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(Teildokument von Übermittlung onkologischer Daten)
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Version vom 12. Februar 2013, 17:32 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung onkologischer Daten.
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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt Kard. Opt. Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget) 1..1
sendendes System (author) 1..1
med. Dokumentar (dataEnterer) 0..*
Melder, Arzt (informant) 0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator) 1..1
verwaltende Organisation (custodian) 1..1
Empfänger (informationRecipient) 1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant) 0..1
Body
Sektionen s.u. 1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

ID des Patienten

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument Dokument 1..1 M
2 act realmCode CS 1..1 M fix
3 act @code "DE" 1..1 M fix
2 act typeId II 1..1 M fix, identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3 act @root "2.16.840.1.113883.1.3" 1..1 M fix
3 act @extension "POCD_HD000040" 1..1 M fix
2 act templateId Strukturidentifikation des Dokuments II 1..1 M Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3 act @root OID des Dokument-Templates 1..1 M
2 act id Identifikation einer Instanz des Dokuments II 1..1 M Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID.

(vgl. SetId)

3 act @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3 act @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M
2 act code Dokument-Art CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3 act @code "x-physician-cancer-rep" 1..1 M fix vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 M fix
2 act title Titel des Dokuments ST 0..1 M Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate.

Beispiel: "Diagnosemeldung"

2 act effectiveTime Erstellungszeitpunkt des Dokuments TS 1..1 M
3 act @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 act confidentialityCode Vertraulichkeit des Dokumentes CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3 act @code "N" 1..1 M fix
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.25" 1..1 M fix
2 act languageCode Sprache des Dokumentes CS CNE 0..1 opt. fix
3 act @code "de-DE" 1..1 opt. fix
2 act setId Setkennung II 1..1 M Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen.

Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).

3 act @root OID für Dokument-Sets 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3 act @extension ID des Dokument-Sets im sendenden System 1..1 M
2 act versionNumber Versionsnummer INT 1..1 M Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3 act @value Versionsnummer INT 1..1 Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2 rel relatedDocument 0..1
3 rel @typeCode "RPLC" 1..1 M fix
3 act parentDocument Vorgänger-Dokument 1..1 required Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4 act id ID des Vorgänger-Dokuments II 1..1 required
5 act @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5 act @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie) informant M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus author (authoringDevice) M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt custodian M
Krebsregister informationRecipient O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere) informant M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister author (authoringDevice) M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt custodian M
Landeskrebsregister informationRecipient O