Nephrologische Konsilanfrage und Bericht

[[Kategorie:]]

Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Nephrologische Konsilanfrage und Bericht

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Version:	0.1
Datum:	7. Juli 2018
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2018-: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm

Kontributoren
	medVision AG	Unna
	Fraunhofer ISST	Dortmund
	RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH	Wetter

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Impressum

Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner und Autoren

• Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
• Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
• Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
• Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
• Kai Heitmann
• Frank Oemig

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.

Einleitung

Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

Hintergrund zum Projekt

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:

• Universitätsklinikum Essen (AöR)
• Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
• MedVision AG
• RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

Use Cases

Der Hausarzt stellt bei einem Facharzt einen Konsilantrag, um eine möglichst genaue Diagnose zu stellen. Der Facharzt berät den Hausarzt, so dass er den Behandlungsfall mit dem Patienten abschließen kann.

Konsilanfrage erstellen und versenden

Der Hausarzt stellt Daten für eine nephrologische Konsilanfrage. Im Folgenden werden zwei Wege erläutert:

• Der Hausarzt nutzt das NephroTeTe-Portal zur Erfassung der Konsilanfrage. Dazu stellt das Portal entsprechende Formulare zur Verfügung.
• Der Hausarzt nutzt sein Primärsystem zur Zusammenstellung der Konsilanfrage. Dazu besteht im Primärsystem die Möglichkeit (semi-)automatisiert relevante Daten für die nephrologische Konsilanfrage zusammenzustellen.

Nach Erfassung und Bestätigung wird in beiden Fällen eine Konsilanfrage gemäß vorliegender CDA-Spezifikation erstellt.

Die Übermittlung des CDA-Dokuments kann über verschiedene Wege erfolgen. Die Spezifikation des Transports ist nicht Bestandteil der Spezifikation.

Im Rahmen des Projekts Nephrotete wird für die Übermittlung der nephrologischen Konsilanfrage eine Konsil-Akte angelegt, auf die der zu konsultierende Facharzt Zugangsberechtigung erhält. Die Konsilanfrage wird in die entsprechende Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

Konsilbericht erstellen und versenden

Der Facharzt wird in seinem System über eingehende Konsilanfragen informiert bzw. kann diese über sein System aktiv abrufen. Er prüft die Konsilanfrage und verfasst die Antwort sowie empfohlene weitere Maßnahmen. Nach Bestätigung der Eingaben wird ein Konsilbericht gemäß vorliegender Spezifikation erzeugt. Dieser umfasst neben den Abschnitten der Konsilanfrage noch die beiden Abschnitte Antwort und empfohlene Maßnahmen.

In NephroTeTe wird der Konsilbericht in die zugehörige Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

Besondere Implementierungshinweise

1. Ein Leitfaden Zwei Dokumenttypen Anfrage und Antwort? Unterschied durch ID?

Author und - Was ist aber mit den schon bestehenden Sectionen, jeweils author für die Einträge. "Anfragende Arzt würde sonst verloren gehen" "Wer hat was gemacht" "Labor ein anderer author?"

Befüllung der Antwortsection. Zusammenführung durch die Auftragsidentifikation.

2. Befüllung der Entrys. Entrys werden instanziiert mit den Daten aus dem Datensatz. Die Beantwortung der Frage mit ja/nein/unbekannt wird durch das setzen des "negation Indicators" erfüllt. true/false für ja/nein - NullFlavor für unbekannt.

Datensatz

Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage und eines Konsilberichts. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.

Konsilanfrage

Fragestellung

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper	Technische Datenstruktur
Fragestellung (Pflichtfelder)
	A.	Akutes Nierenversagen (ANV)	E	E	E	E	Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
	B.	Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte)	E	E	E	E
	C.	Proteinurie (PrUr)	E	E	E	E
	D.	Hypertonie (Hyper)	E	E	E	E

Tabelle 1: Fragestellung

Falldaten zum Patienten

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper	Technische Datenstruktur
Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder)
	1.1.	Fallnummer	W	W	W	W	Alphanumerisch
	1.2.	Nachname	W	W	W	W	Alphanumerisch
	1.3.	Vorname	W	W	W	W	Alphanumerisch
	1.4.	Geburtsdatum	W	W	W	W	Datum
	1.5.	Geschlecht	W	W	W	W	Wertebereich

