ePflegebericht auf Basis der HL7 CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
0.60 13.02.2011 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
0.70 14.03.2011 Si-vote.svg Abstimmung Flag de.svg Deutschland
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0.80 11.12.2012 Si-reconc.svg Kommentarauflösung Flag de.svg Deutschland
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Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Impressum

HL7-Logo HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.


Copyright © 2012: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin

Der Implementierungsleitfaden wurde vorgelegt von:

Logo Hochschule Osnabrück
Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen
Hochschule Osnabrück
Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften

Logo Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V. Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V.
Osnabrück


zur Abstimmung durch die Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V..
Ansprechpartnerin ist Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück.

Editor

  • Daniel Flemming, KSFH München
  • Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück

Autoren

  • Prof. Dr. Daniel Flemming, KSFH München (DF)
  • Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)
  • Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
  • Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
  • Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
  • Prof. Dr. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein (ST)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt. Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org. Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Die vernetzte Versorgung als theoretisches Ideal dient dem Gesetzgeber als Entwurf einer sicheren und effektiven Gesundheitsversorgung. Dies gilt vor dem Hintergrund einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung in der Gesundheitsversorgung, sowie der demographischen Entwicklung in Deutschland insbesondere für eine wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen. Mit ambulanten Pflegediensten, teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege), der Krankenhauspflege, sowie den verschiedenen Ausprägungen der Kurz- und Langzeitpflege hat sich in den letzten Jahren auch in der Pflege ein Geflecht an unterschiedlichen Versorgungsformen gebildet.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat das Entlassungsmanagement als ein Teil der Krankenhausbehandlung definiert. Die Krankenhäuser sind hierbei aufgefordert ein Versorgungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs von der Krankenhausbehandlung in eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder Pflege aufzubauen. Ein solches nahtloses Versorgungsmanagement bedarf eines kontinuierlichen Informationsflusses, denn so wie ein Patient zwischen den verschiedenen Akteuren wechselt, müssen auch seine relevanten Gesundheitsinformationen rechtzeitig an die weiterversorgende Einrichtung gesandt werden, schließlich gefährden Informationslücken die Patientensicherheit [1]. Ein Zusammenhang, auf den insbesondere pflegebedürftige Menschen angewiesen sind, da sie den Informationsfluss ihrer Gesundheitsdaten nur eingeschränkt selbständig steuern können. Somit zählt ein lückenloser Informationsfluss zu den wichtigsten Konzepten, die einer Umsetzung der Vernetzten Versorgung dienen.

[Abbildung 1] Der Pflegeprozess als kybernetischer Kreislauf

Neben notwendigen medizinischen Daten werden auch pflegerische Informationen als zentraler Bestandteil der Gesundheitsinformationen mehr an Bedeutung gewinnen. Unabhängig von den Versorgungsformen ergeben sich diese immer aus dem Pflegeprozess, der als kybernetischer Kreislauf pflegerischem Handeln eine Struktur gibt.

Der Pflegeprozess umfasst als Schritte

  • eine Informationssammlung als Darstellung des aktuellen Zustands des Patienten
  • die Ableitung von Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen
  • daraus resultierende Ziele pflegerischen Handelns
  • die Planung pflegerischer Maßnahmen
  • die Durchführung pflegerischer Maßnahmen
  • und die Evaluation der durchgeführten Maßnahmen, die wieder zur Informationssammlung führt

Dass Gesundheitstelematik immer auch Telematik in der Pflege ist [2], wird durch die von der Gesundheitsministerkonferenz beschlossene Errichtung eines länderübergreifenden elektronischen Berufsregisters für Gesundheitsfachberufe deutlich. Dieses wird als virtuelles Trustcenter zukünftig die Aufgaben einer zentralen Registrierungsstelle und Ausgabe der Heilberufsausweise an die insgesamt ca. 40 Berufsgruppen im Gesundheitswesen übernehmen [3]. Die Pflege wird somit zukünftig auch aktiv an der Gesundheitstelematik beteiligt sein. Mit diesem Implementierungsleitfaden leistet sie einen ersten aktiven Beitrag zur Gestaltung einer Vernetzten Versorgung in der Zukunft.

