	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2 (1.0). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaepb an.

ePflegebericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück

Abgestimmt

Version:	1.0
Datum:	30. Juni 2020
Status:	Abgestimmt
Verfahren:	Standard zur Probe (STU)
Realm:	Deutschland

Anna-Louisa-Karsch-Str. 2

10178 Berlin

Kontributoren
	Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen Hochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften	Osnabrück
	Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V.	Osnabrück

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Inhaltsverzeichnis

1 Dokumenteninformationen
2 Einleitung
3 Use Case
- 3.1 vollständiger Pflegebericht
4 Templates für den ePflegebericht
- 4.1 Allgemeine Übersicht
- 4.2 Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts
5 CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht
- 5.1 Patientenbezogener pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)
6 CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht
7 CDA-Entry-Level-Templates für den ePflegebericht
8 Weitere Templates im Bereich "Hilfsmittel"
9 Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)
- 9.1 Header Level
- 9.2 Section Level
10 Terminologien
11 Anhang
- 11.1 Pflegerische Terminologien
12 Literatur und Referenzen

Dokumenteninformationen

Dokumentenhistorie

Pflegebericht

ePflegebericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

Status

Typ

Version

Datum

PDF

Wiki

ART-DECOR

Abstimmung

Final

STU

1.00

30.06.2020

Nach Auflösung aller Kommentare

Abgleich

STU

0.90

31.07.2019

Ergebnis
Abstimmung von bis				Ohne Votum	Stimmen	Ergebnis
22.07.2019-16.09.2019	6	2	0	0	8	75%
Kommentare: Kommentierung_20200630 Kommentierung_Pflegebericht_20191004, Abstimmungsankündigung_20190719, Abstimmungsankündigung_20190722, Abstimmungsankündigung_20190731

Abgleich

STU

0.80

13.02.2011

-

Ergebnis
Abstimmung von bis				Ohne Votum	Stimmen	Ergebnis
{{{from}}}-{{{to}}}	{{{positive}}}	{{{negative}}}	{{{abstain}}}	{{{novote}}}	{{{total}}}	{{{result}}}
Kommentare: -

Entwurf

STU

0.70

14.03.2011

-

Entwurf

STU

0.60

13.02.2011

-

Impressum

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin

Ansprechpartnerin

Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück

Autoren

Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
Prof. Dr. Daniel Flemming, KSFH München (DF)
Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)
Dr. Carsten Giehoff, Corantis Kliniken (CG)
Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmbH, Bonn (FO)
Prof. Dr. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein (ST)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt. Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org. Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Die vernetzte Versorgung als theoretisches Ideal dient dem Gesetzgeber als Entwurf einer sicheren und effektiven Gesundheitsversorgung. Dies gilt vor dem Hintergrund einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung in der Gesundheitsversorgung, sowie der demographischen Entwicklung in Deutschland insbesondere für eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. Mit ambulanten Pflegediensten, teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege), der Krankenhauspflege, sowie den verschiedenen Ausprägungen der Kurz- und Langzeitpflege hat sich in den letzten Jahren auch in der Pflege ein Geflecht an unterschiedlichen Versorgungsformen gebildet.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Entlassungsmanagement als einen Teil der Krankenhausbehandlung definiert. Die Krankenhäuser sind hierbei aufgefordert ein Versorgungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder Pflege aufzubauen. Ein solches nahtloses Versorgungsmanagement bedarf eines kontinuierlichen Informationsflusses, denn so wie ein Patient zwischen den verschiedenen Akteuren wechselt, müssen auch seine relevanten Gesundheitsinformationen rechtzeitig an die weiterversorgende Einrichtung gesandt werden, schließlich gefährden Informationslücken die Patientensicherheit ^[1]. Ein Zusammenhang, auf den insbesondere pflegebedürftige Menschen angewiesen sind, da sie den Informationsfluss ihrer Gesundheitsdaten nur eingeschränkt selbständig steuern können. Somit zählt ein lückenloser Informationsfluss zu den wichtigsten Konzepten, die einer Umsetzung der Vernetzten Versorgung dienen.

^{[Abbildung 1]} Der Pflegeprozess als kybernetischer Kreislauf

Neben notwendigen medizinischen Daten werden auch pflegerische Informationen als zentraler Bestandteil der Gesundheitsinformationen mehr an Bedeutung gewinnen. Unabhängig von den Versorgungsformen ergeben sich diese immer aus dem Pflegeprozess, der als kybernetischer Kreislauf pflegerischem Handeln eine Struktur gibt.

Der Pflegeprozess umfasst als Schritte

eine Informationssammlung als Darstellung des aktuellen Zustands des Patienten
die Ableitung von Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen
daraus resultierende Ziele pflegerischen Handelns
die Planung pflegerischer Maßnahmen
die Durchführung pflegerischer Maßnahmen
und die Evaluation der durchgeführten Maßnahmen, die wieder zur Informationssammlung führt

Dass Gesundheitstelematik immer auch Telematik in der Pflege ist ^[2], wird durch die von der Gesundheitsministerkonferenz beschlossene Errichtung eines länderübergreifenden elektronischen Berufsregisters für Gesundheitsfachberufe deutlich. Dieses wird als virtuelles Trustcenter zukünftig die Aufgaben einer zentralen Registrierungsstelle und Ausgabe der Heilberufsausweise an die insgesamt ca. 40 Berufsgruppen im Gesundheitswesen übernehmen ^[3]. Die Pflege wird somit zukünftig auch aktiv an der Gesundheitstelematik beteiligt sein. Mit diesem Implementierungsleitfaden leistet sie einen ersten aktiven Beitrag zur Gestaltung einer Vernetzten Versorgung in der Zukunft.

