumentation, die auf dem gesetzlich festgeschriebenen Pflegeprozesses (s.o.) basiert. Der Pflegebericht bildet auf diesem Wege die Basis für eine Kommunikation mit nachgeordneten pflegerischen Einrichtungen, darf aber nicht als Weiterleitung der pflegerischen Verlaufsdokumentation gesehen werden. Bisherige Pflegeberichte sind oftmals formularbasiert („Pflegeüberleitungsbogen“), wobei sich die Struktur oder die abgefragten Inhalte zwischen einzelnen Einrichtungen deutlich unterscheiden können.
Er unterscheidet sich von Nursing Minimum Data Sets, deren Ziel in der Bereitstellung spezieller Kennzahlen für statistische und politische Zwecke liegt (s. Abb. 2) [5]. Der Pflegebericht stellt das adäquate Instrument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen in einer Vernetzten Versorgung dar.
Die Abbildung pflegerischer Metainformationen auf der Basis des HL7 Reference Information Model (RIM) ist bereits vor einigen Jahren erfolgreich entwickelt worden [6].
Nutzer
Institutionen
Zu den an einem möglichen Informationsaustausch beteiligten Einrichtungen zählen grundsätzlich alle beteiligten (Pflege-) Einrichtungen, die nach den jeweiligen Versorgungssegmenten unterschieden werden können.
Im stationären Segment zählen dazu:
- Krankenhäuser
- Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
- Altenwohnheim, Altenheim, Pflegeheim
- Kurzzeitpflegeeinrichtungen
- Hospize
Im ambulanten Sektor erfolgt eine professionelle Versorgung durch Einrichtungen der häuslichen Kranken- oder Altenpflege, wie ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen.
Darüber hinaus gibt es im Umfeld des Patienten und seiner pflegerischen Versorgung weitere Einrichtungen, die zumindest einzelne Aspekte pflegerischer Informationen liefern oder für ihren speziellen Anteil an der Patientenversorgung nutzen.
Die Versorgung mit Hilfsmitteln oder Medikalprodukten im Rahmen der Inkontinenz- oder Wundversorgung bzw. der enteralen Ernährung (Ernährung mittels einer Sonde) wird (meist) außerhalb des Krankenhauses von Sanitätshäusern oder Homecare-Versorgern übernommen.
Eine weitere Gruppe beteiligter Institutionen bilden die ambulanten allgemeinmedizinischen bzw. fachärztlichen Praxen, sowie physio- bzw. ergotherapeutische oder logopädische Praxen.
Für die Zukunft ist durchaus vorstellbar einzelne Aspekte der pflegerischen Informationsweiterleitung auch mit den Sozialleistungsträgern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, Pflegestützpunkten, Medizinischem Dienst der Krankenversicherung), z.B. im Rahmen der Einstufungsbegründung oder der Begründung für Hilfsmittelversorgungen, auszutauschen.
Akteure
Innerhalb der Krankenhäuser, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen und Hospize übernehmen meist Pflegefachkräfte, namentlich Altenpflegekräfte, Gesundheits- und Krankenpflegekräfte und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegekräfte bzw. Fachpflegekräfte die Rolle des Autors bzw. Empfängers.
Auch in den Sanitätshäusern und bei den Homecare- Versorgern sind es oftmals Pflegefachkräfte die im Rahmen eines Wundmanagements oder der enteralen Ernährung an einer Versorgung pflegebedürftiger Patienten und damit an einer pflegerischen Informationsweiterleitung beteiligt sind.
Mögliche Beteiligte im Rahmen einer multidisziplinären Versorgung sind Sozialarbeiter im Gesundheitswesen (die z.B. oftmals die Heimplatzsuche übernehmen), Physio- bzw. Ergotherapeuten (in die Hilfs- und Heilmittelversorgung eingebunden), Logopäden und Haus- bzw. Fachärzte.