Scope

[Abbildung 2] Von der Mikro- zur Meta- Ebene der Dokumentation

Ähnlich dem Arztbrief [eArztbrief] dient der Pflegebericht in Verlegungs- oder Entlassungsszenarien als Dokument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen über Institutionsgrenzen hinweg. Dies gilt unabhängig von der Form der Versorgung oder Institution. Mithilfe des Pflegeberichts aggregieren ausgebildete Pflegekräfte ihre Pflegedokumentation, die auf dem gesetzlich festgeschriebenen Pflegeprozesses (s.o.) basiert. Der Pflegebericht bildet auf diesem Wege die Basis für eine Kommunikation mit nachgeordneten pflegerischen Einrichtungen, darf aber nicht als Weiterleitung der pflegerischen Verlaufsdokumentation gesehen werden. Bisherige Pflegeberichte sind oftmals formularbasiert („Pflegeüberleitungsbogen“), wobei sich die Struktur oder die abgefragten Inhalte zwischen einzelnen Einrichtungen deutlich unterscheiden können.

Er unterscheidet sich von Nursing Minimum Data Sets, deren Ziel in der Bereitstellung spezieller Kennzahlen für statistische und politische Zwecke liegt (s. Abb. 2) [4]. Der Pflegebericht stellt das adäquate Instrument zur Weiterleitung pflegerischer Informationen in einer Vernetzten Versorgung dar. Die Abbildung pflegerischer Metainformationen auf der Basis des HL7 Reference Information Model (RIM) ist bereits vor einigen Jahren erfolgreich entwickelt worden [5].

Nutzer

Institutionen

Zu den an einem möglichen Informationsaustausch beteiligten Einrichtungen zählen grundsätzlich alle beteiligten (Pflege-) Einrichtungen, die nach den jeweiligen Versorgungssegmenten unterschieden werden können (s. Abbildung).

[Abbildung 3] Am Informationsaustausch beteiligte Einrichtungen und Akteure

Im stationären Segment zählen dazu:

  • Krankenhäuser
  • Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
  • Altenwohnheim, Altenheim, Pflegeheim
  • Kurzzeitpflegeeinrichtungen
  • Hospize

Im ambulanten Sektor erfolgt eine professionelle Versorgung durch Einrichtungen der häuslichen Kranken- oder Altenpflege, wie ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen.

Darüber hinaus gibt es im Umfeld des Patienten und seiner pflegerischen Versorgung weitere Einrichtungen, die zumindest einzelne Aspekte pflegerischer Informationen liefern oder für ihren speziellen Anteil an der Patientenversorgung nutzen. Die Versorgung mit Hilfsmitteln oder Medikalprodukten im Rahmen der Inkontinenz- oder Wundversorgung bzw. der enteralen Ernährung (Ernährung mittels einer Sonde) wird (meist) außerhalb des Krankenhauses von Sanitätshäusern oder Homecare-Versorgern übernommen.

Eine weitere Gruppe beteiligter Institutionen bilden die ambulanten allgemeinmedizinischen bzw. fachärztlichen Praxen, sowie physio- bzw. ergotherapeutische oder logopädische Praxen.

Für die Zukunft ist durchaus vorstellbar einzelne Aspekte der pflegerischen Informationsweiterleitung auch mit den Sozialleistungsträgern (z.B. Krankenkassen, Pflegekassen, Pflegestützpunkten, Medizinischem Dienst der Krankenversicherung), z.B. im Rahmen der Einstufungsbegründung oder der Begründung für Hilfsmittel-versorgungen, auszutauschen.

Akteure

Innerhalb der Krankenhäuser, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen und Hospize übernehmen meist Pflegefachkräfte, namentlich AltenpflegerInnen, Gesundheits- und KrankenpflegerInnen und Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen bzw. Fachpflegekräfte die Rolle des Autors bzw. Empfängers.

Auch in den Sanitätshäusern und bei den Homecare- Versorgern sind es oftmals Pflegefachkräfte die im Rahmen eines Wundmanagements oder der enteralen Ernährung an einer Versorgung pflegebedürftiger Patienten und damit an einer pflegerischen Informationsweiterleitung beteiligt sind.

Mögliche Beteiligte im Rahmen einer multidisziplinären Versorgung sind Sozialarbeiter im Gesundheitswesen (die z.B. oftmals die Heimplatzsuche übernehmen), Physio- bzw. Ergotherapeuten (in die Hilfs- Heilmittelversorgung eingebunden), Logopäden und Haus- bzw. Fachärzte.

Abschließend sollten pflegende Angehörige und die Pflegebedürftigen selbst in den Informationsfluss mit eingebunden bzw. über die ausgetauschten Informationen ggf. informiert werden.

