2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.4.7

Transaktion Konsiliarbericht (initial)

Beschreibung

Im Rahmen der Konsilbearbeitung entsteht ein Konsiliarbericht, den der Konsiliar nach der Bearbeitung an den Auftraggeber liefert.

Zusammenstellung der Diagramme aller Versionen dieser Transaktion

• 2019-08-15T23:27:29 (Entwurf)

Hierarchische Liste

Dermatologisches Konsil 1..1 M 4 Vorgangsidentifikator (Identifier) 1..1 M 15 Eindeutiger Identifikator eines Konsils (in Form einer GUID) Bearbeitungsstand (Code) 1..1 M 27 Der aktuelle Bearbeitungsstand des Konsils Beauftragt Rückfrage gestellt Rückfrage beantwortet Befundet Abgeschlossen Beauftragender Arzt 1..1 M 10 Der das Konsil beauftragende Arzt LANR (Identifier) 1..1 M 88 Die "Lebenslange Arztnummer" des beauftragenden Arztes BSNR (Identifier) 1..1 M 89 Die Betriebsstättennummer des beauftragenden Arztes Telefonnummer (String) 0..* 93 Telefonnummer des beauftragenden Arztes Faxnummer (String) 0..* 94 Faxnummer des beauftragenden Arztes Konsiliararzt 1..1 M 11 Der mit dem Konsil beauftragte Arzt. LANR (Identifier) 1..1 M 91 Die "Lebenslange Arztnummer" des Konsiliars BSNR (Identifier) 1..1 M 90 Die Betriebsstättennummer des Konsiliars Telefonnummer (String) 0..* 145 Die Telefonnummer des Konsiliararztes Faxnummer (String) 0..* 146 Die Faxnummer des Konsiliararztes Signatur 1..1 M 141 Signierender Arzt 1..1 R 142 LANR (Identifier) 1..1 R 143 Die "Lebenslange Arztnummer" des Konsiliars Elektronische Signatur (Binary) 1..1 R 144 XAdES digitale Signatur Patient 1..1 M 5 Angaben zum Patienten Versicherungsdaten 1..1 R 122 KrankenkassenName (String) 1..1 R 127 Kassen-IKNr (String) 1..1 R 126 eGK-Nummer (Identifier) 1..1 R 6 Geschlecht (Code) 1..1 R 7 Status (Code) 1..1 R 125 Mitglied Familienangehörige Rentner Personengruppe (Code) 1..1 R 124 nicht gesetzt SOZ BVG SVA1 SVA2 ASY SOZ BVG SVA1 SVA2 DMP-Zuordnung (Code) 1..1 R 130 nicht gesetzt DM2 BRK KHK DM1 Asthma COPD HI Depression Rueckenschmerz DM2 BRK KHK DM1 Asthma COPD Weiterer Identifikator Patient (Identifier) 0..* 117 Optionaler weiterer Identifikator eines Patienten (z.B. praxissysteminterner Identifikator) Name 1..1 R 128 StrassenAdresse 1..1 R 129 Geburtsdatum (Date/time) 1..1 R 8 Datum (ggf. Zeit, z. B. bei Neugeborenen), wann die Person geboren wurde. Datumsangabe kann auch ungenau sein. Geschlecht (Code) 1..1 R 160 Angabe zum Geschlecht der Person. männlich weiblich undifferenziert unbekannt Untersuchungszeitpunkt (Date/time) 1..1 M 147 Zeitpunkt der Untersuchung des Patienten (die zum Konsil geführt hat) Konsilauftrag 1..1 M 9 Zeitpunkt Konsilanfrage (Date/time) 1..1 M 83 Der Zeitpunkt der Erstellung der Konsilanfrage Fragestellung (Text) 1..1 M 38 Freitextliche Frage(n) an den Konsiliar, z.B. Diagnose / Differentialdiagnose Therapievorschlag Konsil beim Facharzt erforderlich? Befund 1..1 M 131 Lokalisation Hautveränderung (Code) 1..