Tabelle 2: Falldaten zum Patienten

Labordaten

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper		Untergruppe
Labordaten (Pflichtfelder)
	2.1.	Klinische Chemie	W	W	W	W		Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
							2.1.1.	Serumkreatinin
							2.1.2.	Serumkreatinin-S
							2.1.3.	Serumharnstoff
							2.1.4.	Natrium
							2.1.5.	Kalium
							2.1.6.	Chlorid
							2.1.7.	Gesamt-Calcium
							2.1.8.	Phosphat
							2.1.9.	Magnesium
							2.1.10.	Albumin
							2.1.11.	Gesamt-Eiweiß
							2.1.12.	Harnsäure
							2.1.13.	Bilirubin
							2.1.14.	GOT
							2.1.15.	GPT
							2.1.16.	Alkalische Phosphatase
							2.1.17.	LDH
							2.1.18.	y-GT
							2.1.19.	CRP
							2.1.20.	PCT
							2.1.21.	TSH
							2.1.22.	fT3
							2.1.23.	fT4
							2.1.24.	T3
							2.1.25.	T4
							2.1.26.	PTH
							2.1.27.	Vitamin-D
							2.1.28.	Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
							2.1.29.	Elektropherese
							2.1.30.	Freie Leichtketten lambda
							2.1.31.	Freie Leichtketten kappa
							2.1.32.	Beta-2-Mikroglobulin
							2.1.33.	Haptoglobin
							2.1.34.	Cystatin C
							2.1.35.	Blutglukose
							2.1.36.	Cholesterin
							2.1.37.	LDL-Cholesterin
							2.1.38.	HDL-Cholesterin
							2.1.39.	Triglyzeride
							2.1.40.	HbA1C
							2.1.41.	eGFR

Tabelle 3: Labordaten

Diagnosen/prädisponierende Faktoren

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper
Diagnosen/prädisponierende Faktoren
	4.1.	Chronische Nierenerkrankung	E		E	E
	4.2.	Akute Nierenversagen in Vorgeschichte	E
	4.3.	Arterielle Hypertonie	E		E
	4.4.	Diabetes mellitus	E		E	E
	4.6.	Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion)	E			E
	4.7.	Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB)	E			E
	4.8.	Leberzirrhose/portale Hypertension	E
	4.9.	Lungenerkrankung	E
	4.10.	Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm)	E		E	E
	4.14.	Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen			E
	4.15.	Nikotinabusus				E
	4.16.	OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe				E
	4.19.	Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke)				E
	4.20.	Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem				E
	4.21.	Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten	E			E
	4.22.	Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre)				E
	4.22.	Nephrotoxische Medikation	E

Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren

Medikation

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper
Medikation
	5.2.	RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren))				E
	5.12.	Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol)				E
	5.13.	Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.)				E
	5.14.	Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid))				E
	5.15.	Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon)				E
	5.16.	Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil)				E
	5.17.	Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa)				E
	5.18.	Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin)				E

Tabelle 5: Medikation

Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper		Untergruppe
Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter
	6.1.	Vitalparameter
			W		W	W	6.1.2.	Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
						W	6.1.12.	häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
	6.2.	Klinischer Volumenstatus
			M		M		6.2.2.	Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
			M				6.2.6.	Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
				E			6.2.7.	Dialysetherapie
	6.3.	Symptome
			E				6.3.1.	Luftnot
				E			6.3.2.	Schwäche
				E			6.3.3.	Übelkeit
				E			6.3.8.	Verwirrtheit
				E			6.3.9.	Schwindel
				E			6.3.13.	motorische/sensorische Störungen

Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter

Apparative Diagnostik

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

		Item	ANV	E-lyte	PrUr	Hyper
Apparative Diagnostik
	7.10.	BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt)	E	E
	7.11.	Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen?	E

Tabelle 7: Apparative Diagnostik

Beilagen / Anhang

Einer Konsilanfrage können weitere Dokumente angehängt werden. Hierbei kann es sich z. B. um Arztbriefe oder um die Vorgeschichte des Patienten handeln.