Abschließend sollten pflegende Angehörige und die Pflegebedürftigen selbst in den Informationsfluss mit eingebunden bzw. über die ausgetauschten Informationen ggf. informiert werden.
Zweck
Dieser Implementierungsleitfaden folgt dem bestehenden Implementierungsleitfaden zum elektronischen Arztbrief. In dem vorliegenden Dokument werden die pflegerischen Inhalte eines Entlassdokuments spezifiziert. Für die Entwicklung oder Implementierung des ePflegeberichts sind somit beide Dokumente erforderlich.
Beteiligte Organisationen
Seit mehr als 10 Jahren beschäftigt sich die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück mit der elektronischen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung aus multiprofessioneller Sicht. Dabei liegt der Fokus u.a. auf Transfer- bzw. Abschlussdokumenten zur Überwindung von Schnittstellen zwischen Institutionen und Berufsgruppen.
Das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V., ein Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen aus der Region, dem Krankenhäuser, Trägergesellschaften, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen, Sanitätshäuser, Apotheken angehören, dient dabei als Kooperationspartner. Im Rahmen der gemeinsamen Aktivitäten wurde die Entwicklung eines Implementierungsleitfadens für einen elektronischen Pflegebericht beschlossen. Das Netzwerk Versorgungskontinuität war dabei insbesondere an der inhaltlichen Entwicklung des Basisdatensatzes des ePflegeberichts beteiligt.
Der Deutsche Pflegerat e.V. als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen in Deutschland hat die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.
Use Case
Im Folgenden wird ein so genanntes Storyboard als Basis für den Aufbau des ePflegeberichts und die Beispielfragmente beschrieben.
vollständiger Pflegebericht
Pflegebericht
Herr Hubert Schimanski, geb. 27.04.1939 in Lublin, wohnhaft Gerade Straße 16 in 32132 Halle, wurde am 07.10.2012, mit einer Seitenschwäche in das Krankenhaus "Auf der Grünen Wiese" eingeliefert. Dort wurde ein Hirninfarkt (ischämischer Apoplex) diagnostiziert, der mit einer halbseitigen Schwäche rechts (Hemiparese), Schluckstörungen (Dysphagie) und einer verwaschenen Sprache (Dysarthrie) einhergeht. Herr Schimanski ist orientiert und kann sich trotz der Sprachstörungen äußern. Er braucht Hilfe bei der Grundpflege (Waschen oder Duschen, Mundpflege und An- bzw. Auskleiden), beim Transfer in das bzw. aus dem Bett und bei der Zubereitung der Nahrung. Herr Schimanski ist mit dem Rollator mobil, wird aber für längere Strecken einen Rollstuhl benötigen. Er ist stuhlkontinent, seine Urinkontinenz ist mit einem transurethralen Dauerkatheter versorgt.
Herr Schimaksi lebt mit seiner Ehefrau Getrud Schimanski in einem Einfamilienhaus. Das Haus ist aktuell nicht barrierefrei, so führt eine Treppe mit 4 Stufen in das Haus und zum Schlafzimmer und Badezimmer der Eheleute im 1. OG führt eine Treppe mit 17 Stufen. Aus diesem Grund fand am 03.11.2012, mit Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses und Herrn Bussmann vom Homecare-Versorger "Becker HomeCare" eine Wohnmumfeldberatung im Haus der Schimanskis statt. Es wurde am 06.11.12 eine Wohnraumanpassung durch Herrn Bussmann beantragt.
Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses hat am 05.11.2012 für Herrn Schimanski zunächst die Einstufung in den Pflegegrad beantragt. Herrn Schimanski wird am 05.11.2012 als Hilfsmittel ein Rollator verordnet, dessen Bereitstellung über den Homecare-Versorger "Becker HomeCare" erfolgen soll. Eine Verordnung eines Rollstuhls mit Anti-Dekubitus-Kissen soll vom Hausarzt Dr. Scholz vorgenommen werden. Eine Toilettensitzerhöhung besitzen die Schimanskis bereits.
