ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

ePflegebericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

Final Draft

Version:	0.9
Status:	Entwurf
Dokumenten-OID:	n.n.
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012-2019: HL7 Deutschland e. V.

Anna-Louisa-Karsch-Str. 2

10178 Berlin

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.60	13.02.2011	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar
0.70	14.03.2011	Abstimmung	Deutschland
		noch kein download verfügbar
0.80	11.12.2012	Kommentarauflösung	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumenteninformationen

Impressum

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

Copyright © 2012: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin

Der Implementierungsleitfaden wurde vorgelegt von:

	Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Hochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
	Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V. Osnabrück

zur Abstimmung durch die Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V..
Ansprechpartnerin ist Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück.

Editor

• Daniel Flemming, KSFH München
• Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück

Autoren

• Prof. Dr. Daniel Flemming, KSFH München (DF)
• Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)
• Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
• Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
• Prof. Dr. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein (ST)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt. Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org. Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Die vernetzte Versorgung als theoretisches Ideal dient dem Gesetzgeber als Entwurf einer sicheren und effektiven Gesundheitsversorgung. Dies gilt vor dem Hintergrund einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung in der Gesundheitsversorgung, sowie der demographischen Entwicklung in Deutschland insbesondere für eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. Mit ambulanten Pflegediensten, teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege), der Krankenhauspflege, sowie den verschiedenen Ausprägungen der Kurz- und Langzeitpflege hat sich in den letzten Jahren auch in der Pflege ein Geflecht an unterschiedlichen Versorgungsformen gebildet.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Entlassungsmanagement als ein Teil der Krankenhausbehandlung definiert. Die Krankenhäuser sind hierbei aufgefordert ein Versorgungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder Pflege aufzubauen. Ein solches nahtloses Versorgungsmanagement bedarf eines kontinuierlichen Informationsflusses, denn so wie ein Patient zwischen den verschiedenen Akteuren wechselt, müssen auch seine relevanten Gesundheitsinformationen rechtzeitig an die weiterversorgende Einrichtung gesandt werden, schließlich gefährden Informationslücken die Patientensicherheit . Ein Zusammenhang, auf den insbesondere pflegebedürftige Menschen angewiesen sind, da sie den Informationsfluss ihrer Gesundheitsdaten nur eingeschränkt selbständig steuern können. Somit zählt ein lückenloser Informationsfluss zu den wichtigsten Konzepten, die einer Umsetzung der Vernetzten Versorgung dienen.

Der Pflegeprozess als kybernetischer Kreislauf

Neben notwendigen medizinischen Daten werden auch pflegerische Informationen als zentraler Bestandteil der Gesundheitsinformationen mehr an Bedeutung gewinnen. Unabhängig von den Versorgungsformen ergeben sich diese immer aus dem Pflegeprozess, der als kybernetischer Kreislauf pflegerischem Handeln eine Struktur gibt.

Der Pflegeprozess umfasst als Schritte

• eine Informationssammlung als Darstellung des aktuellen Zustands des Patienten

• die Ableitung von Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen

• daraus resultierende Ziele pflegerischen Handelns

• die Planung pflegerischer Maßnahmen

• die Durchführung pflegerischer Maßnahmen

• und die Evaluation der durchgeführten Maßnahmen, die wieder zur Informationssammlung führt

Dass Gesundheitstelematik immer auch Telematik in der Pflege ist , wird durch die von der Gesundheitsministerkonferenz beschlossene Errichtung eines länderübergreifenden elektronischen Berufsregisters für Gesundheitsfachberufe deutlich. Dieses wird als virtuelles Trustcenter zukünftig die Aufgaben einer zentralen Registrierungsstelle und Ausgabe der Heilberufsausweise an die insgesamt ca. 40 Berufsgruppen im Gesundheitswesen übernehmen . Die Pflege wird somit zukünftig auch aktiv an der Gesundheitstelematik beteiligt sein. Mit diesem Implementierungsleitfaden leistet sie einen ersten aktiven Beitrag zur Gestaltung einer Vernetzten Versorgung in der Zukunft.

Scope

Von der Mikro- zur Meta- Ebene der Dokumentation

Ähnlich dem Arztbrief [eArztbrief] dient der Pflegebericht in Verlegungs- oder Entlassungsszenarien als Dokument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen über Institutionsgrenzen hinweg. Dies gilt unabhängig von der Form der Versorgung oder Institution. Mithilfe des Pflegeberichts aggregieren ausgebildete Pflegekräfte ihre Pflegedokumentation, die auf dem gesetzlich festgeschriebenen Pflegeprozesses (s.o.) basiert. Der Pflegebericht bildet auf diesem Wege die Basis für eine Kommunikation mit nachgeordneten pflegerischen Einrichtungen, darf aber nicht als Weiterleitung der pflegerischen Verlaufsdokumentation gesehen werden. Bisherige Pflegeberichte sind oftmals formularbasiert („Pflegeüberleitungsbogen“), wobei sich die Struktur oder die abgefragten Inhalte zwischen einzelnen Einrichtungen deutlich unterscheiden können.

Er unterscheidet sich von Nursing Minimum Data Sets, deren Ziel in der Bereitstellung spezieller Kennzahlen für statistische und politische Zwecke liegt (s. Abb. 2) . Der Pflegebericht stellt das adäquate Instrument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen in einer Vernetzten Versorgung dar. Die Abbildung pflegerischer Metainformationen auf der Basis des HL7 Reference Information Model (RIM) ist bereits vor einigen Jahren erfolgreich entwickelt worden .

Nutzer

Institutionen

Zu den an einem möglichen Informationsaustausch beteiligten Einrichtungen zählen grundsätzlich alle beteiligten (Pflege-) Einrichtungen, die nach den jeweiligen Versorgungssegmenten unterschieden werden können (s. Abbildung).

Am Informationsaustausch beteiligte Einrichtungen und Akteure

Im stationären Segment zählen dazu:

• Krankenhäuser
• Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
• Altenwohnheim, Altenheim, Pflegeheim
• Kurzzeitpflegeeinrichtungen
• Hospize

Im ambulanten Sektor erfolgt eine professionelle Versorgung durch Einrichtungen der häuslichen Kranken- oder Altenpflege, wie ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen.

Darüber hinaus gibt es im Umfeld des Patienten und seiner pflegerischen Versorgung weitere Einrichtungen, die zumindest einzelne Aspekte pflegerischer Informationen liefern oder für ihren speziellen Anteil an der Patientenversorgung nutzen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln oder Medikalprodukten im Rahmen der Inkontinenz- oder Wundversorgung bzw. der enteralen Ernährung (Ernährung mittels einer Sonde) wird (meist) außerhalb des Krankenhauses von Sanitätshäusern oder Homecare-Versorgern übernommen.

Eine weitere Gruppe beteiligter Institutionen bilden die ambulanten allgemeinmedizinischen bzw. fachärztlichen Praxen, sowie physio- bzw. ergotherapeutische oder logopädische Praxen.

Für die Zukunft ist durchaus vorstellbar einzelne Aspekte der pflegerischen Informationsweiterleitung auch mit den Sozialleistungsträgern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, Pflegestützpunkten, Medizinischem Dienst der Krankenversicherung), z.B. im Rahmen der Einstufungsbegründung oder der Begründung für Hilfsmittel-versorgungen, auszutauschen.

Akteure

Innerhalb der Krankenhäuser, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen und Hospize übernehmen meist Pflegefachkräfte, namentlich AltenpflegerInnen, Gesundheits- und KrankenpflegerInnen und Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen bzw. Fachpflegekräfte die Rolle des Autors bzw. Empfängers.

Auch in den Sanitätshäusern und bei den Homecare- Versorgern sind es oftmals Pflegefachkräfte die im Rahmen eines Wundmanagements oder der enteralen Ernährung an einer Versorgung pflegebedürftiger Patienten und damit an einer pflegerischen Informationsweiterleitung beteiligt sind.

Mögliche Beteiligte im Rahmen einer multidisziplinären Versorgung sind Sozialarbeiter im Gesundheitswesen (die z.B. oftmals die Heimplatzsuche übernehmen), Physio- bzw. Ergotherapeuten (in die Hilfs- Heilmittelversorgung eingebunden), Logopäden und Haus- bzw. Fachärzte.

Abschließend sollten pflegende Angehörige und die Pflegebedürftigen selbst in den Informationsfluss mit eingebunden bzw. über die ausgetauschten Informationen ggf. informiert werden.

Zweck

Dieser Implementierungsleitfaden folgt dem bestehenden Implementierungsleitfaden zum elektronischen Arztbrief. In dem vorliegenden Dokument werden die pflegerischen Inhalte eines Entlassdokuments spezifiziert. Für die Entwicklung oder Implementierung des ePflegeberichts sind somit beide Dokumente erforderlich.

Beteiligte Organisationen

Seit mehr als 10 Jahren beschäftigt sich die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück mit der elektronischen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung aus multiprofessioneller Sicht. Dabei liegt der Fokus u.a. auf Transfer- bzw. Abschlussdokumenten zur Überwindung von Schnittstellen zwischen Institutionen und Berufsgruppen.

Das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V., ein Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen aus der Region, dem Krankenhäuser, Trägergesellschaften, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflege-einrichtungen, Sanitätshäuser, Apotheken angehören, dient dabei als Kooperationspartner. Im Rahmen der gemeinsamen Aktivitäten wurde die Entwicklung eines Implementierungsleitfadens für einen elektronischen Pflegebericht beschlossen. Das Netzwerk Versorgungskontinuität war dabei insbesondere an der inhaltlichen Entwicklung des Basisdatensatzes des ePflegeberichts beteiligt.

Der Deutsche Pflegerat e.V. als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen in Deutschland hat die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.

Basis- Dokumentationen

Dieser Implementierungsleitfaden basiert auf vorangegangenen Implementierungsleitfäden:

• IG:Arztbrief_2006
• IG:Medikationsplan auf der Basis von CDA R2
• Konzept zur Patientenidentifikation auf Basis HL7 Version 3 – v0.9

sowie auf das CDA Section-Level-Template:

• IG:HL7 diagnosen

Die Spezifikationen der HL7 Clinical Document Architecture release 2 beruhen auf der HL7 v3 Normative Edition 2005. Für die Modellierung innerhalb dieses Implementierungsleitfadens wurde die HL7 v3 Normative Edition 2010 genutzt.

Use Case

Im Folgenden wird ein so genanntes Storyboard als Basis für den Aufbau des ePflegeberichts und die Beispielfragmente beschrieben.

vollständiger Pflegebericht

Pflegebericht

Der UseCase im ePlfegeberichtsFormular

Herr Hubert Schimanski, geb. 27.04.1939 in Lublin, wohnhaft Gerade Straße 16 in 32132 Halle, wurde am 07.10.2012, mit einer Seitenschwäche in das Krankenhaus "Auf der Grünen Wiese" eingeliefert. Dort wurde ein Hirninfarkt (ischämischer Apoplex) diagnostiziert, der mit einer halbseitigen Schwäche rechts (Hemiparese), Schluckstörungen (Dysphagie) und einer verwaschenen Sprache (Dysarthrie) einhergeht. Herr Schimanski ist orientiert und kann sich trotz der Sprachstörungen äußern. Er braucht Hilfe bei der Grundpflege (Waschen oder Duschen, Mundpflege und An- bzw. Auskleiden), beim Transfer in das bzw. aus dem Bett und bei der Zubereitung der Nahrung. Herr Schimanski ist mit dem Rollator mobil, wird aber für längere Strecken einen Rollstuhl benötigen. Er ist stuhlkontinent, seine Urinkontinenz ist mit einem transurethralen Dauerkatheter versorgt.

Herr Schimaksi lebt mit seiner Ehefrau Getrud Schimanski in einem Einfamilienhaus. Das Haus ist aktuell nicht barrierefrei, so führt eine Treppe mit 4 Stufen in das Haus und zum Schlafzimmer und Badezimmer der Eheleute im 1. OG führt eine Treppe mit 17 Stufen. Aus diesem Grund fand am 03.11.2012, mit Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses und Herrn Bussmann vom Homecare-Versorger "Becker HomeCare" eine Wohnmumfeldberatung im Haus der Schimanskis statt. Es wurde am 06.11.12 eine Wohnraumanpassung durch Herrn Bussmann beantragt. Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses hat am 05.11.2012 für Herrn Schimanski zunächst die Einstufung in den Pflegegrad beantragt. Herrn Schimanski wird am 05.11.2012 als Hilfsmittel ein Rollator verordnet, dessen Bereitstellung über den Homecare-Versorger "Becker HomeCare" erfolgen soll. Eine Verordnung eines Rollstuhls mit Anti-Dekubitus-Kissen soll vom Hausarzt Dr. Scholz vorgenommen werden. Eine Toilettensitzerhöhung besitzen die Schimanskis bereits.

Frau Schimanski ist am 15.10.2012 als gesetzliche Betreuerin von ihrem Ehemann durch das Amtsgericht Halle eingesetzt worden. Herr Schimanski hatte bereits im April 2009 eine Patientenverfügung aufgesetzt, die bei der Ehefrau hinterlegt ist.

Herr Schimanski war vor seiner Verrentung als Tischler tätig. Die Eheleute Schimanski haben zwei erwachsene Kinder, eine Tochter mit Familie in Berlin und eine weitere Tochter mit Familie in Kiel. Herr Schimanski ist römisch-katholisch und ist Mitglied des Kirchenvorstandes seiner Heimatgemeinde St. Matthias in Halle.

Herr Schimanski soll am 09.11.2012 nach Hause entlassen werden. Die Betreuung vor Ort wird der ambulante Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH" übernehmen. Es ist geplant, dass der Pflegedienst zweimal täglich zur Grundpflege und zur Vitalzeichen-Kontrolle kommt. Der Case-Manager Matthias Schmidt erstellt am 08.11.2012 einen elektronischen Pflegebericht, zu dem auch der Sozialdienst Informationen beisteuert und sendet ihn an den Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH".

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Templates für den ePflegebericht

Allgemeine Übersicht

Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body.

Der Header enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet.

Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen:

• Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses,
• soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e),
• Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und
• sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch
• medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen.

Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden.

Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts

Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28/hgraph

CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht

Patientenbezogener pflegerischer Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1/dynamic

Patientenbezogener pflegerischer Pflegebericht 2017/2018 (v1)

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28/dynamic

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CDA-Header-Level-Templates für den ePflegebericht

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Patient (recordTarget - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Anzeigename	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 (DYNAMIC)
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

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Patient (recordTarget)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template	cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	recordTarget		1..1	M	Patient
2	role	patientRole		1..1	M
3	ent	patient		0..1	O	Patient
4	ent	religiousAffiliationCode	CE CWE	0..1	O	Religion: Im Umfeld von Pflege spielen Religion und Spirituaität immer wieder eine Rolle. In diesem Zusammengang sind auch für die Pflegekräfte und andere an der Versorgung beteiligte Personen Informationen dazu von Bedeutung. Aus diesem Grund wird für den ePflegebericht auf folgende Spezifikation im Bereich Religion hingewiesen: In der PatientClass ermöglicht das Element ReligiousAffiliation die Zuordnung einer Glaubensgemeinschaft. Religionszugehörigkeit Die Glaubensgemeinschaft ist codiert aus dem entsprechenden HL7 Vokabular anzugeben. Im @code Attribut wird der Code angegeben. Die im @CodeSystem anzugebende OID ist hier konstant 2.16.840.1.113883.5.1076.
5	role	guardian		0..*	O	Vormund
5	lang	languageCommunication		0..*	O	Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Zahl älterer und damit pflegebedrüftiger Menschen mit Migrationshintergrund können sowohl die Sprache als auch die Staatsbürgerschaft für die Pflege eine Rolle spielen.
6	lang	languageCode		1..1	M	CDLC des Arztbriefes
6	lang	modeCode	CE CWE	0..1	O	Typisierung der Sprachfertigkeit
6	lang	proficiencyLevelCode	CE CWE	0..1	O	Qualifizierung der Sprachfertigkeit
6	lang	preferenceInd	BL	0..1	O	Markierung, ob dies die bevorzugte Sprache ist

Beispiel

Herr Schimanski spricht sowohl polnisch als auch deutsch. Seine bevorzugte Sprache ist deutsch.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <languageCommunication>
        <languageCode code="de-DE"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="true"/>
    </languageCommunication>
    <languageCommunication>
        <languageCode code="pl-PL"/>
        <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
        <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
        <preferenceInd value="false"/>        
    </languageCommunication>
</patient>

Sonstiges

Mitgliedschaft in einer Gemeinde

Soll der Patient darüber hinaus als Mitglied einer konkreten Gemeinde beschrieben werden, kann dem Patient die Rolle als Miltglied einer religiösen Organisation zugeordnet werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		member		0..1	O	Mitgliedschaft

Kirchliche Gemeinde

Die Gemeinde der Religionsgemeinschaft, zu der der Patient gehört, wird als Organisation dargestellt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		Organization		0..1	O	Gemeinde als Organisation

Um die Organisation als religiöse Institution zu spezifizieren, wird der EntityCode auf RELIG festgelegt.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1	M	Klassifzierung der Organisation

Um eine Kontaktaufnahme zu erleichtern, kann analog zur Darstellung einer Organisation aus dem Arztbrief eine ID, ein Name der Gemeinde, eine Adresse oder ein Telekommunikationskontakt angegeben werden.

Herr Schimanski ist Mitglied der katholischen St. Matthias Gemeinde Halle.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <member code="MBR" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <organization code="ORG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.41">
            <code code="RELIG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1060"/>
            <name>St. Matthias</name>
            <telecom>0123/12345</telecom>
            <addr>
                <streetName>Matthiasstrasse</streetName>
                <houseNumber>1</houseNumber>
                <postalCode>32323</postalCode>
                <city>Halle</city>
            </addr>
        </organization>
    </member>
</patient>

Vormundschaft für den Patienten

Hat der Patient eine gesetzliche Betreuung, ist dies für die an der Versorgung beteiligten Pflegekräfte eine wichtige Information. Da der eArztbrief diese Information zunächst nicht darstellt, wird diese optionale Angabe aus diesem Grund an dieser Stelle beschrieben.

Guardian

Ausgehend von der Patientenklasse verweist die RoleClass guardian auf eine Person als gesetzlicher Betreuer.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		guardian		0..1	O	Vormundschaft

Die RoleClass guardian kann Angaben zur Identifikationsnummer, zur Adresse und zu den Telekommunikationsdaten des gesetzlichen Betreuers enthalten.

Person als Betreuer

Die roleClass guardian verweist auf die EntityClasses Person und Organization. Da die gesetzliche Betreuung von einer Person übernommen werden muss, ist für den Fall, dass eine Angabe zum gesetzlichen Betreuer gemacht wird, die Angabe einer Person verpflichtend. Sollte diese Person zu einer Träger-Organisation (z.B. kirchlicher Träger) gehörn, kann diese optional benannt werden.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		person		1..1	M	Assoziation mit Person als Betreuer

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		organization		1..1	M	Assoziation mit Organisation des Betreuers

Für die Beschreibungen der EntityClasses Person und Organization wird auf den eArztbrief verwiesen.

Frau Getrud Schimanski ist als gesetzliche Betreuerin eingesetzt worden.

<patient>
    <name>
        <given>Heinz</given>
        <family>Schimanski</family>
    </name>
    <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
    <birthTime value="19390427"/>
    <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
    <guardian code="GUARD" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
        <addr>
            <streetName>Gerade Straße</streetName>
            <houseNumber>16</houseNumber>
            <postalCode>32132</postalCode>
            <city>Halle</city>
        </addr>
        <person>
            <name>
                <given>Gertrud</given>
                <family>Schimanski</family> 
            </name>
        </person>
    </guardian>
</patient>

Staatsbürgerschaft des Patienten

Da es im pflegerischen Bereich sinnvoll sein kann die Nationalität des Patienten anzugeben, wird die Darstellung der Informationen zur Nationalität des Patienten aus dem Implementierungsleitfaden zur Patientenidentifikation in den Pflegebericht übernommen.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Weitere Beteiligte

Id	1.2.276.0.76.10.2024	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderParticipant	Anzeigename	CDA participant Weitere Beteiligte
Beschreibung Weitere Beteiligte: Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden. Hier können auch Leistungserbringer und andere Personen oder Organisationen geführt werden, die für die weitere Behandlung des Patienten relevant sein können
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant 0 … * (Hea...ant) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...ant)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Hea...ant) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Hea...ant) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ant) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ant) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ant) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ant) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ant) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ant)

Angehörige (Template)

Id	1.2.276.0.76.10.2021	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderParticipantAngehoerige	Anzeigename	CDA participant Angehörige
Beschreibung	Angehörige oder Wohnpartner des Patienten
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">   <associatedEntity classCode="PRS">     <code code="NBOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>    <addr>       <streetName>Glockenallee</streetName>      <houseNumber>12</houseNumber>      <postalCode>54321</postalCode>      <city>Kirchburg</city>    </addr>    <telecom use="MC" value="tel:+49160987654321"/>    <associatedPerson classCode="PSN">       <name>         <given>Thea</given>        <family>Meyer</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization classCode="ORG">       <name>Kanzlei Meyer, Müller, Schulze</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ige) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ige) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2021 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ige) @classCode 1 … 1 F PRS hl7:code CE 0 … 1 (Hea...ige)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ige) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ige) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Hea...ige) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ige) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Hea...ige) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ige) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ige) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ige) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ige)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht

Der Body des ePflegeberichts setzt sich aus einzelnen CDA-Section-Level-Templates und CDA Entry Level-Templates zusammen, die im weiteren beschrieben werden.

Anrede

Zur Beschreibung der Einleitungsfloskel wird das entsprechende Template aus dem Arztbrief verwendet.

Id	1.2.276.0.76.10.3001	Gültigkeit	2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Salutation	Anzeigename	Anrede
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Anrede <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/>  <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/>  <text>     <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>    <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sal...ion) hl7:templateId II 1 … 1 M (Sal...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3001 hl7:code CE 1 … 1 M (Sal...ion) @code CONF 1 … 1 F X-SALUT @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title NP Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor (Sal...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Sal...ion)

Pflegeprozess

Beschreibung:

In diesem CDA Section Level-Template werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.

Id	1.2.276.0.76.10.3003	Gültigkeit	gültig ab 2013‑01‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NursingProcessSection	Anzeigename	Pflegeprozess Section
Beschreibung	Das template "Pflegeprozess" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Schritten des Pflegeprozesses. Hierzu zählen Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen, Pflegeergebnisse, Pflegeziele. Hier werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score- Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert. Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Darstellung der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3003
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Templates, Benutzt 4 Templates Benutzt Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3004 Containment Pflegediagnose Section 2013‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3006 Containment Pflegeziel Section 2012‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section 2013‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3011 Containment Pflegeergebnis Section 2013‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>     <section>       <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (NursingProcessSection) hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingProcessSection) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3003 hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingProcessSection) @root 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1 hl7:code CE 1 … 1 M (NursingProcessSection) @code CONF 1 … 1 F 34746-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="34746-8" name="Nursing Evaluation and Management Note" displayName="Pflegeprozess" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (NursingProcessSection)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeprozess" sein hl7:text ED 1 … 1 M (NursingProcessSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerisches Score Pflegeziel Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3004 Pflegediagnose Section (2013‑01‑09) (NursingProcessSection) wo [not(@nullFlavor)] hl7:section 1 … 1 R (NursingProcessSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingProcessSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerisches Score Pflegeziel Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section (2012‑01‑09) (NursingProcessSection) wo [not(@nullFlavor)] hl7:section 1 … 1 R (NursingProcessSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingProcessSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerisches Score Pflegeziel Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (2013‑01‑10) (NursingProcessSection) wo [not(@nullFlavor)] hl7:section 1 … 1 R (NursingProcessSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingProcessSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerisches Score Pflegeziel Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10) (NursingProcessSection) wo [not(@nullFlavor)] hl7:section 1 … 1 R (NursingProcessSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingProcessSection)

Pflegediagnosen

In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observationsentry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Die Darstellung entspricht der allgemeinen Darstellung von Diagnosen in CDA Level 3 wie sie im eArztbrief angegeben ist. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu kann/soll der Anhang genutzt werden.

Id	1.2.276.0.76.10.3004	Gültigkeit	gültig ab 2013‑01‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NursingDiagnosisSection	Anzeigename	Pflegediagnose Section
Beschreibung	Mit diesem template werden pflegerische Zustandsbeschreibungen transportiert. Diese Zustandsbeschreibungen können in Form von Pflegediagnosen oder Pflegeproblemen vorliegen. Gemein ist beiden Formen, dass Pflege aufgrund dieser Zustände aktiv wird. Das bedeutet, dass eine Pflegediagnose zumeist eine Pflegeintervention nach sich zieht. In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3004
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 1 Template, Benutzt 4 Templates Benutzt von Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section 2013‑01‑09 Benutzt Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3007 Containment Ätiologie DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3008 Containment Symptome DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3009 Containment Resource DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Pat. kann sich nicht selbständig mobilisieren</text>  <component>     <!-- template NursingInterventionSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template EtiologySection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template SymptomsSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template RessourceSection (dynamic) -->   </component></section>
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Moblisation, eingeschränkt</text>  <component>     <!-- template NursingInterventionSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template EtiologySection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template SymptomsSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template RessourceSection (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (NursingDiagnosisSection) hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingDiagnosisSection) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3004 hl7:code CE 1 … 1 M (NursingDiagnosisSection) @code CONF 1 … 1 F 27593-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="27593-3" name="SkilledNursingTreatmentPlanDiagnosisAddressedByPlan" displayName="Pflegediagnose" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (NursingDiagnosisSection)   CONF Elementinhalt muss "Pflegediagnose" sein hl7:text ED 1 … 1 M (NursingDiagnosisSection) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC) (NursingDiagnosisSection) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3007 Ätiologie (DYNAMIC) (NursingDiagnosisSection) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3008 Symptome (DYNAMIC) (NursingDiagnosisSection) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Resource (DYNAMIC) (NursingDiagnosisSection)

Scores

In diesem Segment werden nur Scorewerte transportiert. Die vollständige Abbildung komplexer Score-Systeme oder Assessmentinstrumente mit den verschiedenen Items oder Einzeleinträgen ist nicht vorgesehen, da dies dem Prinzip der Meta-Observations widerspricht.

Die Darstellung der Klassen aus dem Konzept „Score“ leitet sich aus dem Implementierungsleitfaden „Score-Systeme und Assessments“ v11 [ScoreS] ab. Nähere Informationen zum Transport von Score- Systemen und Werten finden sich unter http://wiki.hl7.org/index.php?title=Assessment_Scales.

Die SectionClass Score bildet die Klammer für entsprechende Einträge. Hier können sowohl freitextliche als auch codierte Informationen weitergeleitet werden.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.3/dynamic

Ergibt sich der Text der DocSectionClass vollständig aus dem Level 3 Entry, so wird dies in der Beziehung zwischen der DocSection und der Observation- Klasse ausgedrückt. Der Wert des typeCode-Elements wird dann auf DRIV (derived from) festgelegt. Der narrative Text leitet sich vollständig aus dem codierten Eintrag ab.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.10/dynamic

Pflegeziele

In diesem Abschnitt können Pflegeziele freitextlich weitergeleitet werden. Die Pflegziele können um eine Ressource ergänzt werden. Die Darstellung wird dabei wie unten beschieben übernommen.

Id	1.2.276.0.76.10.3006	Gültigkeit	gültig ab 2012‑01‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NursingGoalSection	Anzeigename	Pflegeziel Section
Beschreibung	Dieses template dient dem Transport freitextlicher Pflegeziele. Pflegeziele sind Bestandteil des Pflegeprozesses. Sie drücken aus, welcher Zustand z.B. eines bestimmten Patientenzustands erreicht werden soll. Oftmals wird eine Frist gesetzt, bis wann das Ziel erreicht sein soll. Pflegeziele lösen in der Regel Pflegeinterventionen aus.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3006
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 1 Template, Benutzt 1 Template Benutzt von Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section 2013‑01‑09 Benutzt Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section 2013‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3006"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>  <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeziele</title>  <text>verbesserte Mobilisation bis zum 23.08.14</text>  <component>     <section>       <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (NursingGoalSection) hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingGoalSection) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3006 hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingGoalSection) @root 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 hl7:code CE 1 … 1 M (NursingGoalSection) @code CONF 1 … 1 F 18776-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="18776-5" displayName="Plan of Treatment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (NursingGoalSection)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeziele" sein hl7:text 1 … * M (NursingGoalSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektion: Resource Pflegeinterventionen (NursingGoalSection) hl7:section 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (2013‑01‑10) (NursingGoalSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingGoalSection)

Die Darstellung von Pflegezielen auf Level 3 entspricht weitestgehend der Darstellung von Pflegediagnosen im Rahmen einer ObservationClass (s.o.).

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.11/dynamic

Pflegerische Maßnahmen

In diesem Segment werden pflegerische Maßnahmen klartextlich transportiert.

Id	1.2.276.0.76.10.3010	Gültigkeit	gültig ab 2013‑01‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NursingInterventionSection	Anzeigename	Pflegeintervention Section
Beschreibung	Mithilfe dieses templates können Pflegeinterventionen/Pflegemaßnahmen freitextlich transportiert werden. Im Idealfall werden Pflegemaßnahmen aufgrund eines bestimmten Zustands des Patienten durchgeführt, der sich z.B. in Pflegediagnosen oder Assessments ausdrückt. Somit folgen Pflegeinterventionen zumeist Pflegediagnosen oder Assessments bzw. Score- Werten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Pflege aufgrund einer bestimmten Zielsetzung aktiv wird, so dass Pflegeinterventionen auch Pflegezielen folgen können.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3010
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 3 Templates, Benutzt 1 Template Benutzt von Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section 2013‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3004 Containment Pflegediagnose Section 2013‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3006 Containment Pflegeziel Section 2012‑01‑09 Benutzt Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3011 Containment Pflegeergebnis Section 2013‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3010"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11"/>  <code code="29544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeintervention</title>  <text>zweistündliche Lagerung, rechts, links, Rücken</text>  <component>     <section>       <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (NursingInterventionSection) hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingInterventionSection) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3010 hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingInterventionSection) @root 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 hl7:code CE 1 … 1 M (NursingInterventionSection) @code CONF 1 … 1 F 29544-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="29544-3" displayName="Procedures" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (NursingInterventionSection)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeintervention" sein hl7:text ED 1 … 1 M (NursingInterventionSection) hl7:component 1 … * M Mögliche Untersektion: Pflegeergebnis Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10) (NursingInterventionSection) wo [not(@nullFlavor)] hl7:section 1 … 1 R (NursingInterventionSection) hl7:templateId II 1 … * R (NursingInterventionSection)

Auf Level 3 werden pflegerische Maßnahmen in Anlehnung an den Arztbrief [eArztbrief] als Procedure abgebildet.

Pflegeergebnisse

Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.

Id	1.2.276.0.76.10.3011	Gültigkeit	gültig ab 2013‑01‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NursingOutcomeSection	Anzeigename	Pflegeergebnis Section
Beschreibung	Mit diesem template kann das Ergebnis pflegerischer Interventionen / Maßnahmen im Sinne einer Evaluation transportiert werden. Pflegeergebnis stellen Beschreibungen oder Bezeichnungen von Zustandsveränderungen dar. Je nach Ergebnis muss die Durchführung der Maßnahme verlängert werden, eine alternative Maßnahme geplant werden oder kann die Maßnahme abgesetzt werden. Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3011
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 4 Templates, Benutzt 0 Templates Benutzt von Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section 2013‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section 2013‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3004 Pflegediagnose Section 2013‑01‑09 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section 2012‑01‑09
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3011"/>  <code code="X-Progress" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeergebnis</title>  <text>verbesserte Mobilisation mit dem Rollator</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (NursingOutcomeSection) hl7:templateId II 1 … 1 R (NursingOutcomeSection) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3011 hl7:code CE 1 … 1 M (NursingOutcomeSection) @code CONF 1 … 1 F X-Progress @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-Progress" displayName="Progress" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (NursingOutcomeSection)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeergebnis" sein hl7:text ED 1 … 1 M (NursingOutcomeSection)

Auf Level 3 werden pflegerische Ergebnisse als Observation abgebildet.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.12/dynamic

Hilfsmittel

Als weitere Zusatzinformation zu den pflegerischen Beobachtungen oder Maßnahmen können Hilfsmittel angegeben werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten, Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.

Die Darstellung der Hilfsmittel folgt dem Clinical Statement Pattern der CDA.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20/dynamic

Weitere Informationen werden als Entry eingegeben.

Soziale Informationen

Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen.

Das Section-Level-Template SocialInformation enthält die Informationen zur Biographie des Patienten. Von dieser Klasse geht ein Section-Level-Template zum ausgeübten Beruf aus.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8/dynamic

Ausgeübter Beruf

Als Untereintrag enthält die Section Informationen zum (ehemaligen) Beruf des Patienten.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2/dynamic

Homecare Status

Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21/dynamic

Mögliche Untersektionen dieses Bereichs sind Informationen zur Barrierefreiheit. Diese werden in den folgenden Unterabschnitten betrachtet.

Barrierefreiheit

Von der DocSection Barrierefreiheit (Accessibility) gehen folgende SubSections aus: Zugang zur Wohnung, Barrierefreiheit in der Wohnung, Wohnraumanpassung und Wohnumfeldberatung.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17/dynamic

Zugang zur Wohnung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16/dynamic

Barrierefreiheit in der Wohnung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15/dynamic

Wohnraumanpassung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14/dynamic

Wohnumfeldberatung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13/dynamic

Wohnform

Die Wohnform kann sowohl narrativ als auch nominal angegeben werden.

Im narrativen Fall ist folgendes Template zu nutzen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.18/dynamic

Im nominalen Fall ist auf dieses Template zurückzugreifen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19/dynamic

Hilfsmittel

Für die Hilfsmittel sind die gleichen Templates wie im Pflegeprozess zu verwenden.

Sozialrechtliche Informationen

Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung.

Aus diesem Grund ermöglicht der ePflegebericht den Transport entsprechender Informationen. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26/dynamic

Bestellung eines Betreuers

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25/dynamic

Hilfe nach SGB XII

Diese Informationen können sowohl narrativ als auch nominal hinterlegt werden. Im narrativen Fall muss folgendes Template verwendet werden:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.23/dynamic

Im nominalen Fall hingegen ist folgendes Template zu verwenden:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24/dynamic

Pflegegrad

Ebenfalls hinterlegt werden können Informationen zum Pflegegrad, sowohl narrativ als auch nominal.

Narrativ:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.5/dynamic

Nominal:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9/dynamic

Verfügungen

Narrativ:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.6/dynamic

Nominal:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22/dynamic

Medizinische Informationen

Werden einzelne medizinische Informationen im Pflegebericht mitgeliefert, so kann dies in einigen Fällen die Arbeit der Pflegekräfte deutlich erleichtern. Zwingende Voraussetzung hierfür ist es, dass die Informationen aus diesem medizinischen Abschnitt auf der Sender- Seite von einem Mediziner signiert und freigegeben werden.

Die Klassen und Elemente werden dabei aus dem Implementierungsleitfaden Arztbrief [eArztbrief] sowie dem Addendum Medikation zum Arztbrief [Medik] übernommen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4/dynamic

Diagnosen

Aufnahmediagnosen

Id	1.2.276.0.76.10.3026	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Admissiondiagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Admissiondiagnosissection	Anzeigename	Aufnahmediagnose
Beschreibung	Speziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3026 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 46241-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Adm...ion) wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6')]]]

Entlassungsdiagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3027	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargediagnosissection	Anzeigename	Entlassungsdiagnose
Beschreibung	Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen <section>   <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>  <text>     <table border="1">       <thead>         <tr>           <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>             <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3027 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Dis...ion) wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6')]]]

DiagnoseConcernArt

Id	1.2.276.0.76.10.4079	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseConcernAct	Anzeigename	Diagnose Concern Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4080 Containment Diagnose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 (2005‑09‑07) Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 (2015‑08‑01) Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 (2015‑12‑06)
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Concern Act-->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4079"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass die Diagnose noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann die Diagnose zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor der Diagnose mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Diagnose Observation -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Dia...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4079 hl7:id 1 … * (Dia...Act) hl7:code 1 … 1 M (Dia...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:low 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:high 0 … 1 (Dia...Act) hl7:author 0 … * R (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC) (Dia...Act) wo [hl7:observation [hl7:code [concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.276.0.76.11.62-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem) or @nullFlavor]]] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...Act) wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = '77303-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Medikationen

bei Einweisung

Id	1.2.276.0.76.10.3029	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Admissionmedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Admissionmedicationsection	Anzeigename	Medikation bei Einweisung (Historie)
Beschreibung	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3029 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Adm...ion) wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'DRUG' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]

während des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3030	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Medicationduringstaysection	Anzeigename	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Med...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3030 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 29549-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Med...ion) wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'DRUG' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]

bei Entlassung

Id	1.2.276.0.76.10.3031	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargemedicationsection	Anzeigename	Medikation bei Entlassung
Beschreibung	Medikation bei Entlassung
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3031 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Dis...ion) wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'DRUG' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]

Anhänge

Für mögliche Anhänge an den ePflegebericht (z.B. Fotos einer Wunde) gilt die entsprechende Spezifikation im Implementierungsleitfaden des Arztbriefes [eArztbrief].

Id	1.2.276.0.76.10.3037	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Beilagen	Anzeigename	Beilagen/Anhang
Beschreibung Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten. Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.4014 'Eingebettetes Objekt Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bei...gen) hl7:templateId II 1 … 1 (Bei...gen) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3037 hl7:code CE 1 … 1 M (Bei...gen) @code CONF 1 … 1 F X-OBSMED @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> hl7:title ST 1 … 1 (Bei...gen)   CONF Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 (Bei...gen) hl7:entry 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bei...gen) wo [hl7:observationMedia]

Id	1.2.276.0.76.10.4014	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Eingebettetes​ObjektEntry	Anzeigename	Eingebettetes Objekt Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4014"/>  <value mediaType="image/jpeg">     <reference value="lefthand.jpeg"/>  </value></observationMedia>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observationMedia 1 … 1 (Ein...try) @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Ein...try) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4014 hl7:value ED 1 … 1 M Im Falle einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded. einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben. (Ein...try) @mediaType 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 F B64 hl7:reference URL 0 … 1 (Ein...try)

Schlusstext / Abschließende Bemerkung

Id	1.2.276.0.76.10.3034	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Finalremarkssection	Anzeigename	Abschließende Bemerkungen
Beschreibung	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fin...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Fin...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3034 hl7:code CE 1 … 1 M (Fin...ion) @code CONF 1 … 1 F X-FINREM @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 0 … 1 (Fin...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Fin...ion)

CDA-Entry-Level-Templates für den ePflegebericht

Pflegeprozess

Pflegerische Diagnosen, Probleme und Pflegephänomene

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27/dynamic oder {{:1.2.276.0.76.10.4001/dynamic}

Pflegescore

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29/dynamic

Pflegeziel

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32/dynamic

Pflegeintervention

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30/dynamic

Pflegeergebnis

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31/dynamic

Homecare Status

Wohnform

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41/dynamic

Hilfsmittel

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38/dynamic

Sozialrechtliche Informationen

Bestellung eines Betreuers

Betreuer

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34/dynamic

Vormundschaftsgericht

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33/dynamic

Hilfe nach SGB XII

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35/dynamic

Pflegegrad

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7/dynamic

Verfügungen

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36/dynamic

Medizinische Informationen

Medikationsstatement

Id	1.2.276.0.76.10.4022	Gültigkeit	gültig ab 2017‑06‑04 Es gibt Versionen von Templates mit dieser Id: MedicationStatement vom 2017‑06‑04 MedicationStatement vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedicationStatement	Anzeigename	Medikation
Beschreibung	Medikations-Eintrag (Medication Statement)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022
Label	medspmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 3 Templates, Benutzt 10 Templates Benutzt von als Name Version 1.2.276.0.76.10.4261 Containment Medikation Gruppierung 2017‑07‑05 1.2.276.0.76.10.3041 Aktuelle Medikation 2017‑06‑04 1.2.276.0.76.10.1024 Patientenbezogener Medikationsplan Plus (v2015) 2017‑07‑07 Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90023 Inklusion Einnahmedauer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4025 Containment Medikament DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90020 Inklusion RelatedEntity (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4023 Containment Einzeldosierungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4024 Containment Dosierung Freitext DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4026 Containment Patienteninstruktionen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4027 Containment Grund für Medikation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4028 Containment Bezug zu Verordnung des Medikaments DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4029 Containment Bezug zu Abgabe des Medikaments DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4022"/>  <id root="1.2.3.999"/>  <code code="DRUG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>  <text>     <reference value="#med-1"/>  </text>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <!-- Einnahmeperiode, optional -->   </effectiveTime>  <!-- Art der Anwendung -->   <routeCode code="20053000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Oral use" codeSystemName="EDQM"/>  <consumable typeCode="CSM">     <!-- Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur -->   </consumable>  <author>     <!-- Autor des Medikationseintrags: verschreibender Gesundheitsdienstleister -->   </author>  <participant typeCode="AUT">     <!-- Selbstmedikation (Quelle: Patient) -->   </participant>  <informant typeCode="INF">     <!-- Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten -->   </informant>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- Einnahme: morgens, mittags, abends, nachts (template 1.2.276.0.76.10.4023) -->     <!-- oder Freitextliche Dosierinstruktionen (template 1.2.276.0.76.10.4024) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">     <!-- Patienteninstruktionen (template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="RSON">     <!-- Grund der Einnahme (template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19) -->   </entryRelationship></substanceAdministration>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medspmp @classCode 1 … 1 F SBADM @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medspmp @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4022 hl7:id II 0 … * R medspmp hl7:code CV 1 … 1 M medspmp @code CONF 1 … 1 F DRUG @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code) hl7:text ED 1 … 1 M medspmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medspmp @value 1 … 1 R #med-{generierteID}, z.B.: #med-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 R medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high] hl7:effectiveTime[hl7:width] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis medspmp wo [hl7:lowoder hl7:high]   Beispiel Intervall bekannt <effectiveTime>   <low value="20130321"/>  <high value="20140321"/></effectiveTime>   Beispiel Keine Informationen über die Einnahmedauer <effectiveTime nullFlavor="NI"/>   Beispiel unbekanntes Ende-Datum <effectiveTime>   <low value="20130321"/>  <high value="UNK"/></effectiveTime>   Beispiel Dauermedikation <effectiveTime>   <low value="20130321"/>  <high value="NA"/></effectiveTime> hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R medspmp hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R medspmp hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer medspmp wo [hl7:width]   Beispiel Einnahme für zwei Wochen <effectiveTime>   <width value="2" unit="wk"/></effectiveTime> hl7:width PQ 1 … 1 R medspmp @unit 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:routeCode CE 0 … 1 R Art der Anwendung der Arznei medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC) hl7:consumable 1 … 1 M Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC) medspmp wo [not(@nullFlavor)] Auswahl 0 … 1 Autor, entweder: Selbstmedikation (Quelle: Patient) verschreibender Gesundheitsdienstleister Elemente in der Auswahl: hl7:author hl7:participant hl7:author Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister medspmp   Beispiel Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister <author>   <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>       <name>         <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R medspmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R medspmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R medspmp hl7:code CE 0 … 1 medspmp @codeSystem CONF 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:assigned​Person 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 medspmp hl7:represented​Organization 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * medspmp hl7:name ON 1 … 1 medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:addr AD 0 … 1 medspmp hl7:participant Autor dieser Information ist der Patient medspmp @typeCode 1 … 1 F AUT   Beispiel Autor der Information ist der Patient <participant typeCode="AUT">   <participantRole classCode="PAT"/></participant> hl7:time TS 0 … 1 R medspmp hl7:participantRole 1 … 1 M medspmp @classCode 1 … 1 F PAT hl7:informant 0 … 1 Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten medspmp @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten <informant>   <relatedEntity classCode="CON">     <relatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name> ... </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant> hl7:relatedEntity 1 … 1 M medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 medspmp hl7:relatedPerson 0 … 1 medspmp Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 0 … * medspmp hl7:entryRelationship 0 … 5 R Einnahme: morgens, mittags, abends, zur Nacht Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC) medspmp @typeCode 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … 1 R Freitextliche Dosierinstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC) medspmp @typeCode 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … * R Patienteninstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC) medspmp wo [hl7:act [hl7:code [(@code='PINSTRUCT' and @codeSystem='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2')]]] @typeCode 1 … 1 F SUBJ @inversionInd 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * R Grund für die Medikation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC) medspmp wo [hl7:observation [hl7:code [(@code='75326-9' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F RSON hl7:entryRelationship 0 … * R Bezug zu einer Verordnung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4028 Bezug zu Verordnung des Medikaments (DYNAMIC) medspmp @typeCode 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * R Bezug zu einer Abgabe Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4029 Bezug zu Abgabe des Medikaments (DYNAMIC) medspmp @typeCode 1 … 1 F REFR

Weitere Templates im Bereich "Hilfsmittel"

Kontaktorganisation

Es kann notwendig sein, neben dem eigentlichen Hilfsmittel auch Informationen zu einer Kontaktorganisation (z.B. HomeCare- Versorger oder Orthopädietechniker) zu transportieren. Ausgehend von der Supply- Klasse wird mithilfe einer Participation vom Typ PART auf die RollClass Contact verwiesen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37/dynamic

Manufactured Material

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39/dynamic

Manufactured Product

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40/dynamic

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Terminologien

Value Sets

• ActMood ([1])
• ActStatusCompleted ([2])
• AdministrativeContactRoleType ([3])
• AdministrativeGender ([4])
• AdvanceDirectives/Code ([5])
• AdvanceDirectives/Value ([6])
• Diagnosetypen in Deutschland ([7])
• EntityClass ([8])
• EntityCode ([9])
• HousingSituation ([10])
• HumanLanguage ([11])
• LanguageAbilityMode ([12])
• LanguageAbilityProficiency ([13])
• LivingArrangement ([14])
• ParticiationFunction ([15])
• ParticipationType ([16])
• PersonalRelationshipRolyType ([17])
• ReligiousAffiliation ([[18])
• RoleClass ([19])

Code-System

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Anhang

Pflegerische Terminologien

Pflegediagnosen und Pflegeprobleme

Organisation	codeSystemName	codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN)	International Classification of Nursing Practice (ICNP)	2.16.840.1.113883.6.97
NANDA International	NANDA-I Nursing Diagnosis	2.16.840.1.112882.6.204
World Health Organization	International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)	2.16.840.1.112882.6.254
SabaCare Inc.	Clinical Care Classification (CCC)	2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH	apenio	1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag	European Nursing care pathways	1.2.276.0.76.3.1.133.1

Terminologien der Pflegediagnosen und Pflegeprobleme

Pflegerische Maßnahmen

Organisation	codeSystemName	codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN)	International Classification of Nursing Practice (ICNP)	2.16.840.1.113883.6.97
University of Iowa	Nursing Intervention Classification (NIC)	2.16.840.1.112882.6.15
SabaCare Inc.	Clinical Care Classification (CCC)	2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH	apenio	1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag	European Nursing care pathways	1.2.276.0.76.3.1.133.1
LEP AG	LEP nursing 2, LEP nursing 3	1.2.276.0.76.5.391

Terminologien der pflegerischen Maßnahmen

Pflegerische Ergebnisse

Organisation	codeSystemName	codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN)	International Classification of Nursing Practice (ICNP)	2.16.840.1.113883.6.97
University of Iowa	Nursing Outcome Classification (NIC)	2.16.840.1.112882.6.15
SabaCare Inc.	Clinical Care Classification (CCC)	2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH	apenio	1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag	European Nursing care pathways	1.2.276.0.76.3.1.133.1

Terminologien der pflegerischen Maßnahmen

Literatur und Referenzen

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Abkürzungsverzeichnis

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Referenzen

• Pflegebericht