* M 19 Ort der Hautveränderung Kopf und Hals Behaarter Kopf (Skalp) Stirn Auge Augenlid Augenbraue Wange Nase Kinn Ohr Oberlippe Unterlippe Hals Mundhöhle Zunge Rumpf Schulter Dekolleté Abdomen Rücken Leisten Genitale Anus Gesäß Extremitäten Oberarm Unterarm Handrücken Handfläche Interdigital zwischen den Fingern Finger Fingernagel Oberschenkel dorsal (rückenseitig) Oberschenkel ventral (bauchseitig) Knie Kniekehle Schienbein Wade Fussrücken Fussnagel Zehen Fusssohle Fussrand Interdigital zwischen den Zehen Verdacht auf Malignität (Boolean) 1..1 R 108 Ausdruck eines Verdachts auf Malignität Veränderungen bei Verdacht auf Malignität 0..1 103 Begründung des Verdachts auf Malignität (in Form eines Fragebogens mit Feldern zum Ankreuzen) Änderung Größe (Boolean) 1..1 R 107 Verdacht auf Malignität wegen Änderung der Größe der Hautveränderung (ja/nein) Änderung Form (Boolean) 1..1 R 106 Verdacht auf Malignität wegen Änderung der Form der Hautveränderung (ja/nein) Änderung Farbe (Boolean) 1..1 R 105 Verdacht auf Malignität wegen Änderung der Farbe der Hautveränderung (ja/nein) Änderung Aussehen (Text) 1..1 R 104 Verdacht auf Malignität wegen Änderung des Aussehens der Hautveränderung (freitextliche Beschreibung des Veränderung des Aussehens) Bekannte Krankheiten 0..* 32 Bekannte Krankheiten des Patienten, ausgedrückt über eine Angabe der Dauerdiagnosen Diagnosecode (Code) 1..1 M 58 Angabe einer Dauerdiagnose über ICD-Codierung Diagnosesicherheit (Code) 1..1 M 134 ausgeschlossen gesicherte Diagnose Verdacht auf / zum Ausschluss von Zustand nach Seitenlokalisation (Code) 0..1 135 links rechts beidseitig Unilateral Atypical Unbekannt Ist Dauerdiagnose (Boolean) 1..1 M 136 Aktuelle Medikation 0..* 33 Aktuelle Medikation des Patienten(strukturiert) Arzneimittel 1..1 R 95 Pharmazentralnummer (Code) 1..1 R 97 Pharmazentralnummer eines Fertigarzneimittels Handelsbezeichnung (String) 1..1 R 98 Handelsbezeichung eines Fertigarzneimittels Dosierung 1..1 R 96 Dosiermenge (Decimal number) 1..1 R 99 Dosiereinheit (Code) 1..1 R 100 Dosiereinheit zur Dosierungsangabe (UCUM) Dosierschema (Collection of data) 1..1 R 101 Ist Dauermedikation (Boolean) 1..1 R 140 Sonstige Angaben zur Medikation (Text) 0..1 R 102 Freitextliche sonstige Angaben zur Medikation Laborwerte 0..* 118 Messwerte aus Laborunteruntersuchungen Datum der Messung (Date) 1..1 R 121 Das Datum der Messung des angegebenen Laborwertes Laborwert (Code) 1..1 R 120 Die codierte Angabe eines untersuchten Laborwerts Messwert Labor (Collection of data) 1..1 R 119 Der im Labor gemessene Wert (ausgedrückt durch einen numerischen Wert und dessen Einheit) Anamnese 1..1 M 20 Beschwerde (codiert) (Code) 1..* R 60 Jucken Schmerzen Brennen Nässen Bluten Beschwerde (Freitext) (Text) 0..1 R 61 Angabe nicht-codierbarer Beschwerden Beschwerdedauer (Duration) 1..1 M 62 Angabe einer Beschwerdedauer als Auswahl aus den folgen Zeiträumen: - weniger als 1 Woche - 1 bis 4 Wochen - länger als 4 Wochen - sonstige (freitextliche Angabe) Verlauf Rezidivierend (Boolean) 0..1 63 Ja/Nein (optional) Verlauf Zunehmend (Boolean) 0..1 64 Ja/Nein (optional) Veränderung durch externe Faktoren (Text) 1..1 R 65 Veränderung durch externe Faktoren (z.B. Sonne, Medikamente, Nahrungsmittel) ja/nein/nicht bekannt (optional) → wenn ja, dann Freitextangabe Angaben zu Verlauf (Text) 0..1 R 148 Textuelle Angaben zum Verlauf der Beschwerden Risikofaktoren 0..1 28 Relevante Risikofaktoren für das dermatologische Konsil Berufliche Tätigkeit (Text) 0..1 68 Risikorelevante berufliche Tätigkeit (auch historisch) Aussentätigkeit (Boolean) 0..1 31 Außentätigkeit (optional) als Auswahlmöglichkeit Ja/Nein/Nicht bekannt Allergien mit Sofortreaktionen (Text) 0..1 R 56 Freitextfeld: Allergien mit Sofortreaktion (z.B. auf