ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

ePflegebericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
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Final Draft

Version:	0.9
Status:	Entwurf
Dokumenten-OID:	n.n.
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012-2019: HL7 Deutschland e. V.

Anna-Louisa-Karsch-Str. 2

10178 Berlin

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.60	13.02.2011	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar
0.70	14.03.2011	Abstimmung	Deutschland
		noch kein download verfügbar
0.80	11.12.2012	Kommentarauflösung	Deutschland
		noch kein download verfügbar

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Dokumenteninformationen

Impressum

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

Copyright © 2012: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin

Der Implementierungsleitfaden wurde vorgelegt von:

	Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Hochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
	Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V. Osnabrück

zur Abstimmung durch die Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V..
Ansprechpartnerin ist Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück.

Editor

• Daniel Flemming, KSFH München
• Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück

Autoren

• Prof. Dr. Daniel Flemming, KSFH München (DF)
• Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)
• Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
• Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
• Prof. Dr. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein (ST)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt. Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org. Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Die vernetzte Versorgung als theoretisches Ideal dient dem Gesetzgeber als Entwurf einer sicheren und effektiven Gesundheitsversorgung. Dies gilt vor dem Hintergrund einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung in der Gesundheitsversorgung, sowie der demographischen Entwicklung in Deutschland insbesondere für eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. Mit ambulanten Pflegediensten, teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege), der Krankenhauspflege, sowie den verschiedenen Ausprägungen der Kurz- und Langzeitpflege hat sich in den letzten Jahren auch in der Pflege ein Geflecht an unterschiedlichen Versorgungsformen gebildet.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Entlassungsmanagement als ein Teil der Krankenhausbehandlung definiert. Die Krankenhäuser sind hierbei aufgefordert ein Versorgungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder Pflege aufzubauen. Ein solches nahtloses Versorgungsmanagement bedarf eines kontinuierlichen Informationsflusses, denn so wie ein Patient zwischen den verschiedenen Akteuren wechselt, müssen auch seine relevanten Gesundheitsinformationen rechtzeitig an die weiterversorgende Einrichtung gesandt werden, schließlich gefährden Informationslücken die Patientensicherheit . Ein Zusammenhang, auf den insbesondere pflegebedürftige Menschen angewiesen sind, da sie den Informationsfluss ihrer Gesundheitsdaten nur eingeschränkt selbständig steuern können. Somit zählt ein lückenloser Informationsfluss zu den wichtigsten Konzepten, die einer Umsetzung der Vernetzten Versorgung dienen.

Der Pflegeprozess als kybernetischer Kreislauf

Neben notwendigen medizinischen Daten werden auch pflegerische Informationen als zentraler Bestandteil der Gesundheitsinformationen mehr an Bedeutung gewinnen. Unabhängig von den Versorgungsformen ergeben sich diese immer aus dem Pflegeprozess, der als kybernetischer Kreislauf pflegerischem Handeln eine Struktur gibt.

Der Pflegeprozess umfasst als Schritte

• eine Informationssammlung als Darstellung des aktuellen Zustands des Patienten

• die Ableitung von Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen

• daraus resultierende Ziele pflegerischen Handelns

• die Planung pflegerischer Maßnahmen

• die Durchführung pflegerischer Maßnahmen

• und die Evaluation der durchgeführten Maßnahmen, die wieder zur Informationssammlung führt

Dass Gesundheitstelematik immer auch Telematik in der Pflege ist , wird durch die von der Gesundheitsministerkonferenz beschlossene Errichtung eines länderübergreifenden elektronischen Berufsregisters für Gesundheitsfachberufe deutlich. Dieses wird als virtuelles Trustcenter zukünftig die Aufgaben einer zentralen Registrierungsstelle und Ausgabe der Heilberufsausweise an die insgesamt ca. 40 Berufsgruppen im Gesundheitswesen übernehmen . Die Pflege wird somit zukünftig auch aktiv an der Gesundheitstelematik beteiligt sein. Mit diesem Implementierungsleitfaden leistet sie einen ersten aktiven Beitrag zur Gestaltung einer Vernetzten Versorgung in der Zukunft.