Zweck

Dieser Implementierungsleitfaden folgt dem bestehenden Implementierungsleitfaden zum elektronischen Arztbrief. In dem vorliegenden Dokument werden die pflegerischen Inhalte eines Entlassdokuments spezifiziert. Für die Entwicklung oder Implementierung des ePflegeberichts sind somit beide Dokumente erforderlich.

Beteiligte Organisationen

Seit mehr als 10 Jahren beschäftigt sich die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück mit der elektronischen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung aus multiprofessioneller Sicht. Dabei liegt der Fokus u.a. auf Transfer- bzw. Abschlussdokumenten zur Überwindung von Schnittstellen zwischen Institutionen und Berufsgruppen.

Das Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V., ein Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen aus der Region, dem Krankenhäuser, Trägergesellschaften, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflege-einrichtungen, Sanitätshäuser, Apotheken angehören, dient dabei als Kooperationspartner. Im Rahmen der gemeinsamen Aktivitäten wurde die Entwicklung eines Implementierungsleitfadens für einen elektronischen Pflegebericht beschlossen. Das Netzwerk Versorgungskontinuität war dabei insbesondere an der inhaltlichen Entwicklung des Basisdatensatzes des ePflegeberichts beteiligt.

Der Deutsche Pflegerat e.V. als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen in Deutschland hat die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.

Basis-Dokumentationen

Dieser Implementierungsleitfaden basiert auf vorangegangenen Implementierungsleitfäden:

sowie auf das CDA Section-Level-Template:

Die Spezifikationen der HL7 Clinical Document Architecture release 2 beruhen auf der HL7 v3 Normative Edition 2005. Für die Modellierung innerhalb dieses Implementierungsleitfadens wurde die HL7 v3 Normative Edition 2010 genutzt.

Use Case

Im Folgenden wird ein so genanntes Storyboard als Basis für den Aufbau des ePflegeberichts und die Beispielfragmente beschrieben.

vollständiger Pflegebericht

Pflegebericht
[Abbildung 4] Der UseCase im ePflegeberichtsFormular

Herr Hubert Schimanski, geb. 27.04.1939 in Lublin, wohnhaft Gerade Straße 16 in 32132 Halle, wurde am 07.10.2012, mit einer Seitenschwäche in das Krankenhaus "Auf der Grünen Wiese" eingeliefert. Dort wurde ein Hirninfarkt (ischämischer Apoplex) diagnostiziert, der mit einer halbseitigen Schwäche rechts (Hemiparese), Schluckstörungen (Dysphagie) und einer verwaschenen Sprache (Dysarthrie) einhergeht. Herr Schimanski ist orientiert und kann sich trotz der Sprachstörungen äußern. Er braucht Hilfe bei der Grundpflege (Waschen oder Duschen, Mundpflege und An- bzw. Auskleiden), beim Transfer in das bzw. aus dem Bett und bei der Zubereitung der Nahrung. Herr Schimanski ist mit dem Rollator mobil, wird aber für längere Strecken einen Rollstuhl benötigen. Er ist stuhlkontinent, seine Urinkontinenz ist mit einem transurethralen Dauerkatheter versorgt.

Herr Schimaksi lebt mit seiner Ehefrau Getrud Schimanski in einem Einfamilienhaus. Das Haus ist aktuell nicht barrierefrei, so führt eine Treppe mit 4 Stufen in das Haus und zum Schlafzimmer und Badezimmer der Eheleute im 1. OG führt eine Treppe mit 17 Stufen. Aus diesem Grund fand am 03.11.2012, mit Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses und Herrn Bussmann vom Homecare-Versorger "Becker HomeCare" eine Wohnmumfeldberatung im Haus der Schimanskis statt. Es wurde am 06.11.12 eine Wohnraumanpassung durch Herrn Bussmann beantragt. Frau Kirchner vom Sozialdienst des Krankenhauses hat am 05.11.2012 für Herrn Schimanski zunächst die Einstufung in den Pflegegrad beantragt. Herrn Schimanski wird am 05.11.2012 als Hilfsmittel ein Rollator verordnet, dessen Bereitstellung über den Homecare-Versorger "Becker HomeCare" erfolgen soll. Eine Verordnung eines Rollstuhls mit Anti-Dekubitus-Kissen soll vom Hausarzt Dr. Scholz vorgenommen werden. Eine Toilettensitzerhöhung besitzen die Schimanskis bereits.