Frau Schimanski ist am 15.10.2012 als gesetzliche Betreuerin von ihrem Ehemann durch das Amtsgericht Halle eingesetzt worden.
Herr Schimanski hatte bereits im April 2009 eine Patientenverfügung aufgesetzt, die bei der Ehefrau hinterlegt ist.
Herr Schimanski war vor seiner Verrentung als Tischler tätig. Die Eheleute Schimanski haben zwei erwachsene Kinder, eine Tochter mit Familie in Berlin und eine weitere Tochter mit Familie in Kiel. Herr Schimanski ist römisch-katholisch und ist Mitglied des Kirchenvorstandes seiner Heimatgemeinde St. Matthias in Halle.
Herr Schimanski soll am 09.11.2012 nach Hause entlassen werden. Die Betreuung vor Ort wird der ambulante Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH" übernehmen. Es ist geplant, dass der Pflegedienst zweimal täglich zur Grundpflege und zur Vitalzeichen-Kontrolle kommt.
Der Case-Manager Matthias Schmidt erstellt am 08.11.2012 einen elektronischen Pflegebericht, zu dem auch der Sozialdienst Informationen beisteuert, und sendet ihn an den Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH".
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Templates für den ePflegebericht
Allgemeine Übersicht
Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body. Eine schematische Abbildung der Inhalte ist in Abb. 4 zu sehen.
Der Header enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet.
Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen:
- Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses,
- soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e),
- Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und
- sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch
- medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen.
Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden.
[Abbildung 4] Schematische Abbildung der Inhalte des Pflegeberichts
Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts
Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur:
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CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht
Patientenbezogener pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1 | Gültigkeit | 2017‑09‑21 11:31:42 |
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Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
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Name | Pflegebericht | Bezeichnung | Patientenbezogener pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018 |
---|
Beschreibung | Elektronischer pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018 |
---|
Kontext | Pfadname // |
---|
Klassifikation | CDA Document Level Template |
---|
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
---|
Benutzt | Benutzt 29 Templates | Benutzt | als | Name | Version |
---|
1.2.276.0.76.10.90002 | Inklusion | CDA realmCode | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90003 | Inklusion | CDA typeId | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90004 | Inklusion | CDA id | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90006 | Inklusion | CDA effectiveTime | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90007 | Inklusion | CDA confidentialityCode | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90008 | Inklusion | CDA languageCode | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.90009 | Inklusion | CDA setId and versionNumber | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2001 | Inklusion | CDA recordTarget | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2002 | Inklusion | CDA author | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2017 | Inklusion | CDA dataEnterer | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2018 | Inklusion | CDA Informant | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2004 | Inklusion | CDA custodian | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2005 | Inklusion | CDA informationRecipient | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2020 | Inklusion | CDA legalAuthenticator | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2019 | Inklusion | CDA authenticator | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2021 | Inklusion | CDA participant Angehörige | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2025 | Inklusion | CDA participant Ansprechpartner | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2026 | Inklusion | CDA participant Betreuungsorganisation | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2024 | Inklusion | CDA participant Weitere Beteiligte | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2023 | Inklusion | CDA participant Einweiser | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.2012 | Inklusion | CDA participant Hausarzt | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.3001 | Containment | Anrede | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.3003 | Containment | Pflegeprozess Section (1.0) | DYNAMIC | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 | Containment | SocialInformation (1.0) | DYNAMIC | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 | Containment | HomeCareStatus (1.0) | DYNAMIC | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 | Containment | Sozialrechtliche Informationen (1.0) | DYNAMIC | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 | Containment | Medizinische Informationen (1.0) | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.3034 | Containment | Abschließende Bemerkungen | DYNAMIC | 1.2.276.0.76.10.3037 | Containment | Beilagen/Anhang | DYNAMIC |
