Metadaten für medizinische Dokumente

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Einleitung

Dieser Artikel befasst sich mit Metadaten von Dokumenten oder Dokumentensammlungen. Ziel ist die Beschreibung von Dokumenten durch einheitliche Metadaten. Die Beschreibung eines Dokumentes durch Metadaten ist sowohl für unstrukturierte Dokumente (Freitext, gescannte Dokumente, Bilddaten und Multimediadokumente) möglich als auch für strukturierte Dokumente (HL7 CDA, Tabellen, Formulardaten). Sie stellt eine Brücke dar zwischen den fachlichen Arbeitsabläufen in der Versorgung und medizinischen Dokumentation (in KIS und Abteilungssystemen) und den Infrastrukturen, die für die Verwaltung, Aufbewahrung und Verteilung der Dokumentation bereitstehen (Archivsysteme, DMS, Aktensysteme). Die Verzahnung dieser Bereiche spielt für die effiziente institutionsübergreifende Nutzung medizinischer Dokumentation eine zentrale Rolle. Eine einheitliche, standardisierte Definition der Metadaten zur Beschreibung medizinischer Dokumentation gehört daher zu den dringendsten Aufgaben der Standardisierung im Gesundheitswesen.

Für die Standardisierung wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen: Zunächst werden die Konzepte identifiziert, die für einen bestimmten Zweck in einem bestimmten Kontext zur Beschreibung von Dokumenten (oder Dokumentensammlungen) notwendig und hinreichend sind. Im nächsten Schritt werden Vereinbarungen zur Repräsentation von Instanzen dieser Konzepte definiert, also Identifikationsschemata und Kodierungsregeln bzw. Klassifikationen.

Inhalte

Informationen, die zur Beschreibung eines Dokuments herangezogen werden können:

  • Informationen über den Inhalt des Dokuments – um eine Klassifizierung und eine korrekte Darstellung des Dokumenteninhalts zu ermöglichen
  • Titel und Identifikator des Dokuments
  • Angaben zum Patienten (oder anderem identifizierbarem Gegenstand der Dokumentation)
  • Informationen zum Kontext der Erstellung und zum ursprünglichen Adressaten (Empfänger)
  • Informationen über den Speicherort des Dokuments
  • Angaben zum Ersteller des Dokuments
  • Weitere Daten wie z.B. Dokumentgröße, Datenformat, usw.
  • Angaben über eventuelle Beziehungen zu anderen Dokumenten (z.B. zu älteren Versionen eines Dokuments)
  • Zeitangaben (Erstellung, Freigabe, Gültigkeit etc.)
  • Angaben zu Zugriffsberechtigungen und Verwendung (Vertraulichkeit)

Identifikatoren

  • Patient
  • Institution (Ersteller, Empfänger, Aufbewahrungsort)
  • Person, Arzt, Heilberufler (Ersteller, Empfänger)
  • Dokument, Elemente im Dokument (referenzierte Dokumente, Auftragsnummer o.ä.)

Kodierte Konzepte

  • Art der Institution
  • Rolle der Person bzw. Institution,
  • Funktion, Qualifikation, Autorisierung der Beteiligten
  • Beschreibung der Beziehung zwischen Dokument und Person bzw. Institution
  • Beschreibung der Beziehung zwischen Person und Institution
  • Beschreibung der Beziehung zwischen Dokument und anderen Dokumenten
  • Angaben zum Inhalt (Dokumenttypen, enthaltene Abschnitte, Diagnosen, Prozeduren)
  • Angaben zur Repräsentation der Inhalte, zum Format des Dokumentes, Sprache
  • Verwendungszweck, Zugriffsberechtigungen

Object Identifier (OID)

Die eindeutige Bezugnahme auf ein bestimmtes Identifikationsschema (z.B. ein Register) oder ein Kodiersystem wird ermöglicht durch die Verwendung registrierter OIDs. In den OID-Registern des Gesundheitswesens können zu jeder registrierten OID geeignete Informationen zur Beschreibung des Kodiersystems bzw. des Identifikationsschemas hinterlegt werden.

Anwendungsbereiche

HL7 CDA - Clinical Document Architecture

Im Header eines HL7 CDA Dokuments sind diverse Metadaten eines Dokumentes zusammengefasst. Im CDA-Header können mehrere Identifikatoren für einen Patienten, eine Person oder eine Organisation angegeben werden.