Scope

^{[Abbildung 2]} Von der Mikro- zur Meta- Ebene der Dokumentation

Ähnlich dem Arztbrief ^[4] dient der Pflegebericht in Verlegungs- oder Entlassungsszenarien als Dokument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen über Institutionsgrenzen hinweg. Dies gilt unabhängig von der Form der Versorgung oder Institution. Mithilfe des Pflegeberichts aggregieren ausgebildete Pflegekräfte ihre Pflegedokumentation, die auf dem gesetzlich festgeschriebenen Pflegeprozesses (s.o.) basiert. Der Pflegebericht bildet auf diesem Wege die Basis für eine Kommunikation mit nachgeordneten pflegerischen Einrichtungen, darf aber nicht als Weiterleitung der pflegerischen Verlaufsdokumentation gesehen werden. Bisherige Pflegeberichte sind oftmals formularbasiert („Pflegeüberleitungsbogen“), wobei sich die Struktur oder die abgefragten Inhalte zwischen einzelnen Einrichtungen deutlich unterscheiden können.

Er unterscheidet sich von Nursing Minimum Data Sets, deren Ziel in der Bereitstellung spezieller Kennzahlen für statistische und politische Zwecke liegt (s. Abb. 2) ^[5]. Der Pflegebericht stellt das adäquate Instrument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen in einer Vernetzten Versorgung dar. Die Abbildung pflegerischer Metainformationen auf der Basis des HL7 Reference Information Model (RIM) ist bereits vor einigen Jahren erfolgreich entwickelt worden ^[6].

Nutzer

Institutionen

Zu den an einem möglichen Informationsaustausch beteiligten Einrichtungen zählen grundsätzlich alle beteiligten (Pflege-) Einrichtungen, die nach den jeweiligen Versorgungssegmenten unterschieden werden können.

Im stationären Segment zählen dazu:

Krankenhäuser
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
Altenwohnheim, Altenheim, Pflegeheim
Kurzzeitpflegeeinrichtungen
Hospize

Im ambulanten Sektor erfolgt eine professionelle Versorgung durch Einrichtungen der häuslichen Kranken- oder Altenpflege, wie ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen.

Darüber hinaus gibt es im Umfeld des Patienten und seiner pflegerischen Versorgung weitere Einrichtungen, die zumindest einzelne Aspekte pflegerischer Informationen liefern oder für ihren speziellen Anteil an der Patientenversorgung nutzen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln oder Medikalprodukten im Rahmen der Inkontinenz- oder Wundversorgung bzw. der enteralen Ernährung (Ernährung mittels einer Sonde) wird (meist) außerhalb des Krankenhauses von Sanitätshäusern oder Homecare-Versorgern übernommen.

Eine weitere Gruppe beteiligter Institutionen bilden die ambulanten allgemeinmedizinischen bzw. fachärztlichen Praxen, sowie physio- bzw. ergotherapeutische oder logopädische Praxen.

Für die Zukunft ist durchaus vorstellbar einzelne Aspekte der pflegerischen Informationsweiterleitung auch mit den Sozialleistungsträgern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, Pflegestützpunkten, Medizinischem Dienst der Krankenversicherung), z.B. im Rahmen der Einstufungsbegründung oder der Begründung für Hilfsmittelversorgungen, auszutauschen.

Akteure

Innerhalb der Krankenhäuser, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen und Hospize übernehmen meist Pflegefachkräfte, namentlich Altenpflegekräfte, Gesundheits- und Krankenpflegekräfte und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegekräfte bzw. Fachpflegekräfte die Rolle des Autors bzw. Empfängers.

Auch in den Sanitätshäusern und bei den Homecare- Versorgern sind es oftmals Pflegefachkräfte die im Rahmen eines Wundmanagements oder der enteralen Ernährung an einer Versorgung pflegebedürftiger Patienten und damit an einer pflegerischen Informationsweiterleitung beteiligt sind.

Mögliche Beteiligte im Rahmen einer multidisziplinären Versorgung sind Sozialarbeiter im Gesundheitswesen (die z.B. oftmals die Heimplatzsuche übernehmen), Physio- bzw. Ergotherapeuten (in die Hilfs- und Heilmittelversorgung eingebunden), Logopäden und Haus- bzw. Fachärzte.

Abschließend sollten pflegende Angehörige und die Pflegebedürftigen selbst in den Informationsfluss mit eingebunden bzw. über die ausgetauschten Informationen ggf. informiert werden.

Zweck

Dieser Implementierungsleitfaden folgt dem bestehenden Implementierungsleitfaden zum elektronischen Arztbrief. In dem vorliegenden Dokument werden die pflegerischen Inhalte eines Entlassdokuments spezifiziert. Für die Entwicklung oder Implementierung des ePflegeberichts sind somit beide Dokumente erforderlich.

Beteiligte Organisationen

Seit mehr als 10 Jahren beschäftigt sich die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück mit der elektronischen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung aus multiprofessioneller Sicht. Dabei liegt der Fokus u.a. auf Transfer- bzw. Abschlussdokumenten zur Überwindung von Schnittstellen zwischen Institutionen und Berufsgruppen.

Das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V., ein Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen aus der Region, dem Krankenhäuser, Trägergesellschaften, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen, Sanitätshäuser, Apotheken angehören, dient dabei als Kooperationspartner. Im Rahmen der gemeinsamen Aktivitäten wurde die Entwicklung eines Implementierungsleitfadens für einen elektronischen Pflegebericht beschlossen. Das Netzwerk Versorgungskontinuität war dabei insbesondere an der inhaltlichen Entwicklung des Basisdatensatzes des ePflegeberichts beteiligt.

Der Deutsche Pflegerat e.V. als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen in Deutschland hat die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.

Use Case

Im Folgenden wird ein so genanntes Storyboard als Basis für den Aufbau des ePflegeberichts und die Beispielfragmente beschrieben.

vollständiger Pflegebericht

Pflegebericht

Herr Hubert Schimanski, geb. 27.04.1939 in Lublin, wohnhaft Gerade Straße 16 in 32132 Halle, wurde am 07.10.2012, mit einer Seitenschwäche in das Krankenhaus "Auf der Grünen Wiese" eingeliefert. Dort wurde ein Hirninfarkt (ischämischer Apoplex) diagnostiziert, der mit einer halbseitigen Schwäche rechts (Hemiparese), Schluckstörungen (Dysphagie) und einer verwaschenen Sprache (Dysarthrie) einhergeht. Herr Schimanski ist orientiert und kann sich trotz der Sprachstörungen äußern. Er braucht Hilfe bei der Grundpflege (Waschen oder Duschen, Mundpflege und An- bzw. Auskleiden), beim Transfer in das bzw. aus dem Bett und bei der Zubereitung der Nahrung. Herr Schimanski ist mit dem Rollator mobil, wird aber für längere Strecken einen Rollstuhl benötigen. Er ist stuhlkontinent, seine Urinkontinenz ist mit einem transurethralen Dauerkatheter versorgt.

