Ein-/Überweisung

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Implementierungsleitfaden
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K
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=Templates=
 
=Templates=
 
==Headerdaten==
 
 
Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:
 
  
 
{{HL7transclude| cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)}}
 
{{HL7transclude| cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)}}

Version vom 14. März 2014, 15:36 Uhr


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
01 ??.??.2014 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
Logo ebpg.jpg eBPG Düsseldorf
Logo-Agfa.jpg Agfa HealthCare GmbH Bonn



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Einleitung

Im Zuge der Kommunikation der niedergelassenen Ärzte zu Spezialisten, Krankenhäuser, Apotheken und weiteren Leistungserbringern sind von der KBV eine Reihe von Formularen erstellt worden, die es in den entsprechenden Kommunikationsszenarien (Workflows) auszutauschen gilt.

Aus dieser Liste wird mit diesem Leitfaden die Überweisung (Muster 6)) abgebildet. Die Umsetzung der Inhalte in eine CDA-Struktur sind nachfolgend erläutert.

Muster 6: Überweisung

Muster 6


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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

[Abbildung 1] Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

  • IHE ITI
    • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
  • Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
  • KV-Connect
  • Safemail
  • FTP
  • ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

  • Datenschutz-/-sicherheit
  • IT-Sicherheit
  • Verschlüsselung
  • Signaturen


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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.

Templates

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Patient (recordTarget - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2001Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Record​TargetBezeichnungCDA recordTarget
Beschreibung
Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90030InklusionKgreen.png PersonennameDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Standard-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>
    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>
        </place>
      </birthplace>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Maximal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>
    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>
        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>
        </guardianPerson>
      </guardian>
      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>
        </place>
      </birthplace>
      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole>
</recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
(Hea...get)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...get)
 Beispiel<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *Adresse des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<addr use="HP">
  <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *Kontaktdaten des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MDie Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
(Hea...get)
 Beispiel
Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg
<name>
  <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>
 Beispiel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB
<name>
  <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der
Isar
</family>
  <suffix>, MdB</suffix></name>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Titel(Hea...get)
wo [@qualifier='AC']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FAC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP0 … *Vorname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Namenszusatz(Hea...get)
wo [@qualifier='NB']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FNB
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Vorsatzwort(Hea...get)
wo [@qualifier='VV']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FVV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP0 … *Nachname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Suffix(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1RGeschlecht (administrativ) des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)
 Beispiel<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1RGeburtsdatum des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthTime value="19491224"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Familienstand des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)
 Beispiel<maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Religionszugehörigkeit des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)
 Beispiel<religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Vormund/Sachwalter des Patienten(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...get)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthplace>
  <place>
    <addr>Hamburg</addr>  </place>
</birthplace>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1(Hea...get)
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Patient (recordTarget - generisch)

Template-Metadaten
Template-Typ Header
Template ID
generischeres Template cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung Dieses ist das allgemeingültige Template, wie Patientendaten in KBV-Formularen angegeben werden.
allg. Erläuterung ClinicalDocument.recordTarget
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Beschreibung

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Modell

Patient

Abbildung: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 part recordTarget 1..1 M Patient
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M fix: "RCT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 O fix: "OP"
2 role patientRole 1..1 M
3 role @classCode CS CNE 1..1 M fix: "PAT"
3 role id II.DE 1..* M Identifikation des Patienten: Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz

Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.
Titel (R, 0..1), Vorname (M, 1..1), Namenszusatz (R, 0..1) und Familienname (M, 1..1) wird gemäß Datentyp PN.DE übermittelt.

3 role addr AD.DE 1..1 M Die Wohn-Adresse des Patienten ist anzugeben.
Strasse (1..1 M), PLZ (1..1 M), Ort (1..1 M), Ländercode (1..1 M)
3 role telecom TEL 0..0 NP Kontaktinformationen (Email, Telefon, Fax, etc.): nicht erlaubt
3 ent patient 0..1 O Patient
4 ent @classCode CS CNE 1..1 M fix: "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 M fix: "INSTANCE"
4 ent name PN.DE 0..* O Hier werden die "verschiedenen Namen" des Patienten angegeben wie bspw. der aktuelle Name sowie Geburtsname. Dieses Element ist optional damit die pseudonymisierten und anonymisierten Patienten Templates hiervon erben können.
4 ent administrativeGenderCode CE CWE 0..1 C Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten in kodierter Form übertragen. Der Wert muss aus AdministrativeGender (Value Set) stammen. Sowohl @code als auch @codeSystem sind dann verpflichtend.
In den Formularen 6 und 10 muss dieses Attribut vorhanden sein.
4 ent birthTime TS 1..1 M Angabe des Geburtsdatums im @value Attribut. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
4 ent maritalStatusCode CE CWE 0..0 NP aus MaritalStatus (Value_Set): nicht erlaubt
4 ent religiousAffiliationCode CE CWE 0..0 NP Religion: nicht erlaubt
5 role guardian 0..0 NP Vormund : nicht erlaubt
5 role birthplace 0..0 NP Geburtsort: nicht erlaubt