Scope

Von der Mikro- zur Meta- Ebene der Dokumentation

Ähnlich dem Arztbrief [eArztbrief] dient der Pflegebericht in Verlegungs- oder Entlassungsszenarien als Dokument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen über Institutionsgrenzen hinweg. Dies gilt unabhängig von der Form der Versorgung oder Institution. Mithilfe des Pflegeberichts aggregieren ausgebildete Pflegekräfte ihre Pflegedokumentation, die auf dem gesetzlich festgeschriebenen Pflegeprozesses (s.o.) basiert. Der Pflegebericht bildet auf diesem Wege die Basis für eine Kommunikation mit nachgeordneten pflegerischen Einrichtungen, darf aber nicht als Weiterleitung der pflegerischen Verlaufsdokumentation gesehen werden. Bisherige Pflegeberichte sind oftmals formularbasiert („Pflegeüberleitungsbogen“), wobei sich die Struktur oder die abgefragten Inhalte zwischen einzelnen Einrichtungen deutlich unterscheiden können.

Er unterscheidet sich von Nursing Minimum Data Sets, deren Ziel in der Bereitstellung spezieller Kennzahlen für statistische und politische Zwecke liegt (s. Abb. 2) . Der Pflegebericht stellt das adäquate Instrument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen in einer Vernetzten Versorgung dar. Die Abbildung pflegerischer Metainformationen auf der Basis des HL7 Reference Information Model (RIM) ist bereits vor einigen Jahren erfolgreich entwickelt worden .

Nutzer

Institutionen

Zu den an einem möglichen Informationsaustausch beteiligten Einrichtungen zählen grundsätzlich alle beteiligten (Pflege-) Einrichtungen, die nach den jeweiligen Versorgungssegmenten unterschieden werden können (s. Abbildung).

Am Informationsaustausch beteiligte Einrichtungen und Akteure

Im stationären Segment zählen dazu:

• Krankenhäuser
• Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
• Altenwohnheim, Altenheim, Pflegeheim
• Kurzzeitpflegeeinrichtungen
• Hospize

Im ambulanten Sektor erfolgt eine professionelle Versorgung durch Einrichtungen der häuslichen Kranken- oder Altenpflege, wie ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen.

Darüber hinaus gibt es im Umfeld des Patienten und seiner pflegerischen Versorgung weitere Einrichtungen, die zumindest einzelne Aspekte pflegerischer Informationen liefern oder für ihren speziellen Anteil an der Patientenversorgung nutzen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln oder Medikalprodukten im Rahmen der Inkontinenz- oder Wundversorgung bzw. der enteralen Ernährung (Ernährung mittels einer Sonde) wird (meist) außerhalb des Krankenhauses von Sanitätshäusern oder Homecare-Versorgern übernommen.

Eine weitere Gruppe beteiligter Institutionen bilden die ambulanten allgemeinmedizinischen bzw. fachärztlichen Praxen, sowie physio- bzw. ergotherapeutische oder logopädische Praxen.

Für die Zukunft ist durchaus vorstellbar einzelne Aspekte der pflegerischen Informationsweiterleitung auch mit den Sozialleistungsträgern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, Pflegestützpunkten, Medizinischem Dienst der Krankenversicherung), z.B. im Rahmen der Einstufungsbegründung oder der Begründung für Hilfsmittel-versorgungen, auszutauschen.

Akteure

Innerhalb der Krankenhäuser, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen und Hospize übernehmen meist Pflegefachkräfte, namentlich AltenpflegerInnen, Gesundheits- und KrankenpflegerInnen und Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen bzw. Fachpflegekräfte die Rolle des Autors bzw. Empfängers.

Auch in den Sanitätshäusern und bei den Homecare- Versorgern sind es oftmals Pflegefachkräfte die im Rahmen eines Wundmanagements oder der enteralen Ernährung an einer Versorgung pflegebedürftiger Patienten und damit an einer pflegerischen Informationsweiterleitung beteiligt sind.

