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| | '''Dokumentinformation''' | | '''Dokumentinformation''' |
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| | + | {{HL7transclude|cdapath:Impressum}} |
| | + | {{HL7transclude|cdapath:Ansprechpartner}} |
| | + | {{HL7transclude|cdapath:Disclaimer}} |
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| − | ==Dokumentenhistorie==
| + | {{HL7transclude|cdapath:Einleitung}} |
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| − | {| class="hl7table" | + | {{HL7transclude|cdapath:dynamisches Modell}} |
| − | !Version!!Stand!!Bearbeiter!!Beschreibung!!Dok.-OID
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| − | | ||19.10.12||FO||Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung||n.a.
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| − | | ||18.10.12||GH||Detailinfos||n.a.
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| − | |06||13.04.12||FO et.al.||Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung||n.a.
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| − | |05||23.02.10||FO||Überarbeitung: Neustrukturierung||n.a.
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| − | |04||16.11.09||FO||Überarbeitung: Neustrukturierung||n.a.
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| − | |03||15.09.09||FO||Überarbeitung||n.a.
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| − | |02||08.07.09||FO||Überarbeitung||n.a.
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| − | |01||23.06.09||IR||Dokument erstellt||n.a.
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| − | |}
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| − | ==Editor==
| + | {{HL7transclude|cdapath:statisches Modell}} |
| | + | {{HL7transclude|cdapath:Dokumenttypen}} |
| | + | {{HL7transclude|cdapath:Header}} |
| | + | {{HL7transclude|cdapath:Body}} |
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| − | Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn
| + | {{HL7transclude|cdapath:Anhänge}} |
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| − | ==Autoren==
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| − | *Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (IR)
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| − | *Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
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| − | *Prof.Dr. Gunter Haroske, Dresden (GH)
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| − | | |
| − | ==Mit Beiträgen von==
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| − | * Dr. Jochen Thümmler, Agfa HealthCare GmbH, früher bei Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)
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| − | * Dr. Stefan Sabutsch, ELGA, Wien, (SS)
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| − | | |
| − | ==Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==
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| − | | |
| − | ===Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche===
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| − | Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
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| − | | |
| − | Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
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| − | | |
| − | Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt.
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| − | Näheres unter [http://www.hl7.de http://www.hl7.de/] und [http://www.hl7.org http://www.hl7.org/].
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| − | | |
| − | Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.
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| − | | |
| − | Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
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| − | | |
| − | ===Disclaimer===
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| − | | |
| − | Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder HL7 Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.
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| − | =Einleitung=
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| − | ==Einleitung==
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| − | Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.
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| − | | |
| − | Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.
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| − | | |
| − | Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration als Checklisten in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.
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| − | | |
| − | Auf dieser Basis soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in KIS-Systeme sowie in Tumormeldungen und Qualitätssicherungs- und Tumordokumentationssysteme (z.B. AQUA, MaSC, ix.mid etc.) umgesetzt werden.
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| − | | |
| − | ==Grundlage==
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| − | Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.
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| − | | |
| − | * VHitG Arztbrief, v1.5, <nowiki>[CDAr2Arztbrief]</nowiki>, 2006
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| − | * [http://www.hl7.de/download/documents/diagnosen/Diagnoseleitfaden-v1.1_20110622.pdf Diagnoseleitfaden] v0.99b, 13.12.09
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| − | * Datentypleitfaden
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| − | | |
| − | {{NoteBox|Bei IHE Anatomic Pathology sind zwei Trial Implementation seit 31.3.11 im Netz: "Anatomic Pathology reporting to Public Health (ARPH)" und "Anatomic Pathology Structured Reports (APSR)"([http://www.ihe.net http://www.ihe.net/]), das letztere auch mit einem Appendix für das Value Set.
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| − | Hierbei handelt es sich jedoch um HL7 v2.5 ORU Nachrichten, so dass die Inhalte nicht direkt weiter genutzt werden können!
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| − | | |
| − | Ist das noch korrekt? G.H.
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| − | }}
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| − | | |
| − | ==Disclaimer==
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| − | Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.
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| − | | |
| − | Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.
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| − | =Dynamisches Modell=
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| − | ==Übersicht==
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| − | Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:
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| − | [[file:Cdapat_dynamisches_modell.gif|421px|dynamisches Modell]]
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| − | | |
| − | Abbildung 1: dynamisches Modell
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| − | | |
| − | Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.
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| − | | |
| − | | |
| − | =Statisches Modell=
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| − | ==Übersicht==
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| − | In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).
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| − | | |
| − | Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem '''Header''' und einem '''Body''', der wiederum '''Body Structures''' und '''Body Entries''' aufweist. An die Entries können externe Referenzen ('''External References''') geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.
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| − |
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| − | [[file:Cdapat_cda_rmim.jpg|600px|CDA RMIM]]
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| − | Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)
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| − | | |
| − | Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:
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| − | [[file:Cdaab1_xml_gesamt.png|600px|CDA Level 3 Entries]]
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| − |
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| − | Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)
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| − | | |
| − | Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum '''CDA Header''' zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.
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| − | | |
| − | Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.
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| − | | |
| − | ==Gesamtstruktur==
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| − | {{NoteBox|
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| − | Anm.: Die folgende Abbildung muss noch an die im weiteren ausgeführten Gliederungen angepasst werden.
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| − | }}
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| − | [[file:Cdapat_cda_gesamt.gif|433px|CDA Gesamtstruktur]]
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| − | Abbildung 4: Gesamtstruktur
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| − | ===Dokumenttypen===
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| − | Die im VHitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) könnte bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.
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| − | | |
| − | Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Sie beziehen sich immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.
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| − | | |
| − | Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Erstbefund dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologe) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.
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| − | | |
| − | {{WorkBox| | |
| − | | |
| − | Gemäß des HL7-Moduls [[Dokumenttypen|Dokumenttypen]] lauten die Spezifikationen für
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| − | ===Pathologisch-anatomische Begutachtung===
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| − | * '''Synonyme:''' Pathologiebefund, Pathologiebericht, Histopathologischer Befund, Zytologiebefund, ...
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| − | * '''Inhalt:''' Material, Bearbeitung (Färbung etc.), makroskopische Beurteilung, mikroskopische Beurteilung, Diagnose, Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
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| − | * '''Art des Inhalts:''' Beurteilungen, Daten und Bewertung
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| − | * '''Kontext:''' Verdacht auf pathologische Zell- und Gewebeveränderungen
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| − | * '''Zweck:''' Untersuchungen und Begutachtungen an Geweben, von Zellmaterial und Körperflüssigkeiten mit den Untersuchungsmethoden der Makroskopie, Histologie, Immunhistologie, Zytologie, Immunzytologie, Zytometrie, Molekularpathologie einschließlich der Formulierung eines sachverständigen Urteils (Diagnose) auf der Basis der erhobenen Befunde (Deskription) und ggf. abschließender Bewertung (Epikrise).
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| − | * '''Autor:''' Arzt für Pathologie
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| − | * '''Adressat:''' Arzt
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| − | * '''Rechte und Pflichten:''' tbd
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| − | * '''Datenschutz:''' tbd
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| − | * '''Verwendung:''' Patientenakte
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| − | * '''Abgrenzung:''' tbd
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| − | * '''Grundlage:''' Leitfaden zur Interpretation der Anforderungen der DIN EN ISO/IEC 17020 : 2004 und technische Kriterien für deren Anwendung zur Akkreditierung in der Pathologie / Neuropathologie, DAkkS, 71 SD 4 001
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| − | | |
| − | ===Obduktionsgutachten===
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| − | * '''Synonyme:''' Obduktionsbericht, Sektionsbericht, Obduktionsprotokoll, ...
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| − | * '''Inhalt:''' makroskopische und mikroskopische Beurteilung der Organsystem, Klinische und autoptische Todesursache (Diagnosen), Zusammenfassung/epikritische Bewertung, Anhänge...
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| − | * '''Art des Inhalts:''' Beurteilungen, Daten und Bewertung
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| − | * '''Kontext:''' abschließende klinisch-pathologische Bewertung eines Krankheitsverlaufs mit letalem Ausgang, gutachterliche Bewertung von todesursächlichen Zusammenhängen
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| − | * '''Zweck:''' Bericht über eine morphologische Untersuchung eines Verstorbenen
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| − | * '''Autor:''' Arzt für Pathologie
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| − | * '''Adressat:''' Arzt, andere Auftraggeber
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| − | * '''Rechte und Pflichten:''' tbd
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| − | * '''Datenschutz:''' tbd
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| − | * '''Verwendung:''' Patientenakte, Versicherungen, Berufsgenossenschaften
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| − | * '''Abgrenzung:''' tbd
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| − | * '''Grundlage:''' tbd
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| − | | |
| − | Die Taxonomie dieses Moduls, betreffend Pathologiebefunde, erscheint nicht durchgängig logisch und sollte nochmals diskutiert werden.
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| − | | |
| − | FO: was ist genau das Problem?
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| − | | |
| − | GH: In der Taxonomie werden 1 Pathologiebefund im Level 3 und 5 weitere Pathologiebefunde im Level 4 aufgelistet (Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5, Cytology Cervical or vaginal smear or scraping study 33717-0, Non-gynecological cytology method study 33716-2, Autopsy report 18743-5, Bone marrow Pathology biopsy report 33721-2. Damit Konflikt zu o.g.
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| − | | |
| − | }}
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| − | | |
| − | Zu den Abschnitten:
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| − | | |
| − | Die Grundstruktur eines Befundes ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.
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| − | | |
| − | Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS.
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| − | Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollten als Entry vorgesehen werden.
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| − | | |
| − | {| class="hl7table"
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| − | ! Lvl!!width=300px | Dokumenttyp <br>Abschnitt!!Pathologisch- anatomische<br>Begutachtung/<br>Erstbericht!!Obduktions-/ <br> Sektions- gutachten!!LOINC!!Beschreibung!!CDA- Level
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| − | |-
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| − | |1||Anrede||0..1||0..1||||||1
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| − | |-
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| − | |1||Vorbefunde||0..1||0..1||||||1
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| − | |-
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| − | |1||'''Klinische Informationen'''||0..1||0..1||||||1
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| − | |-
| |
| − | |2||Fragestellung||0..1||0..1||||||1
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| − | |-
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| − | |1||'''Grundleiden/Todesursache (klinisch)'''||||1..1||||||2
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| − | |-
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| − | |1||'''Grundleiden/Todesursache (autoptisch)'''||||1..1||||||2
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| − | |-
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| − | |2||Äußere Leichenschau||||1..1||||||1
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| − | |-
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| − | |2||Innere Leichenschau||||1..1||||||1
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| − | |-
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| − | |1||'''Material'''||1..*||||||||1
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| − | |-
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| − | |2||Materialaufbereitung||1..*||||46059-2|||||1
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| − | |-
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| − | |1||'''Makroskopische Beschreibung'''||1..*||||22634-0|||||1
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| − | |-
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| − | |2||Intraoperativer Schnellschnitt||0..*||||||||2
| |
| − | |-
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| − | |1||'''Mikroskopische Beschreibung'''||1..*||1..1||22635-7|||||1
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| − | |-
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| − | |2||Immunhistologie||0..*||0..*||||||3
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Molekularpathologie||0..*||0..*||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Elektronenmikroskopie||0..*||0..*||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Präparatradiographie||0..*||||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |1||'''Unterbeauftragung'''||0..*||0..*||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |1||'''Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen'''||0..*||0..*||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |1||'''Diagnose'''||1..*||||22637-3|||||3
| |
| − | |-
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| − | |1||'''ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar'''||0..1||0..1||35660-0|||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel||0..*||0..*||||||3
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Weitergabemodus||0..1||0..1||||||2
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Gruß||0..1||0..1||||||1
| |
| − | |-
| |
| − | |1||'''Anlagen'''||0..*||0..*||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |1||immunhistologische Tabelle||0..1||0..1||||||3
| |
| − | |-
| |
| − | |1||molekularpathologische Tabelle||0..1||0..1||||||2
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Checklisten||0..*||||||||3
| |
| − | |-
| |
| − | |1||weitere Attribut-Wert-Paare||0..*||0..*||||||3
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| − | |-
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| − | |}
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| − | Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes
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| − | | |
| − | ==CDA-Header==
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| − | Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
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| − | | |
| − | GH: Ist das schon berücksichtigt?
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| − | | |
| − | IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
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| − | - Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
| |
| − | - Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.
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| − | | |
| − | Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
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| − | | |
| − | | |
| − | '''Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!'''
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| − | | |
| − | | |
| − | Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ''ClinicalDocument'' und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
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| − | | |
| − | Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind '''fett''' gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
| |
| − | <ClinicalDocument
| |
| − | xmlns="urn:hl7-org:v3"
| |
| − | xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
| |
| − | xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
| |
| − | <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
| |
| − | | |
| − | <!-- CDA Header -->
| |
| − | ... siehe Beschreibung CDA R2 Header
| |
| − | | |
| − | <!-- CDA Body -->
| |
| − | <component>
| |
| − | <structuredBody>
| |
| − | ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
| |
| − | </structuredBody>
| |
| − | </component>
| |
| − | </ClinicalDocument>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
| |
| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = act
| |
| − | | name = ClinicalDocument
| |
| − | | desc = Dokument
| |
| − | | dt =
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf = M
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | ===Dokumenten-ID===
| |
| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = act
| |
| − | | name = id
| |
| − | | desc = Dokumenten-ID
| |
| − | | dt = II
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf =
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
| |
| − | Diese muss folgendermaßen aussehen:
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | Das ''@extension'' Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in ''@root'' genannten Authority vergeben wird. Im ''@root'' Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID<sup> </sup> identifiziert:
| |
| − | Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
| |
| − | | |
| − | ===Typisierung des Dokuments===
| |
| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = act
| |
| − | | name = code
| |
| − | | desc = Typ des Dokuments
| |
| − | | dt = CE CWE
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf =
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
| |
| − | | |
| − | [Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Dokumenten-Typ!!Deutsche Bezeichnung!!Berufsgruppe!!Umgebung
| |
| − | |-
| |
| − | |11529-5||Surgical pathology report||Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung|| ||
| |
| − | |-
| |
| − | |18743-5||Autopsie report||Autopsiebericht/Obduktionsbericht|| ||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
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| − | | |
| − | {{NoteBox|Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!