Pollen, Hausstaub, Gräser, Tierhaare, Nahrungsmittel) Allergien mit Spätreaktionen (Text) 0..1 R 57 Freitextfeld: Allergien mit Spätreaktionen (z.B. auf Pflaster, Nickel, unechter Schmuck, Make-up, Parfüm) Familien- und Eigenanamnese 0..1 22 Krebserkrankungen (Text) 0..1 23 Relevante Krebserkrankungen in der Familie, insbesondere Hautkrebs Atopie (Code) 0..1 71 Heuschnupfen Asthma Neurodermitis Psoriasis (Boolean) 0..1 72 Psoriasis Weitere relevante Erkrankungen (Text) 0..1 R 73 Textuelle Angabe weiterer relevanter Familien- oder Eigenerkrankungen Vorbehandlung 0..1 36 Angabe der Vorhandlung(en) und Vordiagnostik Beschreibung der Vorbehandlung (Text) 1..1 M 111 Textuelle Beschreibung der Vorbehandlung Vorbehandlungsdauer (Text) 1..1 M 110 Textuelle Angabe der Vorbehandlungsdauer Fotografien 1..* R 16 Fotografie (eingebettet) (Binary) 1..1 M 17 Dermatologische Fotografie im Format PNG oder JPEG Zeitpunkt Bildaufnahme (Date/time) 1..1 M 132 Der Zeitpunkt, an dem das Bild aufgenommen wurde Art der Fotografie (Code) 1..1 M 18 Übersichtsfoto Nahaufnahme Dermatoskopieaufnahme Anhänge 0..* 69 Weitere Anhänge Anhang (eingebettet) (Binary) 1..1 M 70 Konsilrückfrage 0..1 13 Zeitpunkt Konsilrückfrage (Date/time) 1..1 M 82 Weitere benötigte Informationen (Text) 1..1 M 52 Freitextliche Angabe weiterer benötigter Informationen Zusätzliche Angaben zum Konsil 0..1 75 Zeitpunkt Antwort auf Konsilrückfrage (Date/time) 1..1 M 84 Zusätzliche Informationen (Text) 1..1 M 76 Fotografien 0..* 77 Fotografie (eingebettet) (Binary) 1..1 M 78 Zeitpunkt Bildaufnahme (Date/time) 1..1 M 133 Der Zeitpunkt, an dem das Bild aufgenommen wurde Art der Fotografie (Code) 1..1 M 79 Übersichtsfoto Nahaufnahme Dermatoskopieaufnahme Anhänge 0..* 80 Anhang (eingebettet) (Binary) 1..1 M 81 Konsiliarbericht 1..1 M 12 Zeitpunkt Konsiliarbericht (Date/time) 1..1 M 85 Befund (Text) 1..1 M 42 Befundbeschreibung Diagnose (Freitext) (Text) 0..1 43 Freitextliche Angabe einer oder mehrerer nicht-codierbarer Diagnose(n) Diagnose (codiert) 1..* R 137 Diagnosecode (Code) 1..1 M 67 Angabe einer Diagnose mittels eines ICD-10 Codes Diagnosesicherheit (Code) 1..1 M 138 ausgeschlossen gesicherte Diagnose Verdacht auf / zum Ausschluss von Zustand nach Seitenlokalisation (Code) 0..1 139 links rechts beidseitig Unilateral Atypical Unbekannt Diagnosekonfidenz (Code) 1..1 M 74 Angabe der Konfidenz des Konsiliars bezüglich der abgegebenen Diagnose(n) innerhalb des Konsilergebnisses. Auswahl aus: - Sehr Wahrscheinlich - Wahrscheinlich - Nicht zu entscheiden - Weitere Diagnostik notwendig Sehr Wahrscheinlich Wahrscheinlich Nicht zu entscheiden Weitere Diagnostik notwendig Prognose (Text) 0..1 53 Textuelle Angabe einer Prognose Therapievorschlag (Text) 0..1 45 Freitextliche Beschreibung eines Therapievorschlags Therapiedringlichkeit (Code) 1..1 M 86 High Low Moderate Vorstellung beim Facharzt notwendig (Boolean) 1..1 R 46 Persönliche Vorstellung beim Spezialisten notwendig: ja/nein Feedback an Konsilersteller 1..1 R 112 Bildqualität (Code) 1..1 M 115 Feedback zur Qualität der Bildaufnahmen des Konsilerstellers Gut Ausreichend Unzureichend Qualität anamnestischer Angaben (Code) 1..1 M 114 Feedback zur Qualität der anamnestischen Angaben des Konsilerstellers Gut Ausreichend Unzureichend Textuelles Feedback (Text) 0..1 113 Konsilabschluss NPNP 14