Herr Schimaksi lebt mit seiner Ehefrau Getrud Schimanski in einem Einfamilienhaus. Das Haus ist aktuell nicht barrierefrei, so führt eine Treppe mit 4 Stufen in das Haus und zum Schlafzimmer und Badezimmer der Eheleute im 1. OG führt eine Treppe mit 17 Stufen. Aus diesem Grund fand am 03.11.2012, mit Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses und Herrn Bussmann vom Homecare-Versorger "Becker HomeCare" eine Wohnmumfeldberatung im Haus der Schimanskis statt. Es wurde am 06.11.12 eine Wohnraumanpassung durch Herrn Bussmann beantragt. Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses hat am 05.11.2012 für Herrn Schimanski zunächst die Einstufung in den Pflegegrad beantragt. Herrn Schimanski wird am 05.11.2012 als Hilfsmittel ein Rollator verordnet, dessen Bereitstellung über den Homecare-Versorger "Becker HomeCare" erfolgen soll. Eine Verordnung eines Rollstuhls mit Anti-Dekubitus-Kissen soll vom Hausarzt Dr. Scholz vorgenommen werden. Eine Toilettensitzerhöhung besitzen die Schimanskis bereits.

Frau Schimanski ist am 15.10.2012 als gesetzliche Betreuerin von ihrem Ehemann durch das Amtsgericht Halle eingesetzt worden. Herr Schimanski hatte bereits im April 2009 eine Patientenverfügung aufgesetzt, die bei der Ehefrau hinterlegt ist.

Herr Schimanski war vor seiner Verrentung als Tischler tätig. Die Eheleute Schimanski haben zwei erwachsene Kinder, eine Tochter mit Familie in Berlin und eine weitere Tochter mit Familie in Kiel. Herr Schimanski ist römisch-katholisch und ist Mitglied des Kirchenvorstandes seiner Heimatgemeinde St. Matthias in Halle.

Herr Schimanski soll am 09.11.2012 nach Hause entlassen werden. Die Betreuung vor Ort wird der ambulante Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH" übernehmen. Es ist geplant, dass der Pflegedienst zweimal täglich zur Grundpflege und zur Vitalzeichen-Kontrolle kommt. Der Case-Manager Matthias Schmidt erstellt am 08.11.2012 einen elektronischen Pflegebericht, zu dem auch der Sozialdienst Informationen beisteuert, und sendet ihn an den Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH".

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Templates für den ePflegebericht

Allgemeine Übersicht

Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body. Eine schematische Abbildung der Inhalte ist in Abb. 4 zu sehen.

Der Header enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet.

Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen:

Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses,
soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e),
Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und
sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch
medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen.

Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden.

^{[Abbildung 4]} Schematische Abbildung der Inhalte des Pflegeberichts

Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts

Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur:

Document
PflegerischerEntlassungsbericht (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28)
1. Header
  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
2. Header
  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
3. Header
  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
4. Header
  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
5. Header
  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
6. Header
  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
7. Header
  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
8. Header
  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001)
  1. *
    Personenname (1.2.276.0.76.10.90030)
9. Header
  CDA author (1.2.276.0.76.10.2002)
  1. Header
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  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
10. Header
  CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
11. *
  CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Entry
    RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
12. Header
  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
13. Header
  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
14. Header
  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
15. Header
  CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019)
  1. Header
    CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012)
    1. Header
      CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
    2. Header
      CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
16. Header
  CDA participant Angehörige (1.2.276.0.76.10.2021)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
17. Header
  CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
18. Header
  CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026)
  1. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
19. Header
  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
20. Header
  CDA participant Einweiser (1.2.276.0.76.10.2023)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
21. Header
  CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012)
  1. Header
    CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
  2. Header
    CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
22. Section
  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001)
23. Section
  Pflegeprozess Section (1.2.276.0.76.10.3003)
  1. Section
    Pflegediagnose Section (1.2.276.0.76.10.3004)
    1. Entry
      Pflegediagnose - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    2. Section
      Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20)
      1. Entry
        Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
        
        notype
        Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        notype
        Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39)
        
        notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    3. Section
      Ätiologie Section (1.2.276.0.76.10.3007)
    4. Section
      Symptome Section (1.2.276.0.76.10.3008)
    5. Section
      Ressource Section (1.2.276.0.76.10.3009)
    6. Section
      Pflegeintervention Section (1.2.276.0.76.10.3010)
      1. Entry
        Pflegeintervention - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
      2. Section
        Pflegeergebnis Section (1.2.276.0.76.10.3011)
        
        Entry
        Pflegeergebnis - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
  2. Section
    Assessment Section_Pflegebericht (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42)
    1. Entry
      Score - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    2. Section
      Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20)
      1. Entry
        Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
        
        notype
        Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        notype
        Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39)
        
        notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    3. Section
      Pflegeziel Section (1.2.276.0.76.10.3006)
      1. Entry
        Pflegeziel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
      2. Section
        Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20)
        
        Entry
        Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
        
        notype
        Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        notype
        Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39)
        
        notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
      3. Section
        Ressource Section (1.2.276.0.76.10.3009)
      4. Section
        Pflegeintervention Section (1.2.276.0.76.10.3010)
        
        Entry
        Pflegeintervention - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
        
        Section
        Pflegeergebnis Section (1.2.276.0.76.10.3011)
        
        Entry
        Pflegeergebnis - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    4. Section
      Pflegeintervention Section (1.2.276.0.76.10.3010)
      1. Entry
        Pflegeintervention - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
      2. Section
        Pflegeergebnis Section (1.2.276.0.76.10.3011)
        
