Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

Dem Header mit

• Informationen zum CDA-Dokument wie Id, Datum etc.,
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.,
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen (Gesundheitsdienstleistung),

Sowie dem Body

• mit Abschnitten für den Text (Sections)
• und maschinenlesbaren, strukturierten Information (Entries).

Beispiel

Im folgenden ist ein Beispielfragment gezeigt. Vollständige Beispiele finden sich in den Begleitmaterialien.

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<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication">
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    <code code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
    <title>eArztbrief vom 4. November 2015</title>
    <effectiveTime value="20170401123415"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
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    <versionNumber value="1"/>

  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über Beteiligte und Aktivitäten

Die folgende Tabelle zeigt die Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen. Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich).

Header

• Patient (recordTarget)
• Autor (Person) (author), Autoren eines Arztbriefs dürfen nur Personen sein, keine Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
• Datentypist (dataEnterer)
• Informant (informant)
• Die das Dokument verwaltende Organisation (custodian)
• Empfänger (intendedRecipient)
• Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator), hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
• Unterzeichner (authenticator), einen Arztbrief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen
• Einweisender Arzt (participant)
• Hausarzt (participant)
• Notfallkontakt (participant)
• Angehörige (participant)
• Kostenträger (participant)
• Fachlicher Ansprechpartner (participant)
• Betreuungsorganisation (participant)
• Weitere Beteiligte (participant)
• Patientenkontakt (encompassingEncounter)

Body Entweder

• Unstrukturierter Body, d.h. ohne Abschnitte (section)

Oder eine Auswahl der folgenden Abschnitte

• Anrede, ELGA: Brieftext
• Fragestellung, ELGA: Aufnahmegrund
• Anamnese, ELGA: Anamnese (ärztlich)
• Familienanamnese
• Frühere Erkrankungen, ELGA: Frühere Erkrankungen
• Medizinische Untersuchung, klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
• Befund, ELGA: Erhobene Befunde
• Laborwerte
• Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code, ELGA: Diagnose bei Entlassung
• Besondere Hinweise, zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten, ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
• Prozeduren und Maßnahmen, ELGA: Weitere Maßnahmen und Durchgeführte Maßnahmen
• Medikation: Jetzige Medikation, ELGA: Letzte Medikation
• Medikation: Empfohlene Medikation, ELGA: Empfohlene Medikation
• Medikation: Medikation bei Aufnahme, ELGA: Medikation bei Einweisung
• Medikation: Medikation bei Entlassung, ELGA: Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
• Impfungen
• Epikrise, hier: Zusammenfassung des Aufenthalts (auch bei ELGA)
• Empfehlung
• Schlusstext, ELGA: Abschließende Bemerkungen
• Anhänge, ELGA: Beilagen; das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (beispielsweise Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen; Beilagen gemäß ELGA-*Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
• Patientenverfügung nur bei ELGA (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

Hierarchische Ansicht des Arztbriefs Plus

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten des Arztbriefs Plus.

