IG:Einweisung

Einweisung auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Ein-/Überweisung

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

in Arbeit

Version:	0.1
Datum:	14. März 2014
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2014-2015: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	??.??.2014	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	eBPG	Düsseldorf
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn

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Danksagung

Wir danken besonders den folgenden Organisationen und Projekten.

Bundesverband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen, e.V. , Berlin

bvitg: www.bvitg.de

eBPG-Projekt (electronic Business Plattform im Gesundheitswesen), NRW

Konsortialprojekt eBusiness-Plattform Gesundheitswesen (Förderkennzeichen 005-GW01-038C)

Arbeitspaket AP04: Einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (eEPA)

Gefördert von der EU und dem Land NRW:

Deutscher Hausärzteverband e.V., Köln

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Einleitung

Im Zuge der Kommunikation der niedergelassenen Ärzte zu Spezialisten, Krankenhäuser, Apotheken und weiteren Leistungserbringern sind von der KBV eine Reihe von Formularen erstellt worden, die es in den entsprechenden Kommunikationsszenarien (Workflows) auszutauschen gilt.

Aus dieser Liste wird mit diesem Leitfaden die Überweisung (Muster 6)) abgebildet. Die Umsetzung der Inhalte in eine CDA-Struktur sind nachfolgend erläutert.

Muster 6: Überweisung

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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

• IHE ITI
  • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
• Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
• KV-Connect
• Safemail
• FTP
• ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

• Datenschutz-/-sicherheit
• IT-Sicherheit
• Verschlüsselung
• Signaturen

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Dokumentenstrukturen für die Formulare

	Muster
Abschnitt	2b	6	10	Feldbezeichnung	Datentyp	Kard.	Conf.	Bemerkung
id	x	x	x	Identifikation		1..1	M	eindeutige Identifkation
code	x	x	x	Formularcode	CD CNE			Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert: Muster Beschreibung 2b Verordnung von Krankenhausbehandlung 6 Überweisung 10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title	x	x	x	Formular		1..1	M	vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime	x	x	x	Ausstellungsdatum	TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)						1..1	M	Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template)						1..1	M	Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)						1..1	M	Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)						1..1	M	Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient	-	x	-	Überweisung an	STR	1..1	M	Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)						1..1	M	verwaltende Organisation
custodian	-	-	-			1..1	M	Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger								mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template)	?	?	?			1..1	M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)	x	x	x	Versichertenstatus	CD CNE	1..1	M	Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)	x	x	x	Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)	-	x	x	WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
	-	x	x		BL			eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template)	x	x	x	Auftrag/Fragestellung	ST	1..1	M	Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry	x	x	x	Kurativ/Präventiv/ESS	CD CNE	0..1	R	zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? 2 6 10 Level Code Beschreibung - x x 1 ? kurativ x - - 2 ? Notfall x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG) - - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch - - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion - x x 1 ? präventiv - - x 2 ? Empfängnisregelung - - x 2 ? Sterilisation - x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry	-	x	-	Untersuchungsart	CD CNE	0..1	O	Ausführungsart: Code Beschreibung ? Auftragsleistung ? Konsiliaruntersuchung ? Mit-/Weiterbehandlung
entry	x	x	x	bei belegärztl. Behandlung	CD CNE	0..1	R	Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus								Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section	0..1 R	-	-	nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser	AD.DE	0..1	O	hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose								Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template)	x	x	x	Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)	STR	0..1	O	im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund								Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)	x	-	-	Hinweise (z.B. Allergie)		0..1	O
cdaab2:Medikation-Section (Template)	x	x	x	Medikation	ST	0..1	O	als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template)		-	-	Bisherige Maßnahmen	ST
cdaab2:Befund-Section (Template)	x	x	x	Befund/ Untersuchungsergebnisse	ST	0..1	O	als Freitext
entry: procedure/effectiveTime	-	x	-	OP-Datum	TS	0..1	O	code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime	-	x	-	AU bis	TS	0..1	O	code= "AU" ?????
Anlagen								diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template)	x	-	-	Mitgegebene Befunde	ST			Anlagen?
???								diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
	-	-	x	Auftragsnummer des Labors	II			Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)	-	-	x	Ausnahmekennziffer				Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material								Materialabnahme
	-	-	x	Abnahmedatum + zeit	TS
Befundrückübermittlung								Befundrückübermittlung
	-	-	x	Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)	BL
	-	-	x	Telefon-Nr.	TEL
	-	-	x	Fax-Nr.	TEL

Anmerkungen

• Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
• Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.