        Entry
        Pflegeergebnis - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
  3. Section
    Pflegeziel Section (1.2.276.0.76.10.3006)
    1. Entry
      Pflegeziel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    2. Section
      Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20)
      1. Entry
        Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
        
        notype
        Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        notype
        Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39)
        
        notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    3. Section
      Ressource Section (1.2.276.0.76.10.3009)
    4. Section
      Pflegeintervention Section (1.2.276.0.76.10.3010)
      1. Entry
        Pflegeintervention - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
      2. Section
        Pflegeergebnis Section (1.2.276.0.76.10.3011)
        
        Entry
        Pflegeergebnis - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
  4. Section
    Pflegeintervention Section (1.2.276.0.76.10.3010)
    1. Entry
      Pflegeintervention - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    2. Section
      Pflegeergebnis Section (1.2.276.0.76.10.3011)
      1. Entry
        Pflegeergebnis - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31)
        
        Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
24. Section
  SocialInformation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8)
  1. Section
    Ausgeübter Beruf (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2)
25. Section
  HomeCareStatus (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21)
  1. Section
    Barrierefreiheit (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17)
    1. Section
      Zugang zur Wohnung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16)
    2. Section
      Barrierefreiheit in der Wohnung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15)
    3. Section
      Wohnraumanpassung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14)
      1. notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    4. Section
      Wohnumfeldberatung (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13)
  2. Section
    Wohnform (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19)
    1. Entry
      Wohnform - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
  3. Section
    Hilfsmittel (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20)
    1. Entry
      Hilfsmittel - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
      2. notype
        Manufactured Product (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        notype
        Manufactured Material (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39)
      3. notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
26. Section
  Sozialrechtliche Informationen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26)
  1. Section
    Bestellung eines Betreuers (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25)
    1. Entry
      Betreuer (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34)
      1. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    2. Entry
      Vormundschaftsgericht (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33)
      1. Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Section
    Hilfe nach SGB XII (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24)
    1. Entry
      Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3) (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35)
    2. notype
      Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    3. *
      spezielle Kontaktperson (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43)
  3. Section
    Pflegegrad (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9)
    1. Entry
      Pflegegrad (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7)
      1. notype
        Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    2. notype
      Kontaktorganisation (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37)
    3. *
      spezielle Kontaktperson (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43)
  4. Section
    Verfügungen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22)
    1. Entry
      Verfügungen - Entry (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36)
      1. Header
        CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    2. Header
      CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004)
27. Section
  Medizinische Informationen (2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4)
  1. Section
    Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026)
    1. Entry
      Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
        
        Entry
        Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
        
        Entry
        Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
        
        Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
        
        Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
        
        Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
      3. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  2. Section
    Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027)
    1. Entry
      Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080)
        
        Entry
        Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)
        
        Entry
        Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        Entry
        Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077)
        
        Entry
        Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078)
        
        Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
        
        Entry
        Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093)
        
        Entry
        Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094)
      3. Entry
        Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076)
        
        Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
  3. Section
    Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029)
    1. Entry
      Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      3. Entry
        Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      4. Entry
        Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
  4. Section
    Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031)
    1. Entry
      Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      3. Entry
        Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      4. Entry
        Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
  5. Section
    Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030)
    1. Entry
      Medikation (1.2.276.0.76.10.4022)
      1. Entry
        Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
        
        Header
        CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
      2. Entry
        RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020)
        
        Header
        CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      3. Entry
        Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023)
      4. Entry
        Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024)
28. Section
  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034)
29. Section
  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037)
  1. Entry
    Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014)

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CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht

Patientenbezogener pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1

Gültigkeit

2017‑09‑21 11:31:42

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

Pflegebericht

Bezeichnung

Patientenbezogener pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018

Beschreibung

Elektronischer pflegerischer Verlegungs- oder Entlassungsbericht 2017/2018

Kontext

Pfadname //

Klassifikation

CDA Document Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 29 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.90002	Inklusion	CDA realmCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90003	Inklusion	CDA typeId	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90004	Inklusion	CDA id	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90006	Inklusion	CDA effectiveTime	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90007	Inklusion	CDA confidentialityCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90008	Inklusion	CDA languageCode	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90009	Inklusion	CDA setId and versionNumber	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2001	Inklusion	CDA recordTarget	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2002	Inklusion	CDA author	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2017	Inklusion	CDA dataEnterer	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2018	Inklusion	CDA Informant	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2004	Inklusion	CDA custodian	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2005	Inklusion	CDA informationRecipient	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2020	Inklusion	CDA legalAuthenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2019	Inklusion	CDA authenticator	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2021	Inklusion	CDA participant Angehörige	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2025	Inklusion	CDA participant Ansprechpartner	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2026	Inklusion	CDA participant Betreuungsorganisation	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2024	Inklusion	CDA participant Weitere Beteiligte	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2023	Inklusion	CDA participant Einweiser	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2012	Inklusion	CDA participant Hausarzt	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3001	Containment	Anrede	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3003	Containment	Pflegeprozess Section (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8	Containment	SocialInformation (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21	Containment	HomeCareStatus (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26	Containment	Sozialrechtliche Informationen (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4	Containment	Medizinische Informationen (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3034	Containment	Abschließende Bemerkungen	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3037	Containment	Beilagen/Anhang	DYNAMIC

Beispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:ClinicalDocument

(Pfl...cht)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCCLIN

@moodCode

cs

0 … 1

F

EVN

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC)

hl7:realmCode

CS

1 … 1

M

CDAr...Code

@code

cs

1 … 1

R

CONF

@code muss "DE" sein

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC)

hl7:typeId

II

1 … 1

M

CDAtypeId

@extension

1 … 1

F

POCD_HD000040

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.1.3

hl7:templateId

II

(Pfl...cht)

@root

uid

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:code

CE (erforderlich)

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.8 Pflegebericht - Dokumentencodes (DYNAMIC)

hl7:title

ST

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)

hl7:effectiveTime

TS.DATETIME.MIN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC)

hl7:confidentialityCode

CE

1 … 1

M

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC)

hl7:languageCode

CS.LANG

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC)

hl7:setId

II

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:versionNumber

INT.POS

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC)

hl7:recordTarget

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

RCT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:patientRole

1 … 1

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

PAT

Beispiel

hl7:id

II

1 … *

(Pfl...cht)

Beispiel

hl7:addr

AD

0 … *

Adresse des Patienten

(Pfl...cht)

Beispiel

<addr use="HP">
<streetName>Dorfstraße</streetName> <houseNumber>54</houseNumber> <postalCode>51371</postalCode> <city>Leverkusen</city></addr>

hl7:telecom

TEL

0 … *

Kontaktdaten des Patienten

(Pfl...cht)

Beispiel

hl7:patient

0 … 1

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

Beispiel

Eingefügt

1 … 1

M

von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)

hl7:name

PN

1 … 1

M

Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.