Konsilbericht

Der Konsilbericht umfasst zwei Abschnitte, die im folgenden dargestellt werden. Zusätzlich werden die Abschnitte zur Konsilanfrage angehängt.

Antwort

• Klassisch großer Freitext
• Diagnose und Sicherheit und Code
• Weiteres Prozedere als Freitext
• Sonstiges
• Service Event

CDA Aufbau

Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. Dieses umfasst sowohl die Abschnitte der Konsilanfrage als auch des Konsilberichts.

Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

CDA Document Level Templates

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16	Gültigkeit	2018‑08‑02 12:52:50
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	NephrologischeKonsilanfrage	Bezeichnung	Nephrologische Konsilanfrage
Beschreibung	Template CDA ClinicalDocument (prototype, contains ClinicalDocument.component as StructuredBody)
Kontext	Pfadname //
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 20 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2001 Inklusion CDA recordTarget DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2002 Inklusion CDA author DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2019 Inklusion CDA authenticator DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2015 Inklusion Auftragsidentifikation DYNAMIC 2.16.840.1.113883.10.12.109 Inklusion CDA inFulfillmentOf DYNAMIC 2.16.840.1.113883.10.12.111 Inklusion CDA relatedDocument DYNAMIC 2.16.840.1.113883.10.12.113 Inklusion CDA componentOf DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3147 Containment Fragestellung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3100 Containment Befunde/Ergebnisse DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3148 Containment Diagnosen/prädisponierende Faktoren DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.18 Containment Medikation DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.6 Containment Vitalparameter DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.9 Containment Klinischer Volumenstatus DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3079 Containment Gesundheitsprobleme DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.15 Containment Antwort DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3033 Containment Weitere empfohlene Maßnahmen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3037 Containment Beilagen/Anhang DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.2 CDA ClinicalDocument (with StructuredBody) (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument (Nep...age) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> hl7:typeId II 1 … 1 R (Nep...age) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 @extension st 1 … 1 F POCD_HD000040 hl7:templateId II 1 … 1 R (Nep...age) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.12.1 hl7:id II 1 … 1 R (Nep...age) hl7:code CE 1 … 1 R (Nep...age) @code CONF 0 … 1 F 34795-5 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F Nephrology Consult note @displayName 0 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Nep...age)   Constraint Nephrologische Konsilanfrage hl7:effectiveTime TS 1 … 1 R (Nep...age) Eingefügt 1 … * R von 1.2.276.0.76.10.2001 CDA recordTarget (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … * R (Nep...age)   konsab-data​element-5  Patient  Datensatz @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Nep...age)   konsab-data​element-117  Weiterer Identifikator Patient  Datensatz konsab-data​element-6  eGK-Nummer  Datensatz   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Nep...age)   konsab-data​element-129  StrassenAdresse  Datensatz   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Nep...age)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Nep...age)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Nep...age) wo [@qualifier='AC']   konsab-data​element-153  Titel  Datensatz @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Nep...age)   konsab-data​element-149  Vorname  Datensatz hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Nep...age) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Nep...age) wo [@qualifier='VV']   konsab-data​element-151  Vorsatzwort  Datensatz @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Nep...age)   konsab-data​element-150  Nachname  Datensatz hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Nep...age)   konsab-data​element-152  Namenszusatz  Datensatz hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Nep...age)   konsab-data​element-160  Geschlecht  Datensatz   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Nep...age)   konsab-data​element-8  Geburtsdatum  Datensatz   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Nep...age) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Nep...age) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Nep...age) hl7:addr AD 0 … 1 (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * (Nep...age) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Nep...age) hl7:name PN 1 … 1 M (Nep...age) hl7:guardian​Organization (Nep...age) hl7:name ON 1 … 1 M (Nep...age) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Nep...age)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Nep...age) hl7:addr AD 1 … 1 M (Nep...age) hl7:language​Communication 0 … * (Nep...age) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 1 … * R von 1.2.276.0.76.10.2002 CDA author (DYNAMIC) hl7:author 1 … * R (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Nep...age) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Nep...age) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * (Nep...age) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Nep...age)   konsab-data​element-128  Name  Datensatz hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Nep...age) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Nep...age) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Nep...age)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-89  BSNR  Datensatz konsab-data​element-90  BSNR  Datensatz hl7:name ON 1 … 1 M (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-145  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-146  Faxnummer  Datensatz konsab-data​element-93  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-94  Faxnummer  Datensatz hl7:addr AD 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 R (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Nep...age) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Nep...age) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Nep...age) hl7:name ON 1 … 1 M (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Nep...age) hl7:addr AD 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Nep...age) hl7:id II 1 … * R (Nep...age) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Nep...age)   konsab-data​element-128  Name  Datensatz hl7:received​Organization 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-89  BSNR  Datensatz konsab-data​element-90  BSNR  Datensatz hl7:name ON 1 … 1 M (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-145  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-146  Faxnummer  Datensatz konsab-data​element-93  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-94  Faxnummer  Datensatz hl7:addr AD 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2019 CDA authenticator (DYNAMIC) hl7:authenticator 0 … * (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Nep...age) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Nep...age) hl7:addr AD 0 … 1 R (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * R (Nep...age) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Nep...age)   konsab-data​element-128  Name  Datensatz hl7:represented​Organization 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-89  BSNR  Datensatz konsab-data​element-90  BSNR  Datensatz hl7:name ON 1 … 1 M (Nep...age) hl7:telecom TEL 0 … * (Nep...age)   konsab-data​element-145  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-146  Faxnummer  Datensatz konsab-data​element-93  Telefonnummer  Datensatz konsab-data​element-94  Faxnummer  Datensatz hl7:addr AD 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2015 Auftragsidentifikation (DYNAMIC) hl7:inFulfillmentOf 0 … * (Nep...age) @typeCode 1 … 1 F FLFS hl7:templateId II 1 … * M (Nep...age) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2015 hl7:order 1 … 1 M Auftrag (Nep...age) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F RQO hl7:id II 1 … 1 M Auftragsnummer, Anforderungsnummer (Nep...age)   konsab-data​element-15  Vorgangsidentifikator  Datensatz Eingefügt 0 … * von 2.16.840.1.113883.10.12.109 CDA inFulfillmentOf (DYNAMIC) hl7:inFulfillmentOf 0 … * (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F FLFS hl7:order 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F RQO hl7:id II 1 … * R (Nep...age) hl7:code CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "ActCode" gewählt werden hl7:priorityCode CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16866 ActPriority (DYNAMIC) Eingefügt 0 … * von 2.16.840.1.113883.10.12.111 CDA relatedDocument (DYNAMIC) hl7:relatedDocument 0 … * (Nep...age) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11610 x_ActRelationshipDocument (DYNAMIC) hl7:parentDocument 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:id II 1 … * R (Nep...age) hl7:code CD 0 … 1 (Nep...age) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 0 … 1 (Nep...age) hl7:setId II 0 … 1 (Nep...age) hl7:versionNumber INT 0 … 1 (Nep...age) Eingefügt 0 … 1 von 2.16.840.1.113883.10.12.113 CDA componentOf (DYNAMIC) hl7:componentOf 0 … 1 (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F ENC @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … * (Nep...age) hl7:code CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.13955 ActEncounterCode (DYNAMIC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R (Nep...age) hl7:discharge​Disposition​Code CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "EncounterDischargeDisposition" gewählt werden hl7:responsible​Party 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.12.153 CDA AssignedEntity (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F RESP hl7:encounterParticipant 0 … * (Nep...age) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19600 x_EncounterParticipant (DYNAMIC) hl7:time IVL_TS 0 … 1 (Nep...age) hl7:assignedEntity 1 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.12.153 CDA AssignedEntity (DYNAMIC) (Nep...age) hl7:location 0 … 1 (Nep...age) @typeCode 0 … 1 F LOC hl7:health​Care​Facility 1 … 1 (Nep...age) @classCode 0 … 1 F SDLOC hl7:id II 0 … * (Nep...age) hl7:code CE 0 … 1 (Nep...age)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.17660 ServiceDeliveryLocationRoleType (DYNAMIC) hl7:location 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.12.317 CDA Place (DYNAMIC) (Nep...age) hl7:service​Provider​Organization 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.12.151 CDA Organization (DYNAMIC) (Nep...age) hl7:component 1 … 1 R (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 R hl7:structuredBody 1 … 1 R (Nep...age) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:component 1 … 1 M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3147 Fragestellung (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3100 Befunde/Ergebnisse (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3148 Diagnosen/prädisponierende Faktoren (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.18 Medikation (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.6 Vitalparameter (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.9 Klinischer Volumenstatus (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3079 Gesundheitsprobleme (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.15 Antwort (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3033 Weitere empfohlene Maßnahmen (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3037 Beilagen/Anhang (DYNAMIC) (Nep...age) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 1 … 1 F true