Frau Schimanski ist am 15.10.2012 als gesetzliche Betreuerin von ihrem Ehemann durch das Amtsgericht Halle eingesetzt worden. Herr Schimanski hatte bereits im April 2009 eine Patientenverfügung aufgesetzt, die bei der Ehefrau hinterlegt ist.

Herr Schimanski war vor seiner Verrentung als Tischler tätig. Die Eheleute Schimanski haben zwei erwachsene Kinder, eine Tochter mit Familie in Berlin und eine weitere Tochter mit Familie in Kiel. Herr Schimanski ist römisch-katholisch und ist Mitglied des Kirchenvorstandes seiner Heimatgemeinde St. Matthias in Halle.

Herr Schimanski soll am 09.11.2012 nach Hause entlassen werden. Die Betreuung vor Ort wird der ambulante Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH" übernehmen. Es ist geplant, dass der Pflegedienst zweimal täglich zur Grundpflege und zur Vitalzeichen-Kontrolle kommt. Der Case-Manager Matthias Schmidt erstellt am 08.11.2012 einen elektronischen Pflegebericht, zu dem auch der Sozialdienst Informationen beisteuert und sendet ihn an den Pflegedienst "Pflegen in Halle GmbH".

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Templates für den ePflegebericht

Allgemeine Übersicht

Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body.

Der Header enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet.


Der Body besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen:

  • Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses,
  • soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e),
  • Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und
  • sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch
  • medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen.

Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden.

Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts

Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28/hgraph

CDA-Document-Level-Templates für den ePflegebericht

Patientenbezogener pflegerischer Entlassungsbericht 2017/2018 (v1)

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.1/dynamic

Patientenbezogener pflegerischer Pflegebericht 2017/2018 (v1)

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28/dynamic

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CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht

Der Body des ePflegeberichts setzt sich aus einzelnen CDA-Section-Level-Templates und CDA Entry Level-Templates zusammen, die im weiteren beschrieben werden.

Pflegeprozess

Beschreibung:

In diesem CDA Section Level-Template werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.

Id1.2.276.0.76.10.3003Gültigkeit gültig ab 2013‑01‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameNursingProcessSectionAnzeigenamePflegeprozess Section
BeschreibungDas template "Pflegeprozess" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Schritten des Pflegeprozesses. Hierzu zählen Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen, Pflegeergebnisse, Pflegeziele.

Hier werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score- Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Darstellung der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3003
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Templates, Benutzt 4 Templates
Benutzt Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3004ContainmentKyellow.png Pflegediagnose Section2013‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3006ContainmentKyellow.png Pflegeziel Section2012‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3010ContainmentKyellow.png Pflegeintervention Section2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3011ContainmentKyellow.png Pflegeergebnis Section2013‑01‑10
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>
    <section>
      <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … *(NursingProcessSection)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3003
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F34746-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="34746-8" name="Nursing Evaluation and Management Note" displayName="Pflegeprozess" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(NursingProcessSection)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegeprozess" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(NursingProcessSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektionen:
  • Pflegediagnose
  • Pflegerisches Score
  • Pflegeziel

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3004 Pflegediagnose Section (2013‑01‑09)
(NursingProcessSection)
Treeblank.png wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingProcessSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektionen:
  • Pflegediagnose
  • Pflegerisches Score
  • Pflegeziel

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section (2012‑01‑09)
(NursingProcessSection)
Treeblank.png wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingProcessSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektionen:
  • Pflegediagnose
  • Pflegerisches Score
  • Pflegeziel

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (2013‑01‑10)
(NursingProcessSection)
Treeblank.png wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingProcessSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektionen:
  • Pflegediagnose
  • Pflegerisches Score
  • Pflegeziel

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10)
(NursingProcessSection)
Treeblank.png wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1R(NursingProcessSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingProcessSection)

Pflegediagnosen

In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observationsentry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Die Darstellung entspricht der allgemeinen Darstellung von Diagnosen in CDA Level 3 wie sie im eArztbrief angegeben ist. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu kann/soll der Anhang genutzt werden.