(Pfl...cht)

Beispiel

Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg

<name>
<prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix> <given>Sine Johanna</given> <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix> <prefix qualifier="VV">von </prefix> <family>Oberberg</family></name>

Beispiel

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB

<name>
<prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix> <given>Fritz</given> <given>Julius</given> <given>Karl</given> <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix> <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix> <family>Rathenburg vor der Isar</family> <suffix>, MdB</suffix></name>

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Titel

(Pfl...cht)

wo [@qualifier='AC']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

AC

hl7:given

ENXP

0 … *

Vorname

(Pfl...cht)

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Namenszusatz

(Pfl...cht)

wo [@qualifier='NB']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

NB

hl7:prefix

ENXP

0 … *

Vorsatzwort

(Pfl...cht)

wo [@qualifier='VV']

@qualifier

set_cs

1 … 1

F

VV

hl7:family

ENXP

0 … *

Nachname

(Pfl...cht)

hl7:suffix

ENXP

0 … *

Suffix

(Pfl...cht)

hl7:administrativeGenderCode

CE

1 … 1

R

Geschlecht (administrativ) des Patienten

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:birthTime

TS.DATE.MIN

1 … 1

R

Geburtsdatum des Patienten

(Pfl...cht)

Beispiel

hl7:maritalStatusCode

CE

0 … 1

Familienstand des Patienten

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 MaritalStatus (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:religiousAffiliationCode

CE

0 … 1

Religionszugehörigkeit des Patienten

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 ReligiousAffiliation (DYNAMIC)

Beispiel

hl7:raceCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Pfl...cht)

hl7:ethnicGroupCode

NP

darf nicht verwendet werden

(Pfl...cht)

hl7:guardian

0 … *

Vormund/Sachwalter des Patienten

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:guardianPerson
hl7:guardianOrganization

hl7:guardianPerson

(Pfl...cht)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:guardianOrganization

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:birthplace

0 … 1

Geburtsort des Patienten

(Pfl...cht)

Beispiel

<birthplace>
<place>
<addr>Hamburg</addr> </place></birthplace>

hl7:place

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:languageCommunication

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:languageCode

CS

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)

hl7:modeCode

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)

hl7:proficiencyLevelCode

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)

hl7:preferenceInd

BL

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC)

hl7:author

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

AUT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Beispiel

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

TS.DATE.MIN

1 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime

(Pfl...cht)

hl7:assignedAuthor

1 … 1

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:id

II

1 … *

(Pfl...cht)

hl7:code

CE

0 … 1

Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice

hl7:assignedPerson

… 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:assignedAuthoringDevice

… 1

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

DEV

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:manufacturerModelName

SC

1 … 1

(Pfl...cht)

hl7:softwareName

SC

1 … 1

(Pfl...cht)

hl7:representedOrganization

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Beispiel

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2017 CDA dataEnterer (DYNAMIC)

hl7:dataEnterer

0 … 1

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

ENT

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

0 … 1

gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat

(Pfl...cht)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2018 CDA Informant (DYNAMIC)

hl7:informant

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

INF

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedEntity[hl7:assignedPerson]
hl7:relatedEntity

hl7:assignedEntity

0 … 1

Gesundheitsdienstleister

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:relatedEntity

0 … 1

Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:relatedPerson

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC)

hl7:custodian

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

CST

Beispiel

hl7:assignedCustodian

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

ASSIGNED

hl7:representedCustodianOrganization

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

1 … 1

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC)

hl7:informationRecipient

0 … *

(Pfl...cht)

@typeCode

cs

0 … 1

Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.

CONF

@typeCode muss "PRCP" sein

oder

@typeCode muss "TRC" sein

hl7:intendedRecipient

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:id

II

1 … *

R

(Pfl...cht)

Auswahl

1 … *

Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.

Elemente in der Auswahl:

hl7:informationRecipient
hl7:receivedOrganization

hl7:informationRecipient

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:receivedOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2020 CDA legalAuthenticator (DYNAMIC)

hl7:legalAuthenticator

0 … 1

(Pfl...cht)

@typeCode

0 … 1

F

LA

@contextControlCode

0 … 1

F

OP

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC)

hl7:authenticator

0 … *

(Pfl...cht)

@typeCode

cs

0 … 1

F

AUTHEN

hl7:time

TS

1 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:signatureCode

CS

1 … 1

R

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)

hl7:assignedEntity

1 … 1

R

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)

hl7:id

II

1 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

R

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

R

(Pfl...cht)

hl7:assignedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:representedOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2021 CDA participant Angehörige (DYNAMIC)

hl7:participant

(Pfl...cht)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2021']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Pfl...cht)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2021

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

1 … 1

F

PRS

hl7:code

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)

hl7:participant

(Pfl...cht)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2025']]

@typeCode

1 … 1

F

CALLBCK

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Pfl...cht)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2025

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

1 … *

M

(Pfl...cht)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2026 CDA participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC)

hl7:participant

(Pfl...cht)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2026']]

@typeCode

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Pfl...cht)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2026

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

1 … 1

F

CAREGIVER

hl7:scopingOrganization

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)

hl7:participant

0 … *

(Pfl...cht)

@typeCode

cs

1 … 1

R

Typischerweise sind hier nur Codes für @typeCode zu verwenden, die nicht durch eine bereits existierende spezialisierte Participantion ausgedrückt werden wie z. B. author, authenticator etc.; es sind nicht alle Kombinationen von @typeCode, functionCode und associatedEntity/code sinnvoll.