Document  Arztbrief Plus (1.2.276.0.76.10.1020) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009) Header  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author Person (1.2.276.0.76.10.2007) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA dataEnterer (1.2.276.0.76.10.2017) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) *  CDA Informant (1.2.276.0.76.10.2018) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2004) Header  CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA legalAuthenticator (1.2.276.0.76.10.2020) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA authenticator (1.2.276.0.76.10.2019) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Einweiser (1.2.276.0.76.10.2023) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Hausarzt (1.2.276.0.76.10.2012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Notfallkontakt (1.2.276.0.76.10.2011) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Angehörige (1.2.276.0.76.10.2021) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Kostentraeger (1.2.276.0.76.10.2022) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Ansprechpartner (1.2.276.0.76.10.2025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Betreuungsorganisation (1.2.276.0.76.10.2026) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA participant Weitere Beteiligte (1.2.276.0.76.10.2024) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (1.2.276.0.76.10.2027) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  Encounter Location (1.2.276.0.76.10.90021) Section  Anrede (1.2.276.0.76.10.3001) Section  Grund der Überweisung Section (1.2.276.0.76.10.3002) Entry  Überweisung (1.2.276.0.76.10.4086) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Jetzige Anamnese (1.2.276.0.76.10.3022) Section  Frühere Erkrankungen (1.2.276.0.76.10.3023) Entry  Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Familienanamnese (1.2.276.0.76.10.3024) Section  Verabreichte Impfungen (1.2.276.0.76.10.3012) Section  Erhobene Befunde (Krankenhaus) (1.2.276.0.76.10.3025) Section  Befunde/Ergebnisse (1.2.276.0.76.10.3100) Entry  Befunde/Ergebnisse Organizer (1.2.276.0.76.10.4253) Entry  Laborergebnis (1.2.276.0.76.10.4254) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Annotation Comment (1.2.276.0.76.10.4015) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  Aufnahmediagnose (1.2.276.0.76.10.3026) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Entlassungsdiagnose (1.2.276.0.76.10.3027) Entry  Diagnose Concern Act (1.2.276.0.76.10.4079) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Diagnose Observation (1.2.276.0.76.10.4080) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken (1.2.276.0.76.10.3028) Section  Gesundheitsprobleme (1.2.276.0.76.10.3079) Entry  Problem Concern Act (1.2.276.0.76.10.4074) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Problem Observation (1.2.276.0.76.10.4075) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Alter Beobachtung (1.2.276.0.76.10.4077) Entry  Prognose Observation (1.2.276.0.76.10.4078) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Manifestation Observation (1.2.276.0.76.10.4093) Entry  Etiology Observation (1.2.276.0.76.10.4094) Entry  Priorität Präferenz (1.2.276.0.76.10.4076) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Medikation bei Einweisung (Historie) (1.2.276.0.76.10.3029) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3030) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Medikation bei Entlassung (1.2.276.0.76.10.3031) Entry  Medikation (1.2.276.0.76.10.4022) Entry  Einnahmedauer (1.2.276.0.76.10.90023) Entry  Medikament (1.2.276.0.76.10.4025) Entry  Material (1.2.276.0.76.10.90022) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  RelatedEntity (Body) (1.2.276.0.76.10.90020) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Entry  Einzeldosierungen (1.2.276.0.76.10.4023) Entry  Medikation Vorbedingung (1.2.276.0.76.10.90028) Entry  Dosierung Freitext (1.2.276.0.76.10.4024) Entry  Patienteninstruktionen (1.2.276.0.76.10.4026) Entry  Grund für Medikation (1.2.276.0.76.10.4027) Entry  Bezug zur Therapie-Intention (1.2.276.0.76.10.4296) Section  Prozeduren und Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3032) Entry  Maßnahme (1.2.276.0.76.10.4085) Entry  Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Encounter Referenz (1.2.276.0.76.10.4087) Entry  Indikation (1.2.276.0.76.10.4084) Section  Heil- und Hilfsmittel (1.2.276.0.76.10.3064) Section  Zusammenfassung des Aufenthalts (1.2.276.0.76.10.3021) Section  Weitere empfohlene Maßnahmen (1.2.276.0.76.10.3033) Section  Abschließende Bemerkungen (1.2.276.0.76.10.3034) Section  Beilagen/Anhang (1.2.276.0.76.10.3037) Entry  Eingebettetes Objekt Entry (1.2.276.0.76.10.4014) Section  CDA nonXMLBody (referenziert) (1.2.276.0.76.10.3036) Section  CDA nonXMLBody (eingebettet) (1.2.276.0.76.10.3038)

Erläuterungen zu Kardinalität, Konformität, NullFlavor

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

• Kardinalität, Konformität [1]
• NullFlavor [2]

hingewiesen.

Besondere Hinweise zur Verwendung von Identifikationen (IDs)

In diversen Templates ist die Angabe von identifizierenden Merkmalen möglich. Dabei sind beispielsweise gemeint

• Patienten, identifiziert über die Krankenversichertennummer (KVNR),
• Gesundheitsdienstleister, typischerweise identifiziert über die Lebenslange Arztnummer (LANR),
• Betriebsstätten, typischerweise identifiziert über die Betriebsstättennummer (BSNR),
• Institutionskennzeichen (IKNR) z. B. für Abrechnungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der deutschen Sozialversicherung.

Hinweise zu den Identifikationen und Best Practive finden sich im Wiki des Interoperabilitätsforums, .

Krankenversichertennummer (KVNR)

Die Krankenversichertennummer (KVNR) besteht im unveränderliche Teil aus insgesamt 10 Stellen, beginnend mit einem alphanumerischen Zeichen.

Die Krankenversichertennummer für einen Patienten wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.8 (Versichertennummer, unveränderbarer Teil der Krankenversichertennummer zur Identifikation des Versicherten, gemaess §290 SGB V; für PKV Versicherte: gleich Versicherungsnummer) und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id extension="G995030566" root="1.2.276.0.76.4.8"/>
    ...
  </patientRole>
</recordTarget>

Lebenslange Arztnummer (LANR)

Die LANR für den entsprechenden Arzt wird im id-Element seiner Rolle (assignedEntity, assignedAuthor etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem LANR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.16 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<assignedAuthor>
     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
    ...
</assignedAuthor >

Betriebsstättennummer (BSNR)

Die BSNR für die entsprechende Betriebsstätte wird im id-Element der Rolle (... etc.) in der @extension angegeben. Das Identifikationssystem BSNR hat die registrierte OID 1.2.276.0.76.4.17 und wird im @root-Attribut gekennzeichnet.

<representedOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.17" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</representedOrganization>

Institutionskennzeichen (IKNR)

Für die Angabe eines Institutionskennzeichens enthält im id-Element das @extension Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers und @root = 1.2.276.0.76.4.5, die OID für IK-Nummern in Deutschland

<scopingOrganization>
      <id root="1.2.276.0.76.4.5" extension="123456700"/>
      <name>Beispiel Krankenhaus</name>
</scopingOrganization >

Hinweise zu den Darstellungen der Templates

Im folgenden Abschnitt dieser Spezifikation werden alle Templates aufgeführt. Die Darstellung der Definitionen erfolgt in Tabellenform. Weitere Hinweise, die möglicherweise für das Verständnis der Template-Definitionen nötig sein könnten, finden sich in englischer Sprache auf den Erläuterungsseiten von ART-DECOR.