Mögliche Beteiligte im Rahmen einer multidisziplinären Versorgung sind Sozialarbeiter im Gesundheitswesen (die z.B. oftmals die Heimplatzsuche übernehmen), Physio- bzw. Ergotherapeuten (in die Hilfs- Heilmittelversorgung eingebunden), Logopäden und Haus- bzw. Fachärzte.

Abschließend sollten pflegende Angehörige und die Pflegebedürftigen selbst in den Informationsfluss mit eingebunden bzw. über die ausgetauschten Informationen ggf. informiert werden.

Zweck

Dieser Implementierungsleitfaden folgt dem bestehenden Implementierungsleitfaden zum elektronischen Arztbrief. In dem vorliegenden Dokument werden die pflegerischen Inhalte eines Entlassdokuments spezifiziert. Für die Entwicklung oder Implementierung des ePflegeberichts sind somit beide Dokumente erforderlich.

Beteiligte Organisationen

Seit mehr als 10 Jahren beschäftigt sich die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück mit der elektronischen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung aus multiprofessioneller Sicht. Dabei liegt der Fokus u.a. auf Transfer- bzw. Abschlussdokumenten zur Überwindung von Schnittstellen zwischen Institutionen und Berufsgruppen.

Das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V., ein Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen aus der Region, dem Krankenhäuser, Trägergesellschaften, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflege-einrichtungen, Sanitätshäuser, Apotheken angehören, dient dabei als Kooperationspartner. Im Rahmen der gemeinsamen Aktivitäten wurde die Entwicklung eines Implementierungsleitfadens für einen elektronischen Pflegebericht beschlossen. Das Netzwerk Versorgungskontinuität war dabei insbesondere an der inhaltlichen Entwicklung des Basisdatensatzes des ePflegeberichts beteiligt.

Der Deutsche Pflegerat e.V. als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen in Deutschland hat die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.

Basis-Dokumentationen

Dieser Implementierungsleitfaden basiert auf vorangegangenen Implementierungsleitfäden:

• IG:Arztbrief_2006
• IG:Medikationsplan auf der Basis von CDA R2
• Konzept zur Patientenidentifikation auf Basis HL7 Version 3 – v0.9

sowie auf das CDA Section-Level-Template:

• IG:HL7 diagnosen

Die Spezifikationen der HL7 Clinical Document Architecture release 2 beruhen auf der HL7 v3 Normative Edition 2005. Für die Modellierung innerhalb dieses Implementierungsleitfadens wurde die HL7 v3 Normative Edition 2010 genutzt.

Use Case

Im Folgenden wird ein so genanntes Storyboard als Basis für den Aufbau des ePflegeberichts und die Beispielfragmente beschrieben.

vollständiger Pflegebericht

Pflegebericht

Der UseCase im ePflegeberichtsFormular

Herr Hubert Schimanski, geb. 27.04.1939 in Lublin, wohnhaft Gerade Straße 16 in 32132 Halle, wurde am 07.10.2012, mit einer Seitenschwäche in das Krankenhaus "Auf der Grünen Wiese" eingeliefert. Dort wurde ein Hirninfarkt (ischämischer Apoplex) diagnostiziert, der mit einer halbseitigen Schwäche rechts (Hemiparese), Schluckstörungen (Dysphagie) und einer verwaschenen Sprache (Dysarthrie) einhergeht. Herr Schimanski ist orientiert und kann sich trotz der Sprachstörungen äußern. Er braucht Hilfe bei der Grundpflege (Waschen oder Duschen, Mundpflege und An- bzw. Auskleiden), beim Transfer in das bzw. aus dem Bett und bei der Zubereitung der Nahrung. Herr Schimanski ist mit dem Rollator mobil, wird aber für längere Strecken einen Rollstuhl benötigen. Er ist stuhlkontinent, seine Urinkontinenz ist mit einem transurethralen Dauerkatheter versorgt.