CONF

Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType (DYNAMIC)

@contextControlCode

1 … 1

F

OP

hl7:functionCode

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)

hl7:time

IVL_TS

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:associatedEntity

1 … 1

R

(Pfl...cht)

@classCode

cs

1 … 1

R

CONF

Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19313 RoleClassAssociative (DYNAMIC)

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:code

CE

0 … 1

(Pfl...cht)

@codeSystem

CONF

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)

hl7:addr

AD

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:associatedPerson

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2023 CDA participant Einweiser (DYNAMIC)

hl7:participant

(Pfl...cht)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2023']]

@typeCode

1 … 1

F

REF

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Pfl...cht)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2023

hl7:time

TS.DATE.MIN

0 … 1

R

Einweisungsdatum und -zeit

(Pfl...cht)

Beispiel

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:associatedPerson

1 … 1

R

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.2012 CDA participant Hausarzt (DYNAMIC)

hl7:participant

(Pfl...cht)

wo [hl7:templateId [@root='1.2.276.0.76.10.2012']]

@typeCode

cs

1 … 1

F

IND

hl7:templateId

II

1 … *

M

(Pfl...cht)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.2012

hl7:functionCode

CE

1 … *

M

(Pfl...cht)

@code

CONF

1 … 1

F

PCP

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function)

hl7:associatedEntity

1 … 1

M

(Pfl...cht)

@classCode

cs

1 … 1

F

PROV

hl7:id

II

0 … *

An dieser Stelle kann die Arztnummer (LANR) unter Angabe der dazugehörigen OID übermittelt werden.

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:associatedPerson

1 … 1

M

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:scopingOrganization

0 … 1

(Pfl...cht)

Eingefügt

von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Pfl...cht)

hl7:telecom

TEL

0 … *

(Pfl...cht)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Pfl...cht)

hl7:component

(Pfl...cht)

@typeCode

cs

0 … 1

F

COMP

@contextConductionInd

bl

0 … 1

F

true

hl7:structuredBody

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3001 Anrede (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3003 Pflegeprozess Section (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 SocialInformation (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 HomeCareStatus (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 Sozialrechtliche Informationen (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 Medizinische Informationen (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3034 Abschließende Bemerkungen (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

hl7:component

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC)

(Pfl...cht)

CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht

Pflegeprozess

Id

1.2.276.0.76.10.3003

Gültigkeit

2013‑01‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingProcessSection

Bezeichnung

Pflegeprozess Section

Beschreibung

Das template "Pflegeprozess" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Schritten des Pflegeprozesses. Hierzu zählen Pflegediagnosen, Assessment-Ergebnisse, Pflegeziele, Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse.

Hier werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden sollte. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Darstellung der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3003

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.3004	Containment	Pflegediagnose Section (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42	Containment	Assessment Section_Pflegebericht (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3006	Containment	Pflegeziel Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3010	Containment	Pflegeintervention Section (1.0)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Nur...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3003

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

34746-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegeprozess" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

R

Mögliche Untersektionen:

Pflegediagnose
Pflegerische Assessment
Pflegeziel
Pflegeintervention

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3004 Pflegediagnose Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

R

Mögliche Untersektionen:

Pflegediagnose
Pflegerische Assessment
Pflegeziel
Pflegeintervention

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42 Assessment Section_Pflegebericht (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

R

Mögliche Untersektionen:

Pflegediagnose
Pflegerische Assessment
Pflegeziel
Pflegeintervention

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

R

Mögliche Untersektionen:

Pflegediagnose
Pflegerische Assessment
Pflegeziel
Pflegeintervention

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

Pflegediagnosen

Id

1.2.276.0.76.10.3004

Gültigkeit

2013‑01‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingDiagnosisSection

Bezeichnung

Pflegediagnose Section

Beschreibung

In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme

klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observation-Entry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu

kann/soll der Anhang genutzt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3004

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 6 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27	Containment	Pflegediagnose - Entry (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20	Containment	Hilfsmittel (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3007	Containment	Ätiologie Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3008	Containment	Symptome Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3009	Containment	Ressource Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3010	Containment	Pflegeintervention Section (1.0)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Pat. kann sich nicht selbständig mobilisieren</text>  <entry>
    
  </entry>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Moblisation, eingeschränkt</text>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Nur...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3004

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

27593-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegediagnose" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Nur...ion)

hl7:content

SD.TEXT

0 … *

(Nur...ion)

@ID

1 … 1

R

Pro content mit einer ID gibt, muss es ein Entry mit der gleichen ID im Pfad value -> originalText --> reference @value geben. Der Wert in @value muss mit der content @ID übereinstimmen.

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27 Pflegediagnose - Entry (DYNAMIC)

(Nur...ion)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3007 Ätiologie Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3008 Symptome Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Ressource Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … 1

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

Assessment

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42

Gültigkeit

2019‑03‑13 16:15:47

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingAssessmentSection_summary

Bezeichnung

Assessment Section_Pflegebericht

Beschreibung

In diesem Segment werden nur Ergebnisse von Assessments oder Scores transportiert. Die vollständige Abbildung komplexer Score-Systeme oder Assessmentinstrumente mit den verschiedenen Items oder Einzeleinträgen ist nicht vorgesehen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29	Containment	Score - Entry (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20	Containment	Hilfsmittel (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3006	Containment	Pflegeziel Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3010	Containment	Pflegeintervention Section (1.0)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.3005 Assessment Section (2012‑01‑09)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <code code="46070-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegerische Assessments</title>  <text>Braden Skala: 9 Punkte"</text>  <entry>
    
  </entry>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Nur...ary)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Nur...ary)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ary)

@code

CONF

1 … 1

F

46070-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ary)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegerische Assessments" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Nur...ary)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29 Score - Entry (DYNAMIC)

