DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)

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Implementierungsleitfaden
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(Stationärer Mini-Entlassbrief)
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==Verunfallte Person (recordTarget)==
 
==Verunfallte Person (recordTarget)==
 
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==Unfallereignis==
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=Literatur und Referenzen=
 
=Literatur und Referenzen=

Version vom 5. März 2018, 09:15 Uhr


Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Interoperabilitätsforums und den Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Disclaimer

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Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Autoren

  • Esther Amenda-Zweiböhmer, DGUV
  • Constantin Kreiß, DGUV
  • Peter Sonntag, DGUV
  • Sanja Berger, DGUV
  • Dr. med. Kai U. Heitmann

Einleitung

Zusätzlich zu der Entlassungsanzeige nach §301 SGB V benötigen die Unfallversicherungs-Träger weitergehende Informationen, die zur Steuerung des Rehabilitationsmanagements unerlässlich sind.

Der "Stationäre Mini-Entlassbrief" wurde zu Demonstrationszwecken erstellt und enthält potentielle Inhalte eines "Stationären Entlassbriefs" der DGUV.

Funktionale Beschreibung zum Stationären Mini-Entlassbrief

Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Stationären Mini-Entlassbrief und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Stationärer Mini-Entlassbrief" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Verunfallte Person 1..1 R
6
  1. Name 1..1 R
    4
    1. Titel, akademischer Grad (Kode) 0..1 R
      32
    1. Vorname (String) 1..1 R
      7
    1. Namenszusatz (String) 0..1 R
      33
    1. Vorsatzwort (String) 0..1 R
      34
    1. Nachname (String) 1..1 R
      5
  1. Geburtsdatum (Datum) 1..1 R
    8
  1. Geschlecht (Kode) 1..1 R
    9
    • männlich
    • weiblich
    • unbestimmt
  1. Anschrift 1..1 R
    10
    1. Straße / Hausnummer (String) 1..1 R
      11
    1. Postleitzahl (String) 1..1 R
      12
    1. Ort (String) 1..1 R
      13
    1. Land (Kode) 1..1 R
      14
  1. Kontaktdaten 1..1 R
    15
    1. Telefon-Nr. (String) 1..* R
      16
  1. Staatsangehörigkeit (Kode) 1..1 R
    17
  1. Patienten-Identifikation (Identifier) 1..* R
    18
Autor des Dokuments 1..1 R
36
  1. Name 1..1 R
    37
    1. Titel, akademischer Grad (Kode) 0..1 R
      39
    1. Vorname (String) 1..1 R
      38
    1. Nachname (String) 1..1 R
      40
Unfallereignis 1..1 R
19
  1. Zusammenfassender Text (String) 1..1 R
    22
  1. Unfalldatum/-zeit (Datum+Zeit) 1..1 R
    41
  1. Unfalldiagnose 1..* R
    23
    1. Code (Kode) 1..1 R
      24
    1. Anzeigename (String) 1..1 R
      25
  1. Verletzungsart (Kode) 1..1 R
    20
    • Nein
    • SAV
    • VAV
  1. Schlüssel VAV/SAV 0..1 C
    21
    • 1..1 R: Wenn Verletzungsart VAV oder SAV
    • 0..0 NP Sonst
    1. Code (Kode) 1..1 R
      26
    1. Anzeigename (String) 1..1 R
      27
Diagnosen 0..1 R
1
  1. Hauptdiagnose 0..1 R
    2
    1. Code (Kode) 1..1 R
      28
    1. Anzeigename (String) 1..1 R
      29
    1. Seitigkeit (Kode) 0..1 R
      54
    1. Diagnosensicherheit (Kode) 0..1 R
      53
  1. Nebendiagnose 0..* R
    3
    1. Code (Kode) 1..1 R
      30
    1. Anzeigename (String) 1..1 R
      31
    1. Seitigkeit (Kode) 0..1 R
      55
    1. Diagnosesicherheit (Kode) 0..1 R
      56
Medikation 0..1 R
43
  1. Medikationseintrag 1..* R
    44
    1. Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur (String) 1..1 R
      45
    1. Dosierung 0..1 R
      46
      1. Freitext (String) 0..1 R
        47
      1. Dosierschema 0..* R
        51
        1. Zeitangabe (Kode) 0..1 R
          52
        1. Dosiermenge und -einheit (Quantität) 0..1 R
          48
      1. Darreichungsform (Kode) 0..1 R
        49

CDA Document Level Templates

Stationärer Mini-Entlassbrief

1.2.276.0.76.3.1.216.1.10.1.1/dynamic

CDA Header Level Templates

Verunfallte Person (recordTarget)

