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         <h2>Anrede 0...1 R
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         <h2 style="border-bottom: none;">Anrede 0...1 R
 
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         <h2>Patient 1...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Patient 1...1 R
 
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         <h2>Autor 1...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Autor 1...1 R
 
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         <h2>Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
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         <h2 style="border-bottom: none;">Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
 
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         <h2>Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
 
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         <h2>Art der Versorgung 1...1 R
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         <h2 style="border-bottom: none;">Art der Versorgung 1...1 R
 
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         <h2>Vertraulichkeit 1...1 R
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         <h2>Diagnosen 0...* R
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         <h2>Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
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         <h2 style="border-bottom: none;">Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
 
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         <h2>Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
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         <h2 style="border-bottom: none;">Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
 
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         <h2>Organmedizinische Anamnese 0...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Organmedizinische Anamnese 0...1 R
 
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         <h2>Befunde 0...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Befunde 0...1 R
 
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               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">37</div>
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         <h2>Behandlung 0...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Behandlung 0...1 R
 
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               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">21</div>
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         <h2>Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
 
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               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">24</div>
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         <h2>Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
 
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         <h2>Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
 
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         <h2>Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
 
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               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">23</div>
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         <h2>Entlassungsmedikation 0...1 R
+
         <h2 style="border-bottom: none;">Entlassungsmedikation 0...1 R
 
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               <div style="float: right; font-size: 12px;" class="ad-dataset-itemnumber &#xA;                    ad-itemnumber-yellow&#xA;                ">25</div>

Version vom 23. November 2020, 13:54 Uhr

Inhaltsverzeichnis

Anrede 0...1 R
7

Wertedomäne: Text

Patient 1...1 R
1

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Autor 1...1 R
2

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Dokument-verwaltenden Einrichtung 1...1 R
3

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Verantwortlicher Unterzeichner 1...* R
4

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Art der Versorgung 1...1 R
5

Angabe zur Art der Versorgung bzw. der Stellungnahme 

Synonyme:

  • Art der Stellungnahme
  • Art der Betreuung
  • Art des Aufenthalts

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (3)

Konzept
stationär
teil-stationär
ambulant

Vertraulichkeit 1...1 R
26

Angabe zur Vertraulichkeit der Patienteninformationen

Synonyme:

  • Vertraulichkeitsstufe
  • Vertraulichkeitsgrad

Wertedomäne: Kode

Konzeptliste (2)

Konzept
normal
streng vertraulich

Diagnosen 0...* R
8

Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)

Wertedomäne: Zusammenstellung von Daten

Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung 0...1 R
9

Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches

Wertedomäne: Text

Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese 0...1 R
27

Eine Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese kann folgenden Aspekte umfassen: Biografische Anamnese, Soziale Anamnese, Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse, Psychotherapeutische Vorbehandlungen

Biografische Anamnese 0...1 R
22

Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst

  • Alter und Beruf der Eltern,
  • Geschwister,
  • Umstände und Beziehungen,
  • Herkunftsfamilie,
  • Lebensumstände,
  • chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)

Wertedomäne: Text

(Psycho-)Soziale Anamnese 0...1 R
11

Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese, Beschreibung der aktuellen Lebenssituation des Patienten

Wertedomäne: Text

Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse 0...1 R
10

Ist Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese. Umfasst eine Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritische Lebensumstände inkl. mit Zeitraumangaben; ggf. kurze Umschreibung des Kontextes.

Synonyme:

  • Traumaanamnese
  • Anamnese kritischer Lebensereignisse

Wertedomäne: Text

Psychotherapeutische Vorbehandlung 0...1 R
29

Teil der Psychosomatisch-psychotherapeutischen Anamnese.
Welche psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sind dem Gespräch bereits vorausgegangen?
Angaben zum Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten diesbezüglich

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Anamnese 0...1 R
12

Die Organmedizinische Anamnese kann folgende Aspekte umfassen: Eigenanamnese, Familienanamnese, Vegetative Anamnese, Gynäkologische Anamnese, Suchtmittelanamnese, Sexualanamnese, Anamnese des Essverhaltens, Sonstige Anamnese, Medikamentenanamnese, Medikation bei Aufnahme

Eigenanamnese 0...1 R
30

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Erfassung bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten und ihren Verläufen

Wertedomäne: Text

Familienanamnese 0...1 R
14

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten

Wertedomäne: Text

Vegetative Anamnese 0...1 R
13

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Umfasst Patientenangaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität

Wertedomäne: Text

Gynäkologische Anamnese 0...1 R
31

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten

Wertedomäne: Text

Suchtmittelanamnese 0...1 R
32

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-bezogene Patientenangaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten

Wertedomäne: Text

Sexualanamnese 0...1 R
33

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen

Wertedomäne: Text

Anamnese des Essverhaltens 0...1 R
34

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Patientenangaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging

Wertedomäne: Text

Sonstige Anamnese 0...1 R
35

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Berücksichtigung z. B. besonderer Spezialisierung einer Einrichtung (z.B. forensische Anamnese)

Wertedomäne: Text

Medikamentenanamnese 0...1 R
36

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Welche Medikamente hat der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen?
Ggf. Patientenangaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz

Wertedomäne: Text

Medikation bei Aufnahme 0...1 R
15

Teil der Organmedizinischen Anamnese.
Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation

Synonyme:

  • Medikamente bei Aufnahme

Wertedomäne: Text

Befunde 0...1 R
37

Die Gruppe "Befunde" kann folgende Aspekte der konsolidierten Befundlage umfassen: Körperlicher Befund bei Aufnahme, Konsile, Organmedizinische Befunde, Labor, Psychischer Befund bei Aufnahme, Testpsychologische Diagnostik.

Körperlicher Befund bei Aufnahme 0...1 R
16

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung 

Synonyme:

  • Körperlicher Befund

Wertedomäne: Text

Konsile 0...1 R
20

Ergebnis einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen

Synonyme:

  • Konsiliarbefunde

Wertedomäne: Text

Organmedizinische Diagnostik 0...1 R
38

Umfasst z.B. EKG, Sonographie, Bildgebung bzw. radiologische Untersuchungen etc.

Synonyme:

  • Organmedizinischer Befund

Wertedomäne: Text

Labor 0...1 R
17

Laborbefunde eventuell im Verlauf

Synonyme:

  • Laborwerte
  • Laborbefunde

Wertedomäne: Text

Psychischer Befund bei Aufnahme 0...1 R
18

Ergebnisse psychischer Untersuchung beispielsweise nach AMDP

Synonyme:

  • Psychischer Befund

Wertedomäne: Text

Testpsychologische Diagnostik 0...1 R
39

Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen bzw. Interviewdiagnostik.
Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD).

Wertedomäne: Text

Behandlung 0...1 R
21

Die Gruppe "Behandlung" kann folgende Aspekte umfassen: Behandlungseinheiten, Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext, Behandlungsverlauf

Behandlungseinheiten 0...1 R
40

Teil der Angaben zur Gruppe  „Behandlung“, enthält Angaben zu:

  • Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie, etc.)
  • Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch, etc.) 
  • eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR, etc.)

Wertedomäne: Text

Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext 0...1 R
41

Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“, Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.

Wertedomäne: Text

Behandlungsverlauf 0...1 R
42

Ist Teil der Angaben zur Gruppe „Behandlung“; Therapeutisches Bündnis, Behandlungsmotivation, Angaben zu Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden

Wertedomäne: Zähler

Entlassmanagement und Therapieempfehlung (stationär/teilstationär) 0...1 C
24

Im Fall einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: Angaben zur Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten beispielsweise Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden etc.

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung (ambulant) 0...1 C
43

Im Fall eine ambulanten Versorgung: umfasst Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und des Behandlungsverlaufs für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei ambulanter Versorgung

Sozialmedizinische Einschätzung 0...1 R
44

Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration

Wertedomäne: Text

Zusammenfassung (stationär/teilstationär) 0...1 C
23

Im Falle einer stationären bzw. teilstationären Versorgung: ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance und weiteren Schritte.

Wertedomäne: Text

Operationalisation: Bei stationärer bzw. teilstationärer Versorgung

Entlassungsmedikation 0...1 R
25

Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung.

Wertedomäne: Text