Id1.2.276.0.76.10.3004Gültigkeit gültig ab 2013‑01‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameNursingDiagnosisSectionAnzeigenamePflegediagnose Section
BeschreibungMit diesem template werden pflegerische Zustandsbeschreibungen transportiert. Diese Zustandsbeschreibungen können in Form von Pflegediagnosen oder Pflegeproblemen vorliegen. Gemein ist beiden Formen, dass Pflege aufgrund dieser Zustände aktiv wird. Das bedeutet, dass eine Pflegediagnose zumeist eine Pflegeintervention nach sich zieht.
In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3004
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 1 Template, Benutzt 4 Templates
Benutzt von Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3003ContainmentKyellow.png Pflegeprozess Section2013‑01‑09
Benutzt Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3010ContainmentKyellow.png Pflegeintervention SectionDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3007ContainmentKyellow.png ÄtiologieDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3008ContainmentKyellow.png SymptomeDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3009ContainmentKyellow.png ResourceDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Pat. kann sich nicht selbständig mobilisieren</text>  <component>
    <!-- template NursingInterventionSection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template EtiologySection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template SymptomsSection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template RessourceSection (dynamic) -->
  </component>
</section>
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Moblisation, eingeschränkt</text>  <component>
    <!-- template NursingInterventionSection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template EtiologySection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template SymptomsSection (dynamic) -->
  </component>
  <component>
    <!-- template RessourceSection (dynamic) -->
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … *(NursingDiagnosisSection)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingDiagnosisSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3004
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(NursingDiagnosisSection)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F27593-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="27593-3" name="SkilledNursingTreatmentPlanDiagnosisAddressedByPlan" displayName="Pflegediagnose" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(NursingDiagnosisSection)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnose" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(NursingDiagnosisSection)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC)(NursingDiagnosisSection)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3007 Ätiologie (DYNAMIC)(NursingDiagnosisSection)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3008 Symptome (DYNAMIC)(NursingDiagnosisSection)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Resource (DYNAMIC)(NursingDiagnosisSection)

Scores

In diesem Segment werden nur Scorewerte transportiert. Die vollständige Abbildung komplexer Score-Systeme oder Assessmentinstrumente mit den verschiedenen Items oder Einzeleinträgen ist nicht vorgesehen, da dies dem Prinzip der Meta-Observations widerspricht.

Die Darstellung der Klassen aus dem Konzept „Score“ leitet sich aus dem Implementierungsleitfaden „Score-Systeme und Assessments“ v11 [ScoreS] ab. Nähere Informationen zum Transport von Score- Systemen und Werten finden sich unter http://wiki.hl7.org/index.php?title=Assessment_Scales.

Die SectionClass Score bildet die Klammer für entsprechende Einträge. Hier können sowohl freitextliche als auch codierte Informationen weitergeleitet werden.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.3/dynamic

Ergibt sich der Text der DocSectionClass vollständig aus dem Level 3 Entry, so wird dies in der Beziehung zwischen der DocSection und der Observation- Klasse ausgedrückt. Der Wert des typeCode-Elements wird dann auf DRIV (derived from) festgelegt. Der narrative Text leitet sich vollständig aus dem codierten Eintrag ab.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.10/dynamic

Pflegeziele

In diesem Abschnitt können Pflegeziele freitextlich weitergeleitet werden. Die Pflegziele können um eine Ressource ergänzt werden. Die Darstellung wird dabei wie unten beschieben übernommen.

Id1.2.276.0.76.10.3006Gültigkeit gültig ab 2012‑01‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameNursingGoalSectionAnzeigenamePflegeziel Section
BeschreibungDieses template dient dem Transport freitextlicher Pflegeziele. Pflegeziele sind Bestandteil des Pflegeprozesses. Sie drücken aus, welcher Zustand z.B. eines bestimmten Patientenzustands erreicht werden soll. Oftmals wird eine Frist gesetzt, bis wann das Ziel erreicht sein soll. Pflegeziele lösen in der Regel Pflegeinterventionen aus.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3006
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 1 Template, Benutzt 1 Template
Benutzt von Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3003ContainmentKyellow.png Pflegeprozess Section2013‑01‑09
Benutzt Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3010ContainmentKyellow.png Pflegeintervention Section2013‑01‑10
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3006"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>  <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeziele</title>  <text>verbesserte Mobilisation bis zum 23.08.14</text>  <component>
    <section>
      <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … *(NursingGoalSection)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingGoalSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3006
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingGoalSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(NursingGoalSection)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F18776-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="18776-5" displayName="Plan of Treatment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(NursingGoalSection)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegeziele" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … *M(NursingGoalSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektion:
  • Resource
  • Pflegeinterventionen
(NursingGoalSection)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1RBeinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (2013‑01‑10)(NursingGoalSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingGoalSection)

Die Darstellung von Pflegezielen auf Level 3 entspricht weitestgehend der Darstellung von Pflegediagnosen im Rahmen einer ObservationClass (s.o.).