Constraints

  • In den Formularen 6 und 10 MUSS das Feld administrativeGender vorhanden sein.

Beispiel

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP" >
    <patientRole classCode="PAT" >
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <addr use="HP">
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <houseNumber>15</houseNumber>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
            <country>Deutschland</country>
        </addr>
        <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
        </patient>
    </patientRole>
</recordTarget>
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Autor (author - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2002Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderAuthorBezeichnungCDA author
BeschreibungDie Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Autor ist eine Person
<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
Beispiel
Autor ist ein Gerät/Maschine
<author typeCode="AUT">
  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>
  </assignedAuthor>
</author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:author
(Hea...hor)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- ... -->
  </assignedAuthor>
</author>
Treetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Hea...hor)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime(Hea...hor)
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1(Hea...hor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Hea...hor)
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
</representedOrganization>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...hor)
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Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2004Gültigkeit2020‑03‑29
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderCustodianBezeichnungCDA custodian
BeschreibungVerantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
(Hea...ian)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FCST
 Beispiel<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- ... -->
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … 1(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ian)
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Participant: Empfänger (informationRecipient)

Id1.2.276.0.76.10.2005Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Information​RecipientBezeichnungCDA informationRecipient
Beschreibung
Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>
    </informationRecipient>
    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a
</streetAddress>
        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>
    </receivedOrganization>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:information​Recipient
0 … *(Hea...ent)
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1 Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.
 CONF
@typeCode muss "PRCP" sein
oder
@typeCode muss "TRC" sein
Treetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...ent)
Auswahl1 … *
Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:information​Recipient
  • hl7:received​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
0 … 1(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)
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Versicherungsnehmer und Kostenträger

Id1.2.276.0.76.10.2022Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Participant​KostentraegerBezeichnungCDA participant Kostentraeger
Beschreibung
Kostenträger/Versicherter/Versicherung mit der Angabe des Versicherungsnehmers sowie der damit verbundene Kostenträger (Versicherung). Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2024 CDA participant Weitere Beteiligte (DYNAMIC)
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<participant typeCode="HLD">
  <associatedEntity classCode="POLHOLD">
    <!-- eGK Nummer -->
    <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/>    <!-- Versicherungsnummer -->
    <id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <given>Fred</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
    </associatedPerson>
    <scopingOrganization>
      <!-- IK-NR -->
      <id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>      <!-- VK-NR -->
      <id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>      <name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>    </scopingOrganization>
  </associatedEntity>
</participant>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:participant
(Hea...ger)
wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FHLD
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … *M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.2022
Treetree.pnghl7:time
IVL_TS0 … 1Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331(Hea...ger)
 Beispiel<time>
  <high value="20131231"/></time>
Treetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FPOLHOLD
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *Versichertennummern(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Versichertenstatus
(Hea...ger)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)
 Beispiel<code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">
  <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … 1Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV(Hea...ger)
wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CV0 … *Weitere Codierungen des Versichertenstatus(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
0 … 1(Hea...ger)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...ger)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person 
 MeldungWenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein 
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
1 … 1In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben(Hea...ger)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ger)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ger)


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Section: Grund der Überweisung

Id1.2.276.0.76.10.3002Gültigkeit2013‑09‑16
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png ReasonForReferral vom 2017‑02‑01
  • Kblank.png ReasonForReferral vom 2013‑01‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameReasonForReferralBezeichnungGrund der Überweisung Section
Beschreibung
Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungAdaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)
ref
IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)
ref
elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Grund der Überweisung</title>  <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Rea...ral)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Rea...ral)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3002
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Rea...ral)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42349-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
1 … 1M(Rea...ral)
 CONF
Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MHier wird die eigentliche Fragestellung platziert.(Rea...ral)
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Section: Fragestellung