Herr Schimaksi lebt mit seiner Ehefrau Getrud Schimanski in einem Einfamilienhaus. Das Haus ist aktuell nicht barrierefrei, so führt eine Treppe mit 4 Stufen in das Haus und zum Schlafzimmer und Badezimmer der Eheleute im 1. OG führt eine Treppe mit 17 Stufen. Aus diesem Grund fand am 03.11.2012, mit Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses und Herrn Bussmann vom Homecare-Versorger "Becker HomeCare" eine Wohnmumfeldberatung im Haus der Schimanskis statt. Es wurde am 06.11.12 eine Wohnraumanpassung durch Herrn Bussmann beantragt. Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses hat am 05.11.2012 für Herrn Schimanski zunächst die Einstufung in den Pflegegrad beantragt. Herrn Schimanski wird am 05.11.2012 als Hilfsmittel ein Rollator verordnet, dessen Bereitstellung über den Homecare-Versorger "Becker HomeCare" erfolgen soll. Eine Verordnung eines Rollstuhls mit Anti-Dekubitus-Kissen soll vom Hausarzt Dr. Scholz vorgenommen werden. Eine Toilettensitzerhöhung besitzen die Schimanskis bereits.

Frau Schimanski ist am 15.10.2012 als gesetzliche Betreuerin von ihrem Ehemann durch das Amtsgericht Halle eingesetzt worden. Herr Schimanski hatte bereits im April 2009 eine Patientenverfügung aufgesetzt, die bei der Ehefrau hinterlegt ist.

Herr Schimanski war vor seiner Verrentung als Tischler tätig. Die Eheleute Schimanski haben zwei erwachsene Kinder, eine Tochter mit Familie in Berlin und eine weitere Tochter mit Familie in Kiel. Herr Schimanski ist römisch-katholisch und ist Mitglied des Kirchenvorstandes seiner Heimatgemeinde St. Matthias in Halle.

Herr Schimanski soll am 09.11.2012 nach Hause entlassen werden. Die Betreuung vor Ort wird der ambulante Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH" übernehmen. Es ist geplant, dass der Pflegedienst zweimal täglich zur Grundpflege und zur Vitalzeichen-Kontrolle kommt. Der Case-Manager Matthias Schmidt erstellt am 08.11.2012 einen elektronischen Pflegebericht, zu dem auch der Sozialdienst Informationen beisteuert und sendet ihn an den Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH".

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Templates für den ePflegebericht

Allgemeine Übersicht

Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body.

Der Header enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet.

Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen:

• Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses,
• soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e),
• Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und
• sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch
• medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen.

Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden.

Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts

Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur:

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Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31) Section  SocialInformation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8) Section  Ausgeübter Beruf (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2) Section  HomeCareStatus (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21) Section  Barrierefreiheit (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17) Section  Zugang zur Wohnung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16) Section  Barrierefreiheit in der Wohnung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15) Section  Wohnraumanpassung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14) notype  Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37) Section  Wohnumfeldberatung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13) Section  Wohnform - narrativ (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.18) Section  Wohnform (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19) Entry  Wohnform - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41) Section  Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20) Entry  Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38) notype  Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) notype  Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39) notype  Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37) Section  Sozialrechtliche Informationen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26) Section  Bestellung eines Betreuers (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25) Entry  Betreuer (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Vormundschaftsgericht (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Hilfe nach SGB XII (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24) Entry  Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3) (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35) Section  Pflegegrad (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9) Entry  Pflegegrad (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7) notype  Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37) Section  Verfügungen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22) Entry  Verfügungen - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004) Section  Medizinische Informationen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4) Section  Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Section  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Section  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Section  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034) Section  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)

CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht

Patientenbezogener pflegerischer Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1	Gültigkeit	2017‑09‑21 11:31:42
Status	Entwurf	Versions-Label	v1
Name	Pflegebericht	Anzeigename	Patientenbezogener pflegerischer Verlegungsbericht 2017/2018
Beschreibung	Der
Kontext	Pfadname //
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 30 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90007 Inklusion CDA confidentialityCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2002 Inklusion CDA author DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2017 Inklusion CDA dataEnterer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2018 Inklusion CDA Informant DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2019 Inklusion CDA authenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2021 Inklusion CDA participant Angehörige DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2025 Inklusion CDA participant Ansprechpartner DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2026 Inklusion CDA participant Betreuungsorganisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2023 Inklusion CDA participant Einweiser DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2012 Inklusion CDA participant Hausarzt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 Containment SocialInformation DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 Containment HomeCareStatus DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 Containment Sozialrechtliche Informationen DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 Containment Medizinische Informationen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3034 Containment Abschließende Bemerkungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (Pfl...cht) @classCode cs 1 … 1 R @moodCode cs 0 … 1   Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II (Pfl...cht) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1 Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:code CE (Pfl...cht) @code CONF 0 … 1 F 28651-8 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC @displayName 0 … 1 F Pflegerischer Verlegungsbericht hl7:title ST (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Pfl...cht)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Pfl...cht)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Pfl...cht)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Pfl...cht)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Pfl...cht) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Pfl...cht) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Pfl...cht) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Pfl...cht) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Pfl...cht) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Pfl...cht) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Pfl...cht)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Pfl...cht) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Pfl...cht) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Pfl...cht) hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:guardian​Organization (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Pfl...cht)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:addr AD 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:language​Communication 0 … * (Pfl...cht) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) hl7:author (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Pfl...cht) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Pfl...cht) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Pfl...cht) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Pfl...cht)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC) hl7:dataEnterer 0 … 1 (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F ENT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 0 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat (Pfl...cht) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...cht) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC) hl7:informant (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person] hl7:relatedEntity hl7:assignedEntity 0 … 1 Gesundheitsdienstleister (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...cht) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:relatedEntity 0 … 1 Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:relatedPerson 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * (Pfl...cht) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:received​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC) hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Pfl...cht) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...cht) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC) hl7:authenticator 0 … * (Pfl...cht) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Pfl...cht) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...cht) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC) hl7:participant (Pfl...cht) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2021']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Pfl...cht) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2021 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 1 … 1 F PRS hl7:code CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC) hl7:participant (Pfl...cht) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2025']] @typeCode 1 … 1 F CALLBCK hl7:templateId II 1 … * M (Pfl...cht) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2025 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 1 … * M (Pfl...cht) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC) hl7:participant (Pfl...cht) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2026']] @typeCode 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Pfl...cht) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2026 hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 1 … 1 F CAREGIVER hl7:scoping​Organization 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) hl7:participant 0 … * (Pfl...cht) @typeCode cs 1 … 1 R Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC) @context​Control​Code 1 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:associated​Entity 1 … 1 R (Pfl...cht) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC) hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:code CE 0 … 1 (Pfl...cht) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:associated​Person 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC) hl7:participant (Pfl...cht) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2023']] @typeCode 1 … 1 F REF hl7:templateId II 1 … * M (Pfl...cht) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2023 hl7:time TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R Einweisungsdatum und -zeit (Pfl...cht)   Beispiel <time value="201408091624"/> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:associated​Person 1 … 1 R (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC) hl7:participant (Pfl...cht) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2012']] @typeCode cs 1 … 1 F IND hl7:templateId II 1 … * M (Pfl...cht) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2012 hl7:functionCode CE 1 … * M (Pfl...cht) @code CONF 1 … 1 F PCP @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode cs 1 … 1 F PROV hl7:id II 0 … * An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden. (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:associated​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:scoping​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2027 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) hl7:componentOf (Pfl...cht) @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R (Pfl...cht) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Identifikation (Pfl...cht) hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...cht)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC)   Beispiel <code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/> Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:high] hl7:effectiveTime[@value] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 R Zeitraum (Pfl...cht) wo [hl7:high]   Beispiel Vom 7. Juni 2011 11:24 Uhr bis zum 11. Juni 2011 16:54 Uhr <effectiveTime>   <low value="201106071124"/>  <high value="201106111654"/></effectiveTime> hl7:effectiveTime TS  … 1 R Bestimmter Tag (Pfl...cht) wo [@value] @value 1 … 1 R   Beispiel Am 7. Juni 2011 (ambulanter Besuch ohne genauere Zeitangaben des Tages) <effectiveTime value="20110607"/> hl7:responsible​Party 0 … 1 (Pfl...cht) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...cht) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...cht) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...cht) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90021 Encounter Location (DYNAMIC) hl7:location 1 … 1 M (Pfl...cht) @typeCode 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <location classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </location>  <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M (Pfl...cht) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Pfl...cht) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:telecom TEL 1 … * M (Pfl...cht) hl7:addr AD 1 … 1 M (Pfl...cht) hl7:component (Pfl...cht) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:structuredBody (Pfl...cht) hl7:component Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'X-SALUT' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] hl7:component Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3003 Pflegeprozess Section (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '34746-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] hl7:component Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 SocialInformation (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section] hl7:component Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 HomeCareStatus (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'X-HCS' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] hl7:component Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 Sozialrechtliche Informationen (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'X-RLD' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] hl7:component Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 Medizinische Informationen (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section] hl7:component Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'X-FINREM' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] hl7:component Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC) (Pfl...cht) wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'X-OBSMED' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]

