Header

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CDA R2 Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt	Kard.	Opt.	Referenz auf Abschnitt
Header
allg. Metadaten
Patient (recordTarget)		1..1
sendendes System (author)		1..1
med. Dokumentar (dataEnterer)		0..*
Melder, Arzt (informant)		0..*
Unterzeichner (legalAuthenticator)		1..1
verwaltende Organisation (custodian)		1..1
Empfänger (informationRecipient)		1..1
Versichertendaten, Kostenträger (participant)		0..1
Body
Sektionen s.u.		1..*

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Dokument
2	act	realmCode	CS	1..1	M	F
3	act	@code		1..1	F	"DE"
2	act	typeId	II	1..1	F	identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3	act	@root		1..1	F	"2.16.840.1.113883.1.3"
3	act	@extension		1..1	F	"POCD_HD000040"
2	act	templateId	II	1..1	M	Strukturidentifikation des Dokuments: Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3	act	@root		1..1	M	OID des Dokument-Templates
2	act	id	II	1..1	M	Identifikation einer Instanz des Dokuments: Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID. (vgl. SetId)
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System
2	act	code	CE CWE	1..1	F	Dokument-Art Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3	act	@code		1..1	F	"x-physician-cancer-rep", vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
2	act	title	ST	0..1	M	Titel des Dokuments Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate. Beispiel: "Diagnosemeldung"
2	act	effectiveTime	TS	1..1	M	Erstellungszeitpunkt des Dokuments
3	act	@value		1..1	M	der eigentliche Zeitpunkt
2	act	confidentialityCode	CE CWE	1..1	F	Vertraulichkeit des Dokumentes Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3	act	@code		1..1	F	"N"
3	act	@codeSystem		1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.25"
2	act	languageCode	CS CNE	0..1	O	Sprache des Dokumentes
3	act	@code		1..1	F	"de-DE"
2	act	setId	II	1..1	M	Setkennung: Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).
3	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Sets OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3	act	@extension		1..1	M	ID des Dokument-Sets im sendenden System
2	act	versionNumber	INT	1..1	M	Versionsnummer Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3	act	@value	INT	1..1	M	Versionsnummer Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2	rel	relatedDocument		0..1
3	rel	@typeCode		1..1	F	"RPLC"
3	act	parentDocument		1..1	R	Vorgänger-Dokument: Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4	act	id	II	1..1	R	ID des Vorgänger-Dokuments
5	act	@root		1..1	M	OID für Dokument-Instanzen OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	M	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie)	informant	M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus	author (authoringDevice)	M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt	custodian	M
Krebsregister	informationRecipient	O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere)	informant	M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister	author (authoringDevice)	M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt	custodian	M
Landeskrebsregister	informationRecipient	O