Id1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.1Gültigkeit2017‑11‑09 14:38:41
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeader​Record​TargetdguvBezeichnungCDA recordTarget (DGUV)
Beschreibung
Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen, Staatsangehörigkeit etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 11 Konzepte
IdNameDatensatz
dguvbbr-data​element1-10Kyellow.png Anschrift Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element1-15Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element1-18Kyellow.png Patienten-Identifikation Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element1-8Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element1-9Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element2-161Kyellow.png Verunfallte Person Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element2-170Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element2-179Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element2-280Kyellow.png Anschrift Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element2-285Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element3-23Kyellow.png Verunfallte Person Kyellow.png Operationsbericht
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90030InklusionKgreen.png PersonennameDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (2013‑07‑10)
ref
hl7de-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Standard-Beispiel 1
<hl7:recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <hl7:patientRole classCode="PAT">
    <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <hl7:addr>
      <hl7:streetAddressLine>Holperpfad 2</hl7:streetAddressLine>      <hl7:postalCode>50226</hl7:postalCode>      <hl7:city>Frechen</hl7:city>      <hl7:country>DE</hl7:country>    </hl7:addr>
    <hl7:telecom value="tel:+1-12345678"/>    <hl7:patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <hl7:name>
        <hl7:given>Henrike</hl7:given>        <hl7:family>Aua</hl7:family>      </hl7:name>
      <hl7:administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="Female"/>      <hl7:birthTime value="20210422"/>    </hl7:patient>
  </hl7:patientRole>
</hl7:recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element2-161Kyellow.png Verunfallte Person Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-data​element3-23Kyellow.png Verunfallte Person Kyellow.png Operationsbericht
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1(Hea...guv)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-18Kyellow.png Patienten-Identifikation Kyellow.png Mini-Entlassbrief
 Beispiel<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1RAdresse des Patienten(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-10Kyellow.png Anschrift Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element2-280Kyellow.png Anschrift Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
 Beispiel<addr use="HP">
  <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city>  <country>DE</country></addr>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL1 … *RTelefonnummer des Patienten(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-15Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element2-285Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
 Beispiel<telecom value="tel: 02241-231-0"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
1 … 1R(Hea...guv)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>
  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MDie Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
(Hea...guv)
 Beispiel
Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg
<name>
  <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>
 Beispiel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB
<name>
  <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Titel(Hea...guv)
wo [@qualifier='AC']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FAC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP0 … *Vorname(Hea...guv)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Namenszusatz(Hea...guv)
wo [@qualifier='NB']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FNB
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Vorsatzwort(Hea...guv)
wo [@qualifier='VV']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FVV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP0 … *Nachname(Hea...guv)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Suffix(Hea...guv)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1RGeschlecht (administrativ) des Patienten(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-9Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element2-179Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)
 Beispiel<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1RGeburtsdatum des Patienten(Hea...guv)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-8Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Mini-Entlassbrief
dguvbbr-data​element2-170Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Stationärer Entlassungsbericht
 Beispiel<birthTime value="19491224"/>


CDA Section Level Templates

Unfallereignis

Id1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1Gültigkeit2017‑11‑08 13:56:27
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameInjuryeventsummaryBezeichnungUnfallereignis (Mini)
BeschreibungSection: Unfallereignis
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
dguvbbr-data​element1-19Kyellow.png Unfallereignis Kyellow.png Mini-Entlassbrief
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.1ContainmentKyellow.png Unfall Detail (Mini)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.276.0.76.10.3068 Unfallereignis (2017‑01‑10)
ref
aktin-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1"/>  <hl7:code code="74209-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Unfallereignis</hl7:title>  <hl7:text>
    <hl7:list>
      <hl7:item> Unfalldatum: 01.03.2018</hl7:item>      <hl7:item>Unfalldiagnose: S32.8 Beckenringfraktur</hl7:item>      <hl7:item>Verletzungsartenverzeichnis: SAV 9.3 Beckenringbrüche bei hoher Instabilität</hl7:item>    </hl7:list>
  </hl7:text>
  <hl7:entry>
    <!-- template 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.1 'Unfall Detail (Mini-Entlassbrief)' (2018-02-28T13:42:35) -->
  </hl7:entry>
</hl7:section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Inj...ary)
 
Target.png
dguvbbr-data​element1-19Kyellow.png Unfallereignis Kyellow.png Mini-Entlassbrief
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Inj...ary)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Inj...ary)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F74209-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Inj...ary)
 CONF
Elementinhalt muss "Unfallereignis" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Inj...ary)
Treetree.pnghl7:entry
1 … 1RBeinhaltet 1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.1 Unfall Detail (Mini) (DYNAMIC)(Inj...ary)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


Literatur und Referenzen

Weiterführende Literatur

Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

  • "The CDA-Book", Keith Boone, Springer
  • HL7 Datentypleitfaden

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

Referenzen

  1. Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de

Abbildungen

Tabellen