Templates

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Patient (recordTarget - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

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Patient (recordTarget - generisch)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template	cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieses ist das allgemeingültige Template, wie Patientendaten in KBV-Formularen angegeben werden.
allg. Erläuterung	ClinicalDocument.recordTarget
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Modell

Abbildung: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	recordTarget		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	M	fix: "RCT"
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	O	fix: "OP"
2	role	patientRole		1..1	M
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	M	fix: "PAT"
3	role	id	II.DE	1..*	M	Identifikation des Patienten: Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird. Titel (R, 0..1), Vorname (M, 1..1), Namenszusatz (R, 0..1) und Familienname (M, 1..1) wird gemäß Datentyp PN.DE übermittelt.
3	role	addr	AD.DE	1..1	M	Die Wohn-Adresse des Patienten ist anzugeben. Strasse (1..1 M), PLZ (1..1 M), Ort (1..1 M), Ländercode (1..1 M)
3	role	telecom	TEL	0..0	NP	Kontaktinformationen (Email, Telefon, Fax, etc.): nicht erlaubt
3	ent	patient		0..1	O	Patient
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	M	fix: "PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	M	fix: "INSTANCE"
4	ent	name	PN.DE	0..*	O	Hier werden die "verschiedenen Namen" des Patienten angegeben wie bspw. der aktuelle Name sowie Geburtsname. Dieses Element ist optional damit die pseudonymisierten und anonymisierten Patienten Templates hiervon erben können.
4	ent	administrativeGenderCode	CE CWE	0..1	C	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten in kodierter Form übertragen. Der Wert muss aus AdministrativeGender (Value Set) stammen. Sowohl @code als auch @codeSystem sind dann verpflichtend. In den Formularen 6 und 10 muss dieses Attribut vorhanden sein.
4	ent	birthTime	TS	1..1	M	Angabe des Geburtsdatums im @value Attribut. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
4	ent	maritalStatusCode	CE CWE	0..0	NP	aus MaritalStatus (Value_Set): nicht erlaubt
4	ent	religiousAffiliationCode	CE CWE	0..0	NP	Religion: nicht erlaubt
5	role	guardian		0..0	NP	Vormund : nicht erlaubt
5	role	birthplace		0..0	NP	Geburtsort: nicht erlaubt

Constraints

• In den Formularen 6 und 10 MUSS das Feld administrativeGender vorhanden sein.

Beispiel

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP" >
    <patientRole classCode="PAT" >
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <addr use="HP">
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <houseNumber>15</houseNumber>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
            <country>Deutschland</country>
        </addr>
        <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
        </patient>
    </patientRole>
</recordTarget>

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Autor (author - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2002	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthor	Bezeichnung	CDA author
Beschreibung	Die Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Autor ist eine Person <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel	Autor ist ein Gerät/Maschine <author typeCode="AUT">   <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">       <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...hor) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...hor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Hea...hor) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...hor) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...hor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...hor)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...hor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...hor)

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Autor (author - speziell)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID
generischeres Template	cdaab2:Autor_Person_(author)_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieses ist das allgemeingültige Template, wie die Arztdaten in KBV-Formularen angegeben werden.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung

Das author repräsentiert die Person, die die Überweisung ausstellt. author umfasst neben der Identifikation und dem Namen und auch die Adresse. In dieser Spezialisierung muss darauf geachtet werden, dass es beim Muster 10 auch einen Erstveranlasser geben kann. Dieser ist quasi der Autor der ersten Überweisung, auf die diese dann beruht.