Template-Metadaten-Tabelle

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung Fragestellung bzw. Reason for Referral
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit geschlossen


Beispiel

Direkt aus C-CDA übernommen:

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
<section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>
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Section: Erhobene Befunde

Id1.2.276.0.76.10.3025Gültigkeit2013‑12‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHospital​discharge​studies​summary​sectionBezeichnungErhobene Befunde (Krankenhaus)
BeschreibungIm Krankenhaus erhobene Befunde
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.3025"/>  <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Erhobene Befunde
(Krankenhaus)
</title>
  <text>
    <list>
      <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>      <item>Cor: oB</item>      <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>      <item>Muskulatur: atrophisch</item>      <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>      <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>      <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>    </list>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Hos...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Hos...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.276.0.76.10.3025
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hos...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11493-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Hos...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Erhobene Befunde (Krankenhaus)" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Hos...ion)
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Section: Diagnosen

Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben (im jetzigen Leitfaden nicht beschrieben, sondern alleinig in den nicht-normativen Einzelabschnitten zu den Diagnosen wiedergegeben):

Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.

Aufnahmediagnose

Id1.2.276.0.76.10.3026Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Admissiondiagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAdmissiondiagnosissectionBezeichnungAufnahmediagnose
BeschreibungSpeziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Adm...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3026
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Adm...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46241-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Adm...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Adm...ion)


Entlassungsdiagnose

Id1.2.276.0.76.10.3027Gültigkeit2013‑12‑30
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Dischargediagnosissection vom 2017‑02‑01
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameDischargediagnosissectionBezeichnungEntlassungsdiagnose
BeschreibungDiagnose, mit der der Patient entlassen wurde
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Dis...ion)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.10.3027
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Dis...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Dis...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Dis...ion)


Textformatierung für Diagnosen (auf Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen am Beispiel der Diagnosen.

Beispiel

<component>                     
  <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>
  </section>
</component>


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Section: Versicherungsdaten

Template-Metadaten-Tabelle

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates andere Versicherungsdaten-Entries:
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung Dieser Abschnitt ist der Container für die zusätzlichen Versicherungsdaten, die als Entries enthalten sind.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu (analog zu Payers Section in C-CDA)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit offen

Dieser Abschnitt dient als Container für weitere versicherungsrelevante Daten, die als Entries hier enthalten sind. Daher wird diese Section aus den Detailinformationen abgeleitet.

Dieser Abschnitt ist analog zu "Payers Section 48768-6" aus dem C-CDA Leitfaden definiert.


Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Section) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Dies wird hier analog umgesetzt:

  • Payers Section (Section) 1:1 Versichertenstatus-Entry
  • Payers Section (Section) 1:1 Statusergänzung-Entry
  • Payers Section (Section) 1:1 WOP-Kennzeichen-Entry


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act section
2 act templateId
2 act code CD CWE 1..1 M
2 act title ST 1..1 F "Versicherungsdaten"
2 act text ST 1..1 M Die zusätzlichen Versicherungsdaten werden hier in textuelle Form aufgelistet.
3 act table Tabelle mit den Details
4 act tr Name der Versicherung
5 act th F "Name der Versicherung:"
5 act td 1..1 M Name der Versicherung
4 act tr Versichertenstatus
5 act th F "Versichertenstatus:"
5 act td 1..1 M Versichertenstatus
4 act tr Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
5 act th F "Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung:"
5 act td 1..1 M Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
4 act tr WOP-Kennzeichen
5 act th F "WOP-Kennzeichen:"
5 act td 1..1 M WOP-Kennzeichen
2 act text 1..1 M 1. Entry: Versichertenstatus
2 act text 1..1 M 2. Entry: Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
2 act text 1..1 M 3. Entry: WOP-Kennzeichen

Entries

Nachfolgende Informationen sind als Entry-Level-Template:

Beispiel

Name der Versicherung: Techniker Krankenkasse
Versichertenstatus: 1 Mitglied
Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung: 1
WOP-Kennzeichen: 38 Nordrhein


<section>
  <templateId root="...."/>
  <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Payments"/>
  <title>Versicherung</title>
  <text>
    <table border="1" >
      <tr>
        <th>Name der Versicherung:</th>
        <td>Techniker Krankenkasse</td>
        <td></td>
      </tr>
      <tr>
        <th>Versichertenstatus:</th>
        <td>1</td>
        <td>Mitglied</td>
      </tr>
      <tr>
        <th>Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung:</th>
        <td>1</td>
        <td></td>
      </tr>
      <tr>
        <th>WOP-Kennzeichen:</th>
        <td>38</td>
        <td>Nordrhein</td>
      </tr>
    </table>
  </text>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** Versichertenstatus **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <!-- **** WOP-Kennzeichen **** -->
      ...
    </act>
  </entry>
</section>
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Entry: Versichertenstatus

Template-Metadaten-Tabelle

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung Versichertenstatus
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit geschlossen


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation
2 act templateID
2 act code CD CWE 1..1 M code="XINSURE" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Insurance Status"
2 act statusCode CS CNE 1..1 F "completed"
2 act value CD CNE 1..1 M codeSystem="1.2.276.0.76.5.221"

Vokabular

Versichertenstatus

[1.2.276.0.76.5.221]

Code Beschreibung
1 Mitglied, d.h. Versicherter
3 Familie
5 Rentner
6 Nicht GKV-Versicherte
9 Summe MFR

Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XINSURE" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Insurance Status"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.221"
         codeSystemName="S_AST_VERSICHERTENSTATUS"
         displayName="Mitglied"/>
</act>
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Entry: Statusergänzung

Template-Metadaten-Tabelle

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung Statusergänzung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit geschlossen

Lt. KBV: DMP-Kennzeichen: gibt an, in welchen DMPs ein versicherter eingeschrieben ist (§ 267 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Angabe ist auf der EGK vorhanden und auf der KVK Teil des Feldes: Statusergänzung.


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation
2 act templateID
2 act code CD CWE 1..1 M code="XKBV_DMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="DMP-Kennzeichen"
2 act statusCode CS CNE 1..1 F "completed"
2 act value CD CNE 1..1 M codeSystem="1.2.276.0.76.5.223"

Vokabular

Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung

[1.2.276.0.76.5.223]

Code Beschreibung
1 DM2
2 BRK
3 KHK
4 DM1
5 Asthma
6 COPD

Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XKBV_DMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="DMP-Kennzeichen"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.223"
         codeSystemName="S_KBV_DMP"
         displayName="DM2"/>
</act>
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Entry: WOP-Kennzeichen

Template-Metadaten-Tabelle

Template-Metadaten
Template-Typ Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung WOP-Kennzeichen
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit geschlossen


Attribute

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation
2 act templateID
2 act code CD CWE 1..1 M code="XKTS_WOP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wohnortprinzip"
2 act statusCode CS CNE 1..1 F "completed"
2 act value CD CNE 1..1 M codeSystem="1.2.276.0.76.5.326"

Vokabular

WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)

Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076

[1.2.276.0.76.5.326]

Code Beschreibung
0 nicht zutreffend
1 Kassensitzprinzip
2 WOP - alte Regelung
3 Wohnortprinzip (1/2002)


Beispiel

<act classCode="ACT" moodCode="DEF">
  <templateId root="......."/>
  <!-- **** Coverage activity template **** -->
  <code code="XKTS_WOP" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Wohnortprinzip"/>
  <statusCode code="completed"/>
  <value xsi:type="CD" code="1"
         codeSystem="1.2.276.0.76.5.326"
         codeSystemName="S_KTS_WOP"
         displayName="Kassensitzprinzip"/>
</act>


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vollständiges Beispiel

<?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="" assigningAuthorityName=""/>
	<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
	<code code="6" displayName="KBV Muster 6: Überweisung" codeSystem="999999999" codeSystemName=""/>
	<title>Überweisung</title>
	<effectiveTime value="20140207082015+0100"/>
 
	<confidentialityCode code="N" displayName="normal" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" codeSystemName="HL7:Confidentiality"/>
 
	<languageCode code="de-DE"/>
 
	<setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
	<versionNumber value="1"/>
 
	<recordTarget>
		<patientRole>
 
			<!-- 
				IDs des Patienten 
			-->
			<!-- Identifikation des Patienten im lokalen System -->
			<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
 
			<!-- Identifikation des Patienten in der Affinity Domain	-->
			<id root="" extension="" assigningAuthorityName=""/>
 
			<!--
				Adresse des Patienten 
			-->
			<addr use="H">
				<streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
				<postalCode>12345</postalCode>
				<city>Musterstadt</city>
				<country>Deutschland</country>
			</addr>
 
			<patient>
 
				<!-- 
					Name des Patienten 
				-->
				<name>
					<prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>
					<prefix qualifier="NB">Hofrat</prefix>
					<given>Herbert</given>
					<given>Hannes</given>
					<family>Mustermann</family>
					<family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>
					<suffix qualifier="AC">BSc</suffix>
					<suffix qualifier="AC">MBA</suffix>
				</name>
 
				<!--
					Geburtsdatum des Patienten 
				-->
				<birthTime value="19611224"/>				
 
			</patient>
		</patientRole>
	</recordTarget>
 
 
	<author>
 
		<functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital - Funktionscodes"/>
		<assignedAuthor>
 
			<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
			<code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" codeSystemName="gda-rollen"/>
 
			<telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.1111"/>
			<assignedPerson>
 
				<!-- Name des Verfassers des Dokuments -->
				<name>
					<prefix>Dr.</prefix>
					<given>Isabella</given>
					<family>Stern</family>
				</name>
			</assignedPerson>
 
			<representedOrganization>
 
				<name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>
 
				<telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>
				<telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>
				<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
				<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
 
				<addr>
					<streetName>Mozartgasse</streetName>
					<houseNumber>1-7</houseNumber>
					<postalCode>5350</postalCode>
					<city>St.Wolfgang</city>
					<state>Salzburg</state>
					<country>Österreich</country>
				</addr>

			</representedOrganization>
		</assignedAuthor>
	</author>

	<custodian>
		<assignedCustodian>
			<representedCustodianOrganization>
 
				<id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
				<name>Amadeus Spital</name>
				<telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>
				<addr>
					<streetName>Mozartgasse</streetName>
					<houseNumber>1-7</houseNumber>
					<postalCode>5350</postalCode>
					<city>St.Wolfgang</city>
					<state>Salzburg</state>
					<country>Österreich</country>
				</addr>
 
			</representedCustodianOrganization>
		</assignedCustodian>
	</custodian>
 
	<participant typeCode="HLD">
		<templateId root="1.2.40.0.34.11.1.1.6"/>
 
		<!-- Versicherungszeitraum vom 01.01.2002 – 31.12.2013 -->
		<time>
			<low value="20020101"/>
			<high value="20131231"/>
		</time>
 
		<associatedEntity classCode="POLHOLD">
 
			<!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten	-->
			<id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="123424121961" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>
 
			<!-- Code SELF (Patient ist selbst der Versicherungsnehmer) -->
			<code code="SELF" displayName="self" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" codeSystemName="HL7:RoleCode"/>
 
			<!-- Versicherungsgesellschaft -->
			<scopingOrganization>
				<name>Sozialversicherung der gew. Wirtschaft</name>
				<telecom value="tel:01.54654.0"/>
				<telecom value="fax:01.54654.385"/>
				<telecom value="http://esv-sva.sozvers.at"/>
				<addr>
					<streetName>Wiedner Hauptstraße</streetName>
					<houseNumber>84-86</houseNumber>
					<postalCode>1051</postalCode>
					<city>Wien</city>
					<state>Wien</state>
					<country>Österreich</country>
				</addr>
			</scopingOrganization>
 
		</associatedEntity>
	</participant>
 
 
	<component>
		<structuredBody>
			<!-- Fragestellung -->
			<component>
				<section>
				  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
				  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
 				 <code
 				      codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 				      codeSystemName="LOINC"
				      code="42349-1"
 				      displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
				  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
				  <!-- Unstructured text field -->
				  <text>
				 	   <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
				  </text>
				  <!-- Zweck -->
				  <entry>
					  <observation>
						  <code code="????" displayName="Zweck" codesystem="" />
						  <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="9999999" displayName="Notfall">
					  </observation>
				  </entry>
				  <!-- Untersuchungsart -->
				  <entry>
					  <observation>
						  <code code="????" displayName="Untersuchungsart" codesystem="" />
						  <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="9999999" displayName="Auftragsleistung">
					  </observation>
				  </entry>
				</section>
			</component>
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

Anhang

Literatur

  • Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007
  • IHE Patient Care Coordination TF

Referenzen


Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Abbildung“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Abbildung" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.