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| − | | |
| − | * ''K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.''
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| − | | |
| − | * ''GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.''
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| − | | |
| − | * ''GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5''
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| − | }}
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| − | | |
| − | [Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]
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| − | | |
| − | Für das ''@code'' Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das ''@codeSystem'' Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ===Titel===
| |
| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = act
| |
| − | | name = title
| |
| − | | desc = Title des Dokuments
| |
| − | | dt = ST
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf =
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
| |
| − | </syntaxhighlight>
| |
| − | | |
| − | ===Erstellungsdatum===
| |
| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = act
| |
| − | | name = effectiveTime
| |
| − | | desc = Erstellungsdatum
| |
| − | | dt = TS
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf =
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | Das ''@effectiveTime'' Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <effectiveTime value="200509241634"/>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ===Patient===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten'' ''selbst. Diese werden im ''recordTarget'' zusammengeführt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | ! Lvl
| |
| − | ! RIM
| |
| − | ! AE
| |
| − | ! Name
| |
| − | ! Desc
| |
| − | ! DT
| |
| − | ! Kard
| |
| − | ! Conf
| |
| − | ! Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 1
| |
| − | |bgcolor="ccffff"| part
| |
| − | | elm
| |
| − | | recordTarget
| |
| − | | Patient
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | elm
| |
| − | | patientRole
| |
| − | | Patient
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 3
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | elm
| |
| − | | id
| |
| − | | ID des Patienten
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 4
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | att
| |
| − | | extension
| |
| − | | ID des Patienten
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 4
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | att
| |
| − | | root
| |
| − | | ID des Patienten
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |3
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | | elm
| |
| − | | Person
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 0..1
| |
| − | | optional
| |
| − | |Patient
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |4
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | | elm
| |
| − | | Person.name
| |
| − | | Name des Patienten
| |
| − | |
| |
| − | | 0..1
| |
| − | | optional
| |
| − | |In dem Attribut ''@name<sup> </sup>'' ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.
| |
| − | | |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Ein kompletter ''recordTarget'' ist im Folgenden angegeben.
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <recordTarget>
| |
| − | <!--- Patienten-Daten -->
| |
| − | <patientRole>
| |
| − | <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <patient>
| |
| − | <name>
| |
| − | <prefix>Dr.</prefix>
| |
| − | <given>Paul</given>
| |
| − | <family>Pappel</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | </patient>
| |
| − | </patientRole>
| |
| − | </recordTarget>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ===Autor===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | Autor des Berichts
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | ! Lvl
| |
| − | ! RIM
| |
| − | ! AE
| |
| − | ! Name
| |
| − | ! Desc
| |
| − | ! DT
| |
| − | ! Kard
| |
| − | ! Conf
| |
| − | ! Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 1
| |
| − | |bgcolor="ccffff"| part
| |
| − | | elm
| |
| − | | author
| |
| − | | Autor
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (''author'') angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ccffff"| part
| |
| − | | elm
| |
| − | | time
| |
| − | | Zeitpunkt
| |
| − | | TS
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Im verpflichtend anzugebenden ''@time'' Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | att
| |
| − | | auhtor
| |
| − | | Autor
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Informationen über den Autor werden in der ''assignedAuthor'' Klasse angegeben.
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |4
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | | elm
| |
| − | | Author.name
| |
| − | | Name des Autors
| |
| − | | PN
| |
| − | | 0..1
| |
| − | | optional
| |
| − | | In dem Attribut ''@name'' ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.
| |
| − | | |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Ein kompletter ''author'' ist im Folgenden angegeben.
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <author>
| |
| − | <time value="20050829"/>
| |
| − | <assignedAuthor>
| |
| − | <id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
| |
| − | <assignedPerson>
| |
| − | <name>
| |
| − | <prefix>Dr.med.</prefix>
| |
| − | <given>Theo</given>
| |
| − | <family>Phyllin</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | </assignedPerson>
| |
| − | </assignedAuthor>
| |
| − | </author>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ===Verwaltende Organisation===
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | verwaltende Organisation.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | ! Lvl
| |
| − | ! RIM
| |
| − | ! AE
| |
| − | ! Name
| |
| − | ! Desc
| |
| − | ! DT
| |
| − | ! Kard
| |
| − | ! Conf
| |
| − | ! Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |1
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | | elm
| |
| − | | custodian
| |
| − | | verwaltende Organisation
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |Patient
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |2
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | |elm
| |
| − | |id
| |
| − | |Identifkation
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Die Organisation (''custodian''), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden.
| |
| − | Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.
| |
| − | | |
| − | Ein kompletter ''custodian'' ist im Folgenden angegeben.
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <custodian>
| |
| − | <assignedCustodian>
| |
| − | <representedCustodianOrganization>
| |
| − | <id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
| |
| − | <name>
| |
| − | ...
| |
| − | </name>
| |
| − | </representedCustodianOrganization>
| |
| − | </assignedCustodian>
| |
| − | </custodian>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ==CDA Body==
| |
| − | Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten '''CDA Body''' festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.
| |
| − | Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.
| |
| − | | |
| − | * Abschnitte <section>
| |
| − | * Paragrafen <paragraph>
| |
| − | * Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
| |
| − | * Überschriften <caption>
| |
| − | * Tabellen <table>
| |
| − | * Listen <list>
| |
| − | | |
| − | Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.
| |
| − | | |
| − | Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:
| |
| − | | |
| − | * Zeilenumbrüche <br>
| |
| − | * Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
| |
| − | * Hoch- und Tiefstellung von Text
| |
| − | * Fußnoten
| |
| − | * Symbole
| |
| − | * Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>
| |
| − | | |
| − | Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''CDA Entries''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
| |
| − | | |
| − | ===Modell===
| |
| − | Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:
| |
| − |
| |
| − | [[file:Cdapat_level3_modell.gif|604px|Level 3 Modell]]
| |
| − | | |
| − | Abbildung 5: Level-3-Modell
| |
| − | | |
| − | ===Abschnitte ("Sections")===
| |
| − | Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.
| |
| − | | |
| − | ====Anrede====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt wird die Anrede formuliert. Daten sind keine Enthalten. Dieser Abschnitt ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <section>
| |
| − | <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.?????'/>
| |
| − | <code code='?????' displayName=’??????'
| |
| − | codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
| |
| − | <title>Anrede</title>
| |
| − | <text>Sehr geehrter Herr Kollege, ... </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ====Vorbefunde====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zu Vorbefunden übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.
| |
| − | | |
| − | ====Klinische Information / Fragestellung====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.
| |
| − | | |
| − | IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:
| |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <section>
| |
| − | <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
| |
| − | <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
| |
| − | <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
| |
| − | <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
| |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
| |
| − | <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
| |
| − | <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
| |
| − | <text>Breast mass - left breast</text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
| |
| − | <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
| |
| − | <title> History of present illness </title>
| |
| − | <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | </section>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | {{NoteBox|Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
| |
| − | Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden}}
| |
| − | | |
| − | ====Grundleiden/Todesursache (klin.)====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Bedeutung!!Diagnosetext!!Zeitdauer <br> zwischen Krankheit <br> und Tod!!ICD-10 Code
| |
| − | |-
| |
| − | |Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)||Ia) 1..1||0..1||1..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Vorausgegangene Ursache||Ib) 0..1||0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)||Ic) 0..1||0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Begleitkrankheit||II 0..1||0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Begleitkrankheit||II 0..1||0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Was ist hier mit den Codes gemeint?
| |
| − | | |
| − | Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen
| |
| − | | |
| − | ====Grundleiden/Todesursache (autoptisch)====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Bedeutung!!Diagnosetext!!ICD-10 Code
| |
| − | |-
| |
| − | |Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)||Ia) 1..1||1..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Vorausgegangene Ursache||Ib) 0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)||Ic) 0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Begleitkrankheit||II 0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |Begleitkrankheit||II 0..1||0..1
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Was ist hier mit den Codes gemeint?
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| − | | |
| − | Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen
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| − | | |
| − | ====Äußere Leichenschau====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | tbd
| |
| − | | |
| − | ====Innere leichenschau====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | tbd
| |
| − | | |
| − | ====Material====
| |
| − | | |
| − | Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial
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| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.
| |
| − | | |
| − | Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.
| |
| − | | |
| − | Das Konzept lautet:
| |
| − | ''"Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".''
| |
| − | | |
| − | Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.
| |
| − | | |
| − | Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1.
| |
| − | Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)
| |
| − | | |
| − | Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.
| |
| − | | |
| − | Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde fast vollständig übernommen werden:
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Feld!!Beschreibung
| |
| − | |-
| |
| − | | Zeitpunkt des Eintreffens|| Zeitpunkt der Materialannahme
| |
| − | |-
| |
| − | | Specimen Type|| Art der Probe (=Materialart)
| |
| − | |-
| |
| − | | Entnahmeort|| Körperstelle / Organ der Materialentnahme
| |
| − | |-
| |
| − | | Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)|| Art der Gewinnung
| |
| − | |-
| |
| − | | Specimen ID|| Material (Part-, Block-, Slide)-ID
| |
| − | |-
| |
| − | | Entnehmende Person (Performer)|| Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
| |
| − | |-
| |
| − | | Kommentar|| Kommentar
| |
| − | |-
| |
| − | | Qualität|| Kommentar zur Materialqualität
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen Codes entwickelt bzw. übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!!
| |
| − | | |
| − | Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch nicht in jedem Fall aus:
| |
| − | | |
| − | Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also dreigliedrig möglich sein:
| |
| − | | |
| − | Struktur tbd
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Material-Hauptkategorie!!SNOMED CT!!Material-Subkategorie!!SNOMED CT
| |
| − | |-
| |
| − | |Bewegungsapparat / Weichgewebe||309072003||Bewegungsapparat, allgemein||309104000
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Muskel||119331003
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Knochen||430268003
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Sehnen, Bänder, Gelenke||309107007
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Weichgewebe allgemein||309072003
| |
| − | |-
| |
| − | |Brustdrüse / Axilla||||Brustdrüse / Axilla||
| |
| − | |-
| |
| − | |Haut / Subcutis||||Haut / Subcutis, allgemein||
| |
| − | |-
| |
| − | |Hämatopoetisches+Lymphatisches System||||Hämatopoetisches System, allgemein||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Blut||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Thymus||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Tonsille/Adenoide||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Knochenmark||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Lymphatisches System, allgemein||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Lymphknoten||
| |
| − | |-
| |
| − | |||||Milz||
| |
| − | |-
| |
| − | |etc.||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!
| |
| − | | |
| − | ====Materialaufbereitung====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | <OID für das Template>
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6).
| |
| − | | |
| − | Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.
| |
| − | | |
| − | Diese Section beschreibt die Materialaufbereitung: Repräsentative Proben und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken.
| |
| − | | |
| − | Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | ! Lvl
| |
| − | ! RIM
| |
| − | ! AE
| |
| − | ! Name
| |
| − | ! Desc
| |
| − | ! DT
| |
| − | ! Kard
| |
| − | ! Conf
| |
| − | ! Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 1
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | elm
| |
| − | | title
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 1
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | elm
| |
| − | | text
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information lesbar enthält.
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 1
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | elm
| |
| − | | code
| |
| − | |
| |
| − | | CD
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | att
| |
| − | | @code="46059-2"
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | att
| |
| − | | @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ff8888"| act
| |
| − | | att
| |
| − | | @displayName="Special treatments and procedures section"
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 2
| |
| − | |bgcolor="ccffff"| part
| |
| − | | elm
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | 3
| |
| − | |bgcolor="ffff88"| role
| |
| − | | elm
| |
| − | | author
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 1..1
| |
| − | | required
| |
| − | | Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |4
| |
| − | |bgcolor="88ff88"|ent
| |
| − | | elm
| |
| − | | Person
| |
| − | |
| |
| − | |
| |
| − | | 0..1
| |
| − | | optional
| |
| − | |Arzt
| |
| − | | |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Diese Section enthält keine Subsections oder Entries.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Beispiel:'''
| |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
| |
| − | <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
| |
| − | codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
| |
| − | <title>PROCEDURE STEPS</title>
| |
| − | <text>
| |
| − | Probe 1 (bezeichnet mit “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
| |
| − | Restgewebe für Paraffinhistologie.
| |
| − | Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
| |
| − | </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ======Codes für immunhistochemische Färbungen======
| |
| − | | |
| − | '''Antikörper'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Antikörper!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |40563-9||Aktin(glattmuskulär))||reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
| |
| − | |-
| |
| − | |10463-8||Amyloid A||reagiert mit Amyloid vom Typ AA
| |
| − | |-
| |
| − | |????||CD45||reagiert mit LCA
| |
| − | |-
| |
| − | |||u.s.w.||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Antikörperklone'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Klon (Code)!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |1A4||monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
| |
| − | |-
| |
| − | |mc1||monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
| |
| − | |-
| |
| − | |2B11||monoklonaler Maus-AK gegen LCA
| |
| − | |-
| |
| − | |PD7/26||monoklonaler Maus-AK gegen LCA
| |
| − | |-
| |
| − | | ||u.s.w.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Antikörperhersteller'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !OID!!Hersteller
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.11987||DAKO
| |
| − | |-
| |
| − | |2.16.840.1.113995||Roche
| |
| − | |-
| |
| − | |????||Zytomed
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.22868||Ventana
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.492||DCS
| |
| − | |-
| |
| − | | ||u.s.w.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.
| |
| − | | |
| − | '''Antikörperklasse'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Antikörperklasse!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Klasse I||AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie,
| |
| − | die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert
| |
| − | werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Klasse II||AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit
| |
| − | direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
| |
| − | |-
| |
| − | |3||CE||AK mit CE-Kennzeichnung.
