cdaefa:Interaktionsmuster der EFA

Interaktionsmuster der EFA

Interaktionsmuster der EFA

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
February 2013
Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch

Draft

Version:	0.9
Datum:	March 2013
Status:	xxx
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012-2013: HL7 Deutschland

Anwendungsszenario: Anlegen einer Fallakte

In kooperativen Behandlungsszenarien mit einem Erfordernis eines effizienten Datenaustauschs zwischen den behandelnden Einrichtungen kann eine elektronische Fallakte angelegt werden. Die Anlage einer Fallakte erfolgt in Abstimmung zwischen Patienten und behandelndem Arzt und folgt typischerweise dem folgenden Ablauf:

1. Aufgrund der Diagnose des Patienten bzw. des eingeschlagenen Behandlungspfads wird in einem regionalen Verbund die Nutzung einer Fallakte empfohlen. Sofern noch keine Fallakte für den Patienten besteht, klärt einer der behandelnden Ärzte den Patienten über die Vorteile und Risiken der Nutzung einer Fallakte auf und erklärt, welche Daten zwischen welchen Akteuren über die Fallakte ausgetauscht werden. Insbesondere wird der Patient darauf hingewiesen, dass die Anlage der Fallakte ein freiwilliges Angebot ist und dass er jederzeit die Schließung der Akte verlangen kann ohne dass dieses einen Abbruch der Behandlung zur Folge hätte.
2. Zwischen Arzt und Patient werden im Rahmen der innerhalb des regionalen Verbunds vorgegebenen Konfigurationsspielräume die Modalitäten der Nutzung einer Fallakte zur Behandlungsunterstützung abgestimmt. Insbesondere wird der Zweck der Fallaktennutzung möglichst konkret erfasst und es wird ein Datum festgelegt, zu dem die Fallakte ausläuft (sofern sie nicht vorher verlängert wurde).
3. Der Arzt legt dem Patienten dar, welche Fachdisziplinen und Einrichtungen idealerweise in die Behandlung und damit auch in die Teilnahme an der EFA eingebunden sein sollten. Arzt und Patient verständigen sich auf einen initialen Kreis von behandelnden Ärzten/Einrichtungen.
4. Die getroffenen Vereinbarungen werden in einer Einwilligungserklärung festgehalten. Die Einwilligung wird vom Patienten unterschrieben und an den Arzt übergeben.
5. Sofern die Einwilligung nicht bereits aus einem elektronischen Formular erzeugt worden war, erfasst der Arzt die Daten der Einwilligung in einem elektronischen Formular. Er bestätigt die Richtigkeit der Angaben, die Datenschutzkonformität des Ablaufs der Einwilligungserteilung und das Vorhandensein einer vom Patienten unterschriebenen Kopie.
6. Der Arzt übermittelt die für die Anlage der Akte erforderlichen Informationen einschließlich einer Kopie der Einwilligung an einen EFA-Provider.
7. Der EFA-Provider legt in einem Aktensystem eine Fallakte gemäß den Vorgaben des Arztes an. Die Berechtigungen zum Zugriff auf die Akte werden gemäß den Vorgaben der Einwilligungserklärung aufgesetzt.
8. Der Arzt kann nun die ihm bereits vorliegenden, EFA-relevanten Dokumente in die Akte einstellen.

Varianten des Anwendungsszenarios

Das oben skizzierte Szenario der Aktenanlage geht implizit davon aus,

• dass alle für die vollständige Anlage einer Fallakte erforderlichen Schritte unmittelbar nach Vorliegen einer 'EFA-relevanten' Diagnose erfolgen, d.h. bevor der über die Akte zu unterstützende Behandlungsprozess beginnt.
• dass die Zusammensetzung des EFA-Teilnehmerkreises einer Fallakte patienten-individuell festgelegt wird.

Abweichungen von diesen Annahmen führen zu Varianten des oben skizzierten Ablaufs, die bei der konkreten Ausgestaltung der technischen Umsetzung zu berücksichtigen sind. Nachfolgend werden drei typische Varianten beschrieben.

Variante: Konkretisierung des Zwecks der Akte

Insbesondere wenn die genaue Diagnose vom Patienten benannter Beschwerden schwierig ist und verschiedene Optionen durch unterschiedliche Fachdisziplinen abgeklärt werden müssen, kann die Effizienz dieses Prozesses dadurch erhöht werden, dass eine Fallakte bereits im Rahmen der Diagnosestellung angelegt und genutzt wird. Idealerweise sollte diese Akte mit den darin enthaltenen Daten auch in der anschließenden Behandlung genutzt werden können. Dieses kann jedoch eine Änderung bzw. Konkretisierung der Zweckbindung bedingen, für die eine erneute Einwilligung erforderlich ist.

Prinzipiell lässt sich ein solches Szenario auf zwei Arten abdecken:

1. Für Diagnose und Behandlung werden zwei unterschiedliche Fallakten auf Basis zwei unterschiedlicher Einwilligungen angelegt. Die in der Diagnose-Akte enthaltenen Daten werden nach Anlage der Behandlungs-Akte in das Primärsystem eines teilnehmenden Arztes übernommen und von dort aus in die Behandlungs-Akte eingestellt. Anschließend wird die Diagnose-Akte geschlossen.
2. Mit dem Übergang von der Diagnose zur Behandlung gibt der Patient eine erneute Einwilligung, die die Ergebnisse der Diagnose und die Planung der Behandung berücksichtigt. Die bestehende Fallakte wird gemäß dieser Einwilligung angepasst, d.h. die bereits in Rahmen der Diagnostik eingespielten Daten stehen unmittelbar auch für die weitere Behandlung zur Verfügung.