Attribute

Die Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Heilberufler) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	author		1..2	M	ggf. 2 Wiederholungen, falls es sich beim Muster 10 um eine Weiterüberweisung handelt.
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"AUT"
2	part	@functionCode	CE CWE	0..1	C	Funktion des Autors: In der author-Partizipation wird ein functionCode angegeben, der aus der Vokabel-Domäne ParticipationType kommt. Hier ist zu beachten, dass ggf. auch im ClinicalDocument.code Hinweise auf die Funktion des Autors gegeben werden können, z. B. „Verlaufsdokument (Student)“ das von einem Medizinstudenten angelegt wurde. Code Bezeichnung PCP1 Erstveranlasser PCP2 Überweiser
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	"OP"
2	part	@time	TS	1..1	M	Zeitpunkt der Dokumentation (Autorenschaft): Im verpflichtend anzugebenden time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2	role	assignedAuthor		1..1	M	Informationen über den Autor
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ASSIGNED"
3	role	id	II.DE	2..*	C	ID des Autors: über Wiederholungen Erstveranlassers (gemäß Muster 2b und 10) Vertragsarzt-(N)BSNR LANR Überweiser (gemäß Muster 6 und 10) Vertragsarzt-(N)BSNR LANR
3	role	code	CD CWE	0..1	R
3	role	addr	AD.DE	0..0	NP	Die Adresse wird bei der Organisation angegeben.
3	role	telecom	TEL	0..*	R	Telekommunikationskontaktinformationen
4	ent	assignedPerson		0..1	O	Hier wird der Autor eingetragen, wenn es sich um eine reale Person handelt.
5	ent	@classCode		1..1	F	"PSN"
5	ent	@determinerCode		1..1	F	"INSTANCE"
5	ent	name	PN.DE	1..1	M	Name des Autors
4	ent	assignedAuthoringDevice		0..0	NP	nicht erlaubt.
4	ent	representedOrganization		1..1	M	Organisation/Praxis
5	ent	name	ON.DE	1..1	M	Name der Organisation: Praxis
5	ent	addr	AD.DE	*1..1	M	Adresse der Organisation: Praxis

Constraints

• In den Formularen 6 und 10 MUSS das Feld administrativeGender vorhanden sein.

Beispiel

<!-- Autor: Überweiser -->
<author typeCode="AUT">
    <functionCode code="PCP2" displayName="Überweiser" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
    <time value="20130407130000+0500"/>
    <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
        <id root="TBD" extension="!LANR!" />
        <id root="TBD" extension="!BSNR!" />
        <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
                </name>
                  <prefix qualifier="AC">Dr.med.</given>
                  <given>Marie</given>
                  <family>Müller</family>
                </name>
        </assignedPerson>
        <representedOrganization>
            <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>
            <name>Gemeinschaftspraxis Drs. Müller + Meier</name>
            <telecom>... </telecom>
            <addr>...</addr>
        </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
</author>

<!-- Autor: Erstveranlasser -->
<author typeCode="AUT">
    <functionCode code="PCP1" displayName="Erstveranlasser" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
    <time value="20130407130000+0500"/>
    <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
        <id root="TBD" extension="!LANR!" />
        <id root="TBD" extension="!BSNR!" />
        <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
                </name>
                  <prefix qualifier="AC">Dr.med.</given>
                  <given>Hugo</given>
                  <family>Schmidt</family>
                </name>
        </assignedPerson>
        <representedOrganization>
            <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>
            <name>Praxis Schmidt</name>
            <telecom>... </telecom>
            <addr>...</addr>
        </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
</author>

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Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

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Participant: Empfänger (informationRecipient)

Id	1.2.276.0.76.10.2005	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	CDA informationRecipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>       <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>         <streetAddress>Mühlenweg 1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient 0 … * (Hea...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R (Hea...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

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Versicherungsnehmer und Kostenträger

Id	1.2.276.0.76.10.2022	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Participant​Kostentraeger	Bezeichnung	CDA participant Kostentraeger
Beschreibung Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <participant typeCode="HLD">   <associatedEntity classCode="POLHOLD">     <!-- eGK Nummer -->     <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->     <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>       <name>         <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>    </associatedPerson>    <scopingOrganization>       <!-- IK-NR -->       <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->       <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>  </associatedEntity></participant>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:participant (Hea...ger) wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M (Hea...ger) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Hea...ger)   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M (Hea...ger) @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern (Hea...ger) hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus (Hea...ger)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Hea...ger) wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:associated​Person 0 … 1 (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ger)   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Hea...ger) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ger) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ger) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ger) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ger)