| |
| − | Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Protokoll der Färbung'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | ! !!Protokoll-ID
| |
| − | |-
| |
| − | | ||xyz
| |
| − | |-
| |
| − | | ||abc
| |
| − | |-
| |
| − | | ||u.s.w.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!
| |
| − | GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)
| |
| − | | |
| − | '''Färbeintensität'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Färbeintensität!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |0||keine||keine Reaktion
| |
| − | |-
| |
| − | |1||schwach||schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
| |
| − | |-
| |
| − | |2||mittel||mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
| |
| − | |-
| |
| − | |3||stark||starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Färbemuster'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Färbemuster!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |0||keine Färbung||keine Reaktion
| |
| − | |-
| |
| − | |1||nukleär||Kerne gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |2||zytoplasmatisch||Zytoplasma gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |3||membranständig_komplett||Zellmembran vollständig gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |4||membranständig_partiell||Zellmembran teilweise gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |5||Kombination aus 1-3 oder 4||mehrere Zellstrukturen gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Verteilungsmuster der gefärbten Objekte'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Verteilungsmuster!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |0||keine Färbung||keine Objekte gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |1||diffus||homogene Verteilung der gefärbten Objekte
| |
| − | |-
| |
| − | |2||fokal||Objekte nur herdförmig gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |3||basal||Basalzellschicht gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |4||luminal||lumenseitige Zellschicht gefärbt
| |
| − | |-
| |
| − | |5||mosaik||Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Anteil gefärbter Objekte'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Anteil positiver Objekte!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | | ||Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | Sollte als physical quantity übermittelt werden.
| |
| − | | |
| − | '''Gewebetyp'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Gewebetyp!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Normalgewebe||nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Tumorgewebe||Tumorgewebe (Läsion)
| |
| − | |-
| |
| − | |3||Zellinie||Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |4||Positive Gewebskontrolle (extern)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |5||Positive Gewebskontrolle (intern)||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |6||Negative Gewebskontrolle (intern)||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |7||Negative Färbekontrolle||Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
| |
| − | |-
| |
| − | |8||Externe Gewebskontrolle (separat)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |9||Externe Gewebskontrolle (on-slide)||Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Färbeergebnis'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Färbeergebnis!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |0||negativ||keine diagnostische Färbung
| |
| − | |-
| |
| − | |1||fraglich positiv||unsichere diagnostische Färbung
| |
| − | |-
| |
| − | |2||positiv||diagnostische Färbung
| |
| − | |-
| |
| − | |9||nicht auswertbar||diagnostisch nicht verwertbar
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Fixierung und Einbettung'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Fixierung!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |0||unfixiert||frisches oder gefrorenes Gewebe
| |
| − | |-
| |
| − | |1||FFPE||formalifixiert, paraffineingebettet
| |
| − | |-
| |
| − | |2||andere||andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Bildanalyseprogramm'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Programmname!!Hersteller!!Verwendungszweck
| |
| − | |-
| |
| − | |ImmunoRation||http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio||Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
| |
| − | |-
| |
| − | |ImmunoMembrane||http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane||Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |ACIS III||DAKO||Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
| |
| − | |-
| |
| − | |VIAS||Ventana/Roche||Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
| |
| − | |-
| |
| − | |||u.s.w.||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Score-Typ'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Name!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Remmele-Stegner||Hormonrezeptorexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Allred||Hormonrezeptorexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |3||Her-2-neu-Brust||Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
| |
| − | |-
| |
| − | |4||Her-2-neu-Magen||Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
| |
| − | |-
| |
| − | |||u.s.w.||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)
| |
| − | | |
| − | FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!
| |
| − | | |
| − | '''Score-Ergebnis'''
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Score-Code!!Ergebnis!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |1||0||endokrin nicht responsiv
| |
| − | |-
| |
| − | |1||1||endokrin fraglich responsiv
| |
| − | |-
| |
| − | |1||2-12||endokrin responsiv
| |
| − | |-
| |
| − | |3||0 und 1+||keine Überexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |3||2+||fragliche Überexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |3||3+||Überexpression
| |
| − | |-
| |
| − | |||u.s.w.||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?
| |
| − | | |
| − | ====Makroskopische Beschreibung====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | =====Intraoperativer Schnellschnitt=====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | intraoperativer Schnellschnitt
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.
| |
| − | | |
| − | Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.
| |
| − | | |
| − | ''Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??
| |
| − | | |
| − | ====Mikroskopische Beschreibung====
| |
| − | | |
| − | Die Abschnitte zur werden einzeln gemäß nachfolgender Spezifikation dargestellt, d.h. die entsprechenden Abschnitte werden nicht ineinander verschachtelt.
| |
| − | | |
| − | =====Immunhistologie=====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
| |
| − | | |
| − | I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.
| |
| − | | |
| − | =====Elektronenmikroskopie=====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
| |
| − | | |
| − | I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
| |
| − | | |
| − | =====Molekularpathologie=====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
| |
| − | | |
| − | I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
| |
| − | | |
| − | Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | =====Präparatradiographie=====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
| |
| − | | |
| − | Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.
| |
| − | | |
| − | ====Unterbeauftragung====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:
| |
| − | | |
| − | *welches Material
| |
| − | *welche Untersuchung
| |
| − | *an wen gesandt
| |
| − | | |
| − | Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.
| |
| − | | |
| − | ====Diagnosen====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[http://wiki.hl7.de/index.php/cdaab2:Diagnosen_%28Sektion%29] zu übermitteln!
| |
| − | Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.
| |
| − | | |
| − | Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)
| |
| − | | |
| − | Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!
| |
| − | | |
| − | ====Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | genauer klären, wie dieser Abschnitt heißen soll bzw. was darin enthalten ist!
| |
| − | | |
| − | Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
| |
| − | | |
| − | Nach IHE_APSR ist sie Subsection der Diagnose.
| |
| − | | |
| − | ====Turmorformel====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden der Tumorformel übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel
| |
| − | | |
| − | In der Regel ist es für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig, die sog. Tumorformel nach dem Diagnoseleitfaden zu verschlüsseln.
| |
| − | | |
| − | ====Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Konsiliarpartners übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.
| |
| − | | |
| − | ====Weitergabemodus====
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | tbd
| |
| − | | |
| − | ====Gruß====
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt wird der Gruß übermittelt.
| |
| − | |-
| |
| − | |bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
| |
| − | |-
| |
| − | | ???? || O ||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
| |
| − | | |
| − | ====Anlagen====
| |
| − | =====Immunhistochemische Färbungen=====
| |
| − | | |
| − | Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Bedeutung!!Datentyp!!OID
| |
| − | |-
| |
| − | |Antikörper (Kurzbezeichnung)||Code oder String??||2.16.840.1.113883.6.1
| |
| − | |-
| |
| − | |Klon||String||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Hersteller||Code oder String??||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Antikörperklasse||CD||????
| |
| − | |-
| |
| − | |Protokoll-ID||II||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Färbeintensität||CD||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Färbemuster||CD||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Verteilungsmuster||CD||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Anteil positiver Zellen||PQ||??
| |
| − | |-
| |
| − | |Gewebetyp||CD||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Färbeergebnis||CD||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Fixierung||CD||1.2.840.10008.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Bildanalyseprogramm||String||1.2.276.0.76.5.????
| |
| − | |-
| |
| − | |Score-Typ|| ||vgl. Scores & Assessment DSTU
| |
| − | |-
| |
| − | |Score-Ergebnis|| ||vgl. Scores & Assessment DSTU
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 4: Färbungen
| |
| − | | |
| − | ======Text-Beispiel======
| |
| − | Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:
| |
| − | | |
| − | {{BeginPurpleBox|Beispiel}}
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Anti- körper!!Klon!!Her- steller!!AK- Klasse!!Proto- koll- ID!!Reak- tions-stärke!!Färbe- muster!!Vertei- lungs- muster!!%pos. Zellen!!Gewebe- typ!!Färbe- er- gebnis!!Fixie- rung!!Bild- analyse!!Score- Typ!!Score-Ergebnis
| |
| − | |-
| |
| − | |Ki67||30-9||Ventana||2||xyz||stark||nukleär||diffus||9||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
| |
| − | |-
| |
| − | |Ki67||30-9||Ventana||2||xyz||keine||keine||keine||0||neg.Färbe- kontrolle||negativ||FFPE||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |CK5/6||D5/16B4||DAKO||1||uvw||mittel||membran- st. komplett||basal||||Tumor||positiv||FFPE||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||stark||nukleär||diffus||87||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||Rem- mele||endokrin responsiv
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||stark||nukleär||diffus||95||ext. Positiv<br>on-slide-kontrolle||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||mittel||nukleär||fokal||30||int. Positiv<br>kontrolle||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||||
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||1D5 / ER 2-123||DAKO||3||abc||keine||keine||keine||0||neg.Färbe<br>kontrolle||negativ||FFPE||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||PgR 1294||DAKO||3||def||mittel||nukleär||diffus||38||Tumor||positiv||FFPE||Immuno- Ratio||Rem- mele||endokrin<br>responsiv
| |
| − | |-
| |
| − | |ER/PR pharmDX||PgR 1294||DAKO||3||def||keine||keine||keine||0||neg.Färbe<br>kontrolle||negativ||FFPE||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | {{EndPurpleBox}}
| |
| − | | |
| − | ======Abbildung in CDA======
| |
| − | Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.
| |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <section>
| |
| − | <!-- Darstellung als Tabelle -->
| |
| − | <text>
| |
| − | <tbody>
| |
| − | <tr>
| |
| − | <th>Antikörper</th>
| |
| − | <th>Klon</th>
| |
| − | <th>Hersteller</th>
| |
| − | <th>AK-Klasse</th>
| |
| − | <th>Protokoll-ID</th>
| |
| − | <th>Reaktionsstärke</th>
| |
| − | <th>Färbemuster</th>
| |
| − | <th>Verteilungsmuster</th>
| |
| − | <th>% pos. Zellen</th>
| |
| − | <th>Gewebetyp</th>
| |
| − | <th>Färbeergebnis</th>
| |
| − | <th>Fixierung</th>
| |
| − | </tr>
| |
| − | <tr>
| |
| − | <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
| |
| − | <td><content ID="d2">positiv</content></td>
| |
| − | <td><content ID="d3">stark</content></td>
| |
| − | <td><content ID="d4"> </content></td>
| |
| − | <td><content ID="d5">diffus</content></td>
| |
| − | <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
| |
| − | <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
| |
| − | </tr>
| |
| − | ...
| |
| − | </tbody>
| |
| − | </text>
| |
| − | | |
| − | <!-— erste Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="????"
| |
| − | codeSystem="??????"
| |
| − | displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— zweite Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation>
| |
| − | <code code="????"
| |
| − | codeSystem="??????"
| |
| − | displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— dritte Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="xxxx"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— vierte Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="xxxx"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— fünfte Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="xxxx"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Verteilung" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— sechste Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="xxxx"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Fixierung" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— siebte Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="xxxx"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Gewebe" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | ...
| |
| − | | |
| − | </section>
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| − | </syntaxhighlight >
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| − | | |
| − | =====Digitale Bilder=====
| |
| − | Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes
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| − | | |
| − | ====Attribut-Wert-Paare====
| |
| − | Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).
| |
| − | | |
| − | Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.
| |
| − | | |
| − | Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.
| |
| − | | |
| − | Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Entnahme!!Resektat
| |
| − | |-
| |
| − | |Kalk histologisch||Ja
| |
| − | |-
| |
| − | |Kalk (mm)||0,2
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | Oder in XML:
| |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <section>
| |
| − | <!-- Darstellung als Tabelle -->
| |
| − | <text>
| |
| − | <tbody>
| |
| − | <tr>
| |
| − | <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
| |
| − | <td>Resektat</td>
| |
| − | </tr>
| |
| − | <tr>
| |
| − | <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
| |
| − | <td>Ja</td>
| |
| − | </tr>
| |
| − | <tr>
| |
| − | <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
| |
| − | <td>0,2</td>
| |
| − | </tr>
| |
| − | ...
| |
| − | </tbody>
| |
| − | </text>
| |
| − | | |
| − | <!-— erste Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
| |
| − | <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— zweite Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation>
| |
| − | <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
| |
| − | <value xsi:type="BL" code="true">
| |
| − | <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!-— dritte Information -->
| |
| − | <entry typeCode="DRIV">
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="Mamma.Kalk"
| |
| − | codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
| |
| − | displayName="Kalk" />
| |
| − | <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
| |
| − | <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | | |
| − | <!—weitere Information -->
| |
| − | ...
| |
| − | </section>
| |
| − | </syntaxhighlight>
| |
| − | | |
| − | ==Beispiele für Befunde==
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| − | | |
| − | Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:
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| − | | |
| − | {{BeginPurpleBox|Beispiel 1}}
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| − | | |
| − | '''Material:'''
| |
| − | | |
| − | Zystenbalg Regio 38
| |
| − | | |
| − | '''Makroskopische Beurteilung:'''
| |
| − | | |
| − | Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische
| |
| − | grauweißliche Gewebsstücke.
| |
| − | | |
| − | '''Mikroskopische Beurteilung:'''
| |
| − | | |
| − | Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter
| |
| − | Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern
| |
| − | und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration.
| |
| − | Eingesprengt wenig Hartmaterial.
| |
| − | | |
| − | '''Diagnose:'''
| |
| − | | |
| − | Follikuläre Zyste.
| |
| − | Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.
| |
| − | | |
| − | '''Unterschrift'''
| |
| − | | |
| − | {{EndPurpleBox}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | {{BeginPurpleBox|Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht}}
| |
| − | | |
| − | '''Material:'''
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| − | | |
| − | Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr
| |
| − | | |
| − | '''Makroskopische Beurteilung:'''
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| − | | |
| − | Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste
| |
| − | teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.
| |
| − | | |
| − | '''Mikroskopische Beurteilung:'''
| |
| − | (HE, CK 5/14, CK 7):
| |
| − | | |
| − | Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13
| |
| − | Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem
| |
| − | Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken
| |
| − | neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten
| |
| − | sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in
| |
| − | wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete
| |
| − | unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen,
| |
| − | die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig
| |
| − | atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und
| |
| − | fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten
| |
| − | eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis;
| |
| − | 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.