Um die zweite Variante realisieren zu können, muss eine nachträgliche Anpassung bzw. Konkretisierung des Zwecks der Akte möglich sein, um so die Synchronität von Akte und Behandlungsgeschehen durchgängig herstellen zu können. Hierzu ist zwar eine erneute Einwilligung des Patienten erforderlich, im Unterschied zum 'Norm-Ablauf' wird diese jedoch auf eine bereits bestehende Akte abgebildet.

Variante: Vorschalten einer 'internen' Akte

IT-Systeme in Krankenhäusern arbeiten oftmals ausschließlich ereignis-gesteuert, d.h. bestimmte Aktionen können nur durch bestimmte Ereignisse angestoßen werden. Beispielsweise kann es sein, dass die Aktion des Daten-Einstellens in eine Akte unmittelbar mit dem Ereignis der Freigabe dieser Daten verknüpft ist. Dies hat zur Konsequenz, dass nicht unmittelbar bei der Freigabe in eine EFA eingestellte Daten nachträglich nur noch mit sehr hohem Aufwand (oder sogar garnicht) in eine EFA eingestellt werden können.

Bei Situationen, in denen eine EFA im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angelegt wird, ist es zuweilen nicht angezeigt oder machbar, die Abwicklung der zur Anlage der Akte erforderlichen Schritte (Information, Aufklärung, Einwilligung) vollständig im Rahmen der stationären Aufnahme durchzuführen. Auch kann es sein, dass die Entscheidung zur Anlage einer Akte erst im Ergebnis der im Krankenhaus durchgeführten Aktivitäten gefällt werden kann/soll. In all diesen Szenarien ist es jedoch wahrscheinlich, dass im Krankenhaus bereits potenziell EFA-relevante Daten erzeugt und freigegeben werden, ohne dass die Einwilligung des Patienten zur Anlage und Nutzung der EFA vorliegt. Sofern zu einem späteren Zeitpunkt eine solche EFA benötigt wird, würden daher hierin potenziell wesentliche Daten zum Behandlungsfall fehlen.

Um diese Probleme zu umgehen, müssen Anlage und Nutzung einer Akte durch getrennte Interaktionen angestoßen werden können - d.h. eine Akte kann zunächst angelegt werden, ist aber noch nicht nutzbar solange nicht die Einwilligung des Patienten vorliegt. Hierdurch können durch interne Ereignisse im Krankenhaus ausgelöste Datenbereitstellungen in einer bei der stationären Aufnahme angelegten Akte temporär aufgefangen werden. Ein Zugriff auf diese Daten ist jedoch erst möglich, sobald die Einwilligung des Patienten vorliegt und der Kreis der EFA-Teilnehmer bestimmbar ist. Sofern innerhalb einer definierten Frist keine Einwilligung an der Akte registriert wird, muss die Akte gelöscht werden. Eine Archivierung von Daten und Protokollen ist in diesem Fall nicht erforderlich und im Sinne der Datensparsamkeit auch zu vermeiden.

Interaktionsmuster: Fallakte initialisieren

Motivation
Akteure und Rollen
Interaktion	Arzt --> (Patientenidentifikation, Zweck der Akte, [Gültigkeit], [EFA-Teilnehmer]) --> EFA-Provider
Vorbedingungen
Nachbedingungen

Interaktionsmuster: EFA-Einwilligung registrieren

Motivation
Akteure und Rollen
Interaktion	Arzt --> (Patientenidentifikation, 'alter' Zweck der Akte, 'neuer' Zweck der Akte, [Gültigkeit], EFA-Teilnehmer) --> EFA-Provider
Vorbedingungen
Nachbedingungen

• Öffnen einer Fallakte
• Auslesen der vollständigen Metadaten einer Fallakte
• Browsing über EFA-Ordnern
• Abrufen eines Dokuments aus einer Fallakte
• Anlegen von Ordnern
• Einstellen eines Dokuments in eine Fallakte
• Löschen von Dokumenten

Löschen von Dokumenten aus einer EFA

Inhaltlich falsche Dokumente sollten so schnell wie möglich als „deprecated“ markiert werden oder (besser) ersetzt werden. Während ein Ersetzen durch korrigierte Informationen prinzipiell vorzuziehen ist, sollte ein Dokument als „deprecated“ markiert werden (oder durch ein leeres Hinweisdokument ersetzt werden) bevor fehlerhafte Informationen zugänglich bleiben.

Falls ein Dokument dem falschen Patienten zugeordnet wurde, sollte das Dokument physikalisch gelöscht werden. Es bleibt dem EFA Provider überlassen, ob und wie die Fallakten Nutzer über fehlerhafte und falsch zugeordnete Dokumente informiert werden sollen.

---

• zurück zur EFA-2.0-Spezifikation