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Section: Grund der Überweisung

Id	1.2.276.0.76.10.3002	Gültigkeit	2013‑09‑16 Andere Versionen mit dieser Id: ReasonForReferral vom 2017‑02‑01 ReasonForReferral vom 2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	ReasonForReferral	Bezeichnung	Grund der Überweisung Section
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC) ref IHE-PCC- Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC) ref elgabbr- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Grund der Überweisung</title>  <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rea...ral) hl7:templateId II 1 … 1 (Rea...ral) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3002 hl7:code CE 1 … 1 M (Rea...ral) @code CONF 1 … 1 F 42349-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title 1 … 1 M (Rea...ral)   CONF Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert. (Rea...ral)

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Section: Fragestellung

Template-Metadaten-Tabelle

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Fragestellung bzw. Reason for Referral
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beispiel

Direkt aus C-CDA übernommen:

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
<section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>

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Section: Erhobene Befunde

Id	1.2.276.0.76.10.3025	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Hospital​discharge​studies​summary​section	Bezeichnung	Erhobene Befunde (Krankenhaus)
Beschreibung	Im Krankenhaus erhobene Befunde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3025"/>  <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Erhobene Befunde (Krankenhaus)</title>  <text>     <list>       <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>      <item>Cor: oB</item>      <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>      <item>Muskulatur: atrophisch</item>      <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>      <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>      <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>    </list>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hos...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Hos...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3025 hl7:code CE 1 … 1 M (Hos...ion) @code CONF 1 … 1 F 11493-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Hos...ion)   CONF Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein -oder- Elementinhalt muss "Erhobene Befunde (Krankenhaus)" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Hos...ion)

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Section: Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

• in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
• in Level 2 als Diagnose markiert und
• in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):
  • ICD-Diagnosen
  • TNM-Klassifikation

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Aufnahmediagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3026	Gültigkeit	2013‑12‑30 Andere Versionen mit dieser Id: Admissiondiagnosissection vom 2017‑02‑01
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Admissiondiagnosissection	Bezeichnung	Aufnahmediagnose
Beschreibung	Speziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3026 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 46241-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion)

Entlassungsdiagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3027	Gültigkeit	2013‑12‑30 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargediagnosissection vom 2017‑02‑01
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Dischargediagnosissection	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose
Beschreibung	Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3027 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion)

Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.

Beispiel

<component>                     
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>
  </section>
</component>

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Section: Versicherungsdaten

Template-Metadaten-Tabelle

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates	andere Versicherungsdaten-Entries: Versichertenstatus Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt ist der Container für die zusätzlichen Versicherungsdaten, die als Entries enthalten sind.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu (analog zu Payers Section in C-CDA)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Dieser Abschnitt dient als Container für weitere versicherungsrelevante Daten, die als Entries hier enthalten sind. Daher wird diese Section aus den Detailinformationen abgeleitet.

Dieser Abschnitt ist analog zu "Payers Section 48768-6" aus dem C-CDA Leitfaden definiert.

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Section) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Dies wird hier analog umgesetzt:

• Payers Section (Section) 1:1 Versichertenstatus-Entry
• Payers Section (Section) 1:1 Statusergänzung-Entry
• Payers Section (Section) 1:1 WOP-Kennzeichen-Entry

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section
2	act	templateId
2	act	code	CD CWE	1..1	M
2	act	title	ST	1..1	F	"Versicherungsdaten"
2	act	text	ST	1..1	M	Die zusätzlichen Versicherungsdaten werden hier in textuelle Form aufgelistet.
3	act	table				Tabelle mit den Details
4	act	tr				Name der Versicherung
5	act	th			F	"Name der Versicherung:"
5	act	td		1..1	M	Name der Versicherung
4	act	tr				Versichertenstatus
5	act	th			F	"Versichertenstatus:"
5	act	td		1..1	M	Versichertenstatus
4	act	tr				Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
5	act	th			F	"Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung:"
5	act	td		1..1	M	Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
4	act	tr				WOP-Kennzeichen
5	act	th			F	"WOP-Kennzeichen:"
5	act	td		1..1	M	WOP-Kennzeichen
2	act	text		1..1	M	1. Entry: Versichertenstatus
2	act	text		1..1	M	2. Entry: Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
2	act	text		1..1	M	3. Entry: WOP-Kennzeichen

