Arztbrief Plus

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Implementierungsleitfaden
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{{Infobox Contributors End}}
 
{{Infobox Contributors End}}
=Dokumenteninformationen=
 
[[Datei:Abplogo.png|ABP]]
 
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}
 
{{HL7transclude| cdaab3:Ansprechpartner}}
 
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}
 
{{HL7transclude| cdaab3:Autoren}}
 
{{HL7transclude| cdaab3:Danksagung}}
 
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=Templates für den Arztbrief=
 
{{HL7transclude| cdaab3:Arztbriefstruktur}}
 
 
<div class="landscape">
 
=CDA Document Level Templates=
 
==Arztbrief Plus==
 
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=CDA Header Level Templates=
 
==Patient: CDA recordTarget==
 
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==Autor: CDA author Person==
 
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==Verwaltende Organisation: CDA custodian==
 
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==Empfänger: CDA informationRecipient==
 
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==Unterzeichner, gesetzlich verantwortlich: CDA legalAuthenticator==
 
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==Unterzeichner: CDA authenticator==
 
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== Datentypist: CDA dataEnterer==
 
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== Informant: CDA informant==
 
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== Angehörige: CDA participant Angehörige ==
 
{{:1.2.276.0.76.10.2021/dynamic}}
 
== Ansprechpartner: CDA participant Ansprechpartner ==
 
{{:1.2.276.0.76.10.2025/dynamic}}
 
== Betreuungsorganisation: CDA participant Betreuungsorganisation ==
 
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== Einweisender Arzt: CDA participant Einweiser ==
 
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== Hausarzt: CDA participant Hausarzt ==
 
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== Versicherter/Versicherung: CDA participant Kostenträger ==
 
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== Notfallkontakt: CDA participant Notfallkontakt ==
 
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== Weitere Beteiligte: CDA participant Weitere Beteiligte ==
 
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== Patientenkontakt: CDA encompassingEncounter Patientenkontakt ==
 
{{:1.2.276.0.76.10.2027/dynamic}}
 
 
=CDA Section Level Templates=
 
Ein Arztbrief kann im Body
 
*entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden (non-structured body),
 
*oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen (structured body).
 
Das Element <component> enthält dazu entweder ein Element <nonXMLBody> mit dem unstrukturierten Informationen oder <structuredBody> mit Sections (Abschnitten).
 
 
{{HL7transclude| cdaab3:NonXML-Body-Section (Template)}}
 
 
==Abschließende Bemerkungen==
 
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==Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3028/dynamic}}
 
==Anamnesen==
 
In diesem Leitfaden werden die folgenden Anamnese-Informationen unterstützt.
 
===Jetzige Anamnese===
 
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==Frühere Erkrankungen==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3023/dynamic}}
 
==Familienanamnese==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3024/dynamic}}
 
==Anrede==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3001/dynamic}}
 
==Befunde/Ergebnisse==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
 
==Beilagen/Anhang==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3037/dynamic}}
 
==CDA nonXMLBody (eingebettet)==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3038/dynamic}}
 
==CDA nonXMLBody (referenziert)==
 
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==Diagnosen==
 
Die Diagnosen werden im Arztbrief im Idealfall
 
*in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
 
*in Level 2 als Diagnose markiert und
 
*in Level 3 codiert angegeben.
 
Die folgenden Typen von Diagnosen werden in den entsprechenden Sektionen wiedergegeben.
 
===Aufnahmediagnose===
 
{{:1.2.276.0.76.10.3026/dynamic}}
 
===Entlassungsdiagnose===
 
{{:1.2.276.0.76.10.3027/dynamic}}
 
==Erhobene Befunde (Krankenhaus)==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3025/dynamic}}
 
==Gesundheitsprobleme==
 
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==Grund der Überweisung Section==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3002/dynamic}}
 
==Heil- und Hilfsmittel==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3064/dynamic}}
 
== Medikation==
 
In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:
 
===Medikation bei Einweisung (Historie)===
 
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===Verabreichte Medikation während des Aufenthalts===
 
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===Medikation bei Entlassung===
 
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==Prozeduren und Maßnahmen==
 
In dem Abschnitt Prozeduren und Maßnahmen werden u. a.
 
*Fachspezifische Eingriffe
 
*Operationen
 
*Strahlentherapie
 
*Lichttherapie
 
*Psychiatrische Therapie
 
abgebildet.
 
Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.
 
{{:1.2.276.0.76.10.3032/dynamic}}
 
==Verabreichte Impfungen==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3012/dynamic}}
 
==Weitere empfohlene Maßnahmen==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3033/dynamic}}
 
==Zusammenfassung des Aufenthalts==
 
{{:1.2.276.0.76.10.3021/dynamic}}
 
 
=CDA Entry Level Templates=
 
==Alter Beobachtung==
 
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==Annotation Comment==
 
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==Author (Body)==
 
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==Befunde/Ergebnisse Organizer==
 
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==Bezug zu Abgabe des Medikaments==
 
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==Bezug zu Verordnung des Medikaments==
 
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==Diagnose Concern Act==
 
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==Diagnose Observation==
 
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==Diagnosesicherheit==
 
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==Dosierung Freitext==
 
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==Eingebettetes Objekt Entry==
 
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==Einnahmedauer==
 
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==Einzeldosierungen==
 
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==Encounter Referenz==
 
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==Etiology Observation==
 
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==Grund für Medikation==
 
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==Indikation==
 
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==Laborergebnis==
 
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==Lateralität==
 
{{:1.2.276.0.76.10.90026/dynamic}}
 
==Manifestation Observation==
 
{{:1.2.276.0.76.10.4093/dynamic}}
 
==Maßnahme==
 
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==Material==
 
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==Medikament==
 
{{:1.2.276.0.76.10.4025/dynamic}}
 
==Medikation==
 
{{:1.2.276.0.76.10.4022/dynamic}}
 
==Patienteninstruktionen==
 
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==Performer (Body)==
 
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==Priorität Präferenz==
 
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==Problem Concern Act==
 
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==Problem Observation==
 
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==Prognose Observation==
 
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==RelatedEntity (Body)==
 
{{:1.2.276.0.76.10.90020/dynamic}}
 
==Überweisung==
 
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
 
 
</div>
 
<!--
 
  der Rest
 
-->
 
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{{HL7transclude| cdaab3:Beispiel}}
 
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Version vom 7. Juli 2017, 22:28 Uhr


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
3.00 11.04.2017 Si-vote.svg Abstimmung Flag de.svg Deutschland
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3.10 07.07.2017 Si-confirm.svg Abgestimmt Flag de.svg Deutschland
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Kontributoren 
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