(Nur...ary)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Nur...ary)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section (DYNAMIC)

(Nur...ary)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC)

(Nur...ary)

Pflegeziele

Id

1.2.276.0.76.10.3006

Gültigkeit

2012‑01‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingGoalSection

Bezeichnung

Pflegeziel Section

Beschreibung

Dieses template dient dem Transport von Pflegeziele. Pflegeziele sind Bestandteil des Pflegeprozesses. Sie drücken aus, welcher Zustand z.B. eines bestimmten Patientenzustands erreicht werden soll. Oftmals wird eine Frist gesetzt, bis wann das Ziel erreicht sein soll. Pflegeziele lösen in der Regel Pflegeinterventionen aus.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3006

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32	Containment	Pflegeziel - Entry (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20	Containment	Hilfsmittel (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3009	Containment	Ressource Section (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3010	Containment	Pflegeintervention Section (1.0)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>  <code code="61146-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeziele</title>  <text>verbesserte Mobilisation bis zum 23.08.14</text>  <entry>
    
  </entry>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Nur...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3006

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

61146-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegeziele" sein

hl7:text

ED

1 … *

M

(Nur...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32 Pflegeziel - Entry (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Ressource Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC)

(Nur...ion)

Pflegerische Interventionen

Id

1.2.276.0.76.10.3010

Gültigkeit

2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingInterventionSection

Bezeichnung

Pflegeintervention Section

Beschreibung

Mithilfe dieses templates können Pflegeinterventionen/Pflegemaßnahmen freitextlich oder codiert transportiert werden. Im Idealfall werden Pflegemaßnahmen aufgrund eines bestimmten Zustands des Patienten durchgeführt, der sich z.B. in Pflegediagnosen oder Assessments ausdrückt. Somit folgen Pflegeinterventionen zumeist Pflegediagnosen oder Assessments bzw. Score- Werten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Pflege aufgrund einer bestimmten Zielsetzung aktiv wird, so dass Pflegeinterventionen auch Pflegezielen folgen können.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3010

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30	Containment	Pflegeintervention - Entry (1.0)	DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3011	Containment	Pflegeergebnis Section (1.0)	2013‑01‑10

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3010"/>  <code code="29544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeintervention</title>  <text>zweistündliche Lagerung, rechts, links, Rücken</text>  <entry>
    
  </entry>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Nur...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3010

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

29544-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegeintervention" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Nur...ion)

hl7:content

ST

0 … 1

(Nur...ion)

@ID

0 … 1

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30 Pflegeintervention - Entry (DYNAMIC)

(Nur...ion)

hl7:component

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10)

(Nur...ion)

Pflegeergebnisse

Id

1.2.276.0.76.10.3011

Gültigkeit

2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

NursingOutcomeSection

Bezeichnung

Pflegeergebnis Section

Beschreibung

Mit diesem template kann das Ergebnis pflegerischer Interventionen / Maßnahmen im Sinne einer Evaluation transportiert werden. Pflegeergebnis stellen Beschreibungen oder Bezeichnungen von Zustandsveränderungen dar. Je nach Ergebnis muss die Durchführung der Maßnahme verlängert werden, eine alternative Maßnahme geplant werden oder kann die Maßnahme abgesetzt werden.
Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3011

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31	Containment	Pflegeergebnis - Entry (1.0)	DYNAMIC

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3011"/> <code code="11383-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Pflegeergebnis</title> <text>verbesserte Mobilisation mit dem Rollator</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Nur...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Nur...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3011

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Nur...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

11383-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Nur...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegeergebnis" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Nur...ion)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31 Pflegeergebnis - Entry (DYNAMIC)

(Nur...ion)

@typeCode

0 … 1

F

DRIV

Hilfsmittel

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20

Gültigkeit

2018‑04‑17 16:22:58

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

DurableMedicalEquipment

Bezeichnung

Hilfsmittel

Beschreibung

Mit diesem Template können Hilfsmittel transportiert werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten,

Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38	Containment	Hilfsmittel - Entry (1.0)	DYNAMIC

Beispiel

<section>
  <templateId root="2.16.840.113883.3.1937.99.61.34.10.20"/>  <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Hilfsmittel</title>  <text>Rollator</text>  <entry>
    
  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Dur...ent)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Dur...ent)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Dur...ent)

@code

CONF

1 … 1

F

81635-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Dur...ent)

CONF

Elementinhalt muss "Hilfsmittel" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Dur...ent)

hl7:content

0 … *

(Dur...ent)

@ID

cs

1 … 1

R

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38 Hilfsmittel - Entry (DYNAMIC)

(Dur...ent)

Soziale Informationen

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8

Gültigkeit

2018‑04‑11 14:07:01

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

SocialInformation

Bezeichnung

SocialInformation

Beschreibung

Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2	Containment	Ausgeübter Beruf (1.0)	2017‑09‑21 11:59:23

Beispiel

<section>
  <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Soziale Informationen</title>  <text>3 Kinder, Eheparterin vor 2 Jahren verstorben</text>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Soc...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Soc...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Soc...ion)

@displayName

st

1 … 1

F

Social Hx

@code

1 … 1

F

29762-2

@codeSystem

oid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1

@codeSystemName

st

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Soc...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Soziale Informationen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

(Soc...ion)

hl7:component

1 … 1

R

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2 Ausgeübter Beruf (2017‑09‑21 11:59:23)

(Soc...ion)

Ausgeübter Beruf

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2

Gültigkeit

2017‑09‑21 11:59:23

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

OccupationReported

Bezeichnung

Ausgeübter Beruf

Beschreibung

Dieses Template enthält Informationen zum ausgeübten Beruf des Patienten

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

<component>
<section>
<code code="11340-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Occupation Hx Reported"/> <title>Ausgeübter Beruf</title> <text>leitender Angestellter</text> </section></component>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

ANY

1 … 1

R

(Occ...ted)

hl7:templateID

ANY

1 … 1

R

(Occ...ted)

hl7:code

CE

1 … 1

R

(Occ...ted)