Patientenbezogener pflegerischer Pflegebericht 2017/2018 (v1)

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28	Gültigkeit	2018‑04‑18 14:01:46
Status	Entwurf	Versions-Label	v1
Name	Pflegebericht_Entlassung	Anzeigename	PflegerischerEntlassungsbericht
Beschreibung	Patientenbezogener pflegerischer Entlassungsbericht 2017/2018
Kontext	Pfadname //
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 30 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90007 Inklusion CDA confidentialityCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2002 Inklusion CDA author DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2017 Inklusion CDA dataEnterer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2018 Inklusion CDA Informant DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2020 Inklusion CDA legalAuthenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2019 Inklusion CDA authenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2021 Inklusion CDA participant Angehörige DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2025 Inklusion CDA participant Ansprechpartner DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2026 Inklusion CDA participant Betreuungsorganisation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2024 Inklusion CDA participant Weitere Beteiligte DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2023 Inklusion CDA participant Einweiser DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2012 Inklusion CDA participant Hausarzt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2027 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3001 Containment Anrede DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3003 Containment Pflegeprozess Section DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 Containment SocialInformation DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 Containment HomeCareStatus DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 Containment Sozialrechtliche Informationen DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 Containment Medizinische Informationen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3034 Containment Abschließende Bemerkungen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (Pfl...ung) @classCode cs 1 … 1 R @moodCode cs 0 … 1   Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II (Pfl...ung) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28 Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:code CE (Pfl...ung) @code CONF 0 … 1 F 34745-0 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC @displayName 0 … 1 F pflegerischer Entlassungsbericht hl7:title ST (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget (Pfl...ung) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Pfl...ung) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Pfl...ung)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Pfl...ung)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Pfl...ung)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Pfl...ung) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Pfl...ung)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Pfl...ung) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Pfl...ung) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Pfl...ung) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Pfl...ung) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Pfl...ung) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Pfl...ung) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Pfl...ung)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Pfl...ung) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Pfl...ung) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Pfl...ung) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...ung) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...ung) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Pfl...ung) hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:guardian​Organization (Pfl...ung) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Pfl...ung)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:addr AD 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:language​Communication 0 … * (Pfl...ung) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) hl7:author (Pfl...ung) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Pfl...ung)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Pfl...ung) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Pfl...ung) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Pfl...ung) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Pfl...ung) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...ung) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Pfl...ung) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Pfl...ung) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Pfl...ung) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Pfl...ung)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...ung) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...ung) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC) hl7:dataEnterer 0 … 1 (Pfl...ung) @typeCode 0 … 1 F ENT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 0 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat (Pfl...ung) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Pfl...ung) hl7:addr AD 0 … 1 R (Pfl...ung) hl7:telecom TEL 0 … * R (Pfl...ung) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Pfl...ung) hl7:name ON 1 … 1 M (Pfl...ung) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...ung) hl7:addr AD 0 … 1 (Pfl...ung) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC) hl7:informant (Pfl...ung) @typeCode 0 … 1 F INF @context​Control​Code 0 … 1 F OP Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person] hl7:relatedEntity hl7:assignedEntity 0 … 1 Gesundheitsdienstleister