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.11/dynamic

Pflegerische Maßnahmen

In diesem Segment werden pflegerische Maßnahmen klartextlich transportiert.

Id1.2.276.0.76.10.3010Gültigkeit gültig ab 2013‑01‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameNursingInterventionSectionAnzeigenamePflegeintervention Section
BeschreibungMithilfe dieses templates können Pflegeinterventionen/Pflegemaßnahmen freitextlich transportiert werden. Im Idealfall werden Pflegemaßnahmen aufgrund eines bestimmten Zustands des Patienten durchgeführt, der sich z.B. in Pflegediagnosen oder Assessments ausdrückt. Somit folgen Pflegeinterventionen zumeist Pflegediagnosen oder Assessments bzw. Score- Werten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Pflege aufgrund einer bestimmten Zielsetzung aktiv wird, so dass Pflegeinterventionen auch Pflegezielen folgen können. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3010
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 3 Templates, Benutzt 1 Template
Benutzt von Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3003ContainmentKyellow.png Pflegeprozess Section2013‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3004ContainmentKyellow.png Pflegediagnose Section2013‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3006ContainmentKyellow.png Pflegeziel Section2012‑01‑09
Benutzt Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3011ContainmentKyellow.png Pflegeergebnis Section2013‑01‑10
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3010"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11"/>  <code code="29544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeintervention</title>  <text>zweistündliche Lagerung, rechts, links, Rücken</text>  <component>
    <section>
      <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>
  </component>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … *(NursingInterventionSection)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingInterventionSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3010
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingInterventionSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(NursingInterventionSection)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29544-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="29544-3" displayName="Procedures" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(NursingInterventionSection)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegeintervention" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(NursingInterventionSection)
Treetree.pnghl7:component
1 … *MMögliche Untersektion:
  • Pflegeergebnis

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10)
(NursingInterventionSection)
Treeblank.png wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:section
1 … 1R(NursingInterventionSection)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … *R(NursingInterventionSection)

Auf Level 3 werden pflegerische Maßnahmen in Anlehnung an den Arztbrief [eArztbrief] als Procedure abgebildet.

Pflegeergebnisse

Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.

Id1.2.276.0.76.10.3011Gültigkeit gültig ab 2013‑01‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameNursingOutcomeSectionAnzeigenamePflegeergebnis Section
BeschreibungMit diesem template kann das Ergebnis pflegerischer Interventionen / Maßnahmen im Sinne einer Evaluation transportiert werden. Pflegeergebnis stellen Beschreibungen oder Bezeichnungen von Zustandsveränderungen dar. Je nach Ergebnis muss die Durchführung der Maßnahme verlängert werden, eine alternative Maßnahme geplant werden oder kann die Maßnahme abgesetzt werden.
Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3011
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 4 Templates, Benutzt 0 Templates
Benutzt von Template-Id als NameVersion
1.2.276.0.76.10.3003ContainmentKyellow.png Pflegeprozess Section2013‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3010ContainmentKyellow.png Pflegeintervention Section2013‑01‑10
1.2.276.0.76.10.3004Link.pngKyellow.png Pflegediagnose Section2013‑01‑09
1.2.276.0.76.10.3006Link.pngKyellow.png Pflegeziel Section2012‑01‑09
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 (2005‑09‑07)
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3011"/>  <code code="X-Progress" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeergebnis</title>  <text>verbesserte Mobilisation mit dem Rollator</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … *(NursingOutcomeSection)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(NursingOutcomeSection)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3011
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(NursingOutcomeSection)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FX-Progress
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="X-Progress" displayName="Progress" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(NursingOutcomeSection)
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegeergebnis" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(NursingOutcomeSection)

Auf Level 3 werden pflegerische Ergebnisse als Observation abgebildet.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.12/dynamic

Hilfsmittel

Als weitere Zusatzinformation zu den pflegerischen Beobachtungen oder Maßnahmen können Hilfsmittel angegeben werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten, Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.

Die Darstellung der Hilfsmittel folgt dem Clinical Statement Pattern der CDA.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20/dynamic

Weitere Informationen werden als Entry eingegeben.


Soziale Informationen

Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen.

