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(Teildokument von Übermittlung onkologischer Daten)
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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt Kard. Opt. Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget) 1..1
sendendes System (author) 1..1
med. Dokumentar (dataEnterer) 0..*
Melder, Arzt (informant) 0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator) 1..1
verwaltende Organisation (custodian) 1..1
Empfänger (informationRecipient) 1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant) 0..1
Body
Sektionen s.u. 1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

ID des Patienten

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Dokument
2 act realmCode CS 1..1 M F
3 act @code 1..1 F "DE"
2 act typeId II 1..1 F identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3 act @root 1..1 F "2.16.840.1.113883.1.3"
3 act @extension 1..1 F "POCD_HD000040"
2 act templateId II 1..1 M Strukturidentifikation des Dokuments:

Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.

3 act @root 1..1 M OID des Dokument-Templates
2 act id II 1..1 M Identifikation einer Instanz des Dokuments:

Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID.
(vgl. SetId)

3 act @root 1..1 M OID für Dokument-Instanzen

OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren

3 act @extension 1..1 M ID der Instanz des Dokuments im sendenden System
2 act code CE CWE 1..1 F Dokument-Art

Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1

3 act @code 1..1 F "x-physician-cancer-rep", vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3 act @codeSystem 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
2 act title ST 0..1 M Titel des Dokuments

Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate.
Beispiel: "Diagnosemeldung"

2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungszeitpunkt des Dokuments
3 act @value 1..1 M der eigentliche Zeitpunkt
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 F Vertraulichkeit des Dokumentes

Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2

3 act @code 1..1 F "N"
3 act @codeSystem 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.25"
2 act languageCode CS CNE 0..1 O Sprache des Dokumentes
3 act @code 1..1 F "de-DE"
2 act setId II 1..1 M Setkennung:

Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).

3 act @root 1..1 M OID für Dokument-Sets

OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren

3 act @extension 1..1 M ID des Dokument-Sets im sendenden System
2 act versionNumber INT 1..1 M Versionsnummer

Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.

3 act @value INT 1..1 M Versionsnummer

Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.

2 rel relatedDocument 0..1
3 rel @typeCode 1..1 F "RPLC"
3 act parentDocument 1..1 R Vorgänger-Dokument: Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4 act id II 1..1 R ID des Vorgänger-Dokuments
5 act @root 1..1 M OID für Dokument-Instanzen

OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren

5 act @extension 1..1 M ID der Instanz des Dokuments im sendenden System
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie) informant M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus author (authoringDevice) M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt custodian M
Krebsregister informationRecipient O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere) informant M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister author (authoringDevice) M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt custodian M
Landeskrebsregister informationRecipient O