Ärztliches Überleitungsmanagement
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Version vom 30. Dezember 2015, 08:55 Uhr
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Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Ärztliches Überleitungsmanagement (0.9). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaaulm an. |
Einheitliche ärztliche Überleitungsdokumente in der medizinischen Versorgung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
ZTG Bochum, HL7 Deutschland
| Version: | 0.9 |
| Datum: | 30. Dezember 2015 |
| Status: |  Entwurf
|
| Verfahren: | {{{Verfahren}}} |
| Realm: |  Deutschland
|
| Kontributoren | ||
|---|---|---|
|
ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH | Bochum |
|
HL7 Deutschland e. V. | Köln |
Inhaltsverzeichnis
Dokumenteninformationen
Impressum
Ansprechpartner
Disclaimer
Autoren
Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise
Danksagung
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Einleitung
Die Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, im Gesundheitswesen sind von entscheidender Bedeutung für die Gewährleistung der Versorgungskontinuität. Nicht selten treten bei Krankenhauseinweisungen oder -entlassungen Bruchstellen in der Kommunikation auf, welche sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Versorgung negativ beeinflussen können. Daher sind zum einen Struktur und Inhalte sowie zum anderen die Verfahren für den Informationsaustausch diskussionswürdig.
Vorarbeiten
Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW
In diesem Kontext hatte die Arbeitsgruppe „Einweisungs-/Entlassungsmanagement“ des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in Nordrhein-Westfalen mit dem Ziel einer verbesserten Kommunikation zwischen dem ambulanten und stationären Sektor zwei Überleitungsbögen auf je einer DIN A4 Seite entwickelt:
- Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
- Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt
[Abbildung 1] Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Niedergelassen
[Abbildung 2] Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Krankenhaus
Aufbauend hierauf wurden papierbasierte Erprobungen dieser Bögen in den Pilotregionen Remscheid und Siegerland durchgeführt. Die Erprobung wurde in beiden Fällen durchweg positiv bewertet und es wurde zudem festgestellt, dass ein IT-gestütztes Verfahren zu begrüßen wäre. Das Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) wurde daher vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA) mit der Umsetzung betraut.
Datensatzbeschreibung
Auf der Basis der Papierformulare kann die folgende Übersicht im Sinne von Datensatz-Elementen über die beiden Ärztlichen Kurzberichte skizziert werden.
| Arzt | Krankenhaus |
|---|---|
| Patient | Patient |
| Kostenträger | Kostenträger |
| Arzt | Ansprechpartner |
| Praxis | Krankenhaus |
| Aufenthalt (von; bis) | |
| Diagnosen | Diagnosen |
| Hinweise und Empfehlungen | |
| Therapie | |
| Entlassungsbefund | |
| Infos zur Antikoagulation | Infos zur Antikoagulation |
| Medikation | Medikation |
| Verweis auf Anlagen | Verweis auf Anlagen |
| Heilmittel & Hilfsmittel | Heilmittel & Hilfsmittel |
| Informationen zur aktuellen Versorgung (primär: Pflege & Kontakt) | Informationen zur aktuellen Versorgung (Pflege, Reha, AU, Patientenverfügung...) |
[Tabelle 1] Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
Rahmenbedingungen
Entlassbrief
Zuletzt wurde durch den Referentenentwurf des sogenannten eHealth-Gesetzes eine zweijährige Anschubfinanzierung für einen Entlassbrief, dessen Inhalt und Struktur durch durch KBV und DKG zu bestimmen sind, von Mitte 2016 an in Aussicht gestellt. Im schließlich verabschiedeten Gesetz taucht der Entlassbrief zwar nicht mehr auf und wird demzufolge auch nicht mehr anschubfinanziert, bleibt aber ein natürlicher und unabdingbarer Bestandteil einer effizienten e-Health-Umgebung.
Es ist zu prüfen, inwieweit Synergien zwischen den ärztlichen Kurzberichten und einer Definition eines Entlassbriefs genutzt werden können.
Vorarbeiten anderer Bundesländer
Es ist ggf. zu berücksichtigen, dass in anderen Bundesländer zum Teil ebenfalls Überleitungsdokumente für den gleichen Zweck entworfen wurden.
Zielsetzung
Formalziel: Beitrag zur Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation durch Abbildung ärztlicher Kurzberichte mit geeigneten CDA Strukturen zwecks Möglichkeit zum IT-gestützten, schnellen und sicheren Austausch – unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene.
Operativ:
- Erzeugen fehlender Templates für Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
- inhaltltiche Abstimmung soweit möglich mit KBV, DKG und UAG Einweisungs- und Entlassmanagement
- ggf. Ergänzung um Templates zur Erfüllung von Entlassbrief Vorgaben
- Zusammenfügen zu einem Implementierungsleitfaden
- ggf. Erstellen von speziellen Stylesheets zur Darstellung der Kurzberichte
Abgrenzung
Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:
- digitale Signatur (siehe auch Abschnitt "Digitale Signatur")
- Security
- Transport von CDA-Dokumenten
Digitale Signatur
Im NRW-Projekten können digitale Signaturen wie in [1] beschrieben verwendet werden. Auf die Verwendung von Signaturen wurde im Rahmen des Arztbriefs bereits 2010 hingewiesen (vgl. [2]).
Zum Zwecke der Signatur sind in diesen Leitfaden die in CDA üblichen Mechanismen aufgenommen, die digitale Signaturen ermöglichen bzw. hierfür als notwendig erachtet werden. Dies betrifft die Verwendung von Elementen zur Wiedergabe von Unterzeichnern (legalAuthenticator, authenticator) im Header.
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Signatur-Erfordernisse? |
Struktureller Aufbau
Verwendete Standards und Spezifikationen
Übersicht CDA Header und Body
Header
Body
Sections
Entries
Verwendung von Templates
CDA Document Level Templates
CDA Header Level Templates
CDA Section Level Templates
CDA Entry Level Templates
Terminologien
Value Sets
Kodesysteme
Anhang (nicht normativ)
Beschreibung der Use Cases und Storyboards
Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
- Erstellen des Kurzberichts in der Arztpraxis
- Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
- Empfang im Krankenhaus & Zuordnung zum Patienten
Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt
- Erstellen des Kurzberichts im Krankenhaus
- Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
- Empfang beim niedergelassenen Arzt & Zuordnung zum Patienten
Lizenzen
HL7
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Referenzen
- ↑ Erstellung von XML-Signaturen für Dokumente nach Clinical Documents Architecture – R2 (Elektronische Signatur von Arztbriefen). Spezifikation der Bundesärztekammer, Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Version 1.4 vom 20. Mai 2008
- ↑ Telematikinfrastruktur und Telemedizin in Deutschland – Bilanz und Ausblick. Mathias Redders, Referatsleiter Telematik im Gesundheitswesen, MGEPA NRW. Beitrag 1. Nationaler Fachkongress Telemedizin – 4. November 2010
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