Archivierung und Retrieval

Archivsysteme werden typischerweise innerhalb einer Institution genutzt. Die Systeme für Identifikatoren und Kodierung können daher gemäß der hausinternen Anforderungen definiert und angepasst werden. Auf dieser Basis können dann auch Retrieval- oder Indexierungsprozesse abgebildet werden. Vorschläge für die Standardisierung macht die GMDS-Arbeitsgruppe „Archivierung von Krankenunterlagen“[1]

Dokumentenmanagement (HL7 v2.x MDM, Medical Document Management)

Wie Archivsysteme werden auch DMS (Dokumentenmanagementsysteme) typischerweise institutionsintern betrieben. Die Metadaten werden daher meist hausintern festgelegt und auf die gegebenen Anforderungen abgestimmt. Zur Übergabe eines Dokumentes zusammen mit seinen Metadaten stehen in HL7 v2.x die MDM-Nachrichten zur Verfügung (Medical Document Management). Mit diesen Nachrichten können überdies Änderungen der Metadaten, des Dokumentenstatus, der Freigabe etc. übermittelt werden. Siehe dazu auch: HL7-D MDM & IHE XDS sowie der deutsche Implementierungsleitfaden zu MDM (zurzeit als download zu finden auf unserer Seite mit Technischen Publikationen)

IHE ITI XDS - Cross-institutional Document Sharing

XDS beschreibt die Verteilung und Nutzung von Dokumenten über die Grenzen einer einzelnen Institution hinweg. Die am Austausch beteiligten Organisationen bilden eine "Affinity Domain", innerhalb derer institutionsübergreifend einheitliche Regeln für die Metadaten, Identifikatoren und Kodierungen festgelegt werden müssen. IHE ITI XDS definiert einen relativ festen Satz von Metadaten. Im IHE ITI Technical Framework sind Angaben zur Abbildung zwischen XDS-Metadaten und CDA-Header enthalten. Die technische Abbildung von Zugriffsrechten und -beschränkungen wird von IHE XDS nicht adressiert. Sie wird in realen Implementierungen durch zusätliche technische und organisatorische Maßnahmen abgebildet. Dabei spielen die XDS-Metadaten häufig eine wichtige Rolle. Für Deutschland werden derzeit einheitliche Value Sets erarbeitet. Siehe dazu IG:Value_Sets_für_XDS

Fallakte eFA

Ähnlich wie XDS beschreibt auch eFA Szenarien für die institutionsübergreifende Nutzung von Dokumenten. Anders als IHE XDS ist bei eFA die Zugriffssteuerung integraler Bestandteil der Architektur. Das Konzept von eFA basiert auf einer gemeinsamen Nutzung von Dokumenten im Rahmen eines "Behandlungszusammenhanges". Metadaten ermöglichen hier die Zuordnung (bzw. den Ausschluss) von Dokumenten zu einem Behandlungszusammenhang. Die Zugriffsregelung verwendet funktionale Rollen der Beteiligten, diese Rollen und die damit verknüpften Zugriffsrechte können als Metadaten der Dokumentensammlung "Fallakte" angesehen werden.

Klinische Forschung

Die (möglicherweise sekundäre) Nutzung medizinischer Dokumente für die Forschung stellt sehr hohe Anforderungen an den Datenschutz. Dabei muss unterschieden werden, ob Dokumente (oder deren Metadaten) lediglich innerhalb einer Institution genutzt werden, um Zwecke der Forschung zu unterstützen oder ob Daten zur Nutzung außerhalb der Institution verfügbar gemacht werden. Typische institutionisterne Anwendungsszenarien wären etwa die Suche nach geeigneten Teilnehmern an einer klinischen Studie oder auch Untersuchungen zur Machbarkeit einer Studie (Fallzahlen etc.). Eine Nutzung außerhalb der Institution erfordert zusätzliche Maßnahmen zum Datenschutz, einschließlich der Pseudonymisierung und Anonymisierung medizinischer Dokumentation. Typische Szenarien sind Tumorregister, meldepflichtige Krankheiten oder die Teilnahme an einem Projekt in der Verbundforschung. In allen Fällen sind die Metadaten klinischer Dokumente ein wichtiges Hilfsmittel zum Auffinden relevanter Inhalte und zur Steuerung und Überwachung von Datenschutzmaßnahmen. Im Zusammenhang mit anonymisierten/pseudonymisierten Forschungsdaten aus mehreren Institutionen wird eine übergreifende Festlegung der Metadaten und ihrer Kodierung relevant.

Literatur

Referenzen

  1. ↑ Standardisierte Schnittstellen zwischen rechnerunterstützten Dokumentations-, Scan-, Signatur- und Archivsystemen im Gesundheitswesen, P. Schmücker (2011) http://www.gmds-aku.de/wp-content/uploads/vf_34_schmuecker.pdf
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