@code

CONF

0 … 1

F

11340-7

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

0 … 1

F

LOINC

@displayName

0 … 1

F

Occupation Hx Reported

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Occ...ted)

CONF

Elementinhalt muss "Ausgeübter Beruf" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

(Occ...ted)

Homecare Status

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21

Gültigkeit

2018‑04‑17 16:27:51

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

HomeCareStatus

Bezeichnung

HomeCareStatus

Beschreibung

Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung. Die Section HomeCareStatus bildet das umschließende Segment für die weiteren Subsections Hilfsmittel, Wohnform und Barrierefreiheit.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17	Containment	Barrierefreiheit (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19	Containment	Wohnform (1.0)	DYNAMIC
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20	Containment	Hilfsmittel (1.0)	DYNAMIC

Beispiel

<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Homecare Status</title>  <text/>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component>  <component>
    
  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Hom...tus)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Hom...tus)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hom...tus)

@code

CONF

1 … 1

F

85204-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hom...tus)

CONF

Elementinhalt muss "Homecare Status" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Hom...tus)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 Barrierefreiheit (DYNAMIC)

(Hom...tus)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19 Wohnform (DYNAMIC)

(Hom...tus)

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC)

(Hom...tus)

Barrierefreiheit

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17

Gültigkeit

2018‑04‑17 16:05:41

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

Accessibility

Bezeichnung

Barrierefreiheit

Beschreibung

Das template "Barrierefreiheit" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Punkten im Bereich Barrierefreiheit. Hierzu zählen: Zugang zur Wohnung, Barrierefreiheit in der Wohnung, Wohnumfeldberatung und Wohnraumanpassung.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16	Containment	Zugang zur Wohnung (1.0)	2018‑04‑17 16:00:06
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15	Containment	Barrierefreiheit in der Wohnung (1.0)	2018‑04‑17 15:57:23
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14	Containment	Wohnraumanpassung (1.0)	2018‑04‑17 15:55:05
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13	Containment	Wohnumfeldberatung (1.0)	2018‑04‑17 15:52:51

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>
    <section>
      <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>  </component></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Acc...ity)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Acc...ity)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Acc...ity)

@code

CONF

1 … 1

F

93445-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Accessability

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Acc...ity)

CONF

Elementinhalt muss "Barrierefreiheit" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Acc...ity)

hl7:component

1 … *

M

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 Zugang zur Wohnung (2018‑04‑17 16:00:06)

(Acc...ity)

hl7:component

1 … *

M

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 Barrierefreiheit in der Wohnung (2018‑04‑17 15:57:23)

(Acc...ity)

hl7:component

1 … *

M

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 Wohnraumanpassung (2018‑04‑17 15:55:05)

(Acc...ity)

hl7:component

1 … *

M

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13 Wohnumfeldberatung (2018‑04‑17 15:52:51)

(Acc...ity)

Zugang zur Wohnung

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16

Gültigkeit

2018‑04‑17 16:00:06

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

ResidentalEntrance

Bezeichnung

Zugang zur Wohnung

Beschreibung

Mit diesem template kann beschrieben werden, wie der Zugang zur Wohnung des Patienten/der Patienten gestaltet ist.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Zugang zur Wohnung</title> <text>5 Stufen im Eingangsbereich</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Res...nce)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Res...nce)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Res...nce)

@code

CONF

1 … 1

F

93444-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Res...nce)

CONF

Elementinhalt muss "Zugang zur Wohnung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Res...nce)

Barrierefreiheit in der Wohnung

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15

Gültigkeit

2018‑04‑17 15:57:23

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

ResidentalAccessibility

Bezeichnung

Barrierefreiheit in der Wohnung

Beschreibung

Mit diesem Template werden freitextliche Informationen zum Status der Wohnung im Bereich Barrierefreiheit angegeben.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beispiel

<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.15"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Barrierefreiheit in der Wohnung</title> <text>
Eine vollständige Barrierefreiheit ist nicht gegeben. Die Wohnung ist zwar von Stolperfallen (z.B. Teppichkanten) befreit,
jedoch sind die Türrahmen der Küche und des Wohnzimmers nicht breit genug für einen Rollstuhl.
</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

R

(Res...ity)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Res...ity)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Res...ity)

@code

CONF

1 … 1

F

93446-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Res...ity)

CONF

Elementinhalt muss "Barrierefreiheit in der Wohnung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Res...ity)

Wohnraumanpassung

Disclaimer

Für dieses Template wurde ein Code bei LOINC beantragt, dieser befindet sich Bearbeitung. Sobald er abgestimmt ist, wird der Platzhalter durch den finalen Code ersetzt.

Id

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14

Gültigkeit

2018‑04‑17 15:55:05

Status

Aktiv

Versions-Label

1.0

Name

HomeAdjusting

Bezeichnung

Wohnraumanpassung

Beschreibung

Mit diesem template kann die Durchführung einer Wohnraumanpassung transportiert werden.

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37	Containment	Kontaktorganisation (1.0)	DYNAMIC

Beispiel

<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.14"/> <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Wohnraumanpassung</title> <text>
Die Durchführung der o.g. Wohnraumanpassung ist am 16.12.10 bei der Firma Klaus Huber Trockenbau GmbH, Kurze Gasse 87 in 20087 Hamburg in Auftrag gegeben worden.
</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

0 … *

(Hom...ing)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Hom...ing)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Hom...ing)

@code

CONF

1 … 1

F

93666-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Hom...ing)

CONF

Elementinhalt muss "Wohnraumanpassung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Hom...ing)

hl7:participant

0 … *

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC)

(Hom...ing)

Wohnumfeldberatung

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13	Gültigkeit	2018‑04‑17 15:52:51
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	AdvisingOnAccessibility	Bezeichnung	Wohnumfeldberatung
Beschreibung	Mit diesem template kann die (geplante) Durchführung einer Wohnumfeldberatung transportiert werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel

[1]

[Abbildung 1]

[2]

[3]

[Abbildung 2]

[4]

[5]

[6]

[Abbildung 4]