CDA Header Level Templates

Der CDA Header umfasst allgemeine Kontextinformationen zur Konsilanfrage bzw. zum Konsilbericht.

inFulfillmentOf

Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um Angaben zur Auftragsidentifikation zu dokumentieren. Im Attribut ID kann die eindeutige ID des Auftrags persistiert werden.

Id	1.2.276.0.76.10.2015	Gültigkeit	2014‑07‑13 10:09:11
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderInFulfillmentOf	Bezeichnung	Auftragsidentifikation
Beschreibung	Referenz zum Auftrag auf der Auftraggeberseite. Es ist das id Element für die Auftragsnummer auf Auftraggeberseite anzuführen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.109 CDA inFulfillmentOf (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <inFulfillmentOf typeCode="FLFS">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.2015"/>  <order classCode="ACT" moodCode="RQO">     <id extension="081201-023" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>  </order></inFulfillmentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:inFulfillmentOf (Hea...tOf) @typeCode 1 … 1 F FLFS hl7:templateId II 1 … * M (Hea...tOf) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2015 hl7:order 1 … 1 M Auftrag (Hea...tOf) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F RQO hl7:id II 1 … 1 M Auftragsnummer, Anforderungsnummer (Hea...tOf)

authenticator

Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes anzugeben.

Id	1.2.276.0.76.10.2019	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	CDA authenticator
Beschreibung	Unterzeichner des Dokumentes (weitere neben dem vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner)
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.107 CDA authenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <authenticator typeCode="AUTHEN">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.1.244.2"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Oberlinklinik</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Rudolf-Breitscheid-Straße</streetName>        <houseNumber>24</houseNumber>        <postalCode>14482</postalCode>        <city>Potsdam</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator 0 … * (Hea...tor) @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

author

Der Autor der Konsilanfrage wird über die folgende Struktur angegeben.

Id	1.2.276.0.76.10.2002	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthor	Bezeichnung	CDA author
Beschreibung	Die Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Autor ist eine Person <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel	Autor ist ein Gerät/Maschine <author typeCode="AUT">   <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">       <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...hor) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...hor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Hea...hor) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...hor) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...hor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...hor)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...hor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...hor)

custodian

Die verantwortliche Organisation für die Konsilanfrage oder den Konsilbericht wird über die Klasse Custodian angegeben.

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

​Information​Recipient

Dieser Abschnitt repräsentiert Informationen zum Empfänger des Dokuments. Dies ist bei einer Konsilanfrage ein ausgewählter nephrologischer Fachspezialist.

Id	1.2.276.0.76.10.2005	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	CDA informationRecipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>       <name>         <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>       <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>         <streetAddress>Mühlenweg 1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient 0 … * (Hea...ent) @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R (Hea...ent) Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

recordTarget

Dieser Abschnitt umfasst alle demographischen Daten zum Patienten.

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

CDA Section Level Templates

Section Fragestellung

Der Abschnitt (Section) zur Fragestellung wird mit dem LOINC-Code "42349" (Reason for referral) codiert. Im Attribut "text" wird die eigentliche Fragestellung platziert. Für weitere strukturierte Angaben (z. B. Diagnosen, Überweisungsgrund) werden in der Section ein oder mehrere Entry-Objekte eingebettet. Die detaillierte Spezifikation dazu erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter den Entry Level Templates.