Das Section-Level-Template SocialInformation enthält die Informationen zur Biographie des Patienten. Von dieser Klasse geht ein Section-Level-Template zum ausgeübten Beruf aus.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8/dynamic

Ausgeübter Beruf

Als Untereintrag enthält die Section Informationen zum (ehemaligen) Beruf des Patienten.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2/dynamic

Homecare Status

Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21/dynamic

Mögliche Untersektionen dieses Bereichs sind Informationen zur Barrierefreiheit. Diese werden in den folgenden Unterabschnitten betrachtet.


Barrierefreiheit

Von der DocSection Barrierefreiheit (Accessibility) gehen folgende SubSections aus: Zugang zur Wohnung, Barrierefreiheit in der Wohnung, Wohnraumanpassung und Wohnumfeldberatung.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17/dynamic

Zugang zur Wohnung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16/dynamic

Barrierefreiheit in der Wohnung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15/dynamic

Wohnraumanpassung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14/dynamic

Wohnumfeldberatung

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13/dynamic

Wohnform

Die Wohnform kann sowohl narrativ als auch nominal angegeben werden.

Im narrativen Fall ist folgendes Template zu nutzen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.18/dynamic

Im nominalen Fall ist auf dieses Template zurückzugreifen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19/dynamic


Hilfsmittel

Für die Hilfsmittel sind die gleichen Templates wie im Pflegeprozess zu verwenden.


Sozialrechtliche Informationen

Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung.

Aus diesem Grund ermöglicht der ePflegebericht den Transport entsprechender Informationen. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26/dynamic

Bestellung eines Betreuers

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25/dynamic


Hilfe nach SGB XII

Diese Informationen können sowohl narrativ als auch nominal hinterlegt werden. Im narrativen Fall muss folgendes Template verwendet werden:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.23/dynamic

Im nominalen Fall hingegen ist folgendes Template zu verwenden:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24/dynamic


Pflegegrad

Ebenfalls hinterlegt werden können Informationen zum Pflegegrad, sowohl narrativ als auch nominal.

Narrativ:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.5/dynamic

Nominal:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9/dynamic


Verfügungen

Narrativ:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.6/dynamic

Nominal:

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22/dynamic


Medizinische Informationen

Werden einzelne medizinische Informationen im Pflegebericht mitgeliefert, so kann dies in einigen Fällen die Arbeit der Pflegekräfte deutlich erleichtern. Zwingende Voraussetzung hierfür ist es, dass die Informationen aus diesem medizinischen Abschnitt auf der Sender-Seite von einem Mediziner signiert und freigegeben werden.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4/dynamic


CDA-Entry-Level-Templates für den ePflegebericht

Pflegeprozess

Pflegerische Diagnosen, Probleme und Pflegephänomene

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27/dynamic

Pflegescore

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29/dynamic

Pflegeziel

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32/dynamic

Pflegeintervention

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30/dynamic

Pflegeergebnis

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31/dynamic

Homecare Status

Wohnform

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41/dynamic

Hilfsmittel

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38/dynamic

Sozialrechtliche Informationen

Bestellung eines Betreuers

Betreuer

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34/dynamic

Vormundschaftsgericht

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33/dynamic

Hilfe nach SGB XII

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35/dynamic

Pflegegrad

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7/dynamic

Verfügungen

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36/dynamic


Weitere Templates im Bereich "Hilfsmittel"

Kontaktorganisation

Es kann notwendig sein, neben dem eigentlichen Hilfsmittel auch Informationen zu einer Kontaktorganisation (z.B. HomeCare- Versorger oder Orthopädietechniker) zu transportieren. Ausgehend von der Supply-Klasse wird mithilfe einer Participation vom Typ PART auf die RollClass Contact verwiesen.

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37/dynamic

Manufactured Material

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39/dynamic

Manufactured Product

2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40/dynamic

Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden. Kursive Einträge sind Templates, die innerhalb eines eingebundenen Templates verwendet werden.

Header Level

Section Level

Entry Level

Weitere

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  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Terminologien

Value Sets

  • ActMood ([1])
  • ActStatusCompleted ([2])
  • AdministrativeContactRoleType ([3])
  • AdministrativeGender ([4])
  • AdvanceDirectives/Code ([5])
  • AdvanceDirectives/Value ([6])
  • Diagnosetypen in Deutschland ([7])
  • EntityClass ([8])
  • EntityCode ([9])
  • HousingSituation ([10])
  • HumanLanguage ([11])
  • LanguageAbilityMode ([12])
  • LanguageAbilityProficiency ([13])
  • LivingArrangement ([14])
  • ParticiationFunction ([15])
  • ParticipationType ([16])
  • PersonalRelationshipRolyType ([17])
  • ReligiousAffiliation ([[18])
  • RoleClass ([19])

Code-System

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Anhang

Pflegerische Terminologien

Pflegediagnosen und Pflegeprobleme

Organisation codeSystemName codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN) International Classification of Nursing Practice (ICNP)[6] 2.16.840.1.113883.6.97
NANDA International NANDA-I Nursing Diagnosis 2.16.840.1.112882.6.204
World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [7] 2.16.840.1.112882.6.254
SabaCare Inc. Clinical Care Classification (CCC)[8] 2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH apenio 1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag European Nursing care pathways[9] 1.2.276.0.76.3.1.133.1

[Tabelle 1] Terminologien der Pflegediagnosen und Pflegeprobleme


Pflegerische Maßnahmen

Organisation codeSystemName codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN) International Classification of Nursing Practice (ICNP) 2.16.840.1.113883.6.97
University of Iowa Nursing Intervention Classification (NIC) 2.16.840.1.112882.6.15
SabaCare Inc. Clinical Care Classification (CCC) 2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH apenio 1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag European Nursing care pathways 1.2.276.0.76.3.1.133.1
LEP AG LEP nursing 2, LEP nursing 3 [10] 1.2.276.0.76.5.391

[Tabelle 2] Terminologien der pflegerischen Maßnahmen

Pflegerische Ergebnisse

Organisation codeSystemName codeSystemOID
International Council of Nurses (ICN) International Classification of Nursing Practice (ICNP) 2.16.840.1.113883.6.97
University of Iowa Nursing Outcome Classification (NIC) 2.16.840.1.112882.6.15
SabaCare Inc. Clinical Care Classification (CCC) 2.16.840.1.112882.6.236
atacama Software GmbH apenio 1.2.276.0.76.3.1.125.1
Recom Verlag European Nursing care pathways 1.2.276.0.76.3.1.133.1

[Tabelle 3] Terminologien der pflegerischen Maßnahmen


Literatur und Referenzen

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Abkürzungsverzeichnis

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Referenzen

  1. Hellesø R, Lorensen M, Sorensen L (2004) Challenging the information gap – the patients transfer from hospital to home health care. Int J Med Inform. 2004 (73) 569-580.
  2. Hübner U (2006) Telematik in der Pflege: gewährleistet die elektronische Gesundheitskarte (eGK) eine verbesserte Versorgung für pflegebedürftige Bürgerinnen und Bürger? GMS Med Infom Biom Epidemiol. 2006, 2(1).
  3. Hübner U, Staemmler M (2009) Das elektronische Berufsregister für Gesundheitsberufe. Public Health Forum. 17:25-27.
  4. Berthou, A. and Junger, A. (1999) NURSING data - Modell eines Informationssystems für die Gesundheits- und Krankenpflege. Ecublens. Available from: <http://www.isesuisse.ch/nursingdata/de/dokumente/modele_systeme_information_d.pdf> [Accessed 27th February 2008].
  5. Goossen, W.T.F. et al (2004) Development of a Provisional Domain Model for the Nursing Process for Use within the Health Level 7 Reference Information Model. Journal of the American Medical Informatics Association. 11,3 pp.186-194
  6. International Council of Nurses (2009) International Classification For Nursing Practice v2. Available from: <http://icnp.clinicaltemplates.org/info/v2/> [Accessed 13th January 2010].
  7. WHO (2005) Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. WHO, Genf. Available from: <http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/endfassung/icf_endfassung-2005-10-01.pdf> [Accessed 13th January 2010].
  8. Saba V.K. (2010) Pflegepraxisklasifkation (CCC). Hans Huber, Bern.
  9. Wieteck P (2004) ENP- European Nursing care Pathways. Recom, Bad Emstal.
  10. LEP AG (2008) LEP Nursing 3.1.0 – Gesamtkatalog. LEP AG, St. Gallen.


Abbildungsverzeichnis

  1. Der Pflegeprozess als kybernetischer Kreislauf
  2. Von der Mikro- zur Meta-Ebene der Dokumentation
  3. Am Informationsaustausch beteiligte Einrichtungen und Akteure
  4. Der UseCase im ePflegeberichtsFormular

Tabellenverzeichnis

  1. Terminologien der Pflegediagnosen und Pflegeprobleme
  2. Terminologien der pflegerischen Maßnahmen
  3. Terminologien der pflegerischen Maßnahmen