Cdapueb:Header

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Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [1]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [2], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird: 

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root-Element
2 act @xmlns ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3"
2 act @xmlns:voc ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3/voc"
2 act @xmlns:xsi ST 1..1 F "http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance"
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "DOCCLIN"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act typeId II 1..1 M Typ: CDA-Dokument
3 act @root OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.1.3"
3 act @extension ST 1..1 F "POCD_HD000040"
2 act templateId II 0..1 R Dokumenten-Template-ID
3 act @extension ST 1..1 M Bezeichnung des Templates
3 act @root OID 1..1 M OID des Templates
2 act id II 1..1 M Dokumenten-ID
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Anwendungssystems
2 act code CE CWE 1..1 M Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3 act @code ST 1..1 F "28616-1"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
3 act @displayName ST 1..1 M Verlegungsbrief
2 act title ST 1..1 M Titel für das Dokument
2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungsdatum
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 M Vertraulichkeit des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code der Vertraulichkeit
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.25"
3 act @codeSystemName ST 0..1 O Confidentiality
2 act languageCode CS CNE 0..1 R Sprache des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code für die Sprache
2 act setId II 0..1 O Set-Kennung
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Sets
2 act versionNumber INT 0..1 O Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [3]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen : 

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [4] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part recordTarget 1...1 M Patienteninformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RCT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 role patientRole 1..1 M Patienteninformationen
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "PAT"
3 role id II 1..* M Patienten-ID
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role addr AD 0..* O Adresse des Patienten
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Patienten
3 ent patient 0..1 O Patienteninformationen
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Vor- und Zuname des Patienten
4 ent adminstrativeGenderCode CE CWE 0..1 O Geschlecht des Patienten
5 ent @code ST 1..1 M Code des Geschlechts
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O AdministrativeGender
5 ent @displayName ST 0..1 O Geschlecht
4 ent birthTime TS 0..1 O Geburtsdatum
4 ent religiousAffiliationCode CE CWE 0..1 O Religion
5 ent @code ST 1..1 M Code der Religion
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O ReligiousAffiliation
5 ent @displayName ST 0..1 O Name der Religion
4 role guardian 0...* O Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5 role addr AD 0..1 O Adresse des gesetzlichen Betreuers
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianPerson 0..1 O gesetzlicher Betreuer
6 ent name PN 1..1 M Name des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianOrganization 0..1 O gesetzliche Betreuungsorganisation
6 ent name ON 1..1 M Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4 lang languageCommunication 0..* O Angaben zur Sprache des Patienten
5 lang languageCode CS CNE 1..1 M Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML : 

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ [5] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part author 1...1 M Autorinformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "AUT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Autors
3 part @code ST 1..1 M Code der Funktion
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationFunction
2 part time TS 1..1 M Dokumentationszeitpunkt
2 role assignedAuthor 1..1 M Informationen über den Autor
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Autors
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..1 R Rolle des Autors
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* R Adresse des Autors
3 role telecom TEL 0..* R Kontaktdaten des Autors
3 ent assignedPerson 0..1 O Person als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Autors
3 ent assignedAuthoringDevice 0...1 O Gerät als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "DEV"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent code ST 0..1 O Code des Gerätes
4 ent manufacturedModelName ST 0..1 O Herstellername
4 ent softwareName ST 0..1 O Name der Software
3 ent representedOrganization 0..1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss [5], ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML: 

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>

legalAuthenticator

Das Element legalAuthenticator ist für den vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner des Dokuments vorgesehen. Hierbei ist das HL7-Template „CDA legalAuthenticator/ HeaderLegalAuthenticator“ [6] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part legalAuthenticator 1...1 M Unterzeichner des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LA"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part time TS 1..1 R Zeitpunkt des Unterzeichnens
2 part signatureCode CS CNE 0..1 O Erfordernis einer Signatur
3 part @code ST 1..1 M Code für die Signatur
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.89"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationSignature
2 role assignedEntity 1..1 M Informationen über den Unterzeichner
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Unterzeichners
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..* O Rolle des Unterzeichners
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* O Adresse des Unterzeichners
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Unterzeichners
3 ent assignedPerson 0..1 O Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name des Unterzeichners
3 ent representedOranization 0...1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Dieses Element entspricht dem Unterschriftenfeld im Pflegeüberleitungsbogen, sofern diese Person gesetzlich für das Dokument verantwortlich gemacht werden kann. Andernfalls muss eine zweite Person das Dokument elektronisch oder manuell unterzeichnen. XML-Beispiel: 

<legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP">
	<time value="20140531"/>
	<signatureCode code="X" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89"/>
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<code code="HOSP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
		<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

custodian

Im Element custodian wird die Organisation benannt, die für die Verwaltung des Dokuments zuständig ist. Hierbei ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [7] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel custodian 1..1 M verwaltende Organisation
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "CST"
2 act assignedCustodian 1..1 M Informationen über die Organisation
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 act representedCustodianOrganisat ion 1..1 M Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Für den Fall des Pflegeüberleitungsbogens ist die Institution zu wählen, in deren Behandlung sich der Patient befunden hat. Somit entspricht das custodian-Element der Institution aus „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen. XML-Beispiel: 

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classcode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganisation classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganisation>
	</assignedCustodian>
</custodian>

encompassingEncounter

Das Element encompassingEncounter beschreibt Informationen zum Patientenkontakt. Dazu gehört unter anderem die Behandlungsdauer, aber auch auch die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung. Hierbei ist das HL7-Template „CDA encompassingEncounter Patientenkontakt/ HeaderEncompassingEncounter“ [8] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel componentOf 1..1 M Informationen zum Patientenkontakt
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CE CWE 1..1 M Art des Kontakts
4 act @code ST 1..1 M Code des Kontakts
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.4"
4 act @codeSystemName ST 0..1 O ActCode
3 act effectiveTime IVL_TS 1..1 M Zeitraum der Behandlung
4 act low TS 1..1 M Anfangszeit
4 act high TS 1..1 M Endzeit
3 part responsibleParty 0..1 R Verantwortlichkeit
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RESP"
4 role assignedEntity 1..1 M Verantwortlichkeit
5 role @classCode CS CNE 1..1 M ASSIGNED
5 role id II 1..* M ID der zuständigen Entität
6 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
6 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
5 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
5 ent assignedPerson 1..1 M zuständige Person
6 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
6 ent name PN 1..1 M Name der zuständigen Person
3 part location 1..1 M Lokalisation
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LOC"
4 role healthCareFacility 1..1 M Behandlungseinrichtung
5 role @classCode CS CNE 1..1 M SDLOC
5 ent serviceProviderOrganization 1..1 M Behandlungseinrichtung
6 ent @classCode CS CNE 1..1 M ORG
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 M INSTANCE
6 ent id II 0..* O ID der zugehörigen Einrichtung
7 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
7 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
6 ent name ON 1..1 M Name der Einrichtung
6 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
6 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person

Das Element entspricht dem Feld „Verlegung von“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Dort sind die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung genannt. Die Angabe über die Dauer des Aufenthalts ist im papierbasierten Pflegeüberleitungsbogen nicht vorhanden, muss aber nach den Vorgaben des Header-Level-Templates ergänzt werden. XML-Beispiel: 

<componentOf typeCode="COMP">
	<encompassingEncounter classcode="ENC" moodCode="EVN">
		<code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20140515"/>
			<high value="20140530"/>
		</effectiveTime>
		<responsibleParty typeCode="RESP">
			<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
				<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
				<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
				<telecom use="WP" value="fax:0531123456780"/>
				<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
					<name>
						<prefix>Dr.</prefix>
						<given>Peter</given>
						<family>Mustermann</family>
					</name>
				</assignedPerson>
			</assignedEntity>
		</responsibleParty>
		<location typeCode="LOC">
			<healthCareFacility classCode="SDLOC">
				<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
					<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
					<name>Klinikum Braunschweig</name>
					<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
					<addr>
					        <streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
						<houseNumber>90</houseNumber>
						<postalCode>38126</postalCode>
						<city>Braunschweig</city>
					</addr>
				</serviceProviderOrganization>
			</healthCareFacility>
		</location>
	</encompassingEncounter>
</componentOf>

informationRecipient

Im Element informationRecipient sind die Empfänger des Dokuments aufzuführen. Für das Element ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [9] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part informationRecipient 0..* M Empfänger des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M PRCP (primary) TRC (secondary)
2 role intendedRecipient 1..* M Empfänger
3 role id II 0..* O ID des Empfängers
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 ent informationRecipient 0..1 O Empfänger
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Empfängers
3 ent receivedOrganisation 0..1 O Name der empfangenden Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Hierbei wird zwischen primären und sekundären Empfängern unterschieden. Der Code hierfür muss im typeCode-Attribut ausgewählt werden. Das Äquivalent zum informationRecipient ist das Feld „Verlegung nach“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Wenn der behandelnde Arzt ebenso ein Empfänger des Dokuments ist, dann ist auch das Feld „Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)“ ein Äquivalent. Sollte es sich bei der entsprechenden Person oder Institution um den primären Empfänger handeln, so ist „PRCP“ im typeCode-Attribut zu wählen. Für einen sekundären Empfänger ist „TRC“ zu wählen (siehe Tabelle). 

<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient>
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<informationRecipient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<title>Dr.</title>
				<given>Norman</given>
				<family>Klingemann</family>
			</name>
		</informationRecipient>
		<receivedOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Reha-Zentrum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:0531987654"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531987653"/>
			<addr>
				<streetName>Hamburger Straße</streetName>
				<houseNumber>155</houseNumber>
				<postalCode>38113</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

participant

Im Element participant werden jegliche Angaben zu weiteren beteiligten Personen oder Organisationen am Behandlungsprozess aufgeführt. Für das Element ist das HL7-Template „CDA participant Weitere Beteiligte/ HeaderParticipant“ [10] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part participant 1..* M Beteiligte Personen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M Code aus ParticipationType: 2.16.840.1.113883.5.90
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Beteiligten
3 part @code ST 1..1 M Code
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 F "ParticipationFunction"
2 role associatedEntity 1..1 R beteiligte Entität
3 role @classCode CS CNE 1..1 M Code aus RoleAssociative: 2.16..840.1.113883.1.11.19313
3 role id II 0..* O ID des Beteiligten
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE 0..1 O Rolle des Beteiligten
4 part @code ST 1..1 M Code
4 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 part @codeSystemName ST 0..1 F "RoleCode"
3 role addr AD 0..* O Adresse
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten
3 ent associatedPerson 0..1 O beteiligte Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name der Person
3 ent scopingOrganization 0..1 O beteiligte Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Das Tag time ist hier entfallen, da keine Informationen im Pflegeüberleitungsbogen zu Zeitpunkten existieren. Im Folgenden sind die Werte für jeden im Pflegeüberleitungsbogen vorgesehenen Beteiligten dargestellt. Grundsätzlich können jedoch beliebig viele Beteiligte existieren. Wenn Privatpersonen wie Angehöriger eingetragen werden, entfallen die Felder für IDs und Organisationen. In allen anderen Fällen kann eine Organisation eingetragen werden, wenn sie die beschriebene Funktion innehat. Ebenso kann die Angabe zur Person entfallen, wenn es sich ausschließlich um eine Organisation handelt. XML-Beispiel mit zwei Teilnehmern: 

<participant typeCode="HLD" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Walter</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
		<scopingOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>TK Braunschweig Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Gifhorner Straße</streetName>
				<houseNumber>22</houseNumber>
				<postalCode>38012</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="WP" value="tel:053198765432"/>
			<telecom use="WP" value="fax:053198765433"/>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="NOK">
		<code code="BRO" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>
		<addr>
			<streetName>Braunschweiger Heerstraße</streetName>
			<houseNumber>56</houseNumber>
			<postalCode>29141</postalCode>
			<city>Celle</city>
		</addr>
		<telecom use="MC" value="tel:0160.987654321"/>
		<telecom use="HP" value="tel:05141123456"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Jorrit</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
	</associatedEntity>
</participant>
Bezeichnung typeCode functionCode classCode roleCode
Versicherung HLD / POLHOLD /
Angehöriger IND / NOK/PRS Verwandtschaftsgrad
Vertrauensperson IND / ECON Beziehung
Bevollmächtigter IND PRCON AGNT Beziehung
Sozialdienst IND
behandelnder Arzt IND/DIR PCP PROV /
betreuende Organisation DIR / CAREGIVER Einrichtung

Für den Angehörigen, die Vertrauensperson sowie den Bevollmächtigten ist ein entsprechender Verwandtschaftsgrad bzw. eine Beziehung auszuwählen. Das Feld associatedPerson ist bei der Versicherung nur dann auszufüllen, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer nicht um den Patienten selbst handelt. Für den Angehörigen ist zu bestimmen, ob er ein nächster Verwandter ist (NOK) oder ob es sich bei ihm um eine Person mit einem weiteren Verwandtschaftsverhältnis handelt (PRS). Für den Sozialdienst kann kein allgemeiner Code bestimmt werden. Hier müssten je nach Fall entsprechende Codes gewählt werden. Sofern der behandelnde Arzt nicht im Element informationRecipient aufgeführt wurde, ist er an dieser Stelle zu erwähnen. Dabei muss entschieden werden, ob er indirekt (IND) oder direkt (DIR) am Behandlungsprozess beteiligt ist. Bei der betreuenden Organisation handelt es sich um die Organisation, die sich um den Patienten nach der Entlassung kümmert. Sofern diese Organisation noch nicht unter informationRecipient genannt wurde oder sie dort nicht als nachfolgender Behandlungsort kenntlich gemacht werden konnte, ist dies hier einzufügen. Dabei ist eine entsprechende Einrichtungsform auszuwählen. Wenn der Patient nach Hause verlegt wird, kann als roleCode „homeHealth“ eingetragen werden, sofern eine weitere Behandlung zu Hause notwendig oder gewünscht ist.

Die Informationen zur Versicherung entsprechen im Pflegeüberleitungsbogen dem Aufkleber des Kostenträgers/Krankenkasse. Der Angehörige und die Vertrauensperson sind Bestandteile des Feldes „Vertrauensperson“. Da im Template kein Feld vorgesehen ist, das bestimmt, ob die entsprechende Person informiert ist, wird hier davon ausgegangen, dass die Person informiert ist, wenn sie als Beteiligter aufgelistet wird.. Die Angabe, ob die Telefondaten privat oder dienstlich sind, sind im Tag telecom zu vermerken. Der Bevollmächtigte und der Sozialdienst stehen im Teil „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“. Hierbei wird davon ausgegangen, dass der Sozialdienst eingeschaltet ist, wenn ein entsprechendes participation- Feld existiert. Der behandelnde Arzt ist im gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen zu finden.

  1. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Arztbrief wurde kein Text angegeben.
  2. ↑ Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens Kategorie CDA wurde kein Text angegeben.
  3. ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
  4. ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
  5. ↑ 5,0 5,1 Autor (author) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Autor_(author)_(Template)&oldid=17881
  6. ↑ Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 29; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Unterzeichner_gesetzlich_verantwortlich_ (legalAuthenticator)_(Template)&oldid=16533
  7. ↑ Verwaltende Organisation (custodian) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template)&oldid=16057
  8. ↑ Template HeaderEncompassingEncounter [Internet]. ELGA; [abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://elga.art-decor.org/elga-html-20131008T113523/tmp- 1.2.40.0.34.11.20013-2011-12-19T000000.html
  9. ↑ Empfänger (informationRecipient) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Empf%C3%A4nger_(informationRecipient)_(Template)&oldid=16048
  10. ↑ Weitere Beteiligte (participant) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Jan 30; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
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