Fragestellung/dynamic

Section Labordaten

Der Abschnitt (Section) für die Labordaten wird über den LOINC-Code "30954-2" (Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" codiert. Über Entry-Objekte können die strukturierten Laborparameter angegeben werden. Eine detaillierte Spezifikation ist im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates zu finden.

Id	1.2.276.0.76.10.3100	Gültigkeit	2017‑04‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ResultsSection	Bezeichnung	Befunde/Ergebnisse
Beschreibung Diese Section versammelt alle Beobachtungsergebnisse/Befunde, die für den Patienten erhoben wurden. Dies können Laborergebnisse, Pathologie- oder Radiologiebefunde oder Befunde anderer bildgebender Verfahren sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3100
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4253 Containment Befunde/Ergebnisse Organizer DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.3.14 IPS Results Section (2017‑04‑30) ref hl7ips- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Res...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Res...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3100 hl7:id II 0 … 1 (Res...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Res...ion) @code CONF 0 … 1 F 30954-2 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 0 … 1 F Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative hl7:title ST 0 … 1 (Res...ion) hl7:text SD.TEXT 0 … 1 R (Res...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4253 Befunde/Ergebnisse Organizer (DYNAMIC) (Res...ion) @typeCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19446 x_ActRelationshipEntry (DYNAMIC) @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

Section Medikation

Medikation/dynamic

Section Diagnosen

Diagnosen / prädisponierende Faktoren werden im Abschnitt (Section) mit dem LOINC-Code "29548-5" angegeben. Im Text-Attribut wird ein Text zu den Diagnosen verfasst. Für die strukturierte Angabe der Diagnosen, werden in diesem Abschnitt Entry-Objekte eingebettet. Die Spezifikation erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates. Diagnosen/dynamic

Section Vitalparameter

Vital/dynamic

Section Klinischer Volumenstatus

Volumen/dynamic

Section Gesundheitsprobleme

Gesundheitsprobs/dynamic

Section Anhänge und Beilagen

Beilagen anhaenge/dynamic

Section Konsilantwort

Antwort/dynamic

Section Weitere Maßnahmen

Weitere maßn/dynamic

CDA Entry Level Templates

Fragestellung

Id	1.2.276.0.76.10.4086	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	PatientReferralAct	Bezeichnung	Überweisung
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4086
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Containment Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4084 Containment Indikation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.140 Patient Referral Act (2015‑08‑13) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Pat...Act) @classCode cs 1 … 1 F PCPR @moodCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @moodCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.66 Patient Referral Act moodCode (2014‑09‑01) hl7:templateId II 1 … 1 M (Pat...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4086 hl7:id II 1 … * (Pat...Act) hl7:code CD 1 … 1 (Pat...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.11.20.9.56 Referral Types (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pat...Act) @code CONF 1 … 1 F active hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 (Pat...Act) hl7:priorityCode CE 0 … 1 R (Pat...Act) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) (Pat...Act) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4084 Indikation (DYNAMIC) (Pat...Act) @typeCode cs 1 … 1 F RSON

Id	1.2.276.0.76.10.4084	Gültigkeit	2017‑02‑01
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Indication	Bezeichnung	Indikation
Beschreibung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4084
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19 Indication (V2) (2014‑06‑09) ref ccda-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Ind...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4084 hl7:id II 1 … * (Ind...ion) hl7:code CD 1 … 1 (Ind...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.7.2 Problem Type LOINC (2014‑09‑02) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 R (Ind...ion) hl7:value CE 0 … 1 (Ind...ion)   Constraint Der Code muss ein Indikationscode sein, z. B. eine Diagnose, Symptom   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Indikationscode" gewählt werden

