cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Participant: Patient (recordTarget)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des Headertemplates "Patient"

Das <recordTarget> repräsentiert die Person, an welcher die Untersuchungen durchgeführt wurden. Hier handelt sich immer um genau eine Person - den Patienten. Der Patient wird im CDA-Header eingebunden durch eine patientRole-Klasse, in welcher er die Rolle eines Patienten <patient> annimmt.

Ergänzt wird dieses Primärelement um Zusatzangaben wie Geburtsort, Sprachfähigkeiten sowie Paten.

Einordnung im CDA R-MIM - Identifikation des Patienten

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	patientRole			1..1	M
3	role	@classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	id	Patient-ID	SET<II>	1..*	M	Identifikation des Patienten: Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird. <id extension="8003004447" root="1.2.276.0.76.4...">
4	role	@root	OID		1..1	M	Das ist die OID des sendenden Systems für Patienten.
4	role	@extension	die eigentliche ID	ST	1..1	M
3	role	addr	Adresse	SET<AD.DE>	0..*	optional	Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
3	role	telecom	Kontaktinformationen	SET<TEL>	0..*	optional
4	ent	patient	Patient		0..1	optional
5	ent	name	Name des	SET<PN.DE>	0..*	optional	Folgende Pseudonyme werden vorgesehen: Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension! „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern) Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders
5	ent	administrativeGenderCode	Geschlecht	CE CWE	0..1	optional	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten übertragen.
6	ent	@code	Code für das Geschlecht		1..1	M
6	ent	@codeSystem	Codesystem für das Geschlecht		1..1	M	aus AdministrativeGender (Value Set)
5	ent	birthTime	Geburtsdatum	TS	0..1	optional
6	ent	@value	Zeitpunkt	TS	1..1	M	Angabe des Geburtsdatums. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5	ent	maritalStatusCode		CE	0..1	optional	aus MaritalStatus (Value_Set)
5	role	guardian	Pate		0..*	optional
6	ent	Guardian			1..1	M
7	ent	providerOrganisation	Krankenhaus		0..1	optional	derzeit nicht notwendig Hängt an der Rolle!
8	ent	organisation	Krankenhaus		1..1	required
5	role	birthplace	Geburtsort		0..1	optional
6	ent	place	Geburtsort		1..1	M	eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7	ent	addr	Adresse	AD.DE.BP	1..1	M
5	lang	languageCommunication	Sprache		0..*	optional	Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6	lang	languageCode	Sprache		1..1	M
7	lang	@code	Code für die Sprache		1..1	M	Um welche Sprache handelt es sich.
6	lang	modeCode			0..1	optional	"Lesen"oder "Sprechen"?
7	lang	@code	Code für die Sprache	CE	1..1	M	Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6	lang	proficiencyLevelCode	Fertigkeit		0..1	optional	"gut" oder "schlecht"?
7	lang	@code	Code für die Fertigkeit	CE	1..1	M	Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6	lang	preferenceInd		BL	0..1	optional	Verneinung der Aussage fix: "false"

Beispiel für die CDA-Repräsentation

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget>
    <patientRole>
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>