| |
| − | | |
| − | '''Diagnose:'''
| |
| − | Tubuläres Karzinom der Mamma.
| |
| − | | |
| − | Klassifikation nach NHSBSP: B 5b
| |
| − | | |
| − | Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu-
| |
| − | Status erfolgt ein Nachbericht.
| |
| − | Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.
| |
| − | | |
| − | '''Unterschrift'''
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| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | 1. Nachbericht:
| |
| − | | |
| − | Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:
| |
| − | | |
| − | Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne,
| |
| − | vorherrschende Färbeintensität: stark,
| |
| − | IRS 12 nach Remmele und Stegner.
| |
| − | | |
| − | Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne,
| |
| − | vorherrschende Färbeintensität: stark,
| |
| − | IRS 12 nach Remmele und Stegner.
| |
| − | | |
| − | Der Tumor ist endokrin-responsiv.
| |
| − | | |
| − | Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:
| |
| − | | |
| − | Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von
| |
| − | Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt.
| |
| − | Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19
| |
| − | (Gen/Zentromer).
| |
| − | Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her-
| |
| − | 2/CEN17 Probe Kit).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Unterschrift'''
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| − | | |
| − | {{EndPurpleBox}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | {{BeginPurpleBox|Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht}}
| |
| − | | |
| − | '''Material:'''
| |
| − | | |
| − | 1. Sentinel-LK re.
| |
| − | 2. Segmentresektat Mamma re.
| |
| − | | |
| − | '''Makroskopische Beurteilung:'''
| |
| − | | |
| − | 1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin
| |
| − | eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste
| |
| − | grauweißliche Gewebsknoten.<br>
| |
| − | 2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches
| |
| − | Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung
| |
| − | von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole.
| |
| − | Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung
| |
| − | von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert
| |
| − | eine kleine Kruste.
| |
| − | Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere
| |
| − | verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung.
| |
| − | Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern
| |
| − | mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
| |
| − | | |
| − | '''Schnellschnittdiagnose:'''
| |
| − | | |
| − | 1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.<br>
| |
| − | 2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten
| |
| − | mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
| |
| − | | |
| − | Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.
| |
| − | | |
| − | '''Mikroskopische Beurteilung:'''
| |
| − | | |
| − | 1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten
| |
| − | mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei.
| |
| − | Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen.
| |
| − | Umgebendes Fettgewebe unauffällig.<br>
| |
| − | | |
| − | 2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen
| |
| − | mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht.
| |
| − | In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung
| |
| − | der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des
| |
| − | in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr.
| |
| − | 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu
| |
| − | klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig
| |
| − | dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und
| |
| − | Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen
| |
| − | und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den
| |
| − | invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine
| |
| − | wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher
| |
| − | Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene,
| |
| − | herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen
| |
| − | der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie.
| |
| − | Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich
| |
| − | über 10 mm.
| |
| − | Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert
| |
| − | ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.
| |
| − | | |
| − | '''Zusammenfassung:'''
| |
| − | | |
| − | Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion
| |
| − | rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung
| |
| − | im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei
| |
| − | metastasenfreie Sentinellymphknoten.
| |
| − | | |
| − | '''Unterbeauftragte Untersuchung:'''
| |
| − | | |
| − | Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.
| |
| − | | |
| − | '''Tumorklassifikation:'''
| |
| − | | |
| − | TNM (UICC, 7. Auflage):<br>
| |
| − | pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0<br>
| |
| − | Grading:
| |
| − | G 2<br>
| |
| − | ICD-O-3:
| |
| − | C 50.0, M 8522/3
| |
| − | | |
| − | | |
| − | '''Unterschrift'''
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| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | '''1. Nachbericht:'''
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| − | | |
| − | Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:
| |
| − | | |
| − | '''Methodik:'''
| |
| − | Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).
| |
| − | | |
| − | '''Untersuchungsergebnis:'''
| |
| − | | |
| − | uPA: 6,27 ng/mg Protein<br>
| |
| − | PAI-1: 12,4 ng/mg Protein
| |
| − | | |
| − | '''Bewertung:'''
| |
| − | | |
| − | Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.
| |
| − | | |
| − | '''Unterschrift'''
| |
| − | | |
| − | {{EndPurpleBox}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | {{BeginPurpleBox|Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten}}
| |
| − | PathoBerichtText
| |
| − | | |
| − | Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
| |
| − | | |
| − | '''Beurteilung'''
| |
| − | | |
| − | 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).
| |
| − | | |
| − | 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen.
| |
| − | Score nach Elston und Ellis: 4.
| |
| − | Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.
| |
| − | Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.
| |
| − | | |
| − | 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.
| |
| − | Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12.
| |
| − | Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %).
| |
| − | Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.
| |
| − | | |
| − | 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).
| |
| − | | |
| − | 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).
| |
| − | | |
| − | 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).
| |
| − | | |
| − | 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
| |
| − | | |
| − | Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.
| |
| − | | |
| − | {{EndPurpleBox}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <StructuredBody>
| |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
| |
| − | <title></title>
| |
| − | <text>
| |
| − | Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
| |
| − | </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
| |
| − | <title>Beurteilung</title>
| |
| − | <text>
| |
| − | 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
| |
| − | (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
| |
| − | geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
| |
| − | und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
| |
| − | immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
| |
| − | Tumorzellen. <br>
| |
| − | Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
| |
| − | Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
| |
| − | Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
| |
| − | das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
| |
| − | (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
| |
| − | nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
| |
| − | sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
| |
| − | mindestens die Abtragungsebene.<br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
| |
| − | herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
| |
| − | mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
| |
| − | Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
| |
| − | Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
| |
| − | Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
| |
| − | Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
| |
| − | Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
| |
| − | und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
| |
| − | nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
| |
| − | 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
| |
| − | sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
| |
| − | Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
| |
| − | <br>
| |
| − | 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
| |
| − | Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
| |
| − | </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
| |
| − | <title></title>
| |
| − | <text>
| |
| − | Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
| |
| − | rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
| |
| − | Schädigung zerstört.
| |
| − | </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | </StructuredBody>
| |
| − | </syntaxhighlight>
| |
| − | | |
| − | =Vokabeldomänen=
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ==Einleitung==
| |
| − | Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.
| |
| − | | |
| − | Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.
| |
| − | | |
| − | ==Überblick über die Codierschemata==
| |
| − | | |
| − | Die Liste der [[Kodesysteme]] wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.
| |
| − | | |
| − | ==generische Codes für Attribut-Wert-Paare==
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ===Befundinterpretation im Kontext===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Codename!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | | ||negativ||nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
| |
| − | |-
| |
| − | | ||positiv||zutreffend (z.B. für Malignität)
| |
| − | |-
| |
| − | | ||zweifelhaft||nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
| |
| − | | |
| − | Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?
| |
| − | | |
| − | z.B. in folgendem Beispiel
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Codename!!ja!!nein!!unsicher!!nicht bestimmbar!!keine Aussage
| |
| − | |-
| |
| − | | ||Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung||x||x||x||x||
| |
| − | |-
| |
| − | | ||Übereinstimmung mit Referenzdiagnose||x||x||x||x||
| |
| − | |-
| |
| − | | ||etc.||||||||||
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
| |
| − | | |
| − | ==Codes aus IHE Anatomy Pathology Report==
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ===Codes für Specimen Types===
| |
| − | | |
| − | nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template.
| |
| − | Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:
| |
| − | | |
| − | Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.
| |
| − | | |
| − | Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.
| |
| − | | |
| − | z.B.
| |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !(PathLex)Code!!Codename!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |2257||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
| |
| − | ||Excision with wire-guided localization
| |
| − | |-
| |
| − | |2256||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
| |
| − | ||Excision without wire-guided localization
| |
| − | |-
| |
| − | |662||Breast-Specimen-Specimen collection procedure
| |
| − | ||Total mastectomy (including nipple and skin)
| |
| − | |-
| |
| − | |666||Breast-Specimen-Target site
| |
| − | ||Lower inner quadrant
| |
| − | |-
| |
| − | |663||Breast-Specimen-Target site
| |
| − | ||Upper outer quadrant
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
| |
| − | | |
| − | ===Codes für Specimen Reject Reason===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Code!!Codename!!Bedeutung
| |
| − | |-
| |
| − | |EX||expired||verfallen
| |
| − | |-
| |
| − | |QS||quantity not sufficient||Menge nicht ausreichend
| |
| − | |-
| |
| − | |RB||broken container||Einsendegefäß zerbrochen
| |
| − | |-
| |
| − | |RE||missing collection date||fehlende Angabe zum Entnahmedatum
| |
| − | |-
| |
| − | |R||missing patient ID||fehlender Patientencode
| |
| − | |-
| |
| − | |RE||missing patient name||fehlender Patientenname
| |
| − | |-
| |
| − | |||||etc.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
| |
| − | | |
| − | ===LOINC Codes===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !LOINC Code!!LOINC Code Name
| |
| − | |-
| |
| − | |22637-3 ||Path report.final diagnosis
| |
| − | |-
| |
| − | |33746-9 ||Pathologic findings
| |
| − | |-
| |
| − | |22636-5 ||Path report.relevant Hx
| |
| − | |-
| |
| − | |22633-2 ||Path report.site of origin
| |
| − | |-
| |
| − | |22634-0 ||Path report.gross description
| |
| − | |-
| |
| − | |22635-7 ||Path report.microscopic observation
| |
| − | |-
| |
| − | |22638-1 ||Path report.comments
| |
| − | |-
| |
| − | |22639-9 ||Path report.supplemental reports
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | ===Cancer Check Lists===
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !OID!!Name
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1||Generic APSR
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1||Breast APSR
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2||Colonic APSR
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3||Prostate APSR
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x||etc.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)
| |
| − | | |
| − | ====Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)====
| |
| − | | |
| − | zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??
| |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Name!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
| |
| − | |-
| |
| − | |Material||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1||Generic-Specimen Collection Procedure||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
| |
| − | |-
| |
| − | |RR_Infiltration_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |RR_Infiltration_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141||Generic-In situ neoplasm-Margins involvement||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |RR_Infiltration||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142||Generic-Lesion-Margins involvement||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |Fokalität_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
| |
| − | |-
| |
| − | |TNM-Deskriptoren||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
| |
| − | |-
| |
| − | |Abstand_Nächster_RR_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |Abstand_Nächster_RR_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146||Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |Lymphgefäßinvasion||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion
| |
| − | ||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |Lymphknotensampling||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling
| |
| − | ||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |Ausdehnung||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
| |
| − | |-
| |
| − | |Histol_Grad_2Stufig||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System)
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
| |
| − | |-
| |
| − | |Histol_Grad_WHO||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO)
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
| |
| − | |-
| |
| − | |Perineuralscheideninvasion||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion
| |
| − | ||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |Lokalisation_RR||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
| |
| − | |-
| |
| − | |Lokalisation_Läsion_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
| |
| − | |-
| |
| − | |Lokalisation_Lymphknoten||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
| |
| − | |-
| |
| − | |Lymphknoten_befallen||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved
| |
| − | ||INT
| |
| − | |-
| |
| − | |Lymphknoten_untersucht||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined
| |
| − | ||INT
| |
| − | |-
| |
| − | |pM||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
| |
| − | |-
| |
| − | |pN||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
| |
| − | |-
| |
| − | |Probengewicht_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |pT||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
| |
| − | |-
| |
| − | |Behandlungseffekt||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
| |
| − | |-
| |
| − | |Läsionsgröße_Zusatzdimension||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |Läsionsgröße_größteDimension||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |Probengröße_Zusatzdimension_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |Probengröße_größteDimension_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension
| |
| − | ||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |HistologischerTyp_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
| |
| − | |-
| |
| − | |MakroskopischerTyp_INV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168||Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
| |
| − | |-
| |
| − | |Lokalisation_Läsion_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169||Generic-In situ neoplasm-Lesion site
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
| |
| − | |-
| |
| − | |HistologischerTyp_CIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170||Generic-In situ neoplasm-Histologic type
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
| |
| − | |-
| |
| − | |Fokalität||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171||Generic-Lesion-Lesion focality
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
| |
| − | |-
| |
| − | |Lokalisation||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172||Generic-Lesion-Lesion site
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
| |
| − | |-
| |
| − | |HistologischerTyp||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173||Generic-Lesion-Histologic type
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
| |
| − | |-
| |
| − | |Probenintegrität||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174||Generic-Specimen-Specimen integrity
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5||801||Single focus (Solitary - Unifocal)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5||802||Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1597||Multiple primary tumors
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1598||Recurrent
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6||1599||Post-treatment
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245||623||High grade
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245||624||Low grade
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||569||G1: Well differentiated
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||570||G2: Moderately differentiated
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246||571||G3: Poorly differentiated"
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9||1433||Concept pM UICC TNM 7ème édition
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8||1432||Concept pN UICC TNM 7ème édition
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7||1431||Concept pT UICC TNM 7ème édition
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||734||No residual tumor (complete response, grade 0)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||735||Moderate response (grade 2)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||736||No definite response identified (grade 3, poor or no response)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10||2271||Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3||799||Single focus (Solitary - Unifocal)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3||800||Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333||??||??
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2||797||Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2||798||Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)
| |
| − | | |
| − | ====Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome====
| |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Name_LL!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_CRM_DIST||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419||Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_GRAD||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444||Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_Typ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446||Breast-In situ neoplasm-Histologic type||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_DIMEN_LARG||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442||Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_MARG_INVOLV||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414||Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension||BL
| |
| − | |-
| |
| − | |DCIS_NECROSIS||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429||Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
| |
| − | |-
| |
| − | |INV_CRM_DIST||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin||PQ
| |
| − | |-
| |
| − | |INV_ER||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
| |
| − | |-
| |
| − | |INV_PgR||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
| |
| − | |-
| |
| − | |INV_HER2_ISH||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416||Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
| |
| − | |-
| |
| − | |etc.||||
| |
| − | ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||743||low grade
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||744||intermediate grade
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23||745||high grade
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2308||Ductal carcinoma in situ with microinvasion
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2309||Lobular carcinoma in situ with microinvasion
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2557||DCIS Comedo
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2558||DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2559||DCIS Cribriform
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2560||DCIS Micropapillary
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2561||DCIS Papillary
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254||2562||DCIS Solid
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2168||Not identified
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2169||Present, focal (small foci or single cell necrosis)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253||2170||Present, central (expansive “comedo” necrosis)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||1602||No immunoreactive tumor cells present
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||2269||Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31||2270||Less than 1% immunoreactive cells present
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||740||No immunoreactive tumor cells present
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||2267||Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34||2268||Less than 1% immunoreactive cells present
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||741||Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||742||Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32||1925||Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
| |
| − | |-
| |
| − | |1.3.6.1|1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x||yy||etc.
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)
| |
| − | | |
| − | ====Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome====
| |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Name_LL!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | TBD
| |
| − | | |
| − | Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | TBD
| |
| − | | |
| − | Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)
| |
| − | | |
| − | ====Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome====
| |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !Name_LL!!IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID!!IHE_PAT_Element_name!!ValueSetID
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | TBD
| |
| − | | |
| − | Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !ValueSetID!!PathLex_Code!!PathLex_Value
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | TBD
| |
| − | | |
| − | Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)
| |
| − | | |
| − | =Beispieldokument=
| |
| − | | |
| − | ==CDA-Header==
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
| |
| − | <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
| |
| − | <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
| |
| − | xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
| |
| − | xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
| |
| − | xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
| |
| − | <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
| |
| − | <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
| |
| − | <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | displayName="Consultation note"/>
| |
| − | <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
| |
| − | <effectiveTime value="20100224"/>
| |
| − | <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
| |
| − | <languageCode code="de"/>
| |
| − | <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <versionNumber value="1"/>
| |
| − | <recordTarget>
| |
| − | <!--- Patienten-Daten -->
| |
| − | <patientRole>
| |
| − | <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Steinstr.</streetName>
| |
| − | <houseNumber>12</houseNumber>
| |
| − | <postalCode>30156</postalCode>
| |
| − | <city>Hamburg</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
| |
| − | <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
| |
| − | <patient>
| |
| − | <name>
| |
| − | <prefix>Dr.</prefix>
| |
| − | <given>Alfred</given>
| |
| − | <family>Hafer</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
| |
| − | <birthTime value="19450601"/>
| |
| − | <birthplace>
| |
| − | <place>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <city>Sassnitz</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </place>
| |
| − | </birthplace> </patient>
| |
| − | <providerOrganization>
| |
| − | <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
| |
| − | <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Musterstr.</streetName>
| |
| − | <houseNumber>1</houseNumber>
| |
| − | <postalCode>64283</postalCode>
| |
| − | <city>Darmstadt</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </providerOrganization>
| |
| − | </patientRole>
| |
| − | </recordTarget>
| |
| − | | |
| − | <author>
| |
| − | <!--- author -->
| |
| − | <time value="20060924"/>
| |
| − | <assignedAuthor>
| |
| − | <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <assignedPerson>
| |
| − | <name>
| |
| − | <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
| |
| − | <given>Hans</given>
| |
| − | <family>Topp-Gluecklich</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | </assignedPerson>
| |
| − | <representedOrganization>
| |
| − | <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
| |
| − | <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
| |
| − | <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Musterstr.</streetName>
| |
| − | <houseNumber>1</houseNumber>
| |
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| |
| − | <city>Darmstadt</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </representedOrganization>
| |
| − | </assignedAuthor>
| |
| − | </author>
| |
| − | | |
| − | <custodian>
| |
| − | <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
| |
| − | <assignedCustodian>
| |
| − | <representedCustodianOrganization>
| |
| − | <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
| |
| − | <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
| |
| − | <telecom nullFlavor="UNK"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Musterstr.</streetName>
| |
| − | <houseNumber>1</houseNumber>
| |
| − | <postalCode>64283</postalCode>
| |
| − | <city>Darmstadt</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </representedCustodianOrganization>
| |
| − | </assignedCustodian>
| |
| − | </custodian>
| |
| − | | |
| − | <informationRecipient typeCode="PRCP">
| |
| − | <!--- Empfaenger -->
| |
| − | <intendedRecipient classCode="PUB">
| |
| − | <id extension="21233445" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <receivedOrganization>
| |
| − | <name>Institut für Onkologie des Krankenhauses XYZ</name>
| |
| − | <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Postbox 11 52</streetName>
| |
| − | <postalCode>24099</postalCode>
| |
| − | <city>Kiel</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </receivedOrganization>
| |
| − | </intendedRecipient>
| |
| − | </informationRecipient>
| |
| − | | |
| − | <legalAuthenticator>
| |
| − | <!--- legalAuthenticator -->
| |
| − | <time value="20060721"/>
| |
| − | <signatureCode code="S"/>
| |
| − | <assignedEntity>
| |
| − | <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
| |
| − | <assignedPerson>
| |
| − | <name>
| |
| − | <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
| |
| − | <given>Hans</given>
| |
| − | <family>Topp-Gluecklich</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | </assignedPerson>
| |
| − | <representedOrganization>
| |
| − | <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
| |
| − | <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
| |
| − | <addr>
| |
| − | <streetName>Musterstr.</streetName>
| |
| − | <houseNumber>1</houseNumber>
| |
| − | <postalCode>64283</postalCode>
| |
| − | <city>Darmstadt</city>
| |
| − | </addr>
| |
| − | </representedOrganization>
| |
| − | </assignedEntity>
| |
| − | </legalAuthenticator>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <structuredBody>
| |
| − | ... (s.u.)
| |
| − | </structuredBody>
| |
| − | </component>
| |
| − | </ClinicalDocument>
| |
| − | </syntaxhighlight >
| |
| − | | |
| − | ==CDA-Body==
| |
| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <component>
| |
| − | <structuredBody>
| |
| − | <component> <!-- Anrede -->
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
| |
| − | <text>
| |
| − | <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
| |
| − | <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
| |
| − | des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
| |
| − | </paragraph>
| |
| − | </text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component> <!-- Fragestellung -->
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
| |
| − | <title>Fragestellung</title>
| |
| − | <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | codeSystemName="LOINC"/>
| |
| − | <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
| |
| − | <text>
| |
| − | <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
| |
| − | </paragraph>
| |
| − | </text>
| |
| − | <entry>
| |
| − | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
| |
| − | <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
| |
| − | codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
| |
| − | <statusCode code="completed"/>
| |
| − | <effectiveTime>
| |
| − | <low value="20050829"/>
| |
| − | </effectiveTime>
| |
| − | <value xsi:type="CD" code="O????"
| |
| − | codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
| |
| − | codeSystemName="ICD10gm2010"
| |
| − | displayName="?????">
| |
| − | <originalText>
| |
| − | <reference value="\#diag-1"/>
| |
| − | </originalText>
| |
| − | <qualifier>
| |
| − | <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
| |
| − | displayName="Diagnosesicherheit"/>
| |
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| |
| − | displayName="Gesichert"/>
| |
| − | </qualifier>
| |
| − | </value>
| |
| − | </observation>
| |
| − | </entry>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <section>
| |
| − | <!--
| |
| − | <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.xxx"/>
| |
| − | -->
| |
| − | <code code="??????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4.xxxx
| |
| − | codeSystemName="xxxx"/>
| |
| − | <title>xxxx</title>
| |
| − | <text>xxxxxx</text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | <component>
| |
| − | <!-- Empfehlung -->
| |
| − | <section>
| |
| − | <code code="????????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | codeSystemName="LOINC"/>
| |
| − | <title>Weitergabe</title>
| |
| − | <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
| |
| − | </section>
| |
| − | </component>
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| − | | |
| − | <component> <!-- Schlusstext -->
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| − | <section>
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| − | <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
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| − | </section>
| |
| − | </component>
| |
| − | | |
| − | | |
| − | </structuredBody>
| |
| − | </component>
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| − | </syntaxhighlight >
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| − | | |
| − | | |
| − | =Anhang A: Diverses=
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| − | | |
| − | ==Offene Punkte==
| |
| − | * Codesysteme vervollständigen
| |
| − | * fehlende Abschnitte:
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| − | ** n.n.
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| − | * Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
| |
| − | * Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
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| − | * ..
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| − | | |
| − | | |
| − | ==Referenzen/Literatur==
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| − | | |
| − | {|
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| − | |DIMDI, Alpha_Id:||Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, [http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm]
| |
| − | |-
| |
| − | |DIMDI, Verschl:||Anleitung zur Verschlüsselung, [http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm]
| |
| − | |-
| |
| − | |DIMDI, Basis:||Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
| |
| − | |-
| |
| − | |BMGS, 2004:||ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, [http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm]
| |
| − | |-
| |
| − | |InEK, Codierrichtlinien:||Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, [http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf]
| |
| − | |-
| |
| − | |HL7 Datentypen:||HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
| |
| − | |-
| |
| − | |CDAr2Arztbrief:||Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
| |
| − | [http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf]
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| − | |-
| |
| − | |Wiley:||TNM-System: Wiley Interscience
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ==Zeitangaben==
| |
| − | In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:
| |
| − | | |
| − | {| class="hl7table"
| |
| − | !#!!Datum!!Art!!Bedingung<br>(bezogen auf #)!!im Krankenhaus!!im Labor!!HL7 V3<br>(CDA später)
| |
| − | |-
| |
| − | |1||Auftragserfassung||Beginn||||x||||Order
| |
| − | |-
| |
| − | |2||Auftragserfassung||Ende||1 < 2||x||||
| |
| − | |-
| |
| − | |3||Auftragsfreigabe||TS||2 < 3||x||||
| |
| − | |-
| |
| − | |4||Auftragsübermittlung||TS||3 < 4||x||||
| |
| − | |-
| |
| − | |5||Probenentnahme||von/bis||||x||||Specimen Specimen Collection Process
| |
| − | |-
| |
| − | |6||Probenversand (Ausgang)||TS||5 < 6||x||||
| |
| − | |-
| |
| − | |7||Auftragseingang||TS||4 < 7||||x||Acknowledgement
| |
| − | |-
| |
| − | |8||Auftragsbestätigung||TS||7 < 8||||x||Promise
| |
| − | |-
| |
| − | |9||Probeneingang||TS||6 < 9||||x||Specimen-> Specimen Process Step
| |
| − | |-
| |
| − | |10||Probenuntersuchung||Beginn||9 < 10 <br> 7 < 10||||x||documentationOf ServiceEvent->
| |
| − | Specimen
| |
| − | |-
| |
| − | |11||Probenuntersuchung||Ende||10 < 11||||x||
| |
| − | |-
| |
| − | |12||Befundung||Beginn||10 < 12||||x||Specimen-> ObservationEvent
| |
| − | author.time
| |
| − | |-
| |
| − | |13||Befundung||Ende||12 < 13||||x||
| |
| − | |-
| |
| − | |14||Niederschrift Befund||Beginn||13 < 14||||x||dataEnterer.time
| |
| − | |-
| |
| − | |15||Niederschrift Befund||Ende||14 < 15||||x||
| |
| − | |-
| |
| − | |16||Freigabe Befund||TS||15 < 16||||x||legalAuthenticator .time
| |
| − | |-
| |
| − | |17||Übermittlung Befund||TS||16 < 17||||x||Wrapper
| |
| − | |-
| |
| − | |18||Befundeingang||TS||17 < 18||x||||Wrapper
| |
| − | |-
| |
| − | |19||Befund gelesen||TS||18 < 19||x||||-
| |
| − | |-
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| − | |}
| |
| − | | |
| − | Freigaben können mehrstufig erfolgen.
| |
| − | | |
| − | Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes
| |
| Abstimmungsdokument
|
| Version |
Datum |
Status |
Realm
|
| 08 |
2012 |
 Entwurf |
 Deutschland
|
|
 |
noch kein download verfügbar
|
| Kontributoren
|
|
Agfa HealthCare GmbH
|
Bonn
|
|
Vivantes Netzwerk für Gesundheit
|
Berlin
|
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Prof.Dr. Gunter Haroske
|
Dresden
|
HL7 Deutschland e.V.
Geschäftsstelle Köln
An der Schanz 1
50735 Köln
Implementierungsleitfaden
Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2
zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.
Ansprechpartner:
Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)
Dokumentinformation
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Impressum
For the Anatomic Pathology Structured Report Version 2.0 (APSR 2.0), an IHE Project, the existing German "Leitfaden Pathologiebefund" has been modified to an IHE Technical Framework document, starting from the IHE reference text APSR, Trial Implementation, to be linked with Art-Decor for the specification of value sets, terminologies, and templates according HL7/CDA.
Dieser Leitfaden wird von einer Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforum in Kooperation mit dem Berufsverband der Pathologen erstellt. Er basiert auf dem Leitfaden "Arztbrief 2014", der parallel hierzu durch eine Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforums erstellt wird.
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Contact
- IHE PaLM, palm@ihe.net
- Prof.Dr. Gunter Haroske, BVDP, Berlin, haroske@icloud.com
- Francois Macary, PHAST, Paris, francois.macary@phast.fr
- Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn, Frank.Oemig@t-systems.de
- Dr. Kai-Uwe Heitmann, hl7@kheitmann.de
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Authors and copyrights, terms of use
Copyright permissions
This document has been developed by Agfa HealthCare GbmH, Bonn, in cooperation with the HL7 user group Germany e.V. The claims for use or publication are not restricted.
The content of this specification is public.
It should be noted that parts of this document are based on the reconciliation package 2 of May 17, 2009 and the HL7 version 3 normative edition 2008, for which © Health Level Seven, Inc. applies. For further information see http://www.hl7.de/ and http://www.hl7.org/.
The extension or rejection of the specification, in whole or in part, shall be notified in writing to the board of the user group and to the editors / authors.
All HL7 specifications, adapted and published to national circumstances, can be used in any type of application software without license and usage fees.
Health Level Seven, Inc. has granted permission to the IHE to reproduce tables from the HL7 standard. The HL7 tables in this document are copyrighted by Health Level Seven, Inc. All rights reserved. Material drawn from these documents is credited where used.
Disclaimer
Although this publication has been compiled with the utmost care, neither HL7 Deutschland e.V. nor the companies involved in the creation can assume any liability for direct or indirect damage that could arise through the content of this specification.
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Foreword
This is a supplement to the IHE Pathology
and Laboratory Medicine Technical Framework V8.0. Each supplement undergoes a
process of public comment and trial implementation before being incorporated
into the volumes of the Technical Frameworks.
This supplement was published on September 27, 2017 for Public Comment, with a comment period extending to mid-November. The current content is the Trial Implementation version, which has taken in consideration the comments received.
This supplement describes changes to the
existing technical framework documents.
“Boxed” instructions like the sample
below indicate to the Volume Editor how to integrate the relevant section(s)
into the relevant Technical Framework volume.
Replace Section X.X by the following:
Where the amendment adds text, make the added
text bold underline. Where the amendment removes
text, make the removed text bold strikethrough.
When entire new sections are added, introduce with editor’s instructions to
“add new text” or similar, which for readability are not bolded or underlined.
General information about IHE can be found at: http://www.ihe.net.
Information about the IHE Pathology and Laboratory Medicine domain can be found at: http://ihe.net/IHE_Domains.
Information about the structure of IHE Technical Frameworks and Supplements can be found at: http://ihe.net/IHE_Process and http://ihe.net/Profiles.
The current version of the IHE Technical Framework (if applicable) can be found at: http://ihe.net/Technical_Frameworks.
Comments may be submitted on IHE Technical Framework templates any time at http://ihe.net/ihetemplates.cfm. Please enter comments/issues as soon as they are found. Do not wait until a future review cycle is announced.
Acknowledgements
Following authors mainly contributed to this document:
- Francois Macary, PHAST, Paris
- Dr. Gunter Haroske, Federal Association of German Pathologists, Berlin
- Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn
- Dr. Riki Merrick, APHL, San Francisco
- Dr. Raj Dash, Duke University, Durham
They have to acknowledge the contributions of Dr. Kai U. Heitmann, who managed the cooperation between PaLM and ART-DECOR. It was the very first time that a complete IHE TF document could be developed by means of the ART-DECOR tools and a media wiki.
Introduction to this Supplement
This supplement complements volume 1 of
the PaLM technical framework with the description of the APSR 2.0 content
profile, and volume 3 with the bindings, content modules and value sets, which specify
this profile.
Open Issues and Questions
None yet
Closed Issues
APSR-07 – Representing the hierarchy of specimens in an entry : This APSR
supplement enables to represent the hierarchy of specimens at the CDA level 3.
The operations on specimen and production of child specimens are tracked in the
“Procedure Steps” section, which has a level 3 entry.
APSR-10 – Observation related to multiple specimens: For example tumor staging may require combining data from multiple specimens (e.g., a breast excision with positive margins followed by a re-excision with clear margins – in this case the tumor size may be a composite of measurements from both specimens. Another example is staging of ovarian carcinomas with multiple biopsies of pelvis, peritoneum, nodes, omentum, etc.). To accommodate these use
cases, each problem organizer as well as each observation may reference any number of specimens using the <specimen> child element. Each of these references may point to a detailed description of the specimen, in the "procedure steps" section.
APSR-11 – Derivative specimens:Specimens
derived from primary specimens for ancillary studies, which may be sent to a
reference lab or done in another part of the same institution, are included in
the scope of this profile. The results produced on a derived specimen are
attached to this specimen in the report.
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Dynamisches Modell / Dynamic Model
Übersicht / Survey
Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:
The dynamic model looks rather simple:
Abbildung 1: dynamisches Modell
Figure 1: dynamic model
Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.
The Pathology Management System (PMS sive LIS) acts as Content Creator, whereas the Hospital Information System (HIS) plays the role of the Content Consumer. Other systems may play those roles, too.
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Statisches Modell / Static Model
Übersicht / Survey
In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).
Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.
As all HL7 specifications of messages the Clinical Document Architecture (CDA) is based on the Reference Information Model (RIM) and represented as HL7 V3 model. Roughly a CDA document consists of a header and a body, which contains Body Structures and Body Entries. The latter may be linked with external references. The figures 2 and 3 below show the main components of the CDA R2 model also in a xml-like fashion.
Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)
Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:
Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)
Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.
Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.
Information to the patient, to the document itself, to further persons and organizations who participate, as well as to the time period of documentation are comprised in the CDA Header, highly structured and defined by their semantics.
The header information supports the exchange of clinical documents across institution barriers. The header carries information about the document itself (unequivocal identification, type of document), about participants in the document (participating health officials, authors, and of course, the patient), as well as about relations to documents (queries and other documents). With the header information document management systems are supported. Finally, with the header information the compilation of a (livelong) health record of a patient is aimed.
Gesamtstruktur
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Anm.: Die folgende Abbildung muss noch an die im weiteren ausgeführten Gliederungen angepasst werden. |
Abbildung 4: Gesamtstruktur
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Dokumenttypen / Document types
Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde (gynäkologisch und nicht-gynäkologisch) weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.
In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 wird durchgängig 11526-1 als Dokumententyp verwendet.
Obduktionsgutachten sind zwar anders aufgebaut als die Befundberichte zu Biopsien, Resektaten oder zytologischen Präparaten, stimmen aber in ihren Grundelementen überein. Sie sollten daher lediglich als ein spezielles Template behandelt werden. Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht erörtert.
In IHE-XDS-Registern können eine Klasse und feiner granulierte Typen angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5.
Anatomic Pathology Reports about benign and malignant tumors and non-neoplastic lesions as well comprise all fields of Clinical Pathology (sive Surgical Pathology). Second opinion reports, additional reports, and cytopathologic reports have the same basic structure and should therefore not handled as separate document types.
In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 "11526-1" is generally used as document type.
Although Autopsy reports have the same basic elements as Pathology reports, they often show a different basic structure. They should be handled by specialized templates. Autopsy reports are not yet in the scope of IHE-Anatomic Pathology.
In IHE-XDS-Registries a class and more granulated types can be used. In CDA only a code is used. 11526-1 "Pathology study" should be understood as document class, beneath the both types 11529-5 und 18743-5 could be used for a finer granulation.
| Code |
Dokumenttyp |
Taxonomielevel
|
| 11526-1 |
Pathologisch- anatomische Begutachtung / Pathology study |
3
|
| 11529-5 |
Pathologisch- anatomische Begutachtung / Surgical pathology study |
4
|
| 18743-5 |
Obduktions-/ Sektionsgutachten / Autopsy report |
4
|
In der Taxonomie der Dokumenttypen finden sich die Spezifikationen für die beiden Dokumententypen im Taxonomielevel 4.
In the taxonomy of document types those specifications are to be found in taxonomy level 4.
Use Cases
Regelfall
Regelfall
Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.
Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Peter Pathologe führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) werden im Labor für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet, eine Gewebsasservation findet, falls nötig, statt. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.
Probengewinner ist nicht der Einsender
In Deutschland nicht üblich, Ablauf ansonsten wie Regelfall.
Mehrstufiger Bericht(Zweit-/Nachbericht)
Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.
Nachbericht
Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Schnellschnitt und Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.
Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Paul Putzig führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) für den intraoperativen Schnellschnitt werden im Labor bearbeitet, Frischgewebe für eine Tumorbank wird entnommen.
Während der mikroskopischen Untersuchung des Gefrierschnitts fordert Dr. Paul Putzig den Content Creator für das entsprechende APSR Template an, füllt die Felder aus, bindet relevante Bilder und /oder ROIs ein und signiert den vorläufigen Befund.
Am nächsten Tag werden die Probe(n)für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende vorläufige APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall endgültig ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.
Konsiliarbefund
Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Befundbericht mit allen dafür notwendigen Abschnitten dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologen) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.
Es gibt verschiedene Situationen, in denen ein Konsiliarbefund angefordert wird:
- Externe Expertenkonsultation(erbeten durch Phillip Pathologe, oft bevor ein engültiger Befund fertiggestellt wird).
- Bitte um eine Zweite Meinung(üblicherweise durch den behandelnden Arzt, den Patienten, seiner Familie oder in juristischem Zusammenhang).
- Externe Schnittbegutachtung (üblicherweise Routinebegutachtung von Schnitten, die durch Protokolle einer externen Behandlungseinrichtung notwendig wird). Dies kann im Workflow und auch im zu begutachtenden Material variieren.
Konsiliarbefund
Anfordernder Pathologe
Phillip Pathologe bittet um eine zweite Meinung im Fall von Peter Patient, bei dem er ein malignes Lymphom diagnostizierte. Er sendet Blöcke oder Schnitte oder WSI zu Dr. Patrizia Pathologin und bittet sie um ihre (Experten-)Meinung zu diesem Material.
Er verwendet die Content Creator Anwendung zur Erzeugung einer Konsultationsanfrage zum vorläufigen Befund von Peter Patient.
Phillip Pathologe verwendet später seine Content Consumer Anwendung um den Befund von Dr. Patrizia Pathologin zu lesen und in seinen Befundbericht zu integrieren. Er verwendet diesen Befund daher um seinen eigenen Befund abzuschließen und mit seiner Anwendung als Content Creator zu agieren. Dabei wird ein vorläufiger Befundbericht fertiggestellt oder ein Zweit/Nachbericht zum Erstbericht erstellt.
Angefragter Pathologe
Dr. Patrizia Pathologin willigt ein, eine zweite Meinung zum Fall des Peter Patient abzugeben.
Blöcke
Die Proben werden für die mikroskopische untersuchung und notwendige zusätzliche Untersuchungsverfahren bearbeitet. Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.
Schnitte
Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.
WSI (Virtual slides)
Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.
Dokumentenstruktur des Pathologiebefundberichts / Structure of the Anatomic Pathology Report
Sections, Entries und Child Elements
IHE verwendet den Begriff der Content Module für unterschiedliche Hierarchie-Ebenen:
Auf der höchsten Ebene der Document Content Module (Dokumententypklasse LOINC 11526-1) ist der generische Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) als Template für das gesamte Dokument, den Pathologiebefund, vorgesehen. Bisher ca. 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 bis -2.20) werden als Templates für organspezifische Tumor-APSR in einer Appendix des APSR-Supplements für optionale Verwendung vorgehalten.
Nach IHE sind 6 Sections als Templates für <section> Elemente vorgesehen.
Diese können teilweise durch Entries als Templates für <entry> Elemete ergänzt werden (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).
Child Elemente sind Templates für Elemente des CDA Headers oder für <section> Elemente oder für Elemente, die in verschiedenen Tiefen unterhalb eines <entry> Elements verschachtelt werden oder für ein Element aus Kombinationen dieser genannten.
Die OID Hierarchie der IHE ist wie folgt:
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathologiedomäne
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologien
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Beispielinstanzen
Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung. Diese wird durch o.g. Struktur vollständig abgebildet.
Der Pathologiebefundbericht als Sonderfall des Arztbriefs kann also weitgehend durch Verwendung von Arztbrief- und IHE-Templates als CDA R2-Dokument gestaltet werden.
At the highest level of Document Content Modules (document type class LOINC 11526-1) the generic Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) is the template for the entire Pathology report. Up to now 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 through -2.20) have been reserved as templates for organ-specific tumor-APSR in an appendix of the IHE-APSR Supplement.
This document content modul contains up to 6 Sections as templates for <section> elements.
Those can be added by Entries as templates for <entry> elements (see Fig. 4.1.2.1-1 APSR).
Child Elemente are templates for elements of the CDA header or for <section> elements or for elements, which are nested at various depths below an <entry>, or an element appearing at some combination of these locations.
The OID hierarchy of IHE is as follows:
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathology domain
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologies
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Instances in the examples built by the PAT TF
The basic structure of an Anatomic Pathology Report in German speaking countries is:
Specimen - Macroscopic evaluation - Microscopic evaluation - Diagnosis - Summary. This is completely mirrored by the structure described above.
The Pathology Report as a special (constrained) case of a discharge letter can also be derived from the German HL7 Discharge letter and from IHE-APSR templates as a valid CDA R2 document.
Any AP structured report SHALL be associated with the following metadata:
- typeCode = 11526-1, which is the LOINC code for “Pathology study”.
- formatCode = urn:ihe:pat:apsr:all:2010, with associated codingScheme = 1.3.6.1.4.1.19376.1.2.3 as assigned by the ITI Domain for codes used for the purposes of cross-enterprise document sharing (XDS).
- The media type SHALL be “text/xml”.
Allgemeine Beschränkungen des Pathologiebefundes (IHE APSR) gegenüber einem CDA R2 Dokument / General constraints added by IHE PAT to a CDA R2 document
Im strukturierten Body hat eine Section einen narrativen Block (text Element), der den lesbaren Inhalt der Section repräsentiert und der ein oder mehrere Entries haben KANN. Sections KÖNNEN ineinander verschachtelt sein,
Folgende Einschränkungen gelten:
- Wenn eine Section ein text Element und entry Elemente hat, dann MUSS der maschinenlesbare Inhalt vollständig in lesbaren Inhalt ins text Element transskribiert werden.
- Das text Element KANN Informationen enthalten, die nicht im maschinenlesbaren entry Element enthalten sind.
- Die entry Elemente werden nach Specimen oder Gruppen von Specimen instantiiert. Unterhalb eines entry Elements erfolgt die Organisation der Observations nach dem Problem.
- Das text Element einer Section sollte im Layout ebenfalls nach Specimen oder Gruppe von Specimen gegliedert werden.
- Das Layout des text Elementes obliegt der Content Creator Applikation oder weiteren Einschränkungen durch Nationale Körperschaften. Die Content Creator Applikation MUSS Freitext und aus entry Elementen transskribierten Text separat behandeln und sicherstellen, dass ein Überschreiben von Freitext durch transskribierten Text verhindert wird.
- Zu übertragende Information MÜSSEN Unterscheidungen klar identifizieren hinsichtlich:
- None: Es ist sicher bekannt, dass es keine Information gibt.
- None known: Es ist derzeitig nicht sicher bekannt, ob es keine Information gibt.
- Asked but unknown:Die Information wurde nachgefragt, konnte aber nicht erhalten werden (Ergebnis einer Untersuchung nicht bekannt).
- Unknown: Die Information ist unbekannt oder anderweitig nicht verfügbar.
- Other, not specified: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor überhaupt nicht mitgeteilt.
- Other, specify: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor als fremder Wert mitgeteilt.
- Not applicable: Es gibt keinen anwendbaren Wert für den gegebenen Kontext.
Sections, die R oder R2 Status haben und über keine Informationen verfügen, sollten eine dieser Begriffe im text Element verwenden.
Strukturelemente mit R oder R2 Status, die über keine Information verfügen solten ein "nullFlavor" Attribut zur Codierung des Grundes der fehlenden Information verwenden.
| Situation |
nullFlavor |
HL7 Definition
|
| Asked but unknown |
ASKU |
Information wurde gesucht aber nicht gefunden
|
| Unknown |
UNK |
Ein Wert wäre anwendbar, aber nicht vorhanden
|
| Other, not specified |
OTH |
Der Wert ist kein Element aus der betreffenden Wertedomäne
|
| Not applicable |
NA |
Es gibt keinen geeigneten Wert in diesem Kontext
|
| Temporarily not available |
NAV |
Information ist im Moment nicht verfügbar, wird aber erwartet
|
Die Situationen "None" und "None known" sind effektive Werte in den zugehärigen Wertesätzen.
Die Situation "Other, specify" kann auf zweierlei Art gehandhabt werden:
- das code Attribute wird leer gelassen und die Antwort wird im nichtkodierten originalText Attribut aufgeführt,
- ein kodierter Wert aus einem anderen Codeschema wird eingetragen, wenn die Kodierungsstärke dieses Elements mit "CWE" (coded with extensions)definiert ist. Die Attribute code, display name und codeSystemName beschreiben dann den fremden Code.
Für zusätzliche Untersuchungstechniken wird die Situation "nicht durchgeführt" oder "nichts durchgeführt" durch den nullFlavor=NAV repräsentiert.
In the structured body of a CDA R2 document, a section has a narrative block (the text element), which presents the human-readable content of the section, and MAY have one entry or more. Sections MAY be nested within one another.
The content modules designed by the PAT TF bring or highlight the following constraints:
- When a section has a text element and one or more entry element, the content coded for machine-processing in the entries SHALL be completely transcribed into human-readable content in the textelement.
- Conversely the text element MAY contain pieces of information, which are not available in machine-readable format in any entry element of the section.
- For a document of the Anatomic Pathology domain, the entry elements are instantiated per specimen or per group of specimens observed together. One entry contains in machine-readable format observations of the section related to the same specimen or group of specimens. Beneath an entry, the observations are organized per problem.
- The text element of the section is supposed to be also laid out per specimen or group of specimens and per problem observed.
- The APSR Content Profile leaves the layout of the text element up to the Content Creator applications, or to further constraints brought by national extensions of this profile. However, given that the text element is usually composed of free text (e.g. dictated text), assembled with the text generated from the set of data, machine-encoded in the entry elements below, the Content Creator application MUST handle these two kinds of content, and provide a user interface, which avoids risks of overwriting text automatically derived from the entries with free text typed in by the user (e.g., using forms with dedicated free text areas and distinct protected areas for text generated out of structured data).
- Information that is sent SHALL clearly identify distinctions between:
- None: It is known with complete confidence that there are none. This indicates that the sender knows that there is no relevant information of this kind that can be sent.
- None Known: None known at this time, but it is not known with complete confidence that none exist.
- Asked but unknown: The information was requested but could not be obtained. Used mainly in the context where an observation was made but the result could not be determined.
- Unknown: The information is not known, or is otherwise unavailable.
- Other, not specified: The actual value does not belong to the assigned value set and is not reported at all by the author.
- Other, specify: The actual value does not belong to the assigned value set and the author of the report provides this foreign value anyway.
- Not applicable: No proper value is applicable in this context.
Sections that are required to be present but have no information should use one of the above phrases where appropriate in the text element.
Structural elements that are required but have no information shall provide a "nullFlavor" attribute coding the reason why the information is missing.
| Situation |
nullFlavor |
HL7 Definition
|
| Asked but unknown |
ASKU |
information was sought but not found
|
| Unknown |
UNK |
A proper value is applicable, but not known.
|
| Other, not specified |
OTH |
The actual value is not an element in the value domain of a variable. (e.g., concept not provided by required code system).
|
| Not applicable |
NA |
No proper value is applicable in this context
|
| Temporarily not available |
NAV |
Information is not available at this time but it is expected that it will be available later.
|
The two situations “None” and “None known” represent effective values, which are part of the related value sets.The situation “Other, specify” can be handled in two ways in a coded data element:
- Leaving empty the code attribute and providing the non-coded answer in the originalText attribute.
- Providing a value coded from a different coding scheme, when the coding strength of the element is "CWE"(coded with extensions). The attributes code, displayName, codeSystem and codeSystemName then describe the foreign code.
- For ancillary techniques, the situation "not performed" or "none performed" is represented by nullFlavor = NAV.
Spezielle Beschränkungen des Pathologiebefundes gegenüber IHE-APSR (National Extensions) / Special constraints added by the Anatomic Pathology Report to IHE-APSR (National Extensions)
 |
Gibt es derartige weitere Beschränkungen (z.B. Umgang mit Tumorformeln, Value sets bzgl. Organspezifität etc.)?? GH |
Organspezifische Document Content Module mit organspezifischen Beschränkungen in den Specimen Collection Procedures und AP Observations sind nicht vorgesehen.
Im Gegensatz zu IHE_APSR sind die Sections Intraoperative Untersuchung, Makroskopische Beurteilung, Mikroskopische Beurteilung sowie ausführliche gutachterliche Stellungnahme obligatorisch.
Organ specific Document Content Modules with organ specific constraints in Specimen collection procedures and AP Observations are not defined.
In contrast to IHE APSR the sections "Intraoperative Observation", "Macroscopic Observation", and "Microscopic Observation" are mandatory.
Allgemeine Struktur des Pathologiebefundes CDA R2
Die allgemeine Struktur eines Pathologieberichtes hinsichtlich seiner maschinenlesbaren Inhalte gestaltet sich wie von IHE-APSR vorgeschlagen:
|
|
Die Abbildung weist eine Abweichung von der XML-Struktur im Beispiel auf: der component-Tag wird hier nicht dargestellt. --Tschrader 23:14, 31. Jul. 2013 (CEST) |
- in den Sections 1 - 5 werden werden keine Specimen collection procedure-Entries genutzt: Jede Observation oder Batterien von Observations werden durch eine Referenz auf das Specimen und das Problem, zu dem sie gehören, gebunden.
- die Informationen zu den Specimen (Proben, Materialien) werden in der (Procedure steps) Materialaufbereitungs Section durch das Specimen procedure step entry zentralisiert, so dass jedes Specimen jeder Hierarchstufe identifiziert werden kann (s.auch cdapath:Materialaufbereitung-Section (Template)).
Abschnitte des Befundberichtes / Sections of the APSR
Die Abschnitte des Befundberichts, untergliedert nach Sections und Entries, sind in nachfolgender Tabelle aufgelistet.
Tabelle 1: Abschnitte des Befundberichts, deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes
(Level gibt hier die Schachtelung der Spezifikation an, d.h. ein höher Level bedeutet die Inklusion in einer vorhergehenden Section. Das ist kein Aussage über den CDA-Level, der den Grad der Kodierung angibt.)
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|
Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
- Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
- Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.
Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem ClinicalDocument Element zum Präfix lab:
<Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >
|
|
GH: Ist das schon berücksichtigt? |
Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!
In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
| Lvl
|
RIM
|
Name
|
DT
|
Kard
|
Conf
|
Beschreibung
|
| 1
|
act
|
ClinicalDocument
|
|
1..1
|
M
|
Dokument
|
| 2
|
act
|
id
|
II
|
1..1
|
|
Dokumenten-ID
Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert:
Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
|
| 2
|
act
|
code
|
CE CWE
|
1..1
|
|
Typisierung des Dokuments
Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]
| Code |
Dokumenten-Typ |
Deutsche Bezeichnung |
Berufsgruppe |
Umgebung
|
| 11529-5 |
Surgical pathology report |
Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung |
|
|
| 18743-5 |
Autopsie report |
Autopsiebericht/Obduktionsbericht |
|
|
Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
|
|
Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!
- K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.
- GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.
- GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5
|
[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]
Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
|
| 2
|
act
|
lab:statusCode
|
CS
|
0..1
|
|
Dokumentenstatus
Das lab:statusCode@code Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".
|
| 2
|
act
|
title
|
ST
|
1..1
|
|
Titel
|
| 3
|
act
|
effectiveTime
|
TS
|
1..1
|
|
Erstellungsdatum
Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
|
Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<effectiveTime value="200509241634"/>
<!-- CDA Header -->
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
<!-- CDA Body -->
<component>
<structuredBody>
... siehe Beschreibung CDA R2 Body
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
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CDA Body
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.
- Abschnitte <section>
- Paragrafen <paragraph>
- Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
- Überschriften <caption>
- Tabellen <table>
- Listen <list>
Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.
Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:
- Zeilenumbrüche <br>
- Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
- Hoch- und Tiefstellung von Text
- Fußnoten
- Symbole
- Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>
Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
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Modell
Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:
Abbildung 5: Level-3-Modell
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Beispiele für Befunde
Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:
Beispiel 1, entspricht Use case 1
Material:
Zystenbalg Regio 38
Makroskopische Beurteilung:
Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische
grauweißliche Gewebsstücke.
Mikroskopische Beurteilung:
Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter
Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern
und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration.
Eingesprengt wenig Hartmaterial.
Diagnose:
Follikuläre Zyste.
Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.
Unterschrift
Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht, entspricht Use case 1
Material:
Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr
Makroskopische Beurteilung:
Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste
teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.
Mikroskopische Beurteilung:
(HE, CK 5/14, CK 7):
Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13
Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem
Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken
neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten
sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in
wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete
unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen,
die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig
atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und
fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten
eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis;
1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.
Diagnose:
Tubuläres Karzinom der Mamma.
Klassifikation nach NHSBSP: B 5b
Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu-
Status erfolgt ein Nachbericht.
Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.
Unterschrift
1. Nachbericht:
Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:
Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne,
vorherrschende Färbeintensität: stark,
IRS 12 nach Remmele und Stegner.
Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne,
vorherrschende Färbeintensität: stark,
IRS 12 nach Remmele und Stegner.
Der Tumor ist endokrin-responsiv.
Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:
Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von
Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt.
Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19
(Gen/Zentromer).
Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her-
2/CEN17 Probe Kit).
Unterschrift
Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht, entspricht Use case 3
Material:
1. Sentinel-LK re.
2. Segmentresektat Mamma re.
Makroskopische Beurteilung:
1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin
eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste
grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches
Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung
von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole.
Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung
von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert
eine kleine Kruste.
Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere
verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung.
Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern
mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
Schnellschnittdiagnose:
1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten
mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.
Mikroskopische Beurteilung:
1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten
mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei.
Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen.
Umgebendes Fettgewebe unauffällig.
2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen
mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht.
In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung
der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des
in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr.
7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu
klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig
dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und
Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen
und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den
invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine
wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher
Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene,
herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen
der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie.
Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich
über 10 mm.
Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert
ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.
Zusammenfassung:
Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion
rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung
im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei
metastasenfreie Sentinellymphknoten.
Unterbeauftragte Untersuchung:
Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.
Tumorklassifikation:
TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading:
G 2
ICD-O-3:
C 50.0, M 8522/3
Unterschrift
1. Nachbericht:
Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:
Methodik:
Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).
Untersuchungsergebnis:
uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein
Bewertung:
Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.
Unterschrift
Beispiel 4, Befund mit einem Präparat, mehreren unabhängigen Tumoren, Schnellschnitt, jeweiligem Klassifikationsanteil, Referenz zu Voruntersuchung, entspricht Use case 3
Material:
Zystoprostatektomiepräparat, Absetzungsrand Harnröhre tumorfrei?
Makroskopische Beurteilung:
Zystoprostatektomiepräparat bestehend aus der im eröffneten Zustand 6,5 x 5,5 x 3 cm messenden Harnblase, der 5,0 x 3,5 x 3,0 cm messenden Prostata, einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts, einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links, einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase. Der Harnrˆhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert. Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a). Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf. Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.
Schnellschnittdiagnose:
Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013.
Mikroskopische Beurteilung:
Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase beiderseits sind tumorfrei.
Diagnose:
Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ.
Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT3a pN0 (0/17), L1, V0, R0
Grading: G 3, high grade
ICD-O-3: C 67, M 8130/33
Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt.
Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0
Grading: Gleason-Score: 3+3=6, G IIa nach Helpap
ICD-O-3: C 61, M 8140/3
Unterschrift
Beispiel 5, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten
PathoBerichtText
Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
Beurteilung
1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).
2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen.
Score nach Elston und Ellis: 4.
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.
Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.
3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12.
Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %).
Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.
4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).
5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).
6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).
7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.
Pathologiebefundbericht
| Template ID |
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (AP APSR 6.2.3.1)
|
| General Description |
In diesem Template werden die Daten zum Pathologiebefundbericht übermittelt.
|
| Status |
identisch zu IHE
|
| LOINC Code |
Opt. |
Description
|
| 11526-1 |
R |
Pathology Study
|
Definition und Zweck
Dieses Template definiert die Grundlage für die Einschränkungen jedes strukturierten Pathologiebefundberichts unabhängig von Organ oder Diagnose. Es ist damit das generische Template für jeden strukturierten Pathologiebefund in allen Gebieten der Pathologie (z.B. Entzündung, Degeneration, Kreislaufstörung, gut- und bösartige Tumoren) sowie Zytopathologie.
Die Hierarchie von Sections und Entries ist in der IHE-Abb. dargestellt. Die einzige obligatorische Section (R) ist die Diagnostische Schlussfolgerung Section, der einzige obligatorische Entry ist der Specimen Information organizer Entry in dieser Section.
CDA APSR_R2 (IHE): Hierarchy of the body for APSR document content module
Die Sections 1 bis 5 zeigen folgende Grundstruktur:
Die Section 6 (Materialbearbeitung / Procedure Steps) weicht davon ab:
APSR_Common_Structure_Section6.PNG
Beispiel
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
<id root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9' extension='123'/>
<code code='11526-1' displayName='Pathology study'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Anatomic pathology structured report</title>
<effectiveTime value='20100114153000-0700'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/>
<languageCode code='en-US'/>
<!-- one patient -->
<recordTarget><patientRole> .. </patientRole></recordTarget>
<!-- one or more author -->
<author> .. </author>
<!-- one or more transcriptionists -->
<dataEnterer> .. </dataEnterer>
<!-- one or more person who provided useful information as input to this document -->
<informant> .. </informant>
<!-- the organization (laboratory) issuing this report and in charge with its lifecycle -->
<custodian> .. </custodian>
<!-- zero or more intended recipient other than the ordering physician (« copy to ») -->
<informationRecipient> .. </informationRecipient>
<!-- the person (lab director) legally responsible for this report, who may have signed it -->
<legalAuthenticator> .. </legalAuthenticator>
<!-- one or more pathologists who validated and/or corrected the content -->
<authenticator> .. </authenticator>
<!-- the ordering physician, and the date-time the order was issued -->
<participant typeCode='REF'> .. </participant>
<!-- zero or more distinct specimen collector, and the date-time the specimen was collected -->
<participant typeCode='DIST'> .. </participant>2
<inFulfillmentOf> .. </inFulfillmentOf>
<!-- The service documented and the primary laboratory having performed it -->
<documentationOf> .. </documentationOf>
<!-- zero or one encompassing encounter -->
<component><encompassingEncounter> .. </encompassingEncounter></component>
<!-- The body of the report -->
<component>
<structuredBody>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
<code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>CLINICAL INFORMATION</title>
<text>
Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue
</text>
<component>
<section>
<templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
<code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
<text>Breast mass - left breast</text>
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
<code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title> History of present illness </title>
<text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.
left UOQ breast mass.
</text>
</section>
</component>
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2'/>
<code code='TBD' displayName='intraoperative section in anatomicpathology report'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'codeSystemName='LOINC'/>
<title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title>
<text> </text>
<entry> </entry>
</section> </component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
<code code='22634-0' displayName='Pathology report gross observation'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>MACROSCOPIC OBSERVATION</title>
<text> </text>
<entry> <entry/>
:
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
<code code='22635-7' displayName='Pathology report microscopic observation'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>MICROSCOPIC OBSERVATION</title>
<text> </text>
<entry> <entry/>
:
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
<code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>DIAGNOSTIC CONCLUSION SECTION</title>
<text> </text>
<entry> <entry/>
:
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
<code code='46059-2' displayName=' Special treatments and procedures section '
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>PROCEDURE STEPS SECTION</title>
<text> </text>
<entry> <entry/>
:
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Spezifikation
Die Spezifikation des Header-Abschnitts ist in jenem Abschnitt beschrieben.
|
|
Inwieweit die sehr umfangreiche Header-Spezifikation von IHE damit weiter eingeschränkt werden soll, muss entschieden werden. GH |
In folgender Tabelle ist die Spezifikation des Body ausgeführt.
| Datenelement |
Verw. |
Kard. |
Path and Constraints (Xpath + indentation) |
Vokabular / Quelle |
Bemerk. |
DT |
HL7 V2.5.1
|
| Report body |
R |
[1..1] |
component/structuredBody
|
|
|
|
|
| Anrede Section
|
O |
[0..1] |
component/section
templateId[@root="2.999.889.777.22.77.10.10"]
|
|
11 |
|
|
| Klinische Information Section
|
R2 |
[0..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.1 |
12 |
|
OBR-13
|
| Intraoperative Untersuchung
Section
|
R2 |
[0..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.2 |
13 |
|
|
| Makroskopische Untersuchung
Section
|
R2 |
[0..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.3 |
14 |
|
|
| Mikroskopische Untersuchung
Section
|
R2 |
[0..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.4 |
15 |
|
|
| Diagnostische Schlussfolgerung Section
|
R |
[1..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.5 |
16 |
|
|
| Materialaufbereitung Section
|
R |
[1..1] |
component/section
[/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"]
|
PAT TF-3: 6.2.4.6 |
17 |
|
|
| Schlusstext Section
|
O |
[0..1] |
component/section
templateId[@root=" ????? "]
|
|
18 |
|
|
Bemerkungen:
(11): Die Anrede ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird sie wie im Arztbrief behandelt.
(12): Die Klinische Information Section enthält die Angaben des einsendenden Arztes: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Laborwerte, Probenbenennung, Probengewinnung, Fragestellung.
(13): Die Inraoperative Untersuchung Section enthält die Intraoperative (Gefrierschnitt-)Diagnose für jedes untersuchte Material, die Probenbeschreibung und die Benennung der intraoperativen Untersuchungsverfahren sowie für Spezialuntersuchungen abgezweigte Probenteile (z.B. Durchflusszytometrie, Zytogenetik, molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie).
(14): Die Makroskopische Beschreibung Section enthält die Beschreibung aller erhaltenen Proben (Probentyp und -zustand), Links zu Makrofotos, die prozessurale Beschreibung und die Gewebsverwendung für zusätzliche Untersuchungsverfahren sowie die versendung in Biobanken.
(15): Die Mikroskopische Beschreibung Section enthält die histopathologischen Befunde zusammen mit den ergebnissen der zusätzlichen Untersuchungsverfahren (z.B. Histochemie, Immunhistochemie, Molekularpathologie).
(16): Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die Diagnosen aller eingesandten Proben eines Falles. Sie werden für jede Probe oder jede gruppe von Proben separat dargestellt. Die Section schließt zusätzliche Untersuchungsbefunde, Diagramme, statische bilder und Virtual Slides ein. Sie sammelt den minimalen Satz für die Diagnose relevanter Informationen.
(17): Die Materialaufbereitung (Procedure Steps) Section enthält die Beschreibung des eingesandten Materials, die Auflistung der zu beantwortenden Probleme, sowie der Gewebsaufarbeitung hinsichtlich repräsentativer Proben und davon abgeleitete Proben für zusätzliche Untersuchungsmethoden oder Biobanken. Eine Problemauflistung wird in deutschen Pathologiebefunden textlich nicht vorgenommen, sie bestimmt aber weitgehend die Struktur und den Umfang des Befundtextes. Sie muss in dieser Section auf Entry-Level vorhanden sein. Die Gewebsaufarbeitung ist in deutschen Pathologiebefunden optional.
(18): Der Schlusstext ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird er wie im Arztbrief behandelt.
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
|
Anhang A: Diverses
Dokumentenhistorie
| Version |
Stand |
Bearbeiter |
Beschreibung |
Dok.-OID
|
|
2014 |
GH + FO |
Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung, Sections, Entries, Vokabularien, Dokumenttypen, Abgleich mit IHE-AP und HL7-AP |
n.a.
|
|
19.10.12 |
FO |
Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung |
n.a.
|
|
18.10.12 |
GH |
Detailinfos |
n.a.
|
| 06 |
13.04.12 |
FO et.al. |
Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung |
n.a.
|
| 05 |
23.02.10 |
FO |
Überarbeitung: Neustrukturierung |
n.a.
|
| 04 |
16.11.09 |
FO |
Überarbeitung: Neustrukturierung |
n.a.
|
| 03 |
15.09.09 |
FO |
Überarbeitung |
n.a.
|
| 02 |
08.07.09 |
FO |
Überarbeitung |
n.a.
|
| 01 |
23.06.09 |
IR |
Dokument erstellt |
n.a.
|
Kollaboratives Werkzeug von IHE APSR
Durch IHE AP wurde für die APSR-Entwicklung, speziell die weitere Entwicklung der Interface-Terminologie PathLex, folgendes Werkzeug in einer beta Version zur verfügung gestellt:
http://termapp.davidouagne.com
Organspezifischer Pathologiebefundbericht
| Template ID |
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 - 20 (AP APSR 6.2.3.2)
|
| General Description |
In diesem Template werden die Daten zum organspezifischen Pathologiebefundbericht übermittelt.
|
| Status |
identisch zu IHE
|
| LOINC Code |
Opt. |
Description
|
| 11526-1 |
R2 |
Pathology Study
|
Definition und Zweck
Dieses Template definiert bisher die Grundlage für die organspezifischen Einschränkungen von strukturierten Pathologiebefundberichten mit Tumordiagnosen. Das Parent Template ist 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (Pathologiebefundbericht), von dem es alle Eigenschaften erbt. Zukünftig wird es nur ein generisches Parenttemplate geben, in das durch verschiedene Problem organizer Templates generische oder läsionsspezifische AP Observation Templates eingebunden werden können. Diese sind durch eine Ontologie (OntoPathLex) definiert.
Beispiel
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
<!-- conformance to a generic APSR content module -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
<!-- conformance to a breast content module -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1'/>
<!-- remainder of the header not shown, similar to the header content of a generic APSR -->
<component>
<structuredBody>
<!—Same hierarchy of sections and entries as in generic APSR -->
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Spezifikation
Die organspezifischen Document Content Module berücksichtigen die Hierarchie von <section> und <entry> Elementen des generischen Document Content Moduls sowie die Beschränkungen ihrer Parent-Templates.
Jedes organspezifische Document Content Modul besteht aus einer Vokabularsatzbeschränkung für die Content Module "AP Observation" und "Specimen Collection Procedure", welche in jedem der <entry> Elemente dieses Document Content Moduls verschachtelt sein können.
Insbesondere werden die organspezifischen Observations bezüglich invasiver und nichtinvasiver maligner Tumoren anhand von sog. Cancer Checklists (z.B. CAP, deutsche S3-Leitlinien, Empfehlungen der Dt.Ges.f.Pathologie, etc.) spezifiziert. Die dazugehörigen Value sets sind im APSR Value Sets Appendix aufgeführt. Für den deutschsprachigen Raum werden diese weiter ergänzt bzw. ihre Verwendung begrenzt (National Extension).
Offene Punkte
- Codesysteme vervollständigen
- fehlende Abschnitte:
- Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
- Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
- ..
Referenzen/Literatur
| DIMDI, Alpha_Id: |
Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
|
| DIMDI, Verschl: |
Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
|
| DIMDI, Basis: |
Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
|
| BMGS, 2004: |
ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
|
| InEK, Codierrichtlinien: |
Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
|
| HL7 Datentypen: |
HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
|
| CDAr2Arztbrief: |
Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
|
| Wiley: |
TNM-System: Wiley Interscience
|
Zeitangaben
In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:
| # |
Datum |
Art |
Bedingung
(bezogen auf #) |
im Krankenhaus |
im Labor |
HL7 V3
(CDA später)
|
| 1 |
Auftragserfassung |
Beginn |
|
x |
|
Order
|
| 2 |
Auftragserfassung |
Ende |
1 < 2 |
x |
|
|
| 3 |
Auftragsfreigabe |
TS |
2 < 3 |
x |
|
|
| 4 |
Auftragsübermittlung |
TS |
3 < 4 |
x |
|
|
| 5 |
Probenentnahme |
von/bis |
|
x |
|
Specimen Specimen Collection Process
|
| 6 |
Probenversand (Ausgang) |
TS |
5 < 6 |
x |
|
|
| 7 |
Auftragseingang |
TS |
4 < 7 |
|
x |
Acknowledgement
|
| 8 |
Auftragsbestätigung |
TS |
7 < 8 |
|
x |
Promise
|
| 9 |
Probeneingang |
TS |
6 < 9 |
|
x |
Specimen-> Specimen Process Step
|
| 10 |
Probenuntersuchung |
Beginn |
9 < 10
7 < 10 |
|
x |
documentationOf ServiceEvent->
Specimen
|
| 11 |
Probenuntersuchung |
Ende |
10 < 11 |
|
x |
|
| 12 |
Befundung |
Beginn |
10 < 12 |
|
x |
Specimen-> ObservationEvent
author.time
|
| 13 |
Befundung |
Ende |
12 < 13 |
|
x |
|
| 14 |
Niederschrift Befund |
Beginn |
13 < 14 |
|
x |
dataEnterer.time
|
| 15 |
Niederschrift Befund |
Ende |
14 < 15 |
|
x |
|
| 16 |
Freigabe Befund |
TS |
15 < 16 |
|
x |
legalAuthenticator .time
|
| 17 |
Übermittlung Befund |
TS |
16 < 17 |
|
x |
Wrapper
|
| 18 |
Befundeingang |
TS |
17 < 18 |
x |
|
Wrapper
|
| 19 |
Befund gelesen |
TS |
18 < 19 |
x |
|
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Freigaben können mehrstufig erfolgen.
Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes
Attribut-Wert-Paare
Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).
Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.
Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.
Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.
| Entnahme |
Resektat
|
| Kalk histologisch |
Ja
|
| Kalk (mm) |
0,2
|
Oder in XML:
<section>
<!-- Darstellung als Tabelle -->
<text>
<tbody>
<tr>
<td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
<td>Resektat</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
<td>Ja</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
<td>0,2</td>
</tr>
...
</tbody>
</text>
<!-— erste Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
<value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d1"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— zweite Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation>
<code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
<value xsi:type="BL" code="true">
<originalText><reference value="#d2"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— dritte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="Mamma.Kalk"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Kalk" />
<value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
<originalText><reference value="#d3"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!—weitere Information -->
...
</section>
Anlagen
Digitale Bilder
Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes
Abstimmung
Deutschland
Entwurf
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