Labordaten

Id	1.2.276.0.76.10.4253	Gültigkeit	2017‑03‑02
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ResultOrganizer	Bezeichnung	Befunde/Ergebnisse Organizer
Beschreibung Dieser Organizer dient zum Gruppieren der Beobachtungsergebnisse/Befunde. Er enthält Informationen die für alle Beobachtungsergebnisse/Befunde gelten. Er kategorisiert die Ergebisse in typische und übliche Kategorien (z. B. "Hämatologie", "Klinische Chemie"). Hinweis: Zurzeit wird dieser Organizer alleinig dafür verwendet, um Laborergebnisse durchzugeben.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4253
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4254 Containment Laborergebnis DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4015 Containment Annotation Comment DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.305 CDA Organizer (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.1 Result Organizer (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.9 IPS Result Organizer (2017‑03‑02) ref hl7ips-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer (Res...zer) @classCode cs 1 … 1 R @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Res...zer) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4253 hl7:id II 0 … * (Res...zer) hl7:code CD 1 … 1 (Res...zer)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.433 Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Res...zer)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 (2017‑03‑06) hl7:effectiveTime 0 … 1 (Res...zer) hl7:low 0 … 1 (Res...zer) hl7:high 0 … 1 (Res...zer) hl7:component 0 … * Laborergebnisse Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4254 Laborergebnis (DYNAMIC) (Res...zer) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC) (Res...zer)   Constraint Dieser Kommentar soll sich auf das ganze Set von Beobachtungsergebnissen/Befunden beziehen hl7:component 0 … * Eingebettetes Objekt Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Res...zer)

Id	1.2.276.0.76.10.4254	Gültigkeit	2017‑03‑21
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryResultObservation	Bezeichnung	Laborergebnis
Beschreibung	Dieses Template enthält Laborergbnisse.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4254
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4015 Containment Annotation Comment DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.2 Result Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.13 IPS Laboratory Result Observation (2017‑03‑21) ref hl7ips-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4254 hl7:id II 0 … * R (Lab...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.431 Laborparameter (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.15933 ActStatus (DYNAMIC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R (Lab...ion) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='CE'] hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value CE  … 1 R Kodierter Laborbefund wie Blutgruppen, Qualitative Indikatoren, Mikroorganismen etc. (Lab...ion) wo [@xsi:type='CE'] hl7:value PQ  … 1 R (Lab...ion) wo [@xsi:type='PQ']   Constraint Messwert ist eine physikalische Quantität (xsi:type="PQ"), die verwendete Einheit MUSS eine UCUCM Einheit (UnitsOfMeasureCaseSensitive) sein. hl7:interpretationCode CE 0 … 1 R (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.78 ObservationInterpretation (DYNAMIC) hl7:methodCode CE 0 … 1 (Lab...ion) hl7:target​Site​Code CD 0 … 1 (Lab...ion) hl7:referenceRange 0 … * R Normalwertebereich (Lab...ion) hl7:observationRange 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:code CD NP (Lab...ion) hl7:value 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:interpretationCode CE 0 … 1 (Lab...ion) @code CONF 0 … 1 F N @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation) @displayName 0 … 1 F Normal hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4015 Annotation Comment (DYNAMIC) (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