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Beispiel | Beispiel | <ClinicalDocument classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN"> <realmCode code="DE"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <!-- id --> <code code="28651-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="pflegerischer Verlegungsbericht"/> <effecitiveTime value="201907221600+0100"/> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> <recordTarget> <!-- .. --> </recordTarget> <author> <!-- .. --> </author> <custodian> <!-- .. --> </custodian> <!-- weiteres aus dem Header --> <!-- CDA Body --> <component> <structuredBody> <component> <!-- .. --> </component> </structuredBody> </component></ClinicalDocument> |
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Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
---|
| | | | | (Pfl...cht) |  | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | DOCCLIN |  | @moodCode
|
| cs | 0 … 1 | F | EVN | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) |  | hl7:realmCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | CDAr...Code |  |  | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | CONF | | | Beispiel | <realmCode code="DE"/> | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) |  | hl7:typeId
|
| II | 1 … 1 | M | | CDAtypeId |  |  | @extension
|
| | 1 … 1 | F | POCD_HD000040 |  |  | @root
|
| | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.1.3 |  | hl7:templateId
|
| II | | | | (Pfl...cht) |  |  | @root
|
| uid | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1 | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) |  | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  | hl7:code
|
| CE (erforderlich) | | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.8 Pflegebericht - Dokumentencodes (DYNAMIC) |
|  | hl7:title
|
| ST | | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) |  | hl7:effectiveTime
|
| TS.DATETIME.MIN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) |  | hl7:confidentialityCode
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) |
| Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) |  | hl7:languageCode
|
| CS.LANG | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) |  | hl7:setId
|
| II | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  | hl7:versionNumber
|
| INT.POS | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) |  | hl7:recordTarget
|
| | | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | RCT |  |  | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP | | Beispiel | <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <!-- ... --> </patientRole></recordTarget> |  |  | hl7:patientRole
|
| | 1 … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | PAT | | Beispiel | <patientRole classCode="PAT"> <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <!-- ... --> </patient></patientRole> | | II | 1 … * | | | (Pfl...cht) | | Beispiel | <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> | | AD | 0 … * | | Adresse des Patienten | (Pfl...cht) | | Beispiel | <addr use="HP"> <streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr> | | TEL | 0 … * | | Kontaktdaten des Patienten | (Pfl...cht) | | Beispiel | <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | Beispiel | <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <!-- ... --> </name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19541223"/></patient> | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) | | PN | 1 … 1 | M | Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
| (Pfl...cht) | | Beispiel | Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name> <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name> | | Beispiel | Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name> <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name> | | ENXP | 0 … * | | Titel | (Pfl...cht) | wo [@qualifier='AC'] | | | set_cs | 1 … 1 | F | AC | | ENXP | 0 … * | | Vorname | (Pfl...cht) | | ENXP | 0 … * | | Namenszusatz | (Pfl...cht) | wo [@qualifier='NB'] | | | set_cs | 1 … 1 | F | NB | | ENXP | 0 … * | | Vorsatzwort | (Pfl...cht) | wo [@qualifier='VV'] | | | set_cs | 1 … 1 | F | VV | | ENXP | 0 … * | | Nachname | (Pfl...cht) | | ENXP | 0 … * | | Suffix | (Pfl...cht) |  |  |  |  | hl7:administrativeGenderCode
|
| CE | 1 … 1 | R | Geschlecht (administrativ) des Patienten | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC) |
| | Beispiel | <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> | | TS.DATE.MIN | 1 … 1 | R | Geburtsdatum des Patienten | (Pfl...cht) | | Beispiel | <birthTime value="19491224"/> | | CE | 0 … 1 | | Familienstand des Patienten | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC) |
| | Beispiel | <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> |  |  |  |  | hl7:religiousAffiliationCode
|
| CE | 0 … 1 | | Religionszugehörigkeit des Patienten | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC) |
| | Beispiel | <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> | | | | NP | darf nicht verwendet werden | (Pfl...cht) | | | | NP | darf nicht verwendet werden | (Pfl...cht) | | | 0 … * | | Vormund/Sachwalter des Patienten | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:guardianPerson
- hl7:guardianOrganization
| | | | | | (Pfl...cht) | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  |  |  |  | hl7:guardianOrganization
|
| | | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | Geburtsort des Patienten | (Pfl...cht) | | Beispiel | <birthplace> <place> <addr>Hamburg</addr> </place></birthplace> | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | AD | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  |  | hl7:languageCommunication
|
| | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | CS | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) |
| | CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) |
|  |  |  |  |  | hl7:proficiencyLevelCode
|
| CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) |
| | BL | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) |  | hl7:author
|
| | | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | AUT |  |  | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP | | Beispiel | <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP"> <time value="201306101654"/> <assignedAuthor classCode="ASSIGNED"> <!-- ... --> </assignedAuthor></author> |  |  | hl7:functionCode
|
| CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) |
|  |  | hl7:time
|
| TS.DATE.MIN | 1 … 1 | | gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime | (Pfl...cht) |  |  | hl7:assignedAuthor
|
| | 1 … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | II | 1 … * | | | (Pfl...cht) | | CE | 0 … 1 | | Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:assignedPerson
- hl7:assignedAuthoringDevice
| | | … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  |  | hl7:assignedAuthoringDevice
|
| | … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | DEV | | | 0 … 1 | F | INSTANCE |  |  |  |  |  | hl7:manufacturerModelName
|
| SC | 1 … 1 | | | (Pfl...cht) | | SC | 1 … 1 | | | (Pfl...cht) |  |  |  | hl7:representedOrganization
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | Beispiel | <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"> <name> <!-- ... --> </name></representedOrganization> | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC) |  | hl7:dataEnterer
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | ENT |  |  | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP |  |  | hl7:time
|
| TS | 0 … 1 | | gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat | (Pfl...cht) |  |  | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) | | II | 1 … * | R | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | R | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC) |  | hl7:informant
|
| | | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | INF |  |  | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
- hl7:relatedEntity
| | | 0 … 1 | | Gesundheitsdienstleister | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) | | II | 1 … * | R | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | R | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  |  | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) | | cs | 1 … 1 | R | | | CONF | Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) |
| | CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | IVL_TS | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) |  | hl7:custodian
|
| | | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | CST | | Beispiel | <custodian typeCode="CST"> <assignedCustodian classCode="ASSIGNED"> <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"> <!-- ... --> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian></custodian> |  |  | hl7:assignedCustodian
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | ASSIGNED |  |  |  | hl7:representedCustodianOrganization
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 1 … 1 | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) |  | hl7:informationRecipient
|
| | 0 … * | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | | Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default. | | CONF | @typeCode muss "PRCP" sein | oder | @typeCode muss "TRC" sein |
|  |  | hl7:intendedRecipient
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | II | 1 … * | R | | (Pfl...cht) | Auswahl | 1 … * | | Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl:- hl7:informationRecipient
- hl7:receivedOrganization
|  |  |  |  | hl7:informationRecipient
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  |  | hl7:receivedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) |  | hl7:legalAuthenticator
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| | 0 … 1 | F | LA |  |  | @contextControlCode
|
| | 0 … 1 | F | OP |  |  | hl7:time
|
| TS | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) |  |  | hl7:signatureCode
|
| CS | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) |
|  |  | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) | | II | 1 … * | R | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | R | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC) |  | hl7:authenticator
|
| | 0 … * | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | AUTHEN |  |  | hl7:time
|
| TS | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) |  |  | hl7:signatureCode
|
| CS | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) |
|  |  | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) | | II | 1 … * | R | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | R | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) |  |  |  | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | | | | (Pfl...cht) | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']] | |  |  | @typeCode
|
| | 1 … 1 | F | IND |  |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2021 |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | PRS | | CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | | | | (Pfl...cht) | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']] | |  |  | @typeCode
|
| | 1 … 1 | F | CALLBCK |  |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2025 |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | PROV | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | TEL | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | | | | (Pfl...cht) | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']] | |  |  | @typeCode
|
| | 1 … 1 | F | IND |  |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2026 |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | CAREGIVER | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | 0 … * | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | R | Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll. | | CONF | Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) |
|  |  | @contextControlCode
|
| | 1 … 1 | F | OP |  |  | hl7:functionCode
|
| CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) |
|  |  | hl7:time
|
| IVL_TS | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | | cs | 1 … 1 | R | | | CONF | Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) |
| | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | CE | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | CONF | 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) | | AD | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | | | | (Pfl...cht) | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']] | |  |  | @typeCode
|
| | 1 … 1 | F | REF |  |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2023 |  |  | hl7:time
|
| TS.DATE.MIN | 0 … 1 | R | Einweisungsdatum und -zeit | (Pfl...cht) | | Beispiel | <time value="201408091624"/> |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | F | PROV | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | R | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC) |  | hl7:participant
|
| | | | | (Pfl...cht) | wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']] | |  |  | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | IND |  |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.276.0.76.10.2012 |  |  | hl7:functionCode
|
| CE | 1 … * | M | | (Pfl...cht) | | CONF | 1 … 1 | F | PCP | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) |  |  | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | cs | 1 … 1 | F | PROV | | II | 0 … * | | An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.
| (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | PSN | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) | Eingefügt | | | von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) | | | 0 … 1 | F | ORG | | | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | ON | 1 … 1 | M | | (Pfl...cht) | | TEL | 0 … * | | | (Pfl...cht) | | AD | 0 … 1 | | | (Pfl...cht) |  | hl7:component
|
| | | | | (Pfl...cht) |  |  | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | COMP |  |  | @contextConductionInd
|
| bl | 0 … 1 | F | true |  |  | hl7:structuredBody
|
| | | | | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3003 Pflegeprozess Section (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 SocialInformation (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 HomeCareStatus (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 Sozialrechtliche Informationen (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 Medizinische Informationen (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC) | (Pfl...cht) | | | | | Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC) | (Pfl...cht) |
|
CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht
Pflegeprozess
Pflegediagnosen
Assessment
Pflegeziele
Pflegerische Interventionen
Pflegeergebnisse
Hilfsmittel
Soziale Informationen
Ausgeübter Beruf
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2 | Gültigkeit | 2017‑09‑21 11:59:23 |
---|
Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
---|
Name | OccupationReported | Bezeichnung | Ausgeübter Beruf |
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Beschreibung | Dieses Template enthält Informationen zum ausgeübten Beruf des Patienten
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Klassifikation | CDA Section level template |
---|
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
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Beispiel | Beispiel | <component> <section> <code code="11340-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Occupation Hx Reported"/> <title>Ausgeübter Beruf</title> <text>leitender Angestellter</text> </section></component> |
|
---|
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
---|
| ANY | 1 … 1 | R | | (Occ...ted) |  | hl7:templateID
|
| ANY | 1 … 1 | R | | (Occ...ted) |  | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | R | | (Occ...ted) |  |  | @code
|
| CONF | 0 … 1 | F | 11340-7 |  |  | @codeSystem
|
| 0 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) |  |  | @codeSystemName
|
| 0 … 1 | F | LOINC |  |  | @displayName
|
| 0 … 1 | F | Occupation Hx Reported |  | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | R | | (Occ...ted) | | CONF | Elementinhalt muss "Ausgeübter Beruf" sein |
|  | hl7:text
|
| SD.TEXT | 1 … 1 | R | | (Occ...ted) |
|
Homecare Status
Barrierefreiheit
Zugang zur Wohnung
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 | Gültigkeit | 2018‑04‑17 16:00:06 |
---|
Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
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Name | ResidentalEntrance | Bezeichnung | Zugang zur Wohnung |
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Beschreibung | Mit diesem template kann beschrieben werden, wie der Zugang zur Wohnung des Patienten/der Patienten gestaltet ist. |
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Klassifikation | CDA Section level template |
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Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
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Beispiel | Beispiel | <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Zugang zur Wohnung</title> <text>5 Stufen im Eingangsbereich</text></section> |
|
---|
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
---|
| | 0 … * | | | (Res...nce) |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | R | | (Res...nce) |  |  | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 |  | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Res...nce) |  |  | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 93444-8 |  |  | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) |  |  | @codeSystemName
|
| 1 … 1 | F | LOINC |  | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | M | | (Res...nce) | | CONF | Elementinhalt muss "Zugang zur Wohnung" sein |
|  | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (Res...nce) |
|
Barrierefreiheit in der Wohnung
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 | Gültigkeit | 2018‑04‑17 15:57:23 |
---|
Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
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Name | ResidentalAccessibility | Bezeichnung | Barrierefreiheit in der Wohnung |
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Beschreibung | Mit diesem Template werden freitextliche Informationen zum Status der Wohnung im Bereich Barrierefreiheit angegeben. |
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Klassifikation | CDA Section level template |
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Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
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Beispiel | Beispiel | <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.15"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Barrierefreiheit in der Wohnung</title> <text> Eine vollständige Barrierefreiheit ist nicht gegeben. Die Wohnung ist zwar von Stolperfallen (z.B. Teppichkanten) befreit, jedoch sind die Türrahmen der Küche und des Wohnzimmers nicht breit genug für einen Rollstuhl. </text></section> |
|
---|
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
---|
| | | R | | (Res...ity) |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | R | | (Res...ity) |  |  | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 |  | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Res...ity) |  |  | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 93446-3 |  |  | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) |  |  | @codeSystemName
|
| 1 … 1 | F | LOINC |  | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | M | | (Res...ity) | | CONF | Elementinhalt muss "Barrierefreiheit in der Wohnung" sein |
|  | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (Res...ity) |
|
Wohnraumanpassung
Disclaimer
Für dieses Template wurde ein Code bei LOINC beantragt, dieser befindet sich Bearbeitung. Sobald er abgestimmt ist, wird der Platzhalter durch den finalen Code ersetzt.
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 | Gültigkeit | 2018‑04‑17 15:55:05 |
---|
Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
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Name | HomeAdjusting | Bezeichnung | Wohnraumanpassung |
---|
Beschreibung | Mit diesem template kann die Durchführung einer Wohnraumanpassung transportiert werden. |
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Klassifikation | CDA Section level template |
---|
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
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Benutzt | Benutzt 1 Template | Benutzt | als | Name | Version |
---|
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 | Containment | Kontaktorganisation (1.0) | DYNAMIC |
|
|
---|
Beispiel | Beispiel | <section> <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.14"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Wohnraumanpassung</title> <text> Die Durchführung der o.g. Wohnraumanpassung ist am 16.12.10 bei der Firma Klaus Huber Trockenbau GmbH, Kurze Gasse 87 in 20087 Hamburg in Auftrag gegeben worden. </text></section> |
|
---|
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
---|
| | 0 … * | | | (Hom...ing) |  | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | R | | (Hom...ing) |  |  | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 |  | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (Hom...ing) |  |  | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 93666-6 |  |  | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) |  |  | @codeSystemName
|
| 1 … 1 | F | LOINC |  | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | M | | (Hom...ing) | | CONF | Elementinhalt muss "Wohnraumanpassung" sein |
|  | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (Hom...ing) |  | hl7:participant
|
| | 0 … * | | Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) | (Hom...ing) |
|
Wohnumfeldberatung
Id | 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13 | Gültigkeit | 2018‑04‑17 15:52:51 |
---|
Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0 |
---|
Name | AdvisingOnAccessibility | Bezeichnung | Wohnumfeldberatung |
---|
Beschreibung | Mit diesem template kann die (geplante) Durchführung einer Wohnumfeldberatung transportiert werden. |
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Klassifikation | CDA Section level template |
---|
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
---|
Beispiel | |
---|