Entries

Nachfolgende Informationen sind als Entry-Level-Template:

• Versichertenstatus: http://www.kbv.de/keytabs/ita/schluesseltabellen.asp?page=S_AST_VERSICHERTENSTATUS_V1.00.htm
  
• Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung: http://www.kbv.de/keytabs/ita/schluesseltabellen.asp?page=S_VDX_STATUSERGAENZUNG_V1.00.htm
  
• WOP-Kennzeichen (KV-Bereich): http://applications.kbv.de/keytabs/ita/schluesseltabellen.asp?page=S_KTS_WOP_V1.00.htm, Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076

Beispiel

Name der Versicherung:	Techniker Krankenkasse
Versichertenstatus:	1	Mitglied
Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung:	1
WOP-Kennzeichen:	38	Nordrhein

<section>
  <templateId root="...."/>
  <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Payments"/>
  <title>Versicherung</title>
  <text>
    <table border="1" >
      <tr>
        <th>Name der Versicherung:</th>
        <td>Techniker Krankenkasse</td>
        <td></td>
      </tr>
      <tr>
        <th>Versichertenstatus:</th>
        <td>1</td>
        <td>Mitglied</td>
      </tr>
      <tr>
        <th>Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung:</th>
        <td>1</td>
        <td></td>
      </tr>
      <tr>
        <th>WOP-Kennzeichen:</th>
        <td>38</td>
        <td>Nordrhein</td>
      </tr>
    </table>
  </text>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** Versichertenstatus **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** WOP-Kennzeichen **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
</section>

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Entry: Versichertenstatus

Template-Metadaten-Tabelle

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Versichertenstatus
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation
2	act	templateID
2	act	code	CD CWE	1..1	M	code="XINSURE" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Insurance Status"
2	act	statusCode	CS CNE	1..1	F	"completed"
2	act	value	CD CNE	1..1	M	codeSystem="1.2.276.0.76.5.221"

Vokabular

Versichertenstatus

[1.2.276.0.76.5.221]

Code	Beschreibung
1	Mitglied, d.h. Versicherter
3	Familie
5	Rentner
6	Nicht GKV-Versicherte
9	Summe MFR

Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XINSURE" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Insurance Status"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.221"
         codeSystemName="S_AST_VERSICHERTENSTATUS"
         displayName="Mitglied"/>
</act>

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Entry: Statusergänzung

Template-Metadaten-Tabelle

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Statusergänzung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	geschlossen

Lt. KBV: DMP-Kennzeichen: gibt an, in welchen DMPs ein versicherter eingeschrieben ist (§ 267 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Angabe ist auf der EGK vorhanden und auf der KVK Teil des Feldes: Statusergänzung.

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation
2	act	templateID
2	act	code	CD CWE	1..1	M	code="XKBV_DMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="DMP-Kennzeichen"
2	act	statusCode	CS CNE	1..1	F	"completed"
2	act	value	CD CNE	1..1	M	codeSystem="1.2.276.0.76.5.223"

Vokabular

Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung

[1.2.276.0.76.5.223]

Code	Beschreibung
1	DM2
2	BRK
3	KHK
4	DM1
5	Asthma
6	COPD

Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XKBV_DMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="DMP-Kennzeichen"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.223"
         codeSystemName="S_KBV_DMP"
         displayName="DM2"/>
</act>

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Entry: WOP-Kennzeichen

Template-Metadaten-Tabelle

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	WOP-Kennzeichen
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	geschlossen

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation
2	act	templateID
2	act	code	CD CWE	1..1	M	code="XKTS_WOP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wohnortprinzip"
2	act	statusCode	CS CNE	1..1	F	"completed"
2	act	value	CD CNE	1..1	M	codeSystem="1.2.276.0.76.5.326"

Vokabular

WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)

Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076

[1.2.276.0.76.5.326]

Code	Beschreibung
0	nicht zutreffend
1	Kassensitzprinzip
2	WOP - alte Regelung
3	Wohnortprinzip (1/2002)

Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XKTS_WOP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Wohnortprinzip"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.326"
         codeSystemName="S_KTS_WOP"
         displayName="Kassensitzprinzip"/>
</act>

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Entry: Ausnahme

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält die Begründung für Ausnahmen
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung

Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.

obsservation/code = "AUSNAHME" ????

observation/value = < Code >

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		0..1	O
2	act	@classCode		1..1	F	Class-Code <= OBS
2	act	@moodCode		1..1	F	Mood-Code <= EVN
2	act	id	II.DE	0..*	O
2	act	code	CD CWE	1..1	M
2	act	value	CD CWE	1..1	M	ergänzende Erläuterungen zur Prozedur Hier können ergänzende (ausführlichere) Erläuterungen zur Prozedur angegeben werden, so vorhanden. Die Prozedur in Textform (Langtext) ist nicht der Text aus dem Codierschlüssel des OPS, sondern enthält zusätzliche Informationen.
2	act	statusCode		1..1	F	Statuscode <= completed

Value Sets

Die Werte müssen dann aus folgenden ValueSet stammen:

Code	Beschreibung
32005	Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga
32006	Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers
32007	Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel O (Laboratoriumsuntersuchungen) /32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen
32008	Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie
32009	Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
32010	Genetisch bedingte Erkrankung
32011	Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophili, des Antiphospolipidsyndroms oder der Hämophilie
32012	Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung
32013	Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 1182 bis 1192/08540, 08550, 08551, 08552, 08560 und 08561 sind
32014	Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
32015	Orale Antikoagulanzientherapie
32016	Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie
32017	Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose
32018	Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance <25 ml/min
32019	Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie
32020	HLA-Diagnostik Vor- und/oder Nachsorge unter immunsupressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organsoder hämatopoetischer Stammzellen
32021	Therapiebedürftige HIV-Infektionen
32022	Manifester Diabetes mellitus
32023	Rheumatoide Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmoduliernder Langzeit-Basistherapie

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <!-- Ausnahme -->
  <code code="" codeSystem="" />
  <value xsi:type='CD' code='32005' codeSystem='' />
  <statusCode code="completed"/>
</observation>

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vollständiges Beispiel

<?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="" assigningAuthorityName=""/>
	<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
	<code code="6" displayName="KBV Muster 6: Überweisung" codeSystem="999999999" codeSystemName=""/>
	<title>Überweisung</title>
	<effectiveTime value="20140207082015+0100"/>
 
	<confidentialityCode code="N" displayName="normal" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" codeSystemName="HL7:Confidentiality"/>
 
	<languageCode code="de-DE"/>
 
	<setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
	<versionNumber value="1"/>
 
	<recordTarget>
		<patientRole>
 
			<!-- 
				IDs des Patienten 
			-->
			<!-- Identifikation des Patienten im lokalen System -->
			<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
 
			<!-- Identifikation des Patienten in der Affinity Domain	-->
			<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
 
			<!--
				Adresse des Patienten 
			-->
			<addr use="H">
				<streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
				<postalCode>12345</postalCode>
				<city>Musterstadt</city>
				<country>Deutschland</country>
			</addr>
 
			<patient>
 
				<!-- 
					Name des Patienten 
				-->
				<name>
					<prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>
					<prefix qualifier="NB">Hofrat</prefix>
					<given>Herbert</given>
					<given>Hannes</given>
					<family>Mustermann</family>
					<family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>
					<suffix qualifier="AC">BSc</suffix>
					<suffix qualifier="AC">MBA</suffix>
				</name>
 
				<!--
					Geburtsdatum des Patienten 
				-->
				<birthTime value="19611224"/>				
 
			</patient>
		</patientRole>
	</recordTarget>
 
 
	<author>
 
		<functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital - Funktionscodes"/>
		<assignedAuthor>
 
			<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
			<code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" codeSystemName="gda-rollen"/>
 
			<telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.1111"/>
			<assignedPerson>
 
				<!-- Name des Verfassers des Dokuments -->
				<name>
					<prefix>Dr.</prefix>
					<given>Isabella</given>
					<family>Stern</family>
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Anhang

Literatur

• Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007
• IHE Patient Care Coordination TF