Diagnosen/prädisponierende Faktoren

Id	1.2.276.0.76.10.4079	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseConcernAct	Bezeichnung	Diagnose Concern Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4080 Containment Diagnose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Concern Act-->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4079"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass die Diagnose noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann die Diagnose zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor der Diagnose mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Diagnose Observation -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Dia...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4079 hl7:id 1 … * (Dia...Act) hl7:code 1 … 1 M (Dia...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:low 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:high 0 … 1 (Dia...Act) hl7:author 0 … * R (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Id	1.2.276.0.76.10.4080	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseObservation	Bezeichnung	Diagnose Observation
Beschreibung Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider. Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90026 Inklusion Lateralität DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90027 Inklusion Diagnosesicherheit DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4077 Containment Alter Beobachtung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4078 Containment Prognose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4093 Containment Manifestation Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4094 Containment Etiology Observation DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)
Beispiel	Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel	Botulismus, gesichert (§295 SGB V) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">     <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel	Verdacht auf Botulismus <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">     <qualifier>       <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">         <qualifier>           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Ausschluss von Botulismus (Negation) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt) <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>     <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">     <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel	Beispiel mit ICD 10 GM 2016 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Observation -->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->   <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->     <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->     <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!-- Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben, z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen -->   <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">     <!-- optional: Autor der Diagnose -->   </author></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Dia...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4080 hl7:id 1 … * (Dia...ion) hl7:code 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC) hl7:text ED 0 … 1 Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section (Dia...ion) hl7:reference URL 1 … 1 (Dia...ion) @value 1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1 hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime 1 … 1 R effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt. Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen, anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren. Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. (Dia...ion) hl7:low 1 … 1 R Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat (Dia...ion) hl7:high 0 … 1 Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat (Dia...ion) hl7:value CD 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden   Beispiel <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">   <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'20228-3']   Beispiel <qualifier>   <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 20228-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:value CV 1 … 1 R (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Dia...ion) wo [hl7:name/​@code​=​'8']   Beispiel <qualifier>   <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier> hl7:name CV 1 … 1 M (Dia...ion) @code CONF 1 … 1 F 8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CV 1 … 1 M (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … * (Dia...ion) hl7:translation 0 … * (Dia...ion) @code 0 … 1     Variable let Name sgbv295q     Value hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.     Schematron assert role  error     test not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high     Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.   hl7:author 0 … * R (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...ion) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...ion) hl7:participant 0 … 1 R Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist. (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>   Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">   <time value="20190117091222"/>  <participantRole>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant> hl7:time IVL_TS 1 … 1 R (Dia...ion) hl7:participantRole 1 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ROL hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden hl7:addr AD 0 … * (Dia...ion) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...ion) hl7:playingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:name PN 0 … * (Dia...ion) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:scopingEntity 0 … 1 (Dia...ion) @classCode 0 … 1 F ENT @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...ion) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC) hl7:desc ED 0 … 1 (Dia...ion) hl7:entryRelationship 0 … 1 Alter des Patienten Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 Prognose der Diagnose Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFR hl7:entryRelationship 0 … * Manifestations-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F MFST hl7:entryRelationship 0 … * Ätiologie-Beobachtung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC) (Dia...ion) @typeCode cs 1 … 1 F CAUS

Medikation

Medikation/dynamic Medikament/dynamic

Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter

Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic

Id	1.2.276.0.76.10.4203	Gültigkeit	2017‑05‑15
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Urinausfuhr	Bezeichnung	Urinausfuhr
Beschreibung	Menge der Urinausfuhr
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4203
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 3 Konzepte Id Name Datensatz evthm-data​element-251  Zeitpunkt  eVent@home 1.0 evthm-data​element-497  Ausfuhr  eVent@home 1.0 evthm-data​element-97  Ausfuhr  eVent@home 1.0
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4203"/>  <code code="9187-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Urine output"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>     <low value="20170607000000"/>    <high value="20170607235959"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="PQ" value="1500" unit="mL"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation 1 … 1 R (Uri...uhr)   evthm-data​element-497  Ausfuhr  eVent@home 1.0 @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Uri...uhr) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4203 hl7:id II 0 … 1 (Uri...uhr) hl7:code CE 1 … 1 M (Uri...uhr)   evthm-data​element-97  Ausfuhr  eVent@home 1.0 @code CONF 1 … 1 F 9187-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Urine output hl7:text ED 0 … 1 (Uri...uhr) hl7:statusCode CS 0 … 1 (Uri...uhr) @code CONF 0 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Angabe vom Zeitpunkt oder Zeitraum der Ausfuhr. Tagesausfuhr ist ein Zeitintervall mit dem Datum und den Zeitangaben 000000 bis 235959. (Uri...uhr)   evthm-data​element-251  Zeitpunkt  eVent@home 1.0   Beispiel <effectiveTime>   <low value="20170607000000"/>  <high value="20170607235959"/></effectiveTime> hl7:low TS 0 … 1 (Uri...uhr) hl7:high TS 0 … 1 (Uri...uhr) hl7:value PQ 1 … 1 M (Uri...uhr)   CONF @unit ist "cm3"   CONF @unit ist "mL"

Dialysetherapie/dynamic

Terminologien

1.2.